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Contenido
EDITORIAL
El proceso de indexación
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D. ........................................................ 9
ARTÍCULOS ORIGINALES
Volumen XXI
Abril 2012
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Criterios de selección para manejo inicial médico frente a quirúrgico en
pacientes con incontinencia urinaria mixta
Ximena Roa Saavedra, José Luis Poveda Matiz, Fabián Daza
Almendrales....................................................................................... 14
Prevalencia y posible etiología de la disfunción eréctil en pacientes VIH
positivos del Hospital Universitario San Ignacio
Adriana Chaves Parra, José Miguel Silva H., Natalia Estupiñán,
María Clara Castro, Juan Guillermo Cataño C.,
Carlos Eduardo Hernández, Jaime Pérez Niño ......................................... 32
Recurrencia de estrechez uretral posterior a una uretrotomía endoscópica
interna y factores asociados
Andrés Manuel Díaz Hung, Herney Andrés García P., Gino Arbeláez.......... 40
Nefrolitotomía percutánea en posición supina: reporte de
una serie de casos
Manuel Cabrales Hessen, Carlos Arturo Céspedes Orrego ........................... 46
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Manejo endourológico de la litiasis renoureteral con ureteroscopia flexible
Luis López, Federico García Freyre, Peter Daels, Mariano González,
Patricio García Marchiñena, Diego Alberto Velásquez ............................... 54
Nefrectomía Parcial Laparoscópica. Revisión sistemática de la literatura
José Luis Gaona, Raúl Rueda, Jairo Ortiz, Fabio González,
Daniel Sánchez, Gabriel Mantilla, Mauricio Pérez, César González,
Álvaro Cuéllar, Luis Gabriel Portilla Burbano ......................................... 64
REPORTES DE CASOS
Nefrectomía radical laparoscópica en un paciente con tumor renal y vena
cava inferior izquierda
Jaime Velasco, Jorge Hoyos, Augusto Muñoz, Virgilio Romero,
Francisco Vallejo, Rodrigo Silva, Néstor Botia, Andrés Gaviria ................... 74
Tumor de Wilms en adultos: reporte de un caso
Pablo Santiago Caicedo Caicedo, Andrea Gómez Perdomo,
Derly Gómez Sandoval, Claudia M. Holguín Betancourt,
Yaneth Jiménez B., Gina F. Lenis Zamudio, Oscar E. López Astaiza ........... 79
Manejo endoscópico del utrículo prostático sintomático en pacientes
pediátricos: reporte de dos casos y revisión de la literatura
Juan Camilo García L., Carlos Gustavo Trujillo, Jaime Francisco Pérez ....... 84
Normas de redacción y presentación de trabajos ...................................... 89
Content
Editorial
The Indexing Process
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D. ...................................................... 11
ORIGINAL ARTICLES
Volumen XXI
Abril 2012
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Selection criteria for initial treatment (surgical or medical) in patients
with mixed urinary incontinence
Ximena Roa Saavedra, José Luis Poveda Matiz, Fabián Daza
Almendrales....................................................................................... 15
Prevalence and possible etiology of erectile dysfunction in HIV positive patients
from Hospital Universitario San Ignacio
Adriana Chaves Parra, José Miguel Silva H., Natalia Estupiñán,
María Clara Castro, Juan Guillermo Cataño C.,
Carlos Eduardo Hernández, Jaime Pérez Niño ......................................... 33
Recurrence of urethral stricture after an endoscopic internal urethrotomy and
asociated risk factors
Andrés Manuel Díaz Hung, Herney Andrés García P., Gino Arbeláez.......... 40
Percutaneous nephrolithotomy in supine position: report of a case series
Manuel Cabrales Hessen, Carlos Arturo Céspedes Orrego ........................... 47
REVIEW ARTICLES
Endourologic management of renoureteral lithiasis with flexible ureteroscopy
Luis López, Federico García Freyre, Peter Daels, Mariano González,
Patricio García Marchiñena, Diego Alberto Velásquez ............................... 54
Laparoscopic partial nephrectomy. Review of available literature
José Luis Gaona, Raúl Rueda, Jairo Ortiz, Fabio González,
Daniel Sánchez, Gabriel Mantilla, Mauricio Pérez, César González,
Álvaro Cuéllar, Luis Gabriel Portilla Burbano ......................................... 65
CASE REPORT
Laparoscopic Radical Nephrectomy In A Patient With Renal Tumor And Left
Inferior Vena Cava
Jaime Velasco, Jorge Hoyos, Augusto Muñoz, Virgilio Romero,
Francisco Vallejo, Rodrigo Silva, Néstor Botia, Andrés Gaviria ................... 74
Wilms´tumor in adults: case report
Pablo Santiago Caicedo Caicedo, Andrea Gómez Perdomo,
Derly Gómez Sandoval, Claudia M. Holguín Betancourt,
Yaneth Jiménez B., Gina F. Lenis Zamudio, Oscar E. López Astaiza ........... 79
Endoscopic management of symptomatic prostatic utricle in pediatric patients:
report of two cases and review of literature
Juan Camilo García L., Carlos Gustavo Trujillo, Jaime Francisco Pérez ....... 84
Índice de autores – Author Index
En esta sección se encuentran los diferentes
autores que han publicado en la Revista Colombiana de Urología corresponde al primer fascículo del año 2012. Estos son presentados en
orden alfabético.
In this section you can find the different
authors who have published in the first edition
on 2012 in
. They are presented in alphabetical order.
A
Arbeláez Gino ............................................40
Hoyos Jorge ................................................74
B
Botia Néstor ...............................................74
J
Jiménez B. Yaneth. .....................................79
L
Lenis Zamudio Gina F. ...............................79
López Luis .................................................54
López Astaiza Oscar E. ...............................79
C
Caicedo Caicedo Pablo Santiago .................79
Cabrales Hessen Manuel .............................46
Castro María Clara .....................................32
Cataño C. Juan Guillermo ..........................32
Céspedes Orrego Carlos Arturo ...................46
Cuéllar Álvaro ............................................64
M
Mantilla Gabriel .........................................64
Muñoz Augusto ..........................................74
Ch
Chaves Parra Adriana .................................32
O
Ortiz Jairo ..................................................64
D
Daels Peter .................................................54
Daza Almendrales Fabián ...........................14
Díaz Hung Andrés Manuel .........................40
P
Pérez Niño Jaime .................................. 32, 84
Pérez Mauricio ...........................................64
Portilla Burbano Luis Gabriel ......................64
Poveda Matiz José Luis ...............................14
E
Estupiñán Natalia .......................................32
G
Gaona José Luis .........................................64
García Freyre Federico ................................54
García L. Juan Camilo ................................84
García Marchiñena Patricio ........................54
García P. Herney Andrés .............................40
Gaviria Andrés ...........................................74
Gómez Perdomo Andrea ............................79
Gómez Sandoval Derly ...............................79
González César ..........................................64
González Fabio ..........................................64
González Mariano ......................................54
H
Hernández Carlos Eduardo .........................32
Holguín Betancourt Claudia M. ..................79
R
Roa Saavedra Ximena .................................14
Romero Virgilio ..........................................74
Rueda Raúl.................................................64
S
Sánchez Daniel ...........................................64
Silva H. José Miguel ...................................32
Silva Rodrigo ..............................................74
T
Trujillo Carlos Gustavo ...............................84
Vallejo Francisco .........................................74
V
Velasco Jaime .............................................74
Velásquez Diego Alberto .............................54
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1986 – 1989
1990 – 1996
1997 – 1999
2000 – 2001
2002 – 2005
2005 – 2009
2009 – 2011
ёіѡќџіюљ
Editorial
El proceso de indexación
Nuestra revista Urología
Colombiana, y todos los procesos que se deben llevar a cabo
para su elaboración y publicación son muy importantes
dentro del proceso de recertificación ISO 9001:2008. Por
este motivo se encuentran
bajo la vigilancia estricta del Sistema de Gestión
de Calidad de la Sociedad.
Hace algunos años, gracias a la labor de los
editores anteriores y, sobre todo, al esfuerzo del
doctor Mauricio Plata, Urología Colombiana fue
indexada en la Categoría B de Publindex, lo
que sin duda fue un premio al trabajo constante y desinteresado de los miembros del Comité
Científico, los pares y los autores. La indexación
contribuyó a la visibilidad de la revista e hizo
que para todos los urólogos fuera más atractivo
enviarnos sus trabajos.
Conscientes de la calidad de nuestro trabajo,
y de la importancia de tener la indexación, decidimos no solo presentar la revista nuevamente a
Publindex, sino optar por alcanzar una categoría mayor, la A2, en la cual solo se encuentran
tres revistas en nuestro medio.
Este proceso, que me corresponde liderar
como director de Urología Colombiana, ha sido
largo.
Empezamos por hacer nuestra auditoría
interna. En ella pudimos verificar que aunque
los procesos se cumplían a cabalidad, estos eran
bastante vagos y, en ocasiones, no estaban acordes con los requisitos de Publindex. El Comité
Editorial prácticamente nunca se había reunido.
Decidimos entonces conformar un nuevo Comité Editorial ajustado a las normas de Publindex.
Los doctores Olga Sarmiento, John Duperly y Santiago Arbeláez, por tener un grado de maestría, se
ratificaron en su cargo. Invitamos a los doctores
Mauricio Plata y Juan Fernando Uribe como editores anteriores, al doctor Juan Guillermo Cataño
como director de docencia, y al doctor Hugo López por su experiencia en epidemiología clínica.
Una vez conformado el Comité, sostuvimos
nuestra primera reunión, en la cual empezamos
a revisar nuevamente los procesos, encontrando algunas falencias; revisamos la plantilla de
artículos disponibles y los artículos cuya probable publicación era controversial. Nos trazamos
como meta mejorar los procesos ajustándolos a
los requerimientos del ente regulador.
Con lo anterior en mente empezamos a trabajar. Publindex exige que los miembros del Comité Editorial tengan por lo menos una publicación en una revista indexada diferente a Urología
Colombiana, que el 60% de los árbitros sean ajenos a la institución editora (en este caso la SCU),
que el 30% de ellos tengan nivel de maestría y
que hayan publicado en revistas arbitradas. Los
autores de los estudios deben cumplir también
algunos requisitos: el 60% deben ser diferentes
a los miembros del Comité Editorial y el 30%
deben ser externos a la Sociedad.
El 75% de los artículos deben tener un resumen en un segundo idioma —para nuestro caso
el inglés— (la traducción actualmente viene
siendo revisada por mí, pero a futuro será deber
de los autores), y por lo menos doce de los publicados en el año deben ser originales.
Editorial
Como se podrán dar cuenta, el proceso de
indexación en el que estamos inmersos va a
requerir del esfuerzo conjunto de los autores
—quienes deberán presentar trabajos originales
y con una alta calidad científica—, del director
de la revista y del Comité Editorial —quienes
deberemos tener criterios de selección más estrictos al elegir a los árbitros y los artículos que
se van a publicar—, y de los pares; en fin, de
todas las personas que de una u otra forma estamos vinculados al proceso.
Pueden estar seguros de que como director
de Urología Colombiana me encuentro totalmente
comprometido para que este sea un proceso exitoso, que a su vez permita que la revista, uno de
los productos más importantes de la Sociedad,
sea una herramienta útil para logar la recertificación ISO 9001:2008.
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D.
Editor
Revista Urología Colombiana
PD: En lo corrido del año 2012, la Sociedad Colombiana de Urología ha perdido a dos de sus
más importantes miembros. Ambos fueron presidentes de la Sociedad. Por su altísima calidad humana y científica, por su liderazgo y los aportes que hicieron al gremio, fueron reconocidos con la
Orden Jorge Cavelier. Los doctores Jesús de los Ríos Osorio y Alfonso Latiff Conde, Maestros de
Maestros, y miembros fundadores de la Sociedad, dejan un vacío inmenso en la urología colombiana. Sin duda, su legado seguirá inspirándonos para seguir creciendo como gremio.
A nombre del Comité Editorial, y en el mío propio, hacemos llegar un abrazo fraternal a todos
sus familiares, en particular a nuestros colegas y amigos, doctores Alfonso Latiff Richard, Soledad
y Juan Gabriel de los Ríos.
Paz en sus tumbas.
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Editorial
The Indexing Process
Our Journal, Urología Colombiana, and all the processes that have to happen for its
construction and publication,
are very important for the
ISO 9001:2008 certification.
Because of this they are under strict control of the Quality System of our Society.
A couple of years ago, thanks to the work
of the previous editors but specially to the effort
of doctor Mauricio Plata, Urología Colombiana
was indexed in Publindex category B. This recognition was a reward to the continuous work
of the Scientific Committee, the peer reviewers
and the authors of the papers published. The indexing helped our Journal to gain visibility, and
made it more attractive for Urologists to send
their studies.
Being aware of the quality of our work and
the importance of having our Journal indexed,
we decided, not only to present it again to Publindex, but to try to be indexed in a higher category, A2, in which only 3 magazines in our
country are included.
This process which I have to lead has been
long.
We began by doing our internal audit. There we noticed that the different processes were
always accomplished. However they were very
vague, and sometimes did not accomplish with
Publindex’s requirements. The Editorial Committee had never been held.
I decided to form a new Editorial Committee. Doctors Olga Sarmiento, John Duperly and
Santiago Arbeláez, who have a PhD were ratified in their position. Doctors Mauricio Plata
and Juan Fernando Uribe, the former editors,
doctor Juan Cataño the Academic chair of our
Society, and doctor Hugo Lopez because oh his
experience in epidemiology were also invited to
be part of the Committee.
Once the Committee was built, we had our
first meeting. We reviewed the processes again,
and found a couple of shortcomings. We looked
over the list of available papers and the those
which publication was controversial. We also established as a goal to improve our processes adapting them to the requirements of the evaluators.
Publindex requirements are not easy to accomplish. The members of the Editorial Committee have to have at least one publication in
an indexed publication different from Urología
Colombiana. Sixty percent of the peer reviewers
have to be outsider the editing institution (SCU
in this case), 30% should have a masters degree
and published in peer reviewed magazines.
The authors of the papers have to accomplish some requirements also. Sixty percent of
them have to be different from the members of
the Editorial Committee and 30% must be outsider the Society.
Seventy five percent of the papers must have
an abstract in a second language, English in our
case (actually the translation is being performed
by me, but in the future it will be a responsibility
of the authors), and at least 11 of them must be
original articles.
As you may notice, the indexing process we
have begun will need the effort of the authors
Editorial
who will have to send original papers with a
high scientific quality, the Editor and the Editorial Committee who will have to have stricter
criteria when choosing peer reviewers and the
papers that are going to be published, of the
peer reviewers, and of every person that its involved in this process.
You can be sure that from my role as the
Editor of Urología Colombiana, I am totally
committed with the success of this process that
will allow our Journal, one of the most important products of our Society, to be a useful tool
that will help us to accomplish the ISO 9001:
2008 certification.
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, MD
Editor
Revista Urología Colombiana
PD: During 2012 the Sociedad Colombiana de Urología has lost two of its most important
members. Both of them were former Presidents of our society. Because of their high scientific and
humanistic quality, their Leadership and their input to the union, they were recognized with the
Jorge Cavelier commandment. Doctors Jesus de los Ríos Osorio and Alfonso Latiff Conde, Teacher
of Teachers and founder of our Society, leave a huge space in Colombia’s Urology. There is no doubt
that their legacy will continue inspiring us to continue growing as a group.
In name of the Editorial Committee and my own, we send a big hug to all their family members,
in particular to our friends and colleagues, doctors Alfonso Latiff Richards, Soledad and Juan Gabriel de los Rios.
“Hay hombres que luchan un día y son buenos.
Hay otros que luchan un año y son mejores.
Hay otros que luchan muchos años y son muy buenos.
Pero hay quienes luchan toda la vida, esos son los imprescindibles”.
Bertolt Brecht
A la memoria de nuestros Profesores, Colegas y Amigos,
13
Alfonso Latiff Conde, MD
(Mayo 1926 – Marzo 2012)
Sus vidas y ejemplo seguirán guiando nuestro camino hacia la excelencia.
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Jesús De Los Ríos Osorio, MD
(Junio 1945 – Febrero 2012)
џѡҌѐѢљќȱџієіћюљ
urol.colomb. Vol XXI, No. 1: pp. 14-29, 2012
Criterios de selección para manejo inicial
médico frente a quirúrgico en pacientes
con incontinencia urinaria mixta
Ximena Roa Saavedra1, José Luis Poveda Matiz2, Fabián Daza Almendrales3
M.D., Especialista en Urología, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia, xroasaavedra@gmail.com1
M.D., Especialista en Urología, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia,
povedamatiz@hotmail.com2
M.D., Jefe del Servicio de Urología, Hospital Universitario de La Samaritana, fdaza64@hotmail.com3
Diseño del estudio: Observacional Analítico
Nivel de evidencia: IIb
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
14
Objetivos: para mejorar los pobres resultados del manejo inicial de las pacientes con incontinencia
urinaria mixta, se diseñó un estudio que busca identificar los criterios de selección para el manejo inicial
(médico o quirúrgico) en esas pacientes. El estudio busca establecer la tasa de éxito y la tasa de falla de
acuerdo con las características clínicas, urodinámicas y con el puntaje de calidad de vida. Métodos: se realizó un estudio analítico, prospectivo, incluyendo todas las pacientes con incontinencia urinaria mixta del
Hospital Universitario de La Samaritana. Todas las pacientes firmaron consentimiento informado y fueron
asignadas a un tipo de manejo según criterio del médico tratante y de las guías de manejo del Departamento
de Urología. Se realizaron evaluaciones clínicas y urodinámicas iniciales, posteriormente se estableció el
puntaje de calidad de vida por cuestionario. El seguimiento se realizó midiendo la respuesta al tratamiento
con la variación del puntaje de calidad de vida a los 15 días, un mes y a los tres meses postratamiento.
Resultados: se encontró que el porcentaje de éxito entre las mujeres con incontinencia urinaria mixta
llevadas a cirugía fue superior. Dentro de este grupo de pacientes el éxito fue superior cuando se encontró
cistocele grado II o superior al examen físico y con valores bajos de VLPP. El puntaje de calidad de vida
mejoró con cualquier tipo de tratamiento. No se encontró correlación entre la presencia de contracciones
involuntarias y el éxito del tratamiento médico o quirúrgico. Conclusiones: en pacientes con incontinencia
urinaria mixta, son criterios de selección para tratamiento quirúrgico inicial la presencia de un cistocele GII
o mayor, y un valor de VLPP inferior a 60 cmH2O. La actividad involuntaria del detrusor no se correlaciona
con el éxito final del tratamiento.
Palabras clave: incontinencia urinaria mixta, incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia,
manejo, evaluación y farmacoterapia.
Recibido: 05 de julio de 2011
Aceptado: 10 de abril de 2012
Criterios de selección para manejo inicial médico frente a quirúrgico en pacientes con incontinencia urinaria mixta
Selection criteria for initial treatment (surgical or medical)
in patients with mixed urinary incontinence
Abstract
Purpose: In order to improve the unfavorable results with the initial management of patients with
mixed urinary incontinence (MUI), we have designed a study which aim is to identify criteria that allows
us to decide if the initial treatment has to be medical or surgical. The study wants to establish the success
and failure rates according to clinical and urodynamic features and quality of life score. Methods: We
performed an analytic prospective study; all patients diagnosed with mixed urinary incontinence in the
Hospital Universitario de La Samaritana were recruited. The initial treatment was selected according to
the attending physician criteria and Urologic Department guidelines. Initial clinical and urodynamic evaluation were done, and then the quality of life score was registered using a questionnaire. Patients were
followed with office visits to establish the quality of life score 15 days, one month and three months after the
treatment begun. Results: MUI patients, who were surgically treated, achieved higher success rates. Success was higher in individual with G II or greater cystocele and low VLPP values. The quality of life score
improved in every patient, with no difference between the treatments performed. No relation was found
between the presence of uninhibited detrusor and medical or surgical treatment success. Conclusions: MUI
patients who benefit from initial surgical treatment include women with cystocele GII or greater and VLPP
value below 60cmH2O. Involuntary detrusor overactivity does not correlate with the final treatment success.
Key words: mixed incontinence, stress incontinence, urgency incontinence, management, evaluation,
and pharmacotherapy.
La incontinencia urinaria mixta (IUM) ha
sido definida por la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS), como la pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo asociado a urgencia
(1-4); sin embargo, la definición urodinámica no
está completamente establecida (5). Constituye
al menos un tercio de todos los casos de incontinencia en mujeres y por la presencia concurrente de los dos componentes (esfuerzo y urgencia),
no existen en la actualidad criterios claros de
selección del tratamiento más indicado en cada
caso (1, 6-14).
