Download area below for office use only - Delaware General Health District

Delaware General Health District
CONSENTIMIENTO PARA LA VACUNA CONTRA LA GRIPE
POR FAVOR IMPRIMIR CLARAMENTE
Primer
Nombre
Inicial de Segundo
Nombre:
Apellidó:
Direccion:
Cuidad:
Estado:
Teléfono:
casa
cell
Fecha de
Nacimiento
trabajo
(elije uno)
Codigo
Postal
Sexo:
M M
D D
AÑO
DEMOGRAFIA OPCIONAL (elije uno)
Raza: blanco/caucásico negro/Americano Africano
Etnicidad: Hispano/Latino
No Hispano/Latino
hawaiano nativo
Otro
nativos de Alaska Asiático Indio American Otro
Idioma preferido:________________________________
Seguro de Salud(Primaria):______________________________________Nombre del Asegurado:__________________________________
Numero de Identificacion del asegurado:____________________________________________________# del Grupo__________________
Fecha de Nacimiento:_____________________________________________ Relacion al Asegurado:_________________________________
Direccion del Asegurado (si es diferente del paciente):_____________________________________________________________________________
Seguro de Salud (secundario):__________________________________________ Nombre del Miembro:_____________________________________
Numero de Identificacion del asegurado:____________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento::________________________________________ Relacion al Asegurado______________________________________________
Direccion del Asegurado (si es diferente del paciente)_____________________________________________________________________________________
SI NO HAY SEGURO DEL SALUD POR FOVOR COMPLETA PARA SOLICITUD DE SERVICIOS PARA DESCUENTO
“Yo afirmo que hay___________ (numero de personas) viviendo en mi domicillio con el ingreso combinado de
$_________________ por semana/ mes /año ” (elije uno)
Por favor responde a las siguientes preguntas:
1. ¿Estás enferma hoy dia?
Si____ No____
2. ¿Es alérgico a los huevos? (no puede comer huevos)
Si____ No____
3. ¿Es alérgico a cualquier componente de la vacuna? Si responde afirmativo, ¿qué componente?_______________
4. ¿Alguna vez ha tenido una reacción grave después de recibir una vacuna?
Si____ No____
Si____ No____
5. ¿Alguna vez ha tenido enfermedad paralizante (síndrome de Guillain Barré)?
Si____ No____
6. ¿Para niños menores de 8 años de edad, desde 2010, su hijo/hija ha recibido 2 vacunas contra la gripe?
Si____ No____
7. ¿Tiene el SIDA, VIH, cáncer, o ha recibido un trasplante de órgano, o tomando medicamento que
disminuye la resistencia del cuerpo a la infección?
Si____ No____
El Distrito de Delaware General de Salud puede mantener este registro en mi expediente médico. DGHD registrará cual vacuna fue dada, la fecha en que la vacuna fue dado, el nombre de la compañía
que fabricó la vacuna, el número de lote de la vacuna, la firma y título de la persona que dio la vacuna, la dirección donde se aplicó la vacuna. Entiendo que esta información será publicado en el Registro de Vacunación del Estado con el propósito de seguir curso de hacer volver vacunas y registro, a menos que lo solicite lo contrario. He leído o se me ha explicado la información sobre la vacuna. He
tenido la oportunidad de hacer preguntas, y fueron respondidas satisfactoriamente. Creo que entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna y pido que la vacuna sea administrada a la persona nombrada por quien estoy autorizado para hacer esta solicitud. Mi información médica no será compartida sin una autorización para divulgar información. Se proporcionará una copia de los distritos de salud
Aviso de prácticas de privacidad (HIPAA) y también se encuentra en nuestro sitio web delawarehealth.org. Autorizo a mi compañía de seguros para asignar la cantidad a pagar directamente a DGHD.
Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos que no están cubiertos por mi plan de seguro privado. Reconozco que cualquier co-pago se debe pagar el dia que se recibo los
servicios.
Nombre de Padres/guardián(escribe claramente):____________________________________________________________Feccha:___________________________
Relación a Paciente:_________________________________________________________________________Fecha de Nacimiento :______________________________
Firma de Padre/Madre/Guardian:________________________________________________________________________________________ F/PH/2016/Clinic/Consents
STOP — AREA BELOW FOR OFFICE USE ONLY
INFLUENZA
PRIVATE
INJECTION SITE
VFC
RD
IM
LD
GSK
INTRANASAL
NN
IMPACT
VACCINE MANUFACTURER
SP
MED
W/ PRES.
Date:_______________________
LOT #_______________________
________________________, RN
Quadrivalent
PRES. FREE
NURSE SIGNATURE
EXP: 6/30/17
EXP:___________
NOTES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
F:\PH\2016/CLINIC/CONSENTS/FLU