La IUM es un tema complejo en la práctica clínica ya que las intervenciones diseñadas
para tratar uno de los síntomas constituyentes
(urgencia o esfuerzo), muchas veces no mejoran
el otro componente. El porcentaje de mejoría
en IUM en estudios farmacológicos (tratamiento médico) es aproximadamente del 70 al 83%,
pero hasta un 22% no resuelve sus síntomas
(11, 14-19). Para el tratamiento quirúrgico los
porcentajes de éxito global son más elevados alcanzando un máximo del 95%; sin embargo, la
persistencia o aparición de síntomas (urgencia,
incontinencia de urgencia, síntomas obstructivos urinarios bajos) después de una cirugía antiincontinencia alcanza un 10% interpretándose
como pobres los resultados subjetivos referidos
por el paciente (1, 19-29,). En general, la resolución de la urgencia en pacientes llevadas a procedimientos quirúrgicos para incontinencia urinaria de esfuerzo se encuentra entre un 50-70%
de las pacientes, pero esta tasa varía de acuerdo
con la cuantificación y definición de los síntomas urinarios mixtos (1, 14, 20-22).
El éxito en el manejo de la IUM depende,
por tanto, de identificar el tipo de paciente más
adecuado para uno u otro tratamiento (médico
o quirúrgico). En la actualidad no existe ningún
tipo de criterio que permita identificar el tratamiento más indicado para las pacientes con
IUM.
Este estudio tiene como objeto analizar los
factores urodinámicos y clínicos que podrían influir en el resultado del tratamiento inicial (quirúrgico/médico) de la IUM, con el fin de definir el tipo de paciente más indicado para recibir
uno u otro tratamiento.
15
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
INTRODUCCIÓN
Roa X., Poveda J., Daza F.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo y diseño de estudio
Se llevó a cabo un estudio analítico de cohorte prospectivo, incluyendo todas las pacientes mujeres con diagnóstico de incontinencia
urinaria mixta atendidas en el servicio de urología del Hospital Universitario de La Samaritana, entre el 2007 al 2009, y que cumplían con
los criterios de inclusión y exclusión del estudio.
Se aplicó un formato de evaluación inicial para
determinar los criterios clínicos y urodinámicos,
así como la calidad de vida, de acuerdo con el
cuestionario ICQF-SF y KHQ modificado, pretratamiento.
Según el criterio del médico tratante, las pacientes recibieron tratamiento médico o quirúrgico, registrándose el tipo de tratamiento recibido
por cada una. Se hizo seguimiento a las pacientes
a los 15 días, al mes y a los 3 meses aplicando el
cuestionario de calidad de vida ICQF-SF.
Tratamiento
médico
Mujeres con
incontinencia urinaria
mixta
Éxito
Falla
Tratamiento
quirúrgico
Éxito
Falla
Figura 1. Esquema del diseño del estudio
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
16
Se definió como éxito después del tratamiento un aumento del 25-50% del puntaje global de
la escala de calidad de vida, y como falla aquellas pacientes que no hayan alcanzado a mejorar
al menos un 25% (19, 27, 28, 30, 31-39).
El tratamiento médico consistió en el manejo del paciente con entrenamiento del piso pélvico y anticolinérgicos orales, y el tratamiento
quirúrgico consistió en el manejo del paciente
con cirugía antiincontinencia (cistouretropexia
retropúbica tipo Burch, Sling pubovaginal, cistouretropexia más colocación de cinta libre de
tensión transobturatriz TVT-O).
Criterios de elegibilidad
Criterios de inclusión
1. Mujeres en edades entre 18 y 70 años, que
consultaron por incontinencia urinaria
mixta al servicio de Urología del Hospital
Universitario de La Samaritana durante el
periodo de noviembre de 2007 y agosto de
2009.
2. Pacientes con información completa de
historia clínica de ingreso, cuestionario de
calidad de vida y urodinamia (con registro
fundamental de VLPP y/o la presencia de
contracciones involuntarias con su respectivo promedio de intensidad).
3. Pacientes que firmaron un consentimiento
informado de participación y seguimiento
clínico.
4. Pacientes con posibilidad de valoración por
especialistas y residentes de urología del
servicio tanto al inicio como en los controles postratamiento a los 15 días, 1 mes y 3
meses.
Criterios de exclusión
Se excluyeron pacientes:
Criterios de selección para manejo inicial médico frente a quirúrgico en pacientes con incontinencia urinaria mixta
Se calcula para estudio cohorte con un efecto
global del 23,1% entre los dos grupos. Se consideró un nivel de confianza del 95% y un poder del
80%. Esto equivale a un tamaño de muestra de 38
pacientes en el grupo de tratamiento médico y 38
pacientes en el grupo de tratamiento quirúrgico,
para un total de 76 pacientes (5, 27, 40-42).
‡
Riesgo en expuestos
4,20%
Riesgo en no expuestos
27,30%
Riesgo relativo por detectar
0,154
Razón no expuestos/expuestos
Nivel de confianza
‡
‡
Tabla 1. Valores
1
95,00%
Expuestos
No expuestos
Total
38
38
76
Definiciones operacionales
‡
‡
‡
Diseño muestral
80, 0
‡
Incontinencia urinaria mixta (IUM). Es la pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo
‡
(provocada por cualquier maniobra de valsalva) y asociado a urgencia (deseo inminente de llegar al baño para orinar).
Éxito/Falla en el manejo de la IUM. El concepto de cura/mejoría en la literatura internacional está definido como ausencia de incontinencia, es decir, estar completamente
seca. Sin embargo, al momento de usar la
calidad de vida como método de evaluación
de éxito o falla luego del tratamiento, los valores difieren y no son universales (27, 30,
35, 43-46).
Se define como éxito después del tratamiento a un aumento del 25-50% del puntaje global de la escala de calidad de vida, y como
falla, aquellas pacientes que no hayan alcanzado a mejorar al menos un 25% (19, 27, 28,
34, 36-39).
Criterios de selección. Son todas las normas
para inclusión y exclusión de pacientes.
Tratamiento médico. Consiste en el manejo
del paciente con entrenamiento del piso pélvico y/o anticolinérgicos orales.
Tratamiento quirúrgico. Consiste en el manejo del paciente con cirugía antiincontinencia (cistouretropexia retropúbica tipo Burch,
Sling pubovaginal, cistouretropexia más colocación de cinta libre de tensión transobturatriz TVT-O).
Manejo inicial. Es el tratamiento que se ofrece a la paciente con IUM luego de hacer
diagnóstico, sin haber probado otros manejos previamente.
ALPP. Es la presión abdominal más baja a
la cual ocurre pérdida de la orina en ausencia de contracción del detrusor.
Contracciones involuntarias del detrusor. Es el
registro de cualquier actividad involuntaria
del detrusor, de cualquier intensidad y duración durante la fase cistométrica de la urodinamia.
Variables
Las variables de estudio estaban constituidos por los parámetros urodinámicos y clínicos de incontinencia urinaria mixta y respuesta
posterior al tratamiento, medidas en términos
17
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
1. Con enfermedades sistémicas (como enfermedad cerebro-vascular, diabetes mellitus,
enfermedades del colágeno, enfermedad de
Parkinson).
2. Con traumatismos (como trauma raquimedular y trauma vesical) que generaran vejiga
hiperactiva de origen neurogénico definida
como la presencia de contracciones involuntarias del detrusor en presencia de una condición neurológica relevante.
3. Que estuvieran en tratamiento con radioterapia o quimioterapia o que hayan tenido
este antecedente.
4. Con divertículo uretral o antecedente del
mismo.
5. Con antecedente de cistoplastia de aumento
o esfínter artificial.
6. Con un periodo de menos de 12 meses del
parto.
7. Con cirugía pélvica reciente (menos de 6
meses).
8. Con prolapso genital completo, cáncer de
vejiga, uretra o de origen ginecológico.
Roa X., Poveda J., Daza F.
de calidad de vida. Para el análisis se tienen en
cuenta:
Variables predictivas
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
Edad.
Tiempo de evolución.
Hábito urinario.
Número de toallas utilizadas en el día.
Antecedentes ginecológicos y quirúrgicos
más relevantes.
Presencia de celes.
Valor de VLPP (presión abdominal a la cual
ocurre el primer escape de orina).
Presencia de contracciones involuntarias
con su respectivo promedio de intensidad.
Presión máxima del detrusor y presión
máxima abdominal.
Tratamiento médico.
Tratamiento quirúrgico.
Variables de desenlace
‡ 3RUFHQWDMH GH p[LWR R IDOOD WHUDSpXWLFD GH
acuerdo al puntaje del cuestionario de Calidad de Vida.
Técnicas de recolección de la
información
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
18
Instrumento
Se utilizó un formato de evaluación inicial
para la recolección de los datos suministrados
por la paciente y reportados en la urodinamia
previo al tratamiento.
La exploración urodinámica se practicó con
un equipo multicanal MMS UP 2000 (Medical
Measurement Systems). En todos los casos se
realizó estudio flujométrico más medición del
residuo posmiccional; así como estudio cistomanométrico durante el llenado vesical y test de
presión-flujo durante la fase de vaciado.
El seguimiento a las pacientes se realizó mediante medición de la calidad de vida utilizando
el Cuestionario de Calidad de Vida ICQF-SF y
KHQ modificado. Este formato, que fue modificado en el 2007 previo al ingreso de pacientes
en el Hospital Universitario de La Samaritana
por consenso médico, tiene en cuenta las siete
preguntas del Cuestionario de Incontinencia
Urinaria (ICIQ-SF) y tres aspectos del cuestionario de la salud de King (KHQ), que incluyen
limitaciones de rol (3A), limitaciones sociales
(4C) y relaciones personales (5B). El puntaje de
este cuestionario es de 0 a 43, considerándose
que los valores cercanos a cero implican peor
calidad de vida y los puntajes con valores cercanos a 43 se traducen en mejor calidad de vida
(31, 33-35, 47-49).
Fuentes y bases de datos
La fuente de datos es primaria durante la
consulta inicial y los tres controles posteriores
a las pacientes. Los resultados de la urodinamia
y la historia clínica de las pacientes se utilizarán
como fuente de datos secundarios.
La información fue recolectada en los instrumentos descritos y posteriormente se registró
en una base de datos en SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 16.0, estableciendo el rango de valores que resultaron de las
variables cuantitativas y cualitativas, permitiendo en posteriores etapas codificación y análisis
de datos.
El Cuestionario de Calidad de Vida fue aplicado tanto al inicio como en los controles postratamiento a los 15 días, 1 mes y 3 meses.
Aspectos estadísticos o plan de análisis
Los datos obtenidos a través del instrumento
se analizaron así:
1. Análisis descriptivo univariado.
2. Análisis bivariado agrupando las variables,
teniendo en cuenta el tamaño de la muestra.
Se calcularon percentiles y se tomó en cuenta la mediana para la agrupación de datos.
3. Por tratarse de una cohorte se calculó razón
de riesgos, intervalos de confianza y valores
de P mediante chi cuadrado.
4. Los valores significativos se utilizaron para
la regresión logística multinominal para el
modelo del estudio.
Criterios de selección para manejo inicial médico frente a quirúrgico en pacientes con incontinencia urinaria mixta
Aspectos éticos
Análisis descriptivo univariado
El estudio siguió los lineamientos científicos
y éticos del país, de acuerdo con lo establecido
en la resolución 8430 de 1993, según la cual el
estudio se clasifica como investigación con riesgo mínimo conforme a la carta de aprobación
del comité de investigaciones, ética y publicaciones del Hospital Universitario de La Samaritana
del 29 de junio de 2007.
El proyecto contó con la aprobación del comité de ética del Hospital Universitario de La
Samaritana antes del comienzo del estudio, con
el fin de garantizar el cumplimiento de todas las
normas éticas. Dicho comité avaló el consentimiento informado.
El consentimiento fue dispensado a cada
paciente del estudio, acompañado de una explicación verbal acerca del objetivo y los procedimientos del mismo, así como de los beneficios y
riesgos de su participación (30, 31, 47).
Todos los datos y registros de los pacientes
se consignaron manteniendo la confidencialidad y privacidad de la información.
Después de evaluar el cumplimiento de los
criterios de selección se incluyó un total de 78
mujeres con diagnóstico de incontinencia urinaria mixta hecho en el Hospital Universitario de La
Samaritana, de las cuales 53 pacientes (67,95%)
recibieron tratamiento quirúrgico y 25 pacientes
(32%) recibieron tratamiento médico (tabla 2).
Los datos obtenidos a través del instrumento se analizarón así: se realizó un análisis descriptivo univariado. Para variables categóricas se utilizaron medidas de frecuencia
como percentiles y mediana, y para el caso de
variables cuantitativas medidas de tendencia
central como media, mediana y medidas de
dispersión como varianza y desviación estándar.
Se realizó un análisis bivariado comparando las variables, teniendo en cuenta el tamaño
de la muestra. Se realizó análisis estratificado
de acuerdo con las subdivisiones de las variables predictivas.
Se tomaron como significativos todos
aquellos valores con un nivel de confianza superior al 95% y un posible error B hasta 20%
Los valores significativos se utilizaron
para la creación de una regresión logística que
permitió definir un modelo predictivo de éxito
dependiendo del manejo seleccionado.
Tratamiento
Frecuencia
Porcentaje
53
67,95
Médico
25
32,05
Total
78
100
Quirúrgico
Distribución de frecuencias de las
variables predictivas
La edad promedio de las pacientes fue de
54,28 años (con un rango de edad de 29 a 70
años). El tiempo de evolución de los síntomas
fue mayor a 73 meses en el 48,7% de las pacientes. En su gran mayoría (46%) las pacientes utilizaron 1 a 2 toallas/día, seguidas por un 41% de
las pacientes que necesitaron entre 3-5 toallas/
día. El hábito urinario promedio fue de nueve
veces en el día y cuatro veces en la noche (9/4).
En cuanto a la paridad, la mayoría de las
mujeres (17,9%) del estudio eran multíparas,
con un promedio de 5 gestaciones (y un rango
entre 0-14 gestaciones). El promedio de partos
fue 4 y cabe resaltar que gran parte de las pacientes no registraron abortos, cesáreas o embarazos ectópicos.
Como antecedentes de importancia un
48,7% de la muestra no tenían cirugías previas,
y un 51,3% sí tenía historia de cirugías anteriores, siendo las de mayor frecuencia pomeroy y
cistopexia retropúbica (27%), seguida por cesárea e histerectomía (25%).
Al examen físico el 17,9% (14 pacientes) no
tenían celes y el 82,1% restante (64 pacientes)
presentaban cistocele grado I (54,6%) y grado
II (39%).
19
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Tabla 2. Distribución del tratamiento en mujeres
con incontinencia urinaria mixta
Roa X., Poveda J., Daza F.
El 51% de las pacientes (40 pacientes) presentaron incontinencia urinaria con maniobras
de valsalva y prueba de Marshall Bonney positiva (tabla 3).
Tabla 3. Características clínicas de las pacientes
con incontinencia urinaria mixta (n = 78)
Variable
Valores promedio
Edad (años)
54,28
Tiempo de evolución (meses)
73
Toallas/día
1-2
Hábito urinario (día/noche)
9/4
Antecedentes quirúrgicos previos (%)
51,3
Multíparas (%)
17,9
Cistocele grados I-II (%)
82,1
Parámetros urodinámicos
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
20
Dentro de la evaluación urodinámica se encontró que el 79,5% de la muestra (62 pacientes), no presentaron contracciones involuntarias
del detrusor y solo el 20,5% (16 pacientes) sí las
presentaron siendo el promedio de intensidad
de las mismas de 25,625 cmH2O (con un rango
de 14-54 cmH2O).
Por otro lado, el 64,1% de las pacientes no
registraron VLPP, alcanzando presiones abdominales máximas hasta de 120 cmH2O; el
35,9% restante sí registraron VLPP siendo los
valores de mayor frecuencia 31 a 60 cmH2O (11
pacientes para un 39%); seguido de valores entre 91-120 cmH2O (6 pacientes para un 21%).
El promedio de capacidad vesical funcional fue
de 476 cc (300-600 cc) y el promedio de presión
máxima del detrusor fue de 19 cmH2O (3-69
cmH2O) (tabla 4).
Tabla 4. Características urodinámicas de las
pacientes con incontinencia urinaria mixta (n = 78)
Características
urodinámicas
Sí (%)
No (%)
Promedio
intensidad
(cmH2O)
Contracciones
involuntarias
20,5
79,5
25,625
VLPP
35,9
64,1
31-60
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico. En cuanto al manejo,
53 pacientes (67,95%) recibieron manejo quirúrgico de las cuales el 55% (43 pacientes), fueron
llevadas a cistouretropexia más colocación de
cinta transvaginal libre de tensión obturatriz,
seguido de un 7,7% (6 pacientes) a quienes se
les realizó un sling pubovaginal con fascia autóloga y solo un 1,3% (una paciente) fue llevada a
cistopexia retropúbica tipo Burch. Finalmente,
un 1,3 y 2,6% de las pacientes fueron llevadas
a colocación de cinta TVT-O más colporrafia
anterior y anterior y posterior respectivamente.
Tratamiento médico. Asimismo, 25 pacientes (32%) recibieron manejo médico de las
cuales el 26,9% (21 pacientes) recibieron oxibutinina a dosis de 10 mg/día y un 5,1% (4
pacientes) recibieron tolterodina a dosis de 4
mg/día (figura 2).
Figura 2. Distribución del tratamiento en
pacientes con incontinencia urinaria mixta
El 82% (51 pacientes) que no presentaron
contracciones involuntarias fueron llevadas a
tratamiento quirúrgico, y el 17,7% (11 pacientes) fueron manejadas con anticolinérgicos.
Por el contrario, un 12,5% (2 pacientes) se
operaron con registro de contracciones involuntarias del detrusor, y un 87% (14 pacientes) con
detrusor hiperactivo (registro de contracciones
involuntarias del detrusor) se manejaron con
anticolinérgicos y a una de estas pacientes se le
adicionó fisioterapia de piso pélvico (tabla 5).
Criterios de selección para manejo inicial médico frente a quirúrgico en pacientes con incontinencia urinaria mixta
5.
Tratamiento seleccionado
Porcentaje (%)
QUIRÚRGICO
67,95
Cistouretropexia TOT
81,3
Otros tratamientos quirúrgicos
18,87
MÉDICO
32,05
Oxibutinina 10 mg/día
84
Tolterodina 4 mg/día
16
6.
Análisis multivariado
De acuerdo con la definición de éxito establecida para el estudio, todas aquellas pacientes
que tuvieran una mejoría igual o superior al 25%
en el puntaje total del Cuestionario de Calidad
de Vida posterior al tratamiento ingresaban al
grupo de éxito terapéutico, y las que tuvieran un
valor inferior a este porcentaje fueron consideradas como falla terapéutica (37, 38).
Después de correlacionar todas las variables
con porcentaje de éxito y falla se encontró que:
1. Las pacientes menores de 54 años tuvieron
un éxito del 90% y solo un 10% de falla,
independientemente del tratamiento utilizado, mientras que aquellas mayores de 55
años tuvieron 71,1% de éxito y 28,9% de falla, siendo esto estadísticamente significativo (p = 0,034).
2. Un hábito urinario (día/noche) menor a
8/3 tuvo un éxito de hasta 80,5% y una falla
de hasta 21,6%, mientras que aquellas con
un hábito urinario mayor a 9/4 presentaron
éxito en un 85, 2% y falla hasta en un 18,9%.
3. Los porcentajes de éxito y falla para aquellas que usaban más de 3 toallas día fueron
similares a aquellas que usaban menos de 2
toallas día, siendo de 81, 19, 80,6 y 19,4%
respectivamente.
4. En cuanto a la evolución de los síntomas se
observó que aquellas con un tiempo mayor
a 73 meses de evolución tuvieron un éxito
de 89,5% y una falla de 10,5%, mientras que
las que presentaban incontinencia urinaria
mixta de menos de 72 meses de evolución
7.
8.
9.
10.
presentaron un éxito del 72,5% y una falla
del 27,5%, marcando una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,057).
Aquellas pacientes con más de 5 gestaciones
y más de 5 partos tuvieron un éxito del 76,7
al 78,9% y una falla del 21,1 al 23,2%, sin
embargo, aquellas con menos de 4 gestaciones y 4 partos tuvieron un éxito del 82,5 al
83,3% y una falla del 16,7 al 17, 5%.
Las pacientes con cistocele grado I tuvieron
un éxito del 74,3% y una falla del 25,7%,
mientras que las que presentaban al examen
físico un cistocele grado II o cualquier otro
tipo de cele de mayor grado tuvieron un éxito del 86,2% y una falla del 13,8%.
Las pacientes que presentaron contracciones involuntarias en la urodinamia tuvieron
un éxito del 82,4% y una falla del 17,6%,
mientras que las que no presentaron contracciones involuntarias del detrusor tuvieron un éxito del 80,3% y una falla del 19,7%
independientemente del tipo de tratamiento.
Dentro del subgrupo de pacientes que presentaron contracciones involuntarias se
observó que aquellas con un promedio de
intensidad de las contracciones superior o
inferior a 21 cmH20 tuvieron un éxito del
75% y una falla del 25% sin encontrar diferencia estadística.
Las pacientes con un valor de VLPP menor
a 60 cmH20 tuvieron un porcentaje de éxito del 81,5 y una falla del 18,5%, mientras
que las que tenían un valor de VLPP mayor
a 60 cmH20 tuvieron un éxito del 76,9% y
una falla del 23,1%.
Las pacientes que recibieron manejo quirúrgico tuvieron un éxito del 86,8% y una
falla del 13,2%, mientras que las que fueron
manejadas con anticolinérgicos tuvieron
un éxito del 68% y una falla del 32% siendo esto estadísticamente significativo (p =
0,067) (tabla 6).
Grupos comparativos (quirúrgico y
médico)
Variables sociodemográficas y clínicas. Al comparar los grupos de tratamiento (médico y quirúrgico) se encontró que:
21
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Tabla 5. Distribución del tratamiento
seleccionado en pacientes con incontinencia
urinaria mixta
Roa X., Poveda J., Daza F.
Tabla 6. Correlación de variables y significancia
estadística en pacientes con incontinencia
urinaria mixta (n = 78)
Variable
Éxito
(%)
Falla
(%)
71,10
90
28,9
10
Edad:
Significancia
estadística
p < 0,05
‡
‡
RR = 2,895 Falla
Mayores de 55 años
Menores de 54 años
Hábito urinario
HUD
Menos de 8
IC = 1,008 - 8,3
P = 0,034
80,50
19,50
RR = 1,031 Falla
Más de 9
81,10
18,90
IC = 0,414 – 2,567
‡
La edad fue similar en ambos grupos de tratamiento sin encontrar diferencia estadísticamente significativa, y sin que esto influyera en los resultados para cada uno de los
grupos.
El número de toallas/día, el tiempo de evolución de los síntomas y la paridad no tuvieron influencia en los resultados del tratamiento médico o quirúrgico.
Las pacientes con cistocele grado II o mayor
tuvieron mejores resultados con tratamiento quirúrgico que con tratamiento médico,
siendo la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,014).
P = 0,947
HUN
Más de 4
85,20
14,80
RR = 0,687
Menos de 3
78,40
21,60
IC = 0,242 – 1,953
P = 0,947
Variables urodinámicas
‡
Número Toallas/día
> 3 toallas
< 2 toallas
81
80,60
19
19,40
RR = 0,980 Falla
IC = 0,394 – 2,437
P = 0,965
Tiempo de
evolución
>73 meses
<72 meses
89,50
72,50
10,50
27,50
Gestaciones
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
22
RR = 0,383 Falla
IC = 0,133 – 1,099
P = 0,057
RR = 1,203 Falla
Más de 5
gestaciones
78,90
21,10
IC = 0,483 – 2,995
Menos de 4
gestaciones
82,50
17,50
P = 0,691
Partos
Más de 5 partos
Menos de 4 partos
76,70
83,30
23,30
16,70
Grado de Celes.
Grado 2 y más
Grado 1
86,20
74,30
13,80
25,70
RR = 1,400 Falla
IC = 0,566 – 3,464
P = 0,467
RR = 0,536 Falla
IC = 0,184 – 1,564
P = 0,238
VLPP
RR = 0,800 Falla
< 60 cmH2O
81,50
18,50
IC = 0,262 – 2,443
> 60 cmH2O
76,90
23,10
P = 0,700
Contracciones
involuntarias:
Sí
No
82,40
80,30
17,60
19,70
RR = 0,897 Falla
IC = 0,285 – 2,820
P = 0,851
‡
Las pacientes con valor de VLPP menor a
60 cmH2O, tuvieron mejores resultados con
el tratamiento quirúrgico que con el tratamiento médico siendo esto estadísticamente
significativo (p = 0,021) (tabla 7).
No hubo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,375) en los resultados para el
tratamiento médico o quirúrgico, cuando se
registraban contracciones involuntarias del
detrusor (tabla 8).
Tabla 7. Análisis observacional de VLPP para
tratamiento médico y quirúrgico en pacientes
con incontinencia urinaria mixta
ANOVA
VLPP
Suma de
cuadrados
Gl
Media de
cuadrados
F
Signif.
Entre
grupos
7.146
1
7.146
6,001
,021
Intra
grupos
30.962
26
1.191
Total
38.107
27
Diferencias en éxito/falla. Las pacientes llevadas a tratamiento quirúrgico tuvieron mayor
porcentaje de éxito en comparación con las que
recibieron manejo médico, logrando una diferencia estadísticamente significativa (tabla 9).
Criterios de selección para manejo inicial médico frente a quirúrgico en pacientes con incontinencia urinaria mixta
Tabla 8. Análisis observacional de registro de
contracciones involuntarias para tratamiento
médico y quirúrgico en pacientes con
incontinencia urinaria mixta
do con cirugía, comparado con el grupo que
recibió manejo médico (figura 4).
Figura 3. Calidad de vida antes del tratamiento
Anova
Promedio intensidad contracciones
involuntarias
Suma de
cuadrados
Gl
Media de
cuadrados
F
Signif.
Entre
grupos
100,321
1
100,321
.838
.375
Intra
grupos
1675,429
14
119,673
Total
1775,750
15
Figura 4. Calidad de vida 3 meses
después del tratamiento
Tabla 9. Porcentaje de éxito/falla de acuerdo
con el tipo de tratamiento recibido en
pacientes con incontinencia urinaria mixta
Variable
Éxito (%)
Falla (%)
Significancia
estadística
p < 0,05
Tratamiento
seleccionado
86,80
13,20
RR = 0,413 Falla
Médico
68
32
IC = 0,168 – 1,011
P = 0,067
Diferencias en calidad de vida
‡
‡
‡
Los puntajes del cuestionario de calidad de
vida antes de iniciar tratamiento fueron de
20,4 y 19,32 para tratamiento quirúrgico y
médico respectivamente, sin observar diferencia estadística (p = 0,228), como se observa en la figura de caja y línea (figura 3).
Posterior al tratamiento, en el último control a los 3 meses, se observó una diferencia
estadísticamente significativa en la calidad
de vida media entre las pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico y tratamiento
médico (p = 0,006) (tabla 10).
Al concluir el seguimiento hubo una notable
diferencia en los rangos de calidad de vida y
en sus valores promedio para el grupo trata-
Ecuación de regresión logística. Luego de realizar el análisis multivariado se obtuvieron algunas variables con diferencia estadísticamente
significativa, que al ser multiplicadas por constantes permitirán estimar una probabilidad de
éxito o falla para cada uno de los tratamientos
(quirúrgico o médico) (tablas 11 y 12).
23
Probabilidad de éxito
J (Probabilidad de éxito) = 1,143 – 1,684 x
edad + 1,431 x tiempo de evolución + 1,185 x
tratamiento.
Probabilidad de falla
J (Probabilidad de falla) = –1,143 + 1,684
x edad – 1,431 x tiempo de evolución – 1,185 x
tratamiento.
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Quirúrgico
Roa X., Poveda J., Daza F.
Tabla 10. Análisis observacional de calidad de vida inicial y a los 3 meses posterior al tratamiento
ANOVA
Calidad vida inicial
pretratamiento
Calidad de vida control
3 meses
postratamiento
Suma de
cuadrados
gl
Media de
cuadrados
F
Signif.
Entre grupos
19,676
1
19,676
1,475
.228
Intra grupos
1014,119
76
13,344
Total
1033,795
77
Entre grupos
183,091
1
183,091
7,894
.006
Intra grupos
1762,755
76
23,194
Total
1945,846
77
Tabla 11. Estimación de parámetros estadísticamente significativos para calcular éxito
del tratamiento en pacientes con incontinencia urinaria mixta
Estimación de parámetros
Resultado 25%a
ÉXITO
**
24
Intercepto
> 55 años (1)
< 54 años (2)
> 73 meses (1)
< 72 meses (2)
Quirúrgico (1)
Medico (2)
B
1,143
-1,684
1,431
1,185
Error
estándar
Wald
0,626
0,704
.
0,697
.
0,646
.
3,332
5,724
.
4,212
.
3,365
.
gl
1
1
0
1
0
1
0
Sig.
0,068
0,017
.
0,040
.
0,067
.
Exp (B)
0,186
.
4,182
.
3,272
.
95% Intervalo de confianza
para Exp B
Inferior
Superior
0,047
.
1,067
.
.922
.
0,738
.
16,397
.
11,612
.
** A la hora de realizar la ecuación para porcentaje de éxito hay que tener en cuenta que: si tiene más de 55 años se multiplica por 1 y si
tiene menos de 54 años por 2. Si tiene más de 73 meses de evolución se multiplica por 1 y si tiene menos de 72 meses se multiplica este
valor por 2. Si el tratamiento es quirúrgico se multiplica por 1 y si es médico por 2.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Tabla 12. Estimación de parámetros estadísticamente significativos para calcular falla
del tratamiento en pacientes con incontinencia urinaria mixta
Estimación de parámetros
Resultado 25%a
FALLA
**
Intercepto
[edador=1,00]
[edador=2,00]
[tiemporec=1]
[tiemporec=2]
[TTO=1]
[TTO=2]
B
Error
estándar
-1.143
1.684
0,626
0,704
-1.431
0,697
.
0,646
.
-1.185
Wald
gl
Sig.
Exp (B)
3,332
5,724
.
4,212
.
3,365
.
1
1
0
1
0
1
0
0,068
0,017
.
0,040
.
0,067
.
5.386
.
0,239
.
0,306
.
95% Intervalo de confianza
para Exp B
Inferior
Superior
1,356
.
0,061
.
0,086
.
21,393
.
0,938
.
1,084
.
** A la hora de realizar la ecuación para porcentaje de falla hay que tener en cuenta que: si tiene más de 55 años se multiplica por 1 y si
tiene menos de 54 años por 2. Si tiene más de 73 meses de evolución se multiplica por 1 y si tiene menos de 72 meses se multiplica este
valor por 2. Si el tratamiento es quirúrgico se multiplica por 1 y si es médico por 2.
Criterios de selección para manejo inicial médico frente a quirúrgico en pacientes con incontinencia urinaria mixta
DISCUSIÓN
‡
Sesgos de información
De observador. Puesto que la aplicación de los
instrumentos (valoración clínica inicial, calidad
de vida inicial y controles de calidad de vida)
no la hizo siempre el mismo observador, el investigador principal realizó un entrenamiento a
los médicos residentes de su misma especialidad
para poder llevar a cabo las valoraciones y las
encuestas. El investigador principal llevó a cabo
un control de calidad de los cuestionarios y las
evoluciones comparando la información con las
fuentes de datos secundarias disponibles.
La digitación de la base de datos la llevó a
cabo el investigador principal, cotejando la información registrada en los listados físicos.
Junto con la estadística se hizo control de
errores al individualizar las columnas de la tabla
base de datos (por ejemplo, en la variable paridad se individualizó el número de gestaciones,
partos, abortos, embarazos ectópicos, etc.).
De Instrumento. El Cuestionario de Calidad
de Vida ICQF-SF, y el Cuestionario de Salud
King’s, aunque adaptados para nuestro estudio,
han sido validados en español y se han utilizado,
por ejemplo, en la Fundación Puigvert (Barcelona), para valorar la afectación de la calidad de
vida relacionada con la salud en las mujeres con
incontinencia urinaria mixta (44). A las pacientes se les dio el tiempo y la confianza suficientes
para responder el cuestionario y se aclararon las
dudas o los interrogantes pertinentes.
Sesgos
Sesgos de confusión
Los posibles sesgos identificados y los mecanismos de control se anotan a continuación:
Sesgos de selección
‡
Las dos cohortes, tanto de expuestos como
no expuestos, se extrajeron de la cohorte de
pacientes que consultan por incontinencia
‡
Existe la posibilidad de que alguna variable
confusora no esté proporcionalmente distribuida entre los grupos de comparación.
Aunque el estudio no busca determinar causalidad, la probabilidad de alguna variable
confusora en las asociaciones encontradas
se tuvo en cuenta en el análisis multivariado.
25
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Hasta la fecha hay pocos estudios que valoren el efecto de la cirugía o la farmacoterapia
específicamente en mujeres con incontinencia
urinaria mixta (IUM) (1, 6, 7, 50-57).
La enseñanza tradicional sugiere que el tratamiento de la incontinencia urinaria mixta debería ser iniciado con anticolinérgicos y terapia
comportamental; si la respuesta es inadecuada
el clínico debería adicionar otro agente con diferente mecanismo de acción, y en mujeres en
quienes la incontinencia urinaria de esfuerzo
es predominante clínica y urodinámicamente,
es razonable sugerir el tratamiento quirúrgico
(6-9, 18, 50, 51, 55).
Los resultados del tratamiento quirúrgico
para IUM muestran que si las pacientes son
cuidadosamente seleccionadas los resultados
son exitosos; sin embargo, el riesgo de empeorar la condición podría ser irreversible (2,
5, 10).
No hay un consenso en la literatura acerca
de cuáles pacientes o factores quirúrgicos contribuyen al éxito de procedimientos antiincontinencia a la hora de resolver el componente de
urgencia (38, 53, 56, 58-61).
Por lo anterior, este estudio quiso determinar qué variables influyen en el éxito o la falla
terapéutica (sea quirúrgica o médica) de mujeres con incontinencia urinaria mixta, basándose en calidad de vida, para poder enunciar
criterios de selección inicial a la hora de elegir
un tratamiento.
A continuación se enuncian los sesgos previstos en el estudio para poder dar conclusiones con base en los resultados obtenidos.
urinaria mixta al Servicio de Urología del
Hospital Universitario de La Samaritana,
haciendo que los dos grupos estén afectados
por los mismos factores de riesgo.
Debido al periodo de seguimiento de tres meses, no hubo pérdidas en los participantes.
Roa X., Poveda J., Daza F.
‡
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
26
La no homogeneidad ni la distribución simétrica de pacientes en ambos grupos de
tratamiento (médico o quirúrgico) puede influenciar las conclusiones.
Sin lugar a dudas, y como ha sido reportado
por otros autores, el porcentaje de éxito para las
mujeres con IUM llevadas a tratamiento quirúrgico fue superior en comparación con aquellas
que recibieron manejo médico, alcanzando una
diferencia estadísticamente significativa, de lo
que se deduce que el tratamiento quirúrgico es
un factor predictor de buenos resultados.
Se encontró que las mujeres jóvenes alcanzaron un porcentaje de éxito del 90%, lo cual es
comparable con la literatura universal, siendo la
edad un factor predictor de buenos resultados
cuando las pacientes son menores de 54 años.
Igualmente, aquellas pacientes que presentaban
una evolución de sus síntomas mayor a 73 meses, tuvieron mayor éxito (89,5%), con una razón de riesgo para falla tan baja como del 0,38.
Estos fueron los dos criterios de selección resultantes más significativos en la predicción de éxito terapéutico en mujeres con IUM.
Aunque el índice de masa corporal no fue tenido en cuenta en el presente estudio, observamos
en los controles posoperatorios una disminución
en el peso, con un aumento en la calidad de vida
lo que podría sugerir que a mayor edad mayor
peso y, con esto, mayor falla postratamiento.
El hábito urinario y el número de toallas
no mostraron diferencias estadísticamente significativas, siendo los porcentajes de éxito y las
fallas similares en todo el grupo de mujeres independientemente de su tratamiento. Por otro
lado, entre más baja la paridad mayor éxito postratamiento, sin embargo, las diferencias en el
presente estudio no fueron estadísticamente significativas con las grandes multíparas.
Adicionalmente, cuando se encontró mayor
grado en los defectos del piso pélvico el porcentaje de éxito postratamiento fue mayor, sin
alcanzar una diferencia estadísticamente significativa con respecto a aquellas pacientes que
tenían un cistocele grado I.
Dentro de la evaluación de parámetros urodinámicos encontramos que aquellas pacien-
tes con valores de VLPP menores a 60 cmH2O
alcanzaron un porcentaje de éxito mayor que
aquellas con VLPP mayor a 60 cmH2O sin lograr una diferencia estadísticamente significativa, lo que está a favor con algunos reportes en la
literatura (42, 58, 62). En cuanto a la presencia
de contracciones involuntarias del detrusor fue
mayor el porcentaje de éxito postratamiento en
las pacientes que tenían hiperactividad vesical
que en las que tenían un detrusor estable; sin
embargo, las diferencias en este punto tampoco
fueron estadísticamente significativas lo que podría explicarse quizá por el tamaño de la muestra. Cabe aclarar en este punto que el valor de
VLPP en hiperactividad del detrusor sí es posible medirlo. La literatura afirma que las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo son
diagnosticadas más fácilmente con la presión de
fuga al realizar maniobras de tos, mientas que
las mujeres con hiperactividad del detrusor tienen mayor pérdida de orina con las maniobras
de valsalva (58, 63).
Después de comparar ambos grupos de tratamiento se observó que la edad, el número de
toallas/día, el tiempo de evolución de los síntomas y la paridad no tuvieron influencia en los
resultados del tratamiento médico o quirúrgico.
Por el contrario, las pacientes con celes grado II o mayor, y un valor de VLPP menor a 60
cmH20, tuvieron mejores resultados con el tratamiento quirúrgico que con el tratamiento médico, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. No obstante, los valores de p fueron
mayores a 0,05 a la hora de comparar los resultados para el tratamiento médico o quirúrgico,
cuando se registraban contracciones involuntarias del detrusor. Esta diferencia no significativa
podría ser explicada por una muestra menor a la
planeada para el grupo de tratamiento médico.
En concordancia con nuestro estudio hay
varios artículos que refieren que un VLPP bajo
no es una contraindicación absoluta de cirugía
antiincontinencia; de hecho, soportan un tratamiento quirúrgico exitoso cuando los valores de
VLPP son menores a 60 cmH20 (39, 42, 60, 62,
64); pero muchos otros reportes de la literatura
urológica aducen que la tasa de cura para valores de VLPP menores a 60 cmH20 es mucho más
Criterios de selección para manejo inicial médico frente a quirúrgico en pacientes con incontinencia urinaria mixta
baja en comparación con aquellos que tienen un
valor mayor a 60 cmH20 (65-67).
Al final del estudio, en el tercer mes de control postratamiento, se observó un aumento en
el puntaje global de calidad de vida de todas las
pacientes. Sin embargo, aquellas que recibieron
manejo quirúrgico luego de hacer una selección
cuidadosa de las mismas tuvieron mejor calidad de vida que aquellas que recibieron manejo
médico, siendo esta diferencia estadísticamente
significativa.
Al comparar los parámetros clínicos frente
a los urodinámicos como predictores de buena
respuesta al manejo inicial se observó que la clínica continúa primando sobre la urodinamia, lo
que estaría a favor del examen físico y la historia
clínica como el parámetro más costo-efectivo a
la hora de elegir un tratamiento.
Se necesitan estudios a largo plazo y con un
mayor número de pacientes para corroborar estos criterios de selección en el manejo inicial de
pacientes con IUM.
alto nivel de evidencia el manejo farmacológico inicial, lo cual está de acuerdo con la
literatura.
5. El estudio deduce una fórmula predictiva, la
cual podrá ser utilizada en el servicio para
calcular la probabilidad de éxito o falla terapéutica en pacientes con IUM, y apoyar
el proceso de decisión de conductas del servicio.
6. Deben realizarse estudios adicionales para
comprobar la validez del modelo predictivo
y los dos criterios de selección establecidos
con los resultados de este estudio para manejo inicial de pacientes con IUM.
7. La calidad de vida es buen indicador de éxito y/o falla postratamiento ya que evalúa
no solamente la disminución o ausencia de
síntomas de incontinencia urinaria, sino que
permite expresar a la paciente su grado de
satisfacción con el manejo, lo cual se traduce
en un aumento en el puntaje global del cuestionario modificado para calidad de vida.
CONCLUSIÓN
REFERENCIAS
1. El porcentaje de éxito es mayor en el tratamiento quirúrgico comparado con el tratamiento médico.
2. Las pacientes con incontinencia urinaria
mixta que se benefician con el tratamiento
quirúrgico inicial son:
‡ 0XMHUHVTXHDOH[DPHQItVLFRSUHVHQWDQ
un cistocele grado II o mayor.
‡ 0XMHUHV FRQ XQ 9/33 PHQRU D cmH2O.
3. Las pacientes que tienen mayor probabilidad de buenos resultados independientemente del tipo de tratamientos son:
‡ 0XMHUHVMyYHQHVPHQRUHVGHDxRV
‡ 3DFLHQWHVFRQXQWLHPSRGHHYROXFLyQGH
sus síntomas mayor a 73 meses.
4. El registro de contracciones involuntarias
del detrusor, sin importar el promedio de intensidad de las mismas, continúa siendo un
dilema; sin embargo, en el presente estudio
no hay un soporte estadístico para contraindicar la cirugía o para recomendar con un
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27
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Con el presente estudio podemos concluir que:
Roa X., Poveda J., Daza F.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
28
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Premio Pablo Gómez Martínez
XLVI Congreso Curso Internacional de Urología 2011
Prevalencia y posible etiología de la
disfunción eréctil en pacientes VIH positivos
del Hospital Universitario San Ignacio
Adriana Chaves Parra1, José Miguel Silva H.2, Natalia Estupiñán3, María Clara Castro4,
Juan Guillermo Cataño C.5, Carlos Eduardo Hernández6, Jaime Pérez Niño7
M.D., Residente IV Urología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, adrianachaves01@yahoo.com1
M.D., Profesor Asociado Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Unidad de Urología,
Bogotá, Colombia, jose.silva@javeriana.edu.co2
M.D., Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, nestupi@gmail.com3
Enfermera jefe, Unidad de Infectología, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio,
Bogotá, Colombia, mcastro@husi.org.co4
M.D., Profesor Asistente, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Unidad de Urología,
Bogotá, Colombia, juan.catano@javeriana.edu.co5
M.D., Instructor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Unidad de Urología,
Bogotá, Colombia, ceduardoher@yahoo.com6
M.D., Profesor Asociado, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Unidad de Urología,
Bogotá, Colombia, japerezni@gmail.com7
Diseño del estudio: Descriptivo, observacional de corte transversal
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
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Resumen
Objetivo: medir la prevalencia de disfunción eréctil en pacientes VIH positivos, en la población que
asiste a la consulta externa de VIH/SIDA de infectología, en el Hospital Universitario San Ignacio, y reconocer posibles orígenes de esta. Materiales y métodos: estudio descriptivo observacional de corte transversal, donde a una muestra de hombres VIH positivos que asisten a consulta de infectología en el Hospital
Universitario San Ignacio se le aplicó la versión abreviada del Índice Internacional de Función Eréctil –
SHIM (Sexual Health Inventory for Men), que evalúa seis elementos referentes a la erección con el fin de
calificar los pacientes con criterios de disfunción eréctil y clasificarlos en tres categorías (leve, moderada y
severa). A los pacientes clasificados con disfunción eréctil moderada a severa se les tamizó con biotesiometría para establecer un posible origen neurológico relacionado con la severidad. Resultados: se incluyeron
156 pacientes, de los cuales 55 (33%) no tenían disfunción eréctil, 39 (24%) tuvieron disfunción eréctil leve,
47 (28,3%) moderada y 10 (6%) severa, y 5 pacientes de los cuales no se obtuvieron los datos completos
Recibido: 05 de julio de 2011
Aceptado: 10 de abril de 2012
Prevalencia y posible etiología de la disfunción eréctil en pacientes VIH positivos del Hospital Universitario San Ignacio
pero fueron incluidos en el estudio. En total, la prevalencia de algún grado de disfunción eréctil en este
grupo fue de 61,5%. La edad promedio fue de 39,1 años —rango de edad entre 20 y 61 años— para el total
de la población estudiada, con una edad promedio de 37 años para el grupo de disfunción eréctil moderada
y 42 años para severa, con rangos de edad que variaban entre 20 y 60 años para moderada, y 26 y 50 años
para severa. Se les realizó biotesiometría a 20 pacientes con disfunción eréctil moderada y a 6 con severa;
según el análisis cualitativo, el resultado fue anormal en el 65% de pacientes con disfunción moderada, y
en el 83% de los que calificaron en la forma severa. Según el análisis cuantitativo, el resultado fue anormal
en el 25% de pacientes con disfunción moderada y en el 67% de severa. Ningún paciente presentó atrofia
testicular, y se encontró hipotrofia testicular en el 20% del grupo de moderada, y en el 17% del grupo de severa. Conclusiones: con estos datos podemos afirmar que la prevalencia de disfunción eréctil en pacientes
con VIH/SIDA es mayor que la de la población general. Se percibe un compromiso neurológico importante
gracias a la prueba de tamizaje (biotesiometría), aunque esta modalidad de examen no permite definir la
naturaleza ni la localización de la lesión.
Palabras clave: disfunción eréctil, impotencia, VIH, prevalencia.
Prevalence and possible etiology of erectile dysfunction in HIV
positive patients from Hospital Universitario San Ignacio
Abstract
Key words: Erectile dysfunction, impotence, AIDS, prevalence.
INTRODUCCIÓN
Cada vez es más frecuente la consulta en
urología por trastornos sexuales; al mismo
tiempo, los pacientes VIH positivos tienen una
sobrevida más larga dados los avances en la terapia antirretroviral (HAART); por esta razón,
las consultas por la dificultad para obtener o
mantener la erección son más comunes cada día
(1, 2, 3).
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Purpose: To measure the prevalence of erectile dysfunction of HIV patients, in the population attending infectious disease group at Hospital Universitario San Ignacio, and identify potential origins of this
situation. Methods: A descriptive, observational cross-sectional study was performed. A sample of HIV
positive men attending infectious disease consultation at Hospital Universitario San Ignacio was included.
The short version of International Index of Erectile Function – SHIM (Sexual Health Inventory for Men),
which assesses six factors relating to erection was applied in order to qualify erectile dysfunction, and
patient’s dysfunction was classified into three categories (mild, moderate and severe). Those with moderate
to severe dysfunction were screened with biothesiometry looking for a neurological injury. Results: We
included 156 patients, of whom 55 (33%) did not have erectile dysfunction, 39 (24%) had mild, 47 (28.3%)
moderate and 10 (6%) severe; 5 patients with incomplete data, were also included in the study. Overall, the
prevalence of some degree of erectile dysfunction in this group was 61.5%. The average age was 39.1 years
- age range between 20 and 61 years - for the total study population, with an average age of 37 years for the
moderate erectile dysfunction group and 42 years for severe, with age ranges between 20 and 60 years for
moderate and 26 - 50 years for severe group. Biothesiometry was performed on 20 patients with moderate
erectile dysfunction and 6 with severe. According to the qualitative analysis, the result was abnormal in
65% of patients with moderate dysfunction and 83% of those who scored in the severe form. According to
quantitative analysis, the result was abnormal in 25% of patients with moderate dysfunction and 67% of the
severe group. No patient had testicular atrophy, testicular hypotrophy was found in 20% of the moderate
group and 17% of the severe group. Conclusions: With these data we can affirm that the prevalence of
erectile dysfunction in patients with HIV / AIDS is higher than in general population. There is a perceived
significant neurological compromise due to the screening test (biothesiometry), although this type of test
does not define the nature or location of the lesion.
Chaves A., Silva J., Estupiñán N., Castro M., Cataño J., Hernández C., Pérez J.
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34
De la misma manera, ha aumentado la prevalencia de las enfermedades correlacionadas
con el VIH, tales como enfermedades oportunistas, infecciosas, neoplásicas, y desórdenes
urológicos que van desde nefropatía, abscesos
renales por microorganismos atípicos y obstrucción ureteral secundaria a neoplasias, hasta complicaciones en la calidad de vida como
disfunción miccional, infertilidad y disfunción
eréctil, lo que incita a que el urólogo juegue un
papel cada vez más importante en el manejo
integral de estos pacientes (2, 3).
La aparición de enfermedades oportunistas, ciertas neoplasias y conteos de CD4 menores a 200 definen SIDA. De igual manera, con
el advenimiento de la terapia antirretroviral, el
conteo de CD4 no se considera un factor pronóstico para disfunción eréctil (1).
La disfunción eréctil se define como el trastorno caracterizado por la incapacidad para lograr y mantener una erección que permita un
coito satisfactorio (4, 5); es una queja común
en el paciente VIH positivo, que empeora con
la progresión de la enfermedad por razones orgánicas, neurogénicas, medicamentosas y emocionales. La prevalencia en este grupo particular ha sido reportada en varios estudios como
cercana al 33% (1, 3).
En pacientes con VIH/SIDA la disfunción
eréctil (DE) se ha asociado con hipogonadismo —una endocrinopatía poco común como
etiología—, por efecto citotóxico del virus, síndrome de desgaste, malnutrición, infecciones o
neuropatía (2, 4).
La atrofia testicular ha sido el hallazgo más
frecuente en el examen físico reportado en los
estudios, cuya etiología no es muy clara y posiblemente es multifactorial (1, 2, 3).
El papel de la terapia antiretroviral como
causante de DE es controvertido ya que los resultados de los estudios son disímiles (1, 2, 3,
4, 6).
Factores neurogénicos asociados podrían
ser secundarios a mielitis virales, neuropatía
por antirretrovirales nucleósidos (estavudina,
didanosina), mielopatías, malignidad y demencia por VIH (2, 3, 7, 8). La desmielinización
asociada con variantes neurotrópicas del VIH
puede tener algún impacto en la función de las
fibras parasimpáticas S2-S4 responsables de la
relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos (9).
Se ha descrito también la relación de los
antimicóticos, especialmente ketoconazol, quimioterapéuticos y antirretrovirales en particular los inhibidores de la proteasa (IP), con la
aparición de disfunción eréctil (1, 2).
La biotesiometría, un método simple y económico, que se usa como examen de tamizaje
para enfermedad neurológica, permite medir el
umbral de percepción de los estímulos vibratorios en frecuencias e intensidades progresivas.
En este estudio se determinó dicho umbral en el
nervio dorsal del pene y se comparó con el umbral de percepción de otros nervios (radial, mediano, rama peneana del génito-femoral) con
el objetivo de detectar compromiso neurológico. Las alteraciones de percepción al estímulo
vibratorio en el glande se han correlacionado
con alteraciones en los exámenes de potenciales evocados del reflejo bulbo-cavernoso hasta
en el 85% de los casos (10).
Las publicaciones al respecto son escasas y
los estudios son en su mayoría observacionales
o revisiones, por lo que resulta relevante investigar más en este terreno para poder definir las
causas con mayor precisión y así poder establecer un tratamiento oportuno y específico.
El presente estudio busca determinar la prevalencia de disfunción eréctil en la población
del programa de VIH/SIDA del Hospital Universitario San Ignacio, y las posibles etiologías
relacionadas con esta enfermedad. En primera
instancia se valorará la etiología neurológica y,
posteriormente, en una segunda etapa del estudio, el componente endocrino. Determinar la
distribución de estos dos factores etiológicos
permitirá plantear hipótesis de investigación
en estudios futuros.
Criterios de inclusión
‡ +RPEUHVHQWUH\DxRV
‡ 9,+SRVLWLYRV
‡ 9LGDVH[XDODFWLYD
Prevalencia y posible etiología de la disfunción eréctil en pacientes VIH positivos del Hospital Universitario San Ignacio
‡ 'LVIXQFLyQ HUpFWLO GLDJQRVWLFDGD DQWHV GHO
VIH.
‡ &LUXJtDSpOYLFDDVRFLDGDSURVWDWHFWRPtDUDdical, resección anterior de recto).
‡ ,UUDGLDFLyQSpOYLFD
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio descriptivo, observacional de corte transversal, donde a los hombres VIH positivos que asisten a consulta de
infectología en el Hospital Universitario San
Ignacio se les aplicó un cuestionario de disfunción eréctil validado internacionalmente
y conocido como el Sexual Health Inventory
for Men (SHIM) —que mediante seis preguntas permite calificar la presencia de disfunción eréctil en diferentes grados de severidad— con el objeto de detectar normalidad
(> 26 puntos) y disfunción eréctil en las categorías leve (20-25 puntos), moderada (10-19 puntos) y severa (0-9 puntos).
Se le realizó estudio de biotesiometría al
46% de la muestra de pacientes en las categorías
de disfunción eréctil moderada y severa para establecer una posible alteración neurológica.
Se utilizó un biotesiómetro comercial (Biomedical Instruments Co) calibrado en micrones
de movimiento a 120 ciclos por segundo —donde un micrón es una milésima de milímetro o 10
voltios (V)—, con variación creciente de la amplitud. La energía es transformada en vibración,
la cual es localizada sobre la piel. Los voltajes
que se pueden utilizar oscilan entre 0 y 50.
Los pacientes reposaron durante 5 a 10 min
antes de dar inicio al procedimiento, para disminuir la angustia que este puede llegar a causar. Después de encender el biotesiómetro en 0
se localizó la apófisis estiloides del cúbito en la
muñeca del paciente, incrementando la amplitud en intervalos de 1 a 2 V. Cada paciente debía
informar claramente con un sí, en el momento
en el cual empezaba a sentir el estimulo vibratorio, y se registraba el voltaje al cual era percibido
el estímulo. En la muñeca, el umbral vibratorio
normal debe variar entre 8 y 9 V o 0,66 a 0,82
micrones de movimiento. Una vez percibido el
umbral de la muñeca pasábamos a la base del
pene, donde no hay valores descritos pero se
presume deben ser inferiores a los de la muñeca.
Después se midió el umbral vibratorio del pulpejo del índice, donde los valores normales se
encuentran alrededor de 6 V o 0,4 micrones, y
por último el glande. Como no hay valores normales internacionales para el glande, se aceptó
el obtenido en el índice o menos.
Es necesario aclarar que la biotesiometría es
un estudio de tamizaje de enfermedad neurólógica que lleva a estudios más específicos para
determinar la naturaleza y la localización de la
enfermedad. Alteraciones en el examen conducen a valoraciones especializadas.
Durante el examen físico se realizó la medición del tamaño testicular utilizando un orquidómetro de Prader y se clasificó en normal (1822 cc), hipotrófico (12-18 cc) y atrófico (menor
a 12 cc).
Se tabuló la información en una base de
datos de Excel y se realizó un análisis de distribución de frecuencias calculando medianas y
medias de los datos obtenidos.
RESULTADOS
Se realizó el cuestionario SHIM a 156 pacientes con edad promedio de 39,1 años, (rango
de edad entre 20 y 61 años), con una edad promedio de 37 años para el grupo de disfunción
eréctil moderada (rango de edad entre 20 y 60
años) y 42 años para severa (rangos de edad entre 26 y 50 años). De estos pacientes, 55 (33%)
no tenían disfunción eréctil, 39 (24%) tuvieron
disfunción eréctil leve, 47 (28,3%) moderada y
10 (6%) severa. Se encontró algún grado de disfunción eréctil en el 61,5% de la población.
Se les realizó biotesiometría a 20 pacientes
con disfunción eréctil moderada de los 47 posibles y 6 con severa del total de 10, encontrando
que la biotesiometría fue anormal en el análisis
cualitativo en el 65% del grupo de moderada, y
en el 83% de severa. Como no hay valores normales internacionales para el glande, se tomó el
de 6 V como valor normal del umbral de percepción del pulpejo del dedo índice; y teniendo
35
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Criterios de exclusión
Chaves A., Silva J., Estupiñán N., Castro M., Cataño J., Hernández C., Pérez J.
este valor como punto de referencia se encontró
que el 35% de pacientes con DE entre moderada
y severa tuvieron biotesiometría anormal (25%
moderada y 67% severa).
Ningún paciente presentó atrofia testicular,
pero se encontró hipotrofia en el 20% de los pacientes con disfunción eréctil moderada y 17%
de severa.
Figura 1. Prevalencia de disfunción erectil en los pacientes VIH
positivos del Hospital Universitario San Ignacio - Bogotá
Figura 2. Promedios y rangos de edad entre las categorías de disfunción
eréctil en pacientes VIH positivos del Hospital Universitario San Ignacio
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Figura 3. Biotesiometría anormal en pacientes con disfunción
eréctil moderada a severa – análisis cualitativo
Prevalencia y posible etiología de la disfunción eréctil en pacientes VIH positivos del Hospital Universitario San Ignacio
Figura 4. Biotesiometría anormal en pacientes VIH positivos con disfunción eréctil moderada en el
Hospital Universitario San Ignacio. Valor de referencia 6 voltios (umbral del dedo índice)
Figura 5. Biotesiometría anormal en pacientes VIH positivos con disfunción eréctil severa en el
Hospital Universitario San Ignacio. Valor de referencia 6 voltios (umbral del dedo índice)
37
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Figura 6. Medición testicular en pacientes VIH positivos con disfunción
eréctil moderada y severa en el Hospital Universitario San Ignacio
Chaves A., Silva J., Estupiñán N., Castro M., Cataño J., Hernández C., Pérez J.
DISCUSIÓN
Se estima que están infectados por el Virus de
la Inmunodeficiencia Humana aproximadamente 39,5 millones de personas en el mundo, y que
el 90% no sabe que lo porta, por lo que representa uno de los más serios problemas de salud
pública universal. Por esta razón, cada vez más
el urólogo se ve enfrentado a estas alteraciones y
enfermedades del tracto génito-urinario (11, 12).
Según el estudio Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina (EDEM), realizado
en España, se estima que la prevalencia de algún grado de disfunción eréctil en la población
general, incluidas todas las edades, es de aproximadamente 17% (13). Los estudios disponibles
en la literatura médica reportan una prevalencia
mayor de disfunción eréctil en pacientes VIH
positivos, alrededor del 33% (14, 15, 16).
Otras investigaciones, tales como el estudio Densa, muestran una prevalencia promedio
de 53,4% que aumenta progresivamente con la
edad (17). Un estudio de Acuña, que midió la
prevalencia de DE en pacientes que consultaban
por razones diferentes, demostró que en personas jóvenes entre 40 a 49 años, la prevalencia
fue del 19%, y del 55% entre 60 y 69 años (18).
Además, en la población portadora del VIH
la edad media fue de 37 años para disfunción
eréctil moderada y 42 años para severa, con
rangos de edad que variaban entre 20 y 60 años
para moderada, y 26 y 50 años para severa, por
lo que se puede apreciar que en este grupo específico de pacientes la edad del trastorno sexual
es menor comparada con la población general
(17, 18).
La biotesiometría es un examen de interpretación mas no de diagnóstico, en el cual algunos
Figura 7. Prevalencia de pacientes VIH positivos y disfunción eréctil en diferentes estudios
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Figura 8. Promedio de edad en pacientes VIH positivos en diferentes estudios
Prevalencia y posible etiología de la disfunción eréctil en pacientes VIH positivos del Hospital Universitario San Ignacio
5.
CONCLUSIÓN
10.
Con estos datos podemos sugerir que la prevalencia de disfunción eréctil en pacientes con
VIH/SIDA es mayor y se presenta a más temprana edad que la de la población general, y se
sugiere un posible compromiso neurológico que
amerita una segunda parte, para la evaluación
neurológica que explique la naturaleza y la ubicación de las alteraciones.
El posible compromiso hormonal debe ser
investigado en una segunda etapa del estudio.
De este trabajo se deben desprender estudios futuros que profundicen el área neurológica y hormonal, para así tener más conocimiento
acerca de las posibles etiologías de la disfunción
eréctil en esta población específica de pacientes.
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39
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
datos se dan ajustados a los valores individuales
del paciente, y en otros casos se ajustan a los
valores numéricos estandarizados.
La mayoría de las personas podrían llegar a
considerar que los pacientes VIH positivos no
deberían restablecer la función sexual ya que
esto facilitaría el coito no protegido. Se deben
tener ciertas consideraciones al enfrentarse a un
paciente VIH positivo con o sin disfunción eréctil. Siempre se debe hacer énfasis en el sexo seguro, especialmente en los pacientes infectados
donde ya ha fallado el autocuidado, y resaltar
los principios de no maleficiencia y beneficiencia que les permitan a estos pacientes mantener
vida sexual segura con sus parejas.
џѡҌѐѢљќȱџієіћюљ
urol.colomb. Vol XXI, No. 1: pp. 40-45, 2012
Recurrencia de estrechez uretral posterior
a una uretrotomía endoscópica interna y
factores asociados
Andrés Manuel Díaz Hung1, Herney Andrés García P.2, Gino Arbeláez3
M.D., Cirujano Residente de Urología, Universidad del Valle, adiazhung@hotmail.com1
M.D., MSc (c), Urólogo – Epidemiología clínica. Profesor Universidad del Valle, herney.garcia@correounivalle.edu.co2
M.D., Urólogo, Sección de Urología Hospital Universitario del Valle, ginoarbe@gmail.com3
Diseño del estudio: Observacional Analítico
Nivel de evidencia: IIb
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
40
Objetivo: determinar la frecuencia de recurrencia de estrechez uretral posterior a la uretrotomía endoscópica interna, así como los factores asociados a esta. Materiales y métodos: se realizó un estudio de corte
transversal. Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de estrechez uretral sometidos a
uretrotomía endoscópica interna como tratamiento único de su patología entre marzo 2006 y marzo 2011.
Se llevó a cabo un análisis univariado con tablas de frecuencia, medidas de tendencia central y dispersión.
Análisis bivariado para explorar la asociación entre las variables. El análisis se realizó en el programa estadístico Stata v 10.1. Resultados: se analizaron 41 pacientes sometidos a uretrotomía endoscópica interna,
con una mediana de edad de 64 años (18-86 años). La etiología de la estrechez uretral fue desconocida en
21 pacientes (51,2%) y en 11 (26,8%) fue secundaria a cirugía de la vía urinaria. El sitio más frecuente de
estrechez fue la uretra bulbar (70,2%). Se presentó recurrencia de la estrechez uretral en 7 pacientes (20%),
requiriendo algún tipo de intervención con una mediana de tiempo hasta la estrechez de 180 días (8-597
días). En el análisis bivariado la única variable que mostró asociación con la recurrencia de estrechez fue la
ausencia de dilataciones uretrales (p = 0,000). Conclusiones: la frecuencia de recurrencia de la estrechez
uretral posterior a la realización de una uretrotomía endoscópica interna fue del 20%, y el único factor
asociado a la recurrencia fue la ausencia de dilataciones uretrales.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Palabras clave: estrechez uretral, uretrotomía interna endoscópica, uretra, cirugía.
Recurrence of urethral stricture after an endoscopic internal
urethrotomy and asociated risk factors
Abstract
Purpose: To determine the frequency of urethral stricture recurrence after endoscopic internal urethrotomy and associated risk factors. Methods: A cross-sectional study was performed. We reviewed the medi-
Recibido: 30 de septiembre de 2011
Aceptado: 10 de abril de 2012
Recurrencia de estrechez uretral posterior a una uretrotomía endoscópica interna y factores asociados
cal records of patients with urethral stricture who underwent endoscopic urethrotomy as unique treatment
of their disease between March 2006 and March 2011. Univariate analysis was performed with frequency
tables, central tendency and dispersion measures. Bivariate analysis to explore the association between
variables was performed. The analysis was performed with the statistical program STATA v 10.1. Results:
41 patients underwent endoscopic internal urethrotomy. The median age was 64 years (18-86). The etiology of urethral stricture was unknown in 21 patients (51.2%) and in 11 patients (26.8%) was secondary
to urinary tract surgery. The most common site of stricture was the bulbar urethra (70.2%). Recurrence of
urethral stricture was found in 7 patients (20%), requiring intervention, within a median time of 180 days
(8-597 days). In bivariate analysis the only variable that showed association with recurrence was absence of
urethral dilations. (p = 0.000). Conclusions: The frequency of recurrence of urethral stricture after conducting an endoscopic urethrotomy was 20% and the only factor associated with recurrence was the absence
of urethral dilations.
Key words: urethral stricture, endoscopic internal urethrotomy, urethra, surgery
Para efectos prácticos, el término estrechez
uretral conlleva dos definiciones: estrechez de
uretra anterior y de uretra posterior. La estrechez
de la uretra anterior hace referencia al proceso
de cicatrización que involucra el tejido eréctil
espongioso del cuerpo espongioso (espongiofribrosis). La contracción de esta cicatriz reduce
el lumen uretral, lo que hace que se presenten
síntomas urinarios de vaciado (1). La estrechez
de la uretra posterior es un proceso obliterante
que es el resultado de una fibrosis por distensión
traumática o producto de una cirugía. En estas
hay mucho menos pérdida o compromiso del tejido espongioso (1, 2).
La estrechez uretral frecuentemente es manejada con uretrotomía endoscópica interna,
sin embargo, la popularidad de este procedimiento se debe a su relativa fácil realización, a
la percepción de bajas tasas de complicaciones
y al poco entrenamiento o experiencia en la realización de uretroplastias por parte de muchos
urólogos (2).
A pesar de la popularidad de este procedimiento se sabe que la tasa de fallas (recurrencia
de la estrechez uretral) después de una primera
uretrotomía endoscópica interna puede llegar a
ser hasta del 50% y hasta del 100% posterior a
un segundo procedimiento (3).
En el Hospital Universitario del Valle se
hace el manejo de esta patología de acuerdo
con la literatura; sin embargo, hemos observado que no tenemos estadísticas con respecto
a la incidencia de estrechez uretral y, además,
existen opiniones discordantes con respecto a
la utilización de las dilataciones y la frecuencia
de las complicaciones y de la recurrencia de la
estrechez, por este motivo decidimos cuantificar
la experiencia de la sección de Urología con respecto a este objetivo específico.
El objetivo del presente trabajo fue determinar la frecuencia de recurrencia de estrechez
uretral posterior a la uretrotomía endoscópica
interna, así como los factores asociados esta.
MATERIALES Y MÉTODOS
41
Se realizó un estudio de corte transversal.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con
diagnóstico de estrechez uretral (endoscópico o
imaginología) de cualquier etiología que fueron
sometidos a uretrotomía endoscópica interna
como tratamiento único de su patología.
Se excluyeron pacientes con diagnósticos de
fibrosis de cuello vesical y estrechez del meato
uretral. Pacientes que realicen previamente cateterismo vesical intermitente y antecedente de
dilataciones uretrales o uretroplastia. Pacientes
con historias clínicas incompletas, ausencia o
pérdida de seguimiento posoperatorio.
Procedimiento operativo: se realizó una revisión de las historias clínicas de los pacientes
manejados por el servicio de Urología de un
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
INTRODUCCIÓN
Díaz A., García H., Arbeláez G.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
42
hospital universitario nivel III de Cali, Colombia, con código CIE-10 N359 correspondiente a
estrechez uretral que fueron llevados por primera vez a uretrotomía endoscópica interna (código CUPS 18718) por una estrechez uretral sintomática durante el periodo de tiempo de marzo
2006 a marzo 2011.
La uretrotomía interna se realiza con la técnica de Sachse, que consiste en realizar, bajo visión directa, un corte en la posición de las doce
horas de las manecillas del reloj con un bisturí
frío.
Se definió como recurrencia de la estrechez
uretral la necesidad de realización de un nuevo procedimiento (talla vesical, uretrotomía
endoscópica interna o uretroplastia) a aquellos
pacientes que presenten síntomas urinarios progresivos que lleven o no retención urinaria.
Dentro de los factores que se estudiaron
con relación a la estrechez uretral se buscaron
la etiología (traumática, infecciosa, posterior
a instrumentación o cirugía de la vía urinaria,
causa desconocida), localización y longitud de
la estrechez uretral, condiciones perioperatorias (tiempo de uso de sonda uretral posterior a
procedimiento, la realización o no de dilataciones uretrales, autodilatación intermitente) entre
otros.
Se realizó un análisis univariado con tablas
de frecuencia, medidas de tendencia central y
dispersión acordes al tipo de variable. Posteriormente, se realizó un análisis bivariado para explorar la asociación entre las variables, prueba
de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher para
comparar variables categóricas (proporciones).
Significancia estadística < 5%. El análisis se realizó en el programa estadístico STATA v 10.1.
RESULTADOS
Se encontraron 103 historias susceptibles
de ser revisadas, sin embargo, se excluyeron 62
casos en su mayoría debido a una historia clínica incompleta o pérdida de seguimiento (figura
1). Se analizaron finalmente 41 pacientes que
fueron sometidos a uretrotomía endoscópica
interna, con una mediana de edad de 64 años
(18-86 años). La etiología de la estrechez uretral
fue desconocida en 21 pacientes (51,2%) y en 11
pacientes (26,8%) fue secundaria a cirugía de la
vía urinaria.
Figura 1. Pacientes candidatos a inclusión
en el estudio y razones de exclusión
De los pacientes, 37 (90,2%) presentaron
un sitio único de estrechez, mientras 10,8% (4
pacientes) presentaron más de un sitio. En los
casos de estrechez única fue más frecuente encontrar estrechez de la uretra bulbar (26 pacientes - 70,2%), seguido por 8 pacientes con estrechez de la uretra peneana (21,6%), y 3 pacientes
(8,1%) con estrechez de la uretra posterior.
Se encontró que 35 pacientes (85,3%) no tenían una cistouretrografía combinada como estudio preoperatorio. Solo se determinó la longitud de la estrechez uretral en 11 casos, teniendo
una mediana de la longitud de 10 milímetros (520 mm); 9 pacientes (81,8%) tuvieron una longitud de la estrechez por debajo de 10 mm. Solo
dos pacientes (12,2%) por encima de este valor.
En ningún caso se dejó la sonda uretral en
el posoperatorio por menos de 7 días, siendo la
mediana del tiempo de 19 días (8-44 días); 29
pacientes (78,4%) tuvieron sonda por más de 15
días, y 8 de ellos (21,6%) tuvieron sonda entre 8
y 14 días (n = 37).
De los pacientes, 35 fueron sometidos a un
programa de dilataciones uretrales con uso de
beniqué (74,2% uso solamente de beniqué y
25,7% uso de beniqué más autodilataciones uretrales con sonda nelaton) (n = 35).
En 40 casos (97,5%) la uretrotomía endoscópica interna fue realizada por un médico residente de urología bajo la supervisión de un
especialista, solo en un caso fue realizada por el
especialista-docente.
Recurrencia de estrechez uretral posterior a una uretrotomía endoscópica interna y factores asociados
No se presentaron complicaciones atribuibles a la uretrotomía endoscópica interna durante el periodo de tiempo revisado (tabla 1).
Tabla 1. Características de los pacientes
sometidos a uretrotomía interna endoscópica
(marzo 2006-marzo 2011) (n = 41)
64 años (rango 18-86)
Edad (Mediana)
Etiología
Desconocida
21 (51,2%)
Posquirúrgica
11 (26,8%)
Traumática
4 (9,7%)
Infecciosa
3 (7,3%)
Cantidad
Única
37 (90,2%)
Múltiple
4 (10,8%)
La mayoría de los pacientes no presentaron
antecedentes (30 pacientes – 75%), 6 pacientes
(15%) presentaron algún otro tipo de antecedente como cáncer, falla renal, tabaquismo e infección por virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), 2 pacientes (5%) fueron hipertensos y
otros 2 (5%) fueron diabéticos.
Se evaluaron los siguientes factores de riesgo
para recurrencia de estrechez uretral en análisis bivariado: etiología de la estrechez, número
de sitios de estrechez, localización de la misma,
longitud, tiempo de sonda uretral, realización
de uretrografía, antecedentes, edad del paciente,
cirujano que realizó el procedimiento y la realización o no de dilatación uretral posterior al
procedimiento, la única que mostró que podría
estar asociada con la recurrencia de estrechez
fue esta última (p = 0,000).
Localización
26 (63,4%)
Peneana (única)
8 (19,5%)
Posterior (única)
3 (7,3%)
Peneana / Bulbar
3 (7,3%)
Peneana / Membranosa
1 (2,4%)
Dilataciones uretrales
Beniqué
26 (68,4%)
Beniqué + Autodilataciones
9 (23,6%)
No dilataciones
3 (7,8%)
Cirujano
Medico residente de urología
40 (97,5%)
Urólogo especialista
1 (2,4%)
Complicaciones
No
41 (100%)
Se presentó recurrencia de la estrechez uretral en 7 pacientes (20%), requiriendo algún tipo
de intervención con una mediana de tiempo
hasta la estrechez de 180 días (8-597 días).
Tabla 2.
Recurrencia estrechez uretral
Sí
20%
No
80%
Tiempo de recurrencia
(Mediana)
180 días (rango 8-597)
DISCUSIÓN
La uretrotomía endoscópica interna es un
procedimiento en el cual se realiza una incisión
en el tejido cicatrizal de la estrechez hasta el tejido sano, permitiendo que la estrechez se amplíe
y se cree una nueva cicatrización que produzca un lumen más amplio. Esta cicatrización se
produce por un proceso de segunda intención,
originándose la epitelización desde el borde de
la herida, el objetivo es que este nuevo epitelio
crezca y se interponga al tejido cicatrizal (4).
La complicación más común de la uretrotomía endoscópica interna es la recurrencia de la
estrechez. Menos frecuentemente suceden complicaciones como sangrado y extravasación al
tejido periespongioso del líquido utilizado en la
irrigación (5).
Un gran problema con la evaluación de la
tasa de éxito de la uretrotomía endoscópica interna consiste en que la naturaleza de la estrechez que ha sido tratada es poco reportada (6).
En nuestro estudio la etiología de la estrechez
uretral fue desconocida en 51% de los pacientes, y en 26% fue secundaria a cirugía de la vía
urinaria.
Adicionalmente, la literatura no es clara sobre el objetivo de la uretrotomía endoscópica interna. Para muchos, esta es exitosa si provee un
43
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Bulbar (única)
Díaz A., García H., Arbeláez G.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
44
alivio temporal al paciente. Es por esto que en
muchas ocasiones una uretrotomía endoscópica
interna es catalogada como exitosa a pesar del
hecho de que eventualmente esté relacionada
con la recurrencia de la estrechez uretral (7). Un
reporte realizado por Santucci y McAninch (8)
usando técnicas actuariales muestra que la tasa
de éxito de la uretrotomía interna es de 20% (8).
Evaluaciones realizadas por Pansadoro y Emiliozzi (9) sugieren que la tasa de éxito de la uretrotomía endoscópica interna bajo visión directa es aproximadamente de un 30-35% (9). Sus
estudios muestran que no hay un incremento en
la tasa de éxito con una segunda uretrotomía endoscópica interna.
Los estudios también sugieren que la estrechez de la uretra bulbar menor a 1,5 cm de longitud, y que no esté asociada a espongiofibrosis
profunda puede ser manejada con uretrotomía
endoscópica interna con una tasa de éxito de un
74% a largo plazo. Los estudios de Pansadoro
no describen ningún éxito a largo plazo para la
estrechez por fuera de la uretra bulbar (8). En
el presente estudio se obtuvo una tasa de éxito
del 80% para la estrechez uretral manejada con
uretrotomía interna, lo cual está por encima de
lo descrito en otras series de casos; sin embargo,
hay que recordar los diferentes casos que se excluyeron por no tener datos completos, lo que
implicaría un sesgo importante.
Debido a las pobres tasas de éxito, múltiples técnicas han sido implementadas para
oponerse al proceso de contracción de la herida y prevenir así la recurrencia de la estrechez. Un método es dejar una sonda Foley
permanente por un periodo de 6 semanas después de la uretrotomía, buscando que la uretra se moldee a la sonda mientras sucede el
proceso de cicatrización. Múltiples estudios
han reportado que la tasa de falla con el uso
de sonda de forma prolongada posterior a la
uretrotomía es similar a la vista con el uso de
sonda por 3 a 7 días (10). En nuestros casos
revisados nunca se retiró la sonda uretral antes de 8 días, siendo la mediana del tiempo del
uso de sonda de 19 días sin encontrar diferencias entre el grupo de recurrencia y el grupo
de no recurrencia (p = 0,28).
Otra de las estrategias utilizadas consiste en
la realización de dilataciones con benique o incluso autodilatación mediante la realización de
cateterismo vesical intermitente posterior a la
uretrotomía endoscópica interna, lo que en algunos estudios ha mostrado mejora en la tasa
de éxito, pero inevitablemente la estrechez recurre al dejar de realizar el cateterismo vesical
sin importar el tiempo durante el cual se realizó
este (11). En el presente estudio, la mayoría de
los pacientes fueron sometidos a algún tipo de
dilatación (con benique, con benique y autodilatación o autodilatación), incluso es importante
anotar que se asoció con una menor recurrencia
de estrechez.
En lo descrito en la literatura mundial no
hay relación entre la etiología de la estrechez
uretral y la recurrencia de la misma. En nuestra serie, el 42,8% de los casos de recurrencia de
la estrechez no tenían una etiología conocida,
las relacionadas con antecedente de cirugía urológica fueron un 42,8%, y las relacionadas con
etiología traumática fueron un 14,2 %.
En la revisión de la literatura se encontraron
algunos factores de riesgo que fueron evaluados
en nuestro trabajo, tales fueron: número de sitios de estrechez, localización de la misma, longitud, tiempo de sonda uretral, estudios diagnósticos previos al procedimiento quirúrgico,
antecedentes, edad del paciente, experiencia del
cirujano y realización de dilatación de la uretra;
la única que mostró que podría estar asociada
con la recurrencia de estrechez fue esta última
(p = 0,000), en este caso los pacientes que fueron tratados con algún tipo de dilatación de uretra tuvieron menor frecuencia de recurrencia.
Existen múltiples limitaciones en este estudio, es de tipo retrospectivo, con una muestra
pequeña (41 casos). El registro de los datos en la
historia clínica y el seguimiento de los pacientes
en muchas oportunidades fueron inconsistentes,
por tanto encontramos un gran sesgo de selección.
En la mayoría de los casos no se tuvo un
estudio radiológico como la cistouretrografía
combinada para definir mejor la localización y
longitud de la estrechez uretral (sesgo de medición/Clasificación). El tiempo de duración de
Recurrencia de estrechez uretral posterior a una uretrotomía endoscópica interna y factores asociados
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CONCLUSIONES
La frecuencia de recurrencia de la estrechez uretral posterior a la realización de una
uretrotomía endoscópica interna fue del 20%,
y el único factor asociado a la recurrencia fue
la ausencia de dilataciones uretrales. Se sugiere la realización de estudios con mayor poder
epidemiológico para poder sustentar estos resultados.
8.
9.
10.
11.
Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Wein: Campbell – Wash Urology. 9th edition. Urethral stricture disease. Saunders; 2007.
Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has a much
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Bullock T, Brandes S. Adult anterior urethral strictures: A national practice patterns survey of board
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disease. J Urol 2007;177:1667-1674.
45
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
las dilataciones uretrales fue determinado por el
médico tratante del servicio de Urología (médico residente de urología o médico especialista
asistencial o docente) dependiendo de la presencia de síntomas urinarios obstructivos y facilidad del paso del benique.
Se hace necesario entonces la realización
de estudios prospectivos con mayor número
de pacientes en torno al tema para mejorar la
información relacionada con factores de riesgo
asociados a recurrencia en estrechez uretral, y
estudios experimentales que nos permitan determinar cuál es la mejor técnica para el tratamiento de la estrechez uretral, incluso estudios de
evaluación clínica e imaginológica para mejorar
la estadificación de la misma.
џѡҌѐѢљќȱџієіћюљ
urol.colomb. Vol XXI, No. 1: pp. 46-53, 2012
Nefrolitotomía percutánea en posición
supina: reporte de una serie de casos
Manuel Cabrales Hessen1, Carlos Arturo Céspedes Orrego2
M.D., Urólogo IPS Universitaria Clínica León XIII. Docente Departamento de Cirugía, Sección urología,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia, m_cabrales@yahoo.com1
M.D., residente Urología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia, carloscespedesor@gmail.com2
Diseño del estudio: Observacional Descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
46
Objetivo: reportar la experiencia durante dos años de realización de la NLP en posición supina para el
tratamiento de la litiasis renal, en un único centro en la ciudad de Medellín, realizada por un solo cirujano,
y analizar los resultados en términos de eficacia y seguridad del procedimiento quirúrgico. Materiales y
métodos: desde julio de 2009 hasta julio de 2011 se realizaron 61 nefrolitotomías percutáneas con el paciente en posición supina en un centro de cuarto nivel en la ciudad de Medellín por un único cirujano. A
todos se les realizó cateterismo ureteral retrógrado para aplicación del medio de contraste; el acceso renal se
realizó siempre bajo visión fluoroscópica. En el presente estudio analizamos algunas variables en relación
con la técnica quirúrgica, el tiempo de estancia hospitalaria, la eficacia y la tasa de complicaciones asociadas a la técnica, para lo cual se utilizó el programa estadístico SPSS Statistics versión 18. Resultados: 61
pacientes (31 hombres y 30 mujeres) fueron sometidos a NLP en posición supina. La edad promedio de los
pacientes fue 49,3 años (21-76), el tamaño promedio del cálculo fue de 657,57 mm2; 19 (31,1%) presentaban
cálculo coraliforme completo. El acceso a las cavidades renales se realizó a través del cáliz inferior en el
80,3% de los pacientes; se requirió único tracto de acceso en 51 pacientes (83,6%). Se alcanzó una tasa libre
de cálculos en el 80,3% de los pacientes. La tasa de complicaciones fue de 13,1% (8 pacientes), de estas
una fue complicación grado I, 3 fueron complicaciones grado II, y 4 complicaciones grado III, no hubo
complicaciones grados IV y V. El tiempo quirúrgico fue, en promedio, de 138,86 min (70-285) y la estancia
hospitalaria fue de 3,63 días (2-18); tres pacientes (4,91%) requirieron transfusión de glóbulos rojos por
sangrado significativo. Los resultados en relación con la tasa libre de cálculos, tiempo quirúrgico y porcentaje de complicaciones mostraron gran mejoría con la curva de aprendizaje. Conclusión: la nefrolitotomía
percutánea en posición supino es una técnica efectiva y factible para el tratamiento de la litiasis renal. La
tasa de pacientes libres de cálculos mejora y el porcentaje de complicaciones disminuye a medida que se
gana experiencia con este tipo de procedimientos.
Palabras clave: cálculos renales, nefrolitotomía percutánea, posición supina, cálculos coraliformes,
complicaciones.
Recibido: 05 de julio de 2011
Aceptado: 10 de abril de 2012
Nefrolitotomía percutánea en posición supina: reporte de una serie de casos
Percutaneous nephrolithotomy in supine position: report of a
case series
Abstract
Purpose: To report our two year experience with the performance of PCNL in supine position for
treatment of renal stones in a single center in Medellin. Procedures were performed by a single surgeon.We
analyzed results in terms of efficacy and safety. Materials and methods: Between July 2009 and July 2011,
61 percutaneous nephrolithotomies with the patient supine position were performed on a fourth level center
in the Medellin (Colombia) by a single surgeon. All patients underwent retrograde ureteral catheterization
and a retrograde pyelography and renal access was always performed under fluoroscopic guidance. We
analyze some variables regarding surgical technique, length of hospital stay, the efficacy and complication
rate associated with the procedure. The statistical program SPSS version 18 was used. Results: 61 patients
(31 men and 30 women) were included. The average age was 49.3 years (21-76) and the average size of the
stone was 657.57 mm2; 19 (31.1%) had complete staghorn calculi. Access to the renal cavities was performed through the lower calyx in 80.3% of patients; a single tract was used in 51 patients (83.6%); 80.3% of
patients were considered stone free. The complication rate was 13.1% (8 patients). Of the complications
one was grade I, 3 were grade II, and 4 were grade III. No grade IV or grade V complications were seen.
Surgical time was 138.86 minutes (70-285) and hospital stay was 3.63 days (2-18). Three patients (4.91%)
required transfusion of red blood cells because of significant bleeding. The results regarding the stonefree rate, operative time and complication rate showed great improvement as the number of cases raised.
Conclusion: Percutaneous nephrolithotomy in the supine position is a safe, effective and feasible for the
treatment of kidney stones. The stone-free rate improved while the percentage of complications and surgical time decreased as experience was gained.
Key words: Kidney calculi, percutaneous nephrolithotomy, supine position, staghorn calculi, complications.
Actualmente la neforlitotomía percutánea
(NLP) es la técnica de elección para el tratamiento de los cálculos coraliformes, grandes
masas litiásicas renales, cálculos resistentes a la
fragmentación o cálculos en riñones con alteraciones anatómicas (1). Dicha técnica ha sido
realizada tradicionalmente con el paciente en
posición prono, la cual permite una amplia área
de superficie para realizar la punción, un amplio espacio para la manipulación y la excursión
de los instrumentos, la posibilidad de múltiples
sitios de acceso y un posible menor riesgo de lesión esplácnica (2); sin embargo, se ha reportado
que dicha posición conlleva algunas desventajas
como la mayor incomodidad para el paciente,
mayor tiempo quirúrgico, mayor dificultad para
realizar una instrumentación retrograda del
uréter en caso de que esta sea requerida, mayor riesgo para el paciente relacionado con los
puntos de presión, y mayor incidencia de alteraciones anestésicas, ventilatorias y circulatorias,
lo cual conlleva mayor riesgo especialmente en
pacientes con obesidad mórbida u otro tipo de
alteraciones ventilatorias que se acentúan con la
posición en prono (3, 4, 5, 6).
Por otra parte, varias son las ventajas que se
han encontrado cuando se utiliza la posición supina, incluyendo la menor demanda de tiempo
para el posicionamiento del paciente previo a la
cirugía, más comodidad tanto para el paciente
como para cirujano, menor presión en la pelvis
renal lo que lleva a un menor riesgo de absorción
de líquidos, y facilidad para la evacuación espontánea de los fragmentos litiásicos, además de facilitar el abordaje retrógrado del uréter en caso de
que esto sea requerido durante la cirugía.
En 1998, Valdivia Uria et ál. (7) describieron
el acceso lateral al riñón con el paciente en posición supina; desde entonces, algunos urólogos
han utilizado esta variante técnica para la rea-
47
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
INTRODUCCIÓN
Cabrales M., Céspedes C.
lización de la nefrolitotomía percutánea; esta,
como se anotó, demanda menor complejidad
en la preparación del paciente para el procedimiento tratando de evitar los riesgos de la posición prono a la vez que se mantiene o se mejora
el porcentaje de pacientes que quedan libres de
cálculos.
Sin embargo, esta variación en la posición
del paciente no ha tenido tanto arraigo en la
mayoría de los urólogos al parecer por mayor
temor a las complicaciones, o por falta de familiaridad y entrenamiento con dicha técnica.
El objetivo del presente estudio es reportar la
experiencia durante dos años de realización de
la NLP en posición supina para el tratamiento
de la litiasis renal, en un único centro en la ciudad de Medellín, realizada por un solo cirujano,
y analizar los resultados en términos de eficacia
y seguridad del procedimiento quirúrgico.
MATERIALES Y MÉTODOS
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
48
Se realizó una revisión retrospectiva de
las historias clínicas de 61 pacientes con litiasis renal sometidos a NLP en posición supina
desde julio de 2009 a julio de 2011; todos los
procedimientos fueron realizados por un único
cirujano (CHM) en una única institución (IPS
Universitaria Clínica León XIII) de la ciudad de
Medellín.
Todos los pacientes tuvieron una evaluación
prequirúrgica que incluía examen físico, valoración preanestésica, exámenes de laboratorio
básico y evaluación imaginológica con urotac o
urografía excretora.
En todos los pacientes la cirugía se realizó
bajo anestesia general, con el paciente en posición supina apoyando el flanco que se iba a
intervenir sobre una bolsa de suero de 3 litros
procurando una ligera lateralización del cuerpo.
A todos los pacientes se les realizó cateterismo
ureteral por vía transuretral (catéter ureteral 5
Fr) para realización de pielografía retrógrada a
fin de opacificar y distender las cavidades renales utilizando Iopramida solución, y de esta manera facilitar la punción percutánea.
El acceso percutáneo se realizó siempre bajo
guía fluoroscópica por medio de punción con
aguja trocar de nefrostomía 18 GA en el flanco
a nivel de la línea axilar posterior hasta alcanzar
el sistema colector renal, en la mayoría de los pacientes se realizó un abordaje a través del cáliz
inferior. Una vez alcanzado el sistema colector se
pasaba una guía a través de la aguja y se procedía
a realizar la dilatación del tracto de nefrostomía
utilizando un set de dilatadores metálicos coaxiales de Alken con la colocación de una camisa de
Amplatz de 28 o 30 Fr a través de la cual se pasaba el nefroscopio rígido para ubicación de los cálculos; en algunos pacientes fue necesario realizar
tractos adicionales dependiendo de la carga litiásica y la ubicación del mismo tratando de dejar al
paciente libre de cálculos.
Los cálculos fueron fragmentados utilizando
litotriptor neumático para su posterior extracción con pinza de tres garras. El procedimiento
finalizaba una vez el paciente quedaba libre de
cálculos lo cual era confirmado endoscópica y
fluoroscópicamente, o en el caso de no poder acceder al cálculo por sangrado significativo que
imposibilitaba la visualización del mismo.
Una vez finalizado el procedimiento se dejaba una sonda de nefrostomía la cual se retiraba
entre 48-72 horas después del procedimiento dependiendo de la evolución del paciente.
Los pacientes fueron considerados libres de
cálculos si no presentaban ningún fragmento litiásico posterior al procedimiento.
El tiempo quirúrgico fue considerado desde
el inicio de la anestesia hasta la finalización de
la cirugía lo cual incluyó la colocación del catéter ureteral bajo visión videocistoscópica.
Las complicaciones fueron clasificadas de
acuerdo con el sistema de clasificación de Clavien (8) que consta de 5 grados, así:
Grado I: son aquellas que producen una
alteración del curso normal del posoperatorio
pero no requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica, únicamente el uso de
medicamentos básicos.
Grado II: requieren manejo farmacológico,
transfusión o nutrición parenteral total.
Grado III: requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica.
Grado IV: son aquellas que requieren ingreso a UCI.
Nefrolitotomía percutánea en posición supina: reporte de una serie de casos
Tabla 1. Características de los pacientes
Tabla 2. Resultados y complicaciones
RESULTADOS
Total pacientes (n)
61
Total pacientes (n)
61
Relación hombre/ mujer
31:30
% Libre de cálculo
49 (80,3%)
Tiempo quirúrgico (min)
138,86 (70-285)
Días de estancia hospitalaria
3,63 (2-18)
Complicaciones (n)
8 (13,1%)
Grado I
1 (1,64%)
Grado II
3 (4,9%)
Grado III
4 (6,55%)
0
Edad (años)
49,3 (21-76)
Tamaño del cálculo (mm2)
657,57
Hombres
708,89
Mujeres
592,25
Tipo de cálculo
Coraliforme
19 (31,1%)
Piélico
16 (26,2%)
Cáliz inferior
2 (3,3%)
Cáliz medio
1 (1,6%)
Grado IV y V
Cáliz superior
2 (3,3%)
HB Prequirúrgica (mg/dL)
Unión pieloureteral
3 (4,9%)
Múltiple
18 (29,5%)
Hombres
15,0
Mujeres
14,01
Lado afectado
Izquierdo
36 (59%)
HB Posquirúrgica (mg/dL)
Derecho
25 (41%)
Hombres
12,41
Mujeres
12,10
Cáliz de ingreso
Inferior
49 (80,3%)
Medio
12 (19,7%)
Número de tractos
Uno
51 (83,6%)
Dos
10 (16,4%)
Delta de HB pre y
posquirúrgica (mg/dL)
Hombres
2,59
Mujeres
1,91
49
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
En total 61 pacientes (31 hombres y 30 mujeres) fueron sometidos a NLP en posición supina, la edad media de los pacientes fue de 49,3
años (rango de 21-76), el tamaño medio del cálculo fue de 657,57 mm2 (hombres 708,89 mm2,
mujeres 592,25 mm2), de los 61 pacientes 19
(31,1%) presentaban cálculos coraliformes completos (tabla 1).
El tiempo quirúrgico promedio fue de
138,86 min (DE 42,93), rango (70-285); la estancia media hospitalaria fue de 3,63 días (rango de 2-18); el acceso a las cavidades renales se
realizó a través del cáliz inferior en el 80,3% de
los pacientes y el cáliz medio en el 19,7%. Se
requirió un único tracto de acceso en 51 pacientes (83,6%) y dos tractos fueron necesarios en 10
pacientes (16,4%).
Se logró una tasa libre de cálculos en 49 de
los 61 pacientes (80,3%).
La tasa de complicaciones fue de 13,1% (8
pacientes), de estas una fue complicación grado
I (sangrado leve posterior a retiro de nefrostomía
el cual cedió solo con medidas locales), tres fueron complicaciones grado II (pielonefrítis, sangrado tardío con requerimiento de transfusión
de glóbulos rojos y ruptura del sistema colector
con hiponatremia dilucional), las otras cuatro
complicaciones fueron grado III (requerimiento
de nefrectomía por sangrado en dos pacientes,
shock séptico que requirió ingreso a UCI durante
8 días en un paciente y fístula renocutánea que
fue manejada conservadoramente con colocación de catéter doble j); no hubo complicaciones
de mayor grado (tabla 2).
Grado V: las que ocasionan la muerte del
paciente.
Para el análisis de las variables en relación
con la técnica quirúrgica, el tiempo de estancia
hospitalaria, la eficacia y la tasa de complicaciones asociadas a la cirugía se utilizó el programa
estadístico SPSS Statistics versión 18.
Cabrales M., Céspedes C.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
50
El valor promedio de Hb pre y posquirúrgica
fue de 14,01 mg/dL frente a 12,10 para las mujeres, y de 15,0 mg/dL frente a 12,41 para los
hombres respectivamente, pero solo tres pacientes (4,91%) requirieron transfusión de glóbulos
rojos por sangrado significativo.
Al realizar un análisis de los resultados de
acuerdo con la curva de aprendizaje dividiendo al grupo en los primeros 30 procedimientos realizados (subgrupo 1) frente a los últimos 31 (subgrupo 2), se observa que la tasa
libre de cálculos pasó de 73,3% en el subgrupo 1 a 93,5% en el subgrupo 2. De igual forma, se observa que el tiempo quirúrgico pasó
de 154,0 min (DE: 38,10) a 123,5 min (DE:
42,35) en los subgrupos 1 y 2 respectivamente.
Similares resultados se observan al analizar la
tasa de complicaciones de las cuales 7 de las
8 en total (11,47%) se presentaron en las primeras 30 intervenciones y solo una de las 8
(1,63%) se presentó en los últimos 31 pacientes (figuras 1-3).
Figura 1. Variación de la tasa libre de cálculos
de acuerdo con la curva de aprendizaje
Figura 2. Variación del tiempo quirúrgico de
acuerdo con la curva de aprendizaje
Figura 3. Variación de la tasa de
complicaciones de acuerdo
con la curva de aprendizaje
yor facilidad de drenaje espontáneo de los fragmentos litiásicos por la posición en declive de la
camisa de Amplatz; sin embargo, a pesar de que
ya han pasado muchos años desde que Valdivia
et ál. (7) describieron la nefrolitotomía percutánea con el paciente en posición supina, y de que
la eficacia de la misma para la extracción de los
cálculos renales ha sido ampliamente demostrada (9, 10, 11, 12), su empleo en la práctica diaria no ha sido ampliamente adoptado debido a
la creencia de mayor tasa de litiasis residual y la
mayor dificultad técnica del procedimiento, o de
mayor tasa de complicaciones sobre todo de lesiones de colon; sin embargo, lo cierto es que los
datos existentes en la literatura publicada hasta
el momento no han logrado demostrar estas afirmaciones (9, 10, 11, 12, 13), por el contrario metaánalisis recientes confirman que al comparar la
técnica realizada con el paciente en prono y en
supino se alcanza similar tasa de pacientes libre
de cálculos sin lograr demostrar diferencias esta-
DISCUSIÓN
Algunas potenciales ventajas de la NLP en
posición supina sugeridas por diferentes autores
incluyen la mayor facilidad para el posicionamiento del paciente, mejor control de la vía aérea
para el personal de anestesia, menor exposición
a la radiación por la posición del cirujano y ma-
Nefrolitotomía percutánea en posición supina: reporte de una serie de casos
tasas libres de cálculo del 82,6 y 84% respectivamente, las cuales también son comparables a la
tasa libre de cálculos de nuestro estudio, mientras
que Neto et ál. (11), en su reciente serie de 88 pacientes llevados a NLP en posición supina reportan una tasa libre de cálculos de 70,5%, un poco
menor a la reportada en nuestra serie, además es
importante resaltar que en su serie el 11,4% de los
pacientes requirieron un segundo procedimiento
percutáneo y necesidad de transfusión en el 8%,
mientras que en la serie reportada por nosotros
solo se tuvo en cuenta un único procedimiento
para calcular la tasa de éxito, y la necesidad de
transfusión fue del 4,91%.
De los 12 pacientes a los que no se logró dejar libres de cálculos 6 tenían cálculos coraliformes completos con gran masa litiásica lo cual
pudo haber influido negativamente en la tasa de
éxito. Sin embargo, debido a la naturaleza retrospectiva de nuestra serie no podemos determinar los factores que han influenciado la tasa
de fracaso en estos pacientes.
La mayoría de los pacientes (83,6%) solo requirieron un único tracto de nefrostomía para la
realización del procedimiento, y el sitio de acceso
en la gran mayoría se realizó a través del cáliz
inferior lo cual no fue un impedimento para la extracción de los cálculos ubicados en otros cálices.
En cuanto a las complicaciones Ahmet Tefekli et ál. (18) al reportar la incidencia de complicaciones utilizando el sistema de Clavien en
una gran serie de 811 pacientes intervenidos en
posición prono encuentran una tasa de complicaciones global del 29,2%, la mayoría de ellas
grado II (16,3%) y grado III (9,4%), mientras
que complicaciones grado I solo se presentaron
en el 4% y grado IV en el 1,4%; solo se reportó
una muerte ocasionada por sépsis severa (0,1%)
y 4 pacientes que requirieron nefrectomía por
sangrado que no pudo ser manejada conservadoramente mediante procedimientos de radiología intervencionista. Por su parte, Ng et ál.
(19) reportan una nefrectomía por sangrado en
62 NLP realizadas en posición supina. En nuestra serie la tasa de complicaciones (13,1%) está
acorde con los datos reportados por otros autores. Falahatkar et ál. (20) reportaron una tasa
de complicaciones del 27,5% de las cuales la
51
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
dísticamente significativas en la tasa de complicaciones (incluyendo lesiones de colon) (14, 15);
de igual manera, dichos estudios sí demuestran
ampliamente que el tiempo quirúrgico mejora de
manera significativa cuando el paciente es operado en posición supina (2, 14, 15).
Hasta la fecha solo se encuentran reportados
en la literatura dos metaánalisis (14, 15) comparando la NLP en posición prono y en posición supina, es de aclarar que ambos metaánalisis incluyen exactamente los mismos estudios
para el análisis de los datos (cuatro estudios en
total: dos estudios controlados aleatorizados y
dos de casos y controles), en el primero de ellos
—realizado por Peng Wu et ál. y publicado en
febrero de 2010— los autores hacen un análisis
de cuatro estudios comparativos involucrando
182 unidades renales en posición supina y 207
en posición prono, en su análisis los autores hallaron que no hubo diferencias estadísticamente
significativas en la tasa libre de cálculo con los
diferentes abordajes (82,4% en supino y 82,1%
en prono) ni en la tasa de complicaciones reportada, incluyendo el sangrado con requerimiento
de transfusión (8,8% en supino frente a 4,3% en
prono). En dicho estudio la tasa de lesiones de
colon fue del 0,5% en la posición supina (1 caso
en 182 unidades renales). Como es de esperar,
el segundo metaánalisis reportó datos similares
al anterior (15).
En cuanto al mayor tiempo quirúrgico en los
pacientes en prono —que fue la única diferencia estadísticamente significativa encontrada en
los metaánalisis citados—, es de esperar que la
colocación del catéter ureteral previo al acceso
renal percutáneo, lo cual suele realizarse en posición de litotomía, sea la responsable de dicha
diferencia ya que implica mayor necesidad de
manipulación del paciente para el cambio de
posición en quienes van a ser intervenidos en
posición prono.
En nuestra serie, la tasa libre de cálculos fue
del 80,3% la cual es muy similar a la mayoría de
las series publicadas en la literatura con el paciente en posición prono y a la reportada en los
dos metaánalisis arriba mencionados. Zhou et ál.
(16) y Rana et ál. (17) reportan series actuales con
el paciente en posición supina en la cual alcanzan
Cabrales M., Céspedes C.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
52
mayoría fue sangrado que requirió transfusión
(20%) y extravasación del medio de contraste por ruptura del sistema colector; el requerimiento de transfusión en nuestro estudio fue de
4,91%, similar al reportado por Amón Sesmero
et ál. (21) (6%). En nuestra serie hubo una tasa
más alta de nefrectomías que lo reportado por
algunas series (18, 22), sin embargo, en nuestra
serie no se pudo intentar un manejo conservador inicial mediante embolización arterial por
la ausencia de disponibilidad inmediata de este
recurso, lo cual pudo haber disminuido la tasa
de nefrectomías; además, también pudo haber
influido el más bajo número de pacientes analizados. La lesión de colon es una complicación
bastante rara, reportada en menos del 1% de las
diferentes series; en nuestro estudio no se presentó ninguna. Al respecto, es importante mencionar que algunos autores han comprobado,
mediante estudios con tomografía de abdomen,
que la incidencia de colon retrorrenal en pacientes en posición supina es aproximadamente un
2% frente a la incidencia en pacientes en posición prono, la cual es de un 10% (23, 24), lo que
en teoría hace menos probable la lesión de colon
en la posición supina, aunque esto no ha sido
demostrado en los diferentes estudios.
En cuanto al nivel de hemoglobina pre y
posquirúrgica, tanto para hombres como para
mujeres, esta disminuyó solo 2,59 mg/dL y 1,91
mg/dL respectivamente, y fue significativa clínicamente solo en los tres casos que requirieron
transfusión de glóbulos rojos.
Por otra parte, nosotros hicimos un análisis
de la curva de aprendizaje con la realización
del procedimiento en la cual evidenciamos que
hubo una mejoría del 20,2% (aumentó de 73,3
a 93,5%) en la tasa libre de cálculo al comparar
los primeros 30 pacientes operados frente a los
últimos 31 de la serie. Igualmente, el tiempo quirúrgico disminuyó 30,5 min con el mayor nivel
de experiencia adquirido por el cirujano. Datos
similares se observan al realizar el análisis de la
tasa de complicaciones de los dos subgrupos, la
cual muestra una franca disminución de 11,47%
para la primera mitad de pacientes intervenidos
a solo 1,63% en los últimos pacientes. Estos datos demuestran cómo la curva de aprendizaje es
un aspecto fundamental a la hora de disminuir
las complicaciones quirúrgicas en la NLP en posición supina, y cómo hay una mejoría gradual
en la tasa libre de cálculo y en el tiempo requerido para la realización del procedimiento a medida que se adquiere mayor experiencia con este
tipo de abordaje quirúrgico.
Datos similares se observan en el estudio de
Ziaee et ál. (25) quienes al hacer un análisis de
la curva de aprendizaje de la NLP encuentran
una significativa disminución del tiempo quirúrgico luego de los primeros 30 procedimientos,
con un incremento en la tasa libre de cálculos y
disminución en la tasa de complicaciones luego
de 45 procedimientos. Los autores concluyen
que un mínimo de 45 procedimientos son necesarios para alcanzar competencia en la realización del mismo, sin embargo, se debe tener
en cuenta la variación interpersonal de acuerdo
con la habilidad individual de cada cirujano. En
nuestro estudio esta estabilización de la curva
de aprendizaje fue evidenciada luego de los primeros 30 procedimientos; no obstante, hay que
tener en cuenta que el estudio antes mencionado fue realizado solo con pacientes en prono.
Por último, es necesario mencionar que nuestro estudio está sujeto a sesgos inherentes a su naturaleza retrospectiva, los cuales solo pueden ser
controlados con estudios prospectivos y aleatorizados comparando la NLP en supino y en prono.
CONCLUSIÓN
La nefrolitotomía percutánea en posición
supina es una técnica segura, efectiva y factible
para el tratamiento de la litiasis renal. La tasa
de pacientes libre de cálculos mejora mientras
que el porcentaje de complicaciones y el tiempo
quirúrgico disminuyen a medida que se gana experiencia con este tipo de procedimientos.
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urol.colomb. Vol XXI, No. 1: pp. 54-63, 2012
Manejo endourológico de la litiasis
renoureteral con ureteroscopia flexible
Luis López1, Federico García Freyre2, Peter Daels3, Mariano González4,
Patricio García Marchiñena5, Diego Alberto Velásquez6
M.D., Urólogo, Clínica CES, Docente Universidad CES, Medellín, Colombia luislopezurologo@une.net.co1
M.D., Urólogo, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, federico.garciafreire@hospitalitaliano.org.ar2
M.D., Urólogo, Jefe Celit, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, pieterdaels@hotmail.com3
M.D., Urólogo, Celit, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, mariano.gonzalez@hospitalitaliano.org.ar4
M.D., Urólogo, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, patricio.garcia@hospitalitaliano.org.ar5
M.D., Residente I año Urología, Universidad CES, Medellín, Colombia6
Diseño del estudio: Revisión Sistemática de la Literatura
Nivel de evidencia: II
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
La eficiencia y el perfil de seguridad de la ureteroscopia flexible ha hecho de esta herramienta un
instrumento útil y multipropósito para el manejo endoscópico de una amplia variedad de desórdenes urológicos, en particular la litiasis urinaria. Esta tecnología comparada con otras opciones de tratamiento es
superior en cuanto a tasas de eliminación de cálculos y menor morbilidad, especialmente en cálculos del
tracto urinario superior. En el presente artículo se realiza una revisión de las aplicaciones de la ureteroscopia en el arsenal terapéutico urológico.
54
Palabras clave: manejo endourológico, ureteroscopia flexible, litiasis renoureteral, tasas de eliminación de cálculos.
Endourologic management of renoureteral lithiasis with
flexible ureteroscopy
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Abstract
The efficiency and safety profile of flexible ureteroscopy has made this tool an useful and multi-purpose instrument for the endoscopic management of a wide variety of urologic disorders, in particular urinary
lithiasis. This technology is superior compared to other treatment options in stone clearance rates and less
morbidity, especially in upper urinary tract calculi. In this article we review the applications of ureteroscopy
in urological therapeutic armamentarium.
Key words: endourologic management, flexible ureteroscopy, renoureteral lithiasis, stone clearance
rates.
Recibido: 31 de agosto de 2009
Aceptado: 10 de abril de 2012
Š—Ž“˜ȱŽ—˜ž›˜•à’Œ˜ȱŽȱ•Šȱ•’’Šœ’œȱ›Ž—˜ž›ŽŽ›Š•ȱŒ˜—ȱž›ŽŽ›˜œŒ˜™’Šȱ̎¡’‹•Ž
Revisar sistemáticamente la literatura urológica mundial, y describir las indicaciones y la
eficacia de la ureteroscopia flexible en el manejo
mínimamente invasivo de la litiasis renoureteral
(LRU).
INTRODUCCIÓN
La ureteroscopia como procedimiento urológico fue descrita por primera vez en 1912 por
Hugh Hampton Young. La primera publicación
acerca de su uso fue realizada en 1929 (1), luego
de lograrse la exploración de un uréter dilatado
por valvas uretrales congénitas. Posteriormente,
durante la década de los setenta se hicieron reportes sobre la exploración ureteral por vía retrógrada con instrumental urológico rígido (2,
3) utilizando cistoscopios convencionales.
La ureteroscopia flexible (UF) fue reportada
por Marshall en 1964 (4), luego de lograr introducir un endoscopio flexible 9 French (Fr) por vía retrógrada hacia el uréter para la visualización de un
cálculo ureteral, el cual no pudo ser tratado por las
limitaciones del instrumental de esa época.
Más adelante, Bush (5) y Takayasu (6) publicaron a comienzos de los años setenta sus experiencias sobre el uso de instrumental flexible
pero sin buena aceptación por sus limitaciones
terapéuticas.
En 1979, Lyon diseñó el primer endoscopio
para ser utilizado específicamente en ureteroscopia. Este consistía en un cistoscopio pediátrico modificado, con una longitud de 23 centímetros, y con diámetros de 13, 14,5 y 16 Fr. Este
permitía el paso de una canastilla o de un catéter
ureteral simultáneamente.
Posteriormente, Pérez-Castro (7) creó y utilizó por primera vez un ureteroscopio 12 Fr de 38
centímetros de longitud, lo que permitió la exploración de la pelvis renal. Estos aportes hicieron
posible el posterior desarrollo de instrumental de
menor calibre y con la misma efectividad para diversos procedimientos urológicos (8).
En los años ochenta, Takayasu reportó su
experiencia con la UF para el tratamiento de
cálculos del uréter superior (9).
En 1989, Huffman (10), Dretler y Cho (11)
describieron el uso de un ureteroscopio de 8,5
Fr con un canal de trabajo de 3,5 Fr, dándose
origen a los ureteroscopios semirrígidos.
Las primeras publicaciones sobre el manejo
de los cálculos ureterales fueron reportadas por
Pérez-Castro (8) y Huffman y Bagley (12), quienes trataron con éxito cálculos del tercio ureteral distal. Posterior a estos reportes se publicaron múltiples artículos donde se reseñaba el uso
y la efectividad del ureteroscopio en el manejo
de la litiasis ureteral (13, 14, 15, 16).
Smith, en 1988, reportó la efectividad de la
ureteroscopia en el manejo de cálculos ureterales distales en el 89% de los casos, 64% para
los del tercio medio y 50% en los superiores.
También reportó un índice de complicaciones
del 9,7%, consistentes en cólico renal posoperatorio, infección y sepsis, y describió además un
6% de lesiones ureterales (perforación, avulsión
y estrechez) (17).
Durante la revisión de las diferentes publicaciones se encontraron diferencias significativas
en cuanto a resultados, entre la UF y los procedimientos endoscópicos anterógrados y la litotricia extracorpórea (LEC), convirtiéndola en
una opción válida en el tratamiento de la litiasis
renoureteral (LRU).
Desde entonces, es evidente el incremento
en los reportes en la literatura mundial sobre el
uso de la UF en el manejo de la litiasis ureteral
proximal (18, 19, 20).
55
ESTADO ACTUAL
Los avances en la tecnología de los ureteroscopios rígidos y flexibles (figuras 1 y 2) (21,
22), han posibilitado la visualización óptima
del tracto urinario superior y, por consiguiente,
unos mejores resultados en los procedimientos
urológicos de este tipo desde el punto de vista
diagnóstico y terapéutico.
Actualmente, el desarrollo de ureteroscopios flexibles digitales se constituye en un gran
avance en el tratamiento de la LRU, el cual está
en constante evolución.
Actualmente, la mayoría de los cálculos pueden ser tratados con procedimientos mínima-
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
OBJETIVO DEL ESTUDIO
López L., García F., Daels P., González M., García P., Velásquez D.
Figura 1. Ureteroscopio flexible
Figura 2. Longitud y deflexión del equipo
nica se mantiene estable en el tiempo, por lo que
los urólogos ahora están centrando su atención
en la URC.
Progresivamente se ha visto que el tratamiento quirúrgico con URC es altamente efectivo y se disminuyen las tasas de complicaciones
asociadas al mismo, por lo que el manejo de la
litiasis sintomática ha tenido un cambio desde
un enfoque más conservador y expectante hacia
un manejo definitivo. Si bien los cálculos ureterales menores de 5 milímetros se expulsan espontáneamente en la mayoría de los casos, y el
tratamiento conservador es una opción aceptada, se deben evaluar el estado clínico del paciente y las características del cálculo para decidir el
tipo de manejo ideal y evitar la realización de
intervenciones quirúrgicas innecesarias (23).
URETEROSCOPIOS FLEXIBLES
Los ureteroscopios flexibles están constituidos por un ramillete de fibras ópticas en vainas
flexibles de polímeros plásticos. Presentan dos
tipos de mecanismos de deflexión: uno de deflexión pasiva en el que la deflexión depende de
la desviación que produce el contacto del equipo con el sistema colector, y un mecanismo de
deflexión activa (figuras 3 a 5).
La visión de fibra óptica solamente tiene utilidad por encima de los vasos ilíacos. Son extremadamente frágiles y con una vida media muy
corta.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
56
mente invasivos como la litotricia extracorpórea
(LEC) y procedimientos endourológicos como
la nefrolitotomía percutánea (NLP) y extracción de cálculos mediante ureterorrenoscopia
(URC). Con este tipo de tratamientos pueden
lograrse altas tasas de eliminación de cálculos
(TEC), disminución de la morbilidad y del tiempo de recuperación. Además de un porcentaje
de complicaciones mínimo independiente de la
localización de los cálculos. Con el desarrollo
de los nuevos ureteroscopios flexibles de menor
calibre y de una gran cantidad de accesorios
instrumentales, se ha logrado el acceso al uréter
proximal y al riñón.
Por otra parte, a pesar de los múltiples avances en el campo de la LEC, la TEC con esta téc-
Figura 3. Maniobra de sostén y deflexión
Š—Ž“˜ȱŽ—˜ž›˜•à’Œ˜ȱŽȱ•Šȱ•’’Šœ’œȱ›Ž—˜ž›ŽŽ›Š•ȱŒ˜—ȱž›ŽŽ›˜œŒ˜™’Šȱ̎¡’‹•Ž
Figura 5. Mecanismo de deflexión en pieza
de mano del equipo
Actualmente, con el desarrollo de los ureterorrenoscopios flexibles digitales, existe un gran
avance en el tratamiento de la LRU. Andonian,
Smith et ál. realizaron un trabajo prospectivo
comparativo entre el ureteroscopio ACMI Invisio® DUR® Digital Flexible Ureteroscope (figura 6), y el ACMI DUR-8, concluyendo que
la nueva generación de ureteroscopios digitales
provee numerosas ventajas, como carecer de fibras ópticas, poseer una cámara digital en su extremo distal y una fuente de luz dual, brindando
alta resolución y mejor definición en la imagen.
Otras ventajas son la posibilidad de aumentar
la imagen (zoom 150%) y ser más livianos al
no tener que portar una cámara en su extremo,
haciéndolos más cómodos y permitiendo una
mayor maniobrabilidad en procedimientos endourológicos prolongados. Nuevos aditamentos
han mejorado la evaluación video-endoscópica
mejorando los resultados en detección y diagnóstico.
Existe además un accesorio que permite
cambiar el láser Holmium al modo de espera
en menos de 100 milisegundos generando una
alarma audible que avisa de un posible daño en
el monitor evitando la ruptura por contacto con
el extremo distal de la fibra láser, aumentando la
durabilidad del ureteroscopio digital (Endoscope Protection System) (24).
Mitchell et ál. publicaron su experiencia inicial con la ureteroscopia digital. Reportaron que
a pesar de ser un equipo de un costo más elevado,
no hay estudios a largo plazo sobre el costo real
de su utilización, los cuales no serían tan elevados dada su mayor durabilidad y menor susceptibilidad a requerir reparación, además de sus numerosas ventajas técnicas (25), estudios recientes
muestran ventajas específicas del equipo digital.
Un estudio de Traxer et al. (26) demostró que con
el uso de equipos con imagen de banda estrecha
(Narrow-band Imaging) aumenta la detección de
carcinoma urotelial en un 22,7% comparado con
la imagen con luz blanca. Otro estudio de Binbay
et ál. (27) muestra resultados similares en cuanto
a tasa libre de cálculos con equipo digital frente
a equipo de fibra óptica pero con un tiempo operatorio menor con el equipo digital (54,4 frente a
44,8, P = 0,001).
Figura 6. Ureteroscopio Flexible Digital ACMI
Invisio® DUR®
57
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Figura 4. Punta deflectible del equipo
López L., García F., Daels P., González M., García P., Velásquez D.
Tabla 1. Ureteroscopios flexibles no digitales disponibles actualmente
EQUIPOS
Especificaciones
ACMI
8 Elite
ACMI
DUR 8
Storz
11274AA
Storz
Flex-X
(11278A)
Wolf
7325.172 7.5
Fr.
Wolf
7330.072
9.0 Fr.
Olympus
URF-P3
Diámetro de la
punta (Fr)
6,75
6,75
7,5
7,5
7,5
9,0
6,9
Diámetro del
cuerpo (Fr)
8,7-10,1
8,7-10,1
8,6
8,4
8,0-9,0
9,0
8,4
Canal de trabajo
(Fr)
3,6
3,6
3,6
3,6
3,6
4,0
3,6
64
65
70
67,5
70
60
70
Campo (grados)
80
80
80
90
95
60
90
Deflexión activa de
la punta
180/130
180/170
170/120
270/270
160/130
160/130
180/180
Primaria
secundaria
Primaria
Primaria
Primaria
secundaria
Primaria
Primaria
Primaria
Longitud (cm)
Deflexión total
Indicaciones
Las indicaciones de la UF han ido aumentando de acuerdo con un mejor entendimiento
de la técnica quirúrgica actualmente, con la creciente experiencia de los grandes centros, y con
el desarrollo de los nuevos ureteroscopios con
sus múltiples accesorios (tabla 2).
58
Tabla 2. Indicaciones generales
Evaluación del tracto urinario superior por citología urinaria
positiva con cistoscopia (-).
Control postratamiento de tumor de células transicionales del
tracto urinario superior.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Evaluación de defectos de llenado en estudios imagenológicos
contrastados.
Hematuria macroscópica unilateral.
Litiasis ureteral proximal.
LEC fallida.
Estenosis ureteral.
Endopielotomía retrógrada en la estenosis pieloureteral.
Carcinoma urotelial.
Extracción de cuerpos extraños.
SITUACIONES CLÍNICAS
Cálculos proximales
Con la disponibilidad del láser HolmiumYAG, la utilización de la UF para el manejo de
los cálculos ureterales proximales ha aumentado en la actualidad.
A pesar de ser la ureteroscopia un método terapéutico con altas tasas de éxito y con un bajo
índice de complicaciones (28) (perforaciones ureterales en el 2% de los casos y estrecheces ureterales en menos del 1%), se constituye en un desafío
quirúrgico para el cirujano. Como otros procedimientos, requiere de una curva de aprendizaje.
Además, en la mayoría de las series reportadas
sobre el uso de la ureteroscopia los procedimientos fueron realizados por urólogos de gran experiencia (29, 30) (tabla 3). Los cálculos localizados
en el cáliz inferior del riñón responden mejor a la
UF que a la LEC, con porcentajes de éxito que
oscilan entre un 88 y un 95% (31).
La ureteroscopia ha mostrado TEC comparables con las alcanzadas con los litotriptores de
segunda y tercera generación en casos de cálculos mayores y menores de 10 mm.
En las guías de manejo de litiasis de la Asociación Americana de Urología (AUA) del año
Š—Ž“˜ȱŽ—˜ž›˜•à’Œ˜ȱŽȱ•Šȱ•’’Šœ’œȱ›Ž—˜ž›ŽŽ›Š•ȱŒ˜—ȱž›ŽŽ›˜œŒ˜™’Šȱ̎¡’‹•Ž
2007 (revisado y validado en 2010) resaltan la
superioridad del manejo de cálculos en uréter
proximal con equipo flexible, con TEC superior
al manejo con equipo semirrígido, y comparables al manejo con LEC (32). Actualmente, la
URC es una opción terapéutica adecuada para
el manejo de la litiasis proximal, en gran parte
por la URC flexible al facilitar el acceso al árbol
urinario superior con altas tasas libres de cálculos de hasta un 92% (33).
En la actualidad, las diferentes opciones de
tratamiento para cálculos del uréter proximal son
la LEC, la LEC + derivación urinaria con catéter
doble J, la URC, la NLP, o la combinación de algunos de estos métodos de acuerdo al conocimiento
y los recursos disponibles por parte del urólogo.
Tabla 3.
Autor
Año
n
% L. C.
Complicaciones (%)
Dretler
2000
29
90%
0% (0/29)
Hollenbeck
2001
81
78%
17% (14/81)
Cheung
2001
42
73%
5% (2/44)
Sofer
2002
194
97%
4% (7/194)
Lam
2002
81
97%
0% (0/81)
Murat
2004
149
86%
No referido
Entre el 85 y 90% de los pacientes con
cálculos renales pueden ser manejados con la
LEC (34, 35); sin embargo, hay factores que
pueden determinar su éxito o fracaso como son
el tamaño, la composición y la localización del
cálculo en los cálices inferiores, además de la
obesidad y las anormalidades anatómicas del
sistema colector que pueden dificultar la eliminación de los fragmentos del cálculo. En este
caso la URC flexible es una opción de tratamiento adecuada al lograrse el acceso directo
al cálculo (36, 37, 38).
Tabla 4. Indicaciones de ureteroscopia flexible
en el uréter proximal
Falla con la LEC.
Un estudio prospectivo con 101 pacientes
con cálculos renales grandes (de 2 y 3 cm) mostró resultados aceptables con TEC de 34%, cálculos residuales menores de 3 mm del 29,1% y
TEC con un segundo y tercer tiempo de 89,3
Tabla 5. Indicaciones de ureterorrenoscopia
flexible a nivel renal
LEC fallida (cálculos sólidos menores de 1,5 cm).
Litiasis del grupo calicial inferior menores de 1,5 cm o
anormalidades del sistema colector.
59
Cálculos radiolúcidos menores de 1,5 cm (después de otro tipo
de terapia fallida).
Cálculos renales y ureterales concomitantes (cuando el cálculo
renal es menor de 10 mm).
Estenosis de la unión pieloureteral y cálculos menores de 10 mm.
Cálculos asociados a estenosis intrarrenal.
Cálculos en divertículo calicial (cáliz medio y superior).
Sospecha de cálculo de oxalato de calcio monohidrato o cistina.
Cálculos y nefrocalcinosis.
Obesidad mórbida.
Cálculo en riñón único.
Trastornos de la coagulación.
Cálculos en derivaciones urinarias.
Múltiples cálculos ureterales.
Cálculos radiolúcidos.
Pacientes con obesidad mórbida.
Cálculos mayores de 10 mm.
Pacientes con coagulopatías.
Preferencia del paciente (26).
Tratamiento complementario a la NLP.
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Cálculos renales
López L., García F., Daels P., González M., García P., Velásquez D.
y 97,1% respectivamente (39). La ureteroscopia
flexible también ha demostrado ser útil en el
manejo de la litiasis intrarrenal múltiple, permitiendo la eliminación de múltiples cálculos en
un solo tiempo quirúrgico a través de un abordaje mínimamente invasivo. Herrera et ál. (40) reportan TEC para nefrolitiasis múltiple de 74,4%
en un solo tiempo sin complicaciones mayores,
y menores en el 5,6%.
acentuada del equipo (41). La intensidad de la
energía usada es de 20 vatios para los cálculos
voluminosos y se disminuye a 3 vatios para los
fragmentos residuales a fin de evitar la propulsión de los mismos que afecta la eficacia de esta
técnica. Es recomendable, además, mantener
la visión directa de la masa litiásica para evitar
lesiones de la mucosa, y realizar control fluoroscópico frecuente durante el procedimiento
(figuras 9 y 10).
TÉCNICA
CASOS ESPECIALES
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
60
En el acceso al riñón con ureteroscopios
flexibles de 7,5 Fr con fines diagnósticos es posible el paso del equipo a través del meato ureteral
sin dilatación previa: para acceder al riñón y realizar fragmentación y extracción de los cálculos
es preferible la dilatación ureteral bajo control
fluoroscópico, y el paso de una guía de 0,038
pulgadas con punta flexible y cuerpo rígido para
impedir el acodamiento.
Ante una eventual imposibilidad para el
paso del uréter intramural se recomienda la utilización de la camisa ureteral.
Las opciones de dilatación incluyen dilatadores coaxiales, dilatadores secuenciales teflonados, dilatación con balón sobre guía, dilatación óptica (dilatación con el ureteroscopio
semirrígido de 9,5 Fr), o colocación preoperatoria de un catéter ureteral.
Estos dispositivos vienen en medidas variables (20-55 centímetros de longitud y 9,5-14 Fr
de calibre). Permiten la dilatación del segmento
ureteral estrecho de forma gradual, y proveen de
un canal para el paso seguro del ureteroscopio
repetidamente durante el procedimiento.
En cuanto a la modalidad de fragmentación
del cálculo, se prefiere el láser Holmium-YAG
como fuente de energía (30, 38) (figuras 7 y 8).
Es útil en la destrucción de cálculos de todas las
composiciones y, adicionalmente, reduce por
vaporización el tamaño de cálculos de ácido
úrico, estruvita, oxalato de calcio bihidrato, monohidrato y cistina.
Dependiendo de la localización del cálculo se utilizan fibras de 365 micrones (intrarrenales) y 200 micrones (cáliz inferior) ya que en
esta zona se debe realizar una deflexión más
Embarazo
El manejo expectante es la primera opción
de tratamiento para la litiasis urinaria en la
Figura 7. Fuente de energía láser
Holmium-YAG para litofragmentación
Figura 8. Fragmentación con fibra láser
Š—Ž“˜ȱŽ—˜ž›˜•à’Œ˜ȱŽȱ•Šȱ•’’Šœ’œȱ›Ž—˜ž›ŽŽ›Š•ȱŒ˜—ȱž›ŽŽ›˜œŒ˜™’Šȱ̎¡’‹•Ž
Figura 9. Control fluoroscópico de la deflexión
máxima del ureteroscopio
para la ubicación del cálculo con técnicas fluoroscópicas en este tipo de pacientes (46). Para
estos casos la UF ofrece una excelente alternativa de tratamiento y sin diferencias técnicas al
paciente de hábito corporal normal (47).
Trastornos de la coagulación
Figura 10. Control fluoroscópico de la posición
calicial del ureteroscopio flexible
Por los riesgos hemorrágicos inherentes en el
paciente anticoagulado, la LEC y la NLP están
contraindicadas relativamente. Con la ureteroscopia flexible se puede acceder de una forma más
atraumática al uréter proximal y al riñón, y en
caso de requerirse algún tipo de litotricia intracorpórea, el láser ofrece un amplio margen de seguridad para estos pacientes. Es importante utilizar dilatadores coaxiales secuenciales y Ho-YAG
láser como método de fragmentación, y dejar un
catéter ureteral en todos los pacientes (48).
Cálculo en divertículo calicial
Obesidad mórbida
El paciente obeso con litiasis renal ofrece
dificultades para el manejo endourológico desde el punto de vista técnico por sus condiciones
agregadas. Con la LEC es evidente la dificultad
COMPLICACIONES
Con los avances en el tratamiento quirúrgico
de la litiasis urinaria en las dos últimas décadas,
la cirugía abierta ha venido siendo reemplazada
por las diferentes técnicas mínimamente invasivas, y por consiguiente las complicaciones han
disminuido notablemente. Sin embargo, existen
consecuencias adversas asociadas a las diferen-
61
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
mujer embarazada por la posibilidad de expulsión espontánea de los mismos en el 80% de los
casos (42, 43).
De requerirse algún tipo de tratamiento no
conservador, debe tenerse en cuenta que la LEC y
la litotricia intracorpórea con las fuentes de energía ultrasónica y electrohidráulica están contraindicadas por las condiciones de gravidez (44). En
este caso, la ureteroscopia con láser se convierte
en el método de tratamiento más seguro (45).
Para cálculos localizados en divertículos caliciales la LEC tiene una baja tasa de efectividad
en la eliminación de los fragmentos (4%-25%)
(49). La NLP con dilatación del infundíbulo es
la técnica de elección en estos casos. Sin embargo, actualmente la UF ofrece una alternativa de
manejo (50) con la posibilidad de realizar una
inspección completa del sistema colector, identificar el infundíbulo estrecho y realizar una
dilatación con balón o incidirlo con láser holmium para evitar la reestenosis del mismo. Es
importante recordar que hasta en un 30% de los
pacientes no es posible encontrar el infundíbulo, principalmente en los de los cálices inferiores (51), por lo que esta técnica se debe reservar
para el tratamiento de los cálculos en divertículos de cálices superiores y medios.
López L., García F., Daels P., González M., García P., Velásquez D.
tes modalidades terapéuticas de reciente aparición, y es importante describirlas para su oportuna identificación y manejo. Específicamente
con la ureteroscopia, copn el menor diámetro de
los equipos y la efectividad de los dispositivos de
fragmentación se ha logrado la reducción de las
tasas de complicaciones. Otros factores relevantes para la prevención de las mismas incluyen la
experiencia del cirujano y una técnica depurada
que permita un alto margen de seguridad. Para
la realización de una renoureteroscopia segura y
eficaz se incluyen pasos como:
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
62
1. Cistoscopia completa y vaciamiento vesical.
2. Colocación de guía ureteral bajo control fluroscópico.
3. Valoración anatómica ureteropielocalcial
con pielografìa retrógrada. Se utiliza el catéter de doble lumen idealmente para aplicación del medio contrastado y para el paso
concomitante de una segunda guía ureteral
de seguridad.
4. Utilización de balones dilatadores ureterales en caso de ser necesarios por el diámetro
límite en meato y tercio distal ureterales.
5. Acceso cuidadoso con ureteroscopio rígido
sobre la guía ureteral de seguridad para inspección inicial.
6. Paso de camisa ureteral sobre guía de trabajo con monitoreo fluroscópico.
7. Acceso con ureteroscopio flexible recurrente y seguro a través de la camisa ureteral
para manipulación cuidadosa y extracción
de los cálculos del tracto urinario superior
bajo visión directa.
A pesar de las recomendaciones y precauciones para la técnica quirúrgica pueden existir
dificultades para lograr el acceso al sitio requerido y complicaciones iatrogénicas como la perforación ureteral, la estenosis, las falsas rutas, la
avulsión ureteral, las hemorragias urinarias o de
estructuras adyacentes (vasos iliacos), la infección, la urosepsis, la migración del cálculo y la
lesión del sistema colector con posterior aparición de estenosis infundibular. Según múltiples
estudios las complicaciones varían entre el 1 y el
15% de las ureteroscopias. Grasso et al. reportaron la tasa de complicaciones en su serie de 560
pacientes llevados a ureteropielorrenoscopia.
Encontraron una incidencia de dolor, fiebre, falsa ruta y de infección urinaria del 5,5, 1,4, 0,4
y 1,6% respectivamente (21, 25, 43, 53, 54, 55).
CONCLUSIONES
La ureteroscopia flexible es una modalidad
de manejo endourológico mínimamente invasiva, eficaz en los casos complejos de litiasis renoureteral, con ventajas como la disminución de la
morbilidad asociada al tratamiento, manteniendo unas altas tasas de eliminación de cálculos.
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urol.colomb. Vol XXI, No. 1: pp. 64-73, 2012
Nefrectomía Parcial Laparoscópica
Revisión sistemática de la literatura
José Luis Gaona1, Raúl Rueda2, Jairo Ortiz3, Fabio González4, Daniel Sánchez5,
Gabriel Mantilla6, Mauricio Pérez7, César González8, Álvaro Cuéllar9, Luis Gabriel Portilla Burbano10
M.D., Urólogo Grupo Uromédica, docente Universidad Industrial de Santander,
Clínica Chicamocha, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia, gaonapinilla@gmail.com1
M.D., Urólogo Grupo Uromédica, Docente Universidad Industrial de Santander,
Clínica Chicamocha, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia, raulruedaprada@hotmail.com2
M.D., Urólogo Grupo Uromédica, Clínica Chicamocha, Hospital Universitario
de Santander, Bucaramanga, Colombia, ortizgalvisuromedica@hotmail.com3
M.D., Urólogo Grupo Uromédica, Clínica Chicamocha, Hospital Universitario
de Santander, Bucaramanga, Colombia, fagondel@hotmail.com4
M.D., Urólogo Grupo Uromédica, Clínica Chicamocha, Hospital Universitario
de Santander, Bucaramanga, Colombia, daniel.sanchez.md@gmail.com5
M.D., Urólogo Grupo Uromédica, Clínica Chicamocha, Hospital Universitario
de Santander, Bucaramanga, Colombia, checheoasis@hotmail.com6
M.D., Urólogo Grupo Uromédica, Clínica Chicamocha, Hospital
Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia,7
M.D., Urólogo Grupo Uromédica, Clínica Chicamocha, Hospital Universitario
de Santander, Bucaramanga, Colombia, gaonapinilla@gmail.com8
M.D., Urólogo Hospital San José, Bogotá, Colombia, Fellow en urología
laparoscópica y endourología, Grupo Uromédica, Bucaramanga, Colombia, alcuto74@hotmail.com9
MD, Urólogo Universidad Nacional de Colombia, Fellow en urología
laparoscópica y endourología, Grupo Uromédica, Bucaramanga, Colombia, luisgaburo80@hotmail.com10
Diseño del estudio: Revisión Sistemática de la Literatura
Nivel de evidencia: II
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
64
RESUMEN
La nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) fue descrita inicialmente en el año de 1993 por McDougall y Clayman, y su aplicación cobra cada vez más fuerza en el ámbito urológico. En el siguiente texto
hacemos una revisión de la literatura existente relacionada con la técnica quirúrgica, las indicaciones, las
complicaciones y los resultados oncológicos logrados en los principales centros de referencia mundiales.
Materiales y métodos: se realizó una búsqueda electrónica de la literatura publicada desde el año 1993
al 2011 (incluyendo bases de datos Medline, Embase, el Registro Cochrane de Ensayos Controlados y
OMIM) sobre nefrectomía parcial laparoscópica, su historia, su enfoque actual y aspectos relacionados con
la técnica quirúrgica, y los resultados y las complicaciones del mismo. Conclusiones: la nefrectomía parcial
laparoscópica representa una alternativa válida para el manejo de masas tumorales menores de 7 cm de
diámetro con buenos resultados oncológicos similares a los que se obtienen en cirugía abierta; las grandes
series de NPL muestran excelentes tasas de supervivencia global y libre de enfermedad.
Palabras clave: nefrectomía parcial laparoscópica, cáncer renal.
Recibido: 20 de mayo de 2011
Aprobado: 10 de abril de 2012
Nefrectomía Parcial Laparoscópica. Revisión sistemática de la literatura
Laparoscopic partial nephrectomy
Review of available literature
ABSTRACT
Laparoscopic partial nephrectomy was initially described in 1993 by McDougall and Clayman and its
application is becoming stronger in the urological community. In this paper we want to review the existing
literature about the surgical technique, indications, complications and oncological outcomes achieved with
laparoscopic partial nephrectomy. Methods: We performed an electronic search of the literature published
between 1993 and 2011 in MEDLINE, EMBASE the Cochrane Controlled Trials Register and OMIM,
about laparoscopic partial nephrectomy, its history, current approach, surgical technique, results and complications. Conclusions: Laparoscopic Partial nephrectomy is a valid alternative for the management of
tumor masses up to 7 cm in diameter with good oncological results, similar to those obtained with open
surgery; the large series of NPL show excellent rates of overall and disease-free survival.
Key words: laparoscopic partial nephrectomy, renal cancer.
La nefrectomía parcial laparoscópica (NPL)
fue descrita inicialmente en el año de 1993 por
McDougall y Clayman (1, 2, 3) y su aplicación
cobra cada vez más fuerza en el ámbito urológico. La resección parcial de tumores con abordaje
abierto o laparoscópico se recomendaba inicialmente en pacientes con indicaciones absolutas
tales como la presencia de masas renales en riñones únicos o en riñones en herradura, masas
sincrónicas y en insuficiencia renal. Adicionalmente, se contemplaba en pacientes con indicaciones relativas tales como tener alto riesgo de
desarrollar tumores metacrónicos (por ejemplo,
tumores asociados a enfermedad de von HipelLindau o esclerosis tuberosa), o tener riesgo de
deterioro de la unidad renal contralateral como
consecuencia de enfermedades crónicas como
la diabetes, la hipertensión, la nefrolitiasis y la
pielonefritis crónica (4). Recientemente, y gracias al refinamiento de la técnica, se utiliza en
muchos centros de forma electiva en pacientes
con masas renales y riñones contralaterales normales (4).
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda electrónica de la
literatura publicada desde el año 1993 al 2011
(incluyendo bases de datos Medline, Embase, el
Registro Cochrane de Ensayos Controlados y
OMIM) sobre nefrectomía parcial laparoscópica, su historia, su enfoque actual y aspectos relacionados con la técnica quirúrgica, resultados y
complicaciones de la misma, se hace énfasis en
comparar con cirugía abierta, cirugía robótica y
los resultados oncológicos incluyendo los márgenes libres de tumor.
Planeación del procedimiento
La selección del abordaje laparoscópico en
algunos grupos depende de la localización del
tumor, de modo que los tumores posteriores o
posterolaterales se abordan retroperitoneoscópicamente, mientras que los tumores anteriores,
anterolaterales o laterales se tratan con un abordaje transperitoneal. Las pruebas de imagen
preoperatorias con tomografia computarizada
en 3D, con reconstrucción en vídeo del volumen, y la ecografía intraoperatoria en tiempo
real proporcionan al cirujano información detallada que facilita el procedimiento evitando
las complicaciones y los márgenes positivos; en
otros grupos siempre se utiliza el abordaje transperitoneal independiente de la localización.
Técnica quirúrgica
Abordaje. La vía retroperitoneal ofrece un
mejor control del hilio renal y un tiempo quirúrgico más corto, pero los estudios realizados no
muestran diferencias en la tasa de complicacio-
65
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
INTRODUCCIÓN
Gaona J, Rueda R., Ortiz J., González F., Sánchez D., Mantilla G., Pérez M., González C., Cuéllar Á., Portilla L.
nes ni en los parámetros de recuperación del paciente con respecto al abordaje transperitoneal
(5, 6).
Control del hilio. Se han descrito varias técnicas quirúrgicas para poder tener un adecuado
control vascular del hilio renal. Tal es el caso de
clamps internos tipo Bulldog (7) o externos tipo
Satinsky (8, 9) o torniquete de Rummel (10) (figuras 1, 2, 3). En caso de lesiones pequeñas exofíticas algunos autores han descrito una técnica
sin clampeo del pedículo (11). Otros proponen
el clampeo selectivo de la arteria renal dejando
libre la vena renal, puesto que en teoría esto reduce la isquemia. Sin embargo, este beneficio
no fue comprobado en humanos por Orvieto et
ál. (12). Adicionalmente, el clampeo selectivo
puede acompañarse de mayor sangrado y esto
dificulta la rafia del lecho tumoral (13). Una
técnica alternativa consiste en la embolización
selectiva preoperatoria de los vasos tumorales
descrita por Gallucci et ál. (14), la cual permite
la resección del tumor sin clampeo del pedículo
renal, con resultados favorables en términos de
sangrado, morbilidad y control oncológico.
Figura 1. Control del pedículo con torniquetes de Rummel
66
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Figura 2. Control del pedículo con clamp tipo Bulldog
Nefrectomía Parcial Laparoscópica. Revisión sistemática de la literatura
Figura 3. Control del pedículo con clamp tipo Satinsky
a) Isquemia realizada en frío: una temperatura de 20 a 25 grados permite un clampeo de
hasta 3 horas con preservación de la función
renal (19). Cabe señalar que experimentos
realizados en perros mostraron que temperaturas menores de 15 grados son nocivas,
puesto que la hipoperfusión asociada a la
hipotermia produce un aumento de la resistencia vascular renal. Para lograr un enfriamiento a temperaturas adecuadas se han
descrito diferentes técnicas, como la aplicación de hielo a través de uno de los trocares
laparoscópicos posterior al clampeo de los
vasos renales (20) (figura 4), la aplicación
de solución salina a 4 grados centígrados a
través de un catéter ureteral (20), y la intro-
ducción de un angio catéter por vía femoral
hasta la arteria renal (la cual se clampea con
torniquete de Rummel) para realizar una
infusión transoperatoria contínua de lactato
de Ringer más manitol a 5 grados centígrados (21). Dada la complejidad de estas maniobras, y dado que en general el tiempo de
isquemia no sobrepasa los 30 min, la mayoría de autores no realiza rutinariamente una
isquemia en frío durante la NPL (13).
b) Desclampeo temprano del pedículo: consiste en retirar el clampeo del pedículo después
Figura 4. Aplicación de hielo a través
de un trócar
67
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Tiempo de isquemia. Estudios experimentales realizados por Rossetti en riñones humanos mostraron que después de 20 a 30 min de
clampeo del pedículo sobrevienen daños celulares principalmente en los túbulos proximales,
y después de 60 min ocurre un daño completo
de las nefronas (15). Ensayos clínicos realizados
con la NPL han mostrado que un clampeo mayor de 30 minutos se acompaña de daños significativos en la función renal (16, 17). No obstante,
en el modelo porcino se han probado tiempos
de isquemia de hasta 90 min con buena tolerabilidad (18). Existen diferentes maniobras descritas para tratar de minimizar el tiempo y el daño
causado por la isquemia, estas son:
Gaona J, Rueda R., Ortiz J., González F., Sánchez D., Mantilla G., Pérez M., González C., Cuéllar Á., Portilla L.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
68
de realizar la primera línea de sutura sobre
el lecho tumoral, y antes de continuar con
puntos adicionales sobre el parénquima.
Baumert et ál. compararon esta modalidad
con el clampeo que habitualmente se hacía,
encontrando que el tiempo de isquemia de
redujo de 27,2 a 13,7 min, sin un aumento
del sangrado ni de las complicaciones (22).
c) Clampeo a demanda del hilio: consiste en
dejar reparado el hilio y clampearlo solo en
caso de sangrado abundante. Esta técnica
no se recomienda, pues la gran mayoría de
pacientes requiere finalmente un clampeo
completo, el cual se dificulta porque el abundante sangrado obstaculiza la visualización
de los vasos renales (13).
d) Medidas farmacológicas: es imprescindible
una adecuada hidratación transoperatoria
para estimular la perfusión renal y estimular
la diuresis. La mayoría de autores recomienda la aplicación transoperatoria de furosemida (10 mg antes del clampeo y 10 mg antes
de desclampear), pues esta facilita la diuresis
y así reduce los requerimientos energéticos
de las células del asa de Henle (23). También
suele recomendarse la inyección de manitol
(12,5 g antes del clampeo y 12,5 g antes de
desclampear), el cual es filtrado a través de
los glomérulos y disminuye la reabsorción
tubular de agua y leucocitos gracias a un aumento de la osmolaridad (15).
Hemostasia en la nefrectomía. La siguiente
es la técnica de reparo del defecto tumoral que
utilizan Gill et ál., a partir de una experiencia
de más de 1000 casos (24): después de remover
la masa con cortes en frío, se realiza una primera línea de sutura del sistema pielocalicial y los
vasos del lecho tumoral con puntos continuos
absorbibles. Posteriormente se colocan puntos
separados adicionales que afrontan el parénquima renal, los cuales se fijan en sus extremos
con clips Hem-o-lock y envuelven un rollo de
Surgicel (figura 3). Se han descrito medidas adicionales que pueden mejorar la hemostasia del
lecho tumoral:
a) Uso de la coagulación bipolar: tiene la ventaja de ofrecer de forma simultánea el corte
y la coagulación en el parénquima renal (4,
13, 25).
b) Coagulación con el Brazo de Argón: útil
para arterias superficiales, pero con la desventaja de tener un elevado costo y de aumentar significativamente la presión dentro
de la cavidad peritoneal (26).
c) Aplicación sobre el lecho tumoral de agentes
hemostáticos: son muchos los disponibles
en el mercado: Tisseel (Baxter, Deerfield,
Illinois), gelatin matrix throm-bin (Floseal,
Baxter, Deerfield, Illinois), bovine serum
albumin (BioGlue, CryoLife Inc., Kennesaw, Georgia), cyanoacrylate glue (Glubran,
GEM, Viareggio, Italia), y calulosa regenerada (Surgicel, Ethicon Inc., Somerville,
New Jersey) (4). Gill et ál (27) compararon
un grupo de pacientes con rafia del lecho tumoral sin aplicación de Floseal frente a otro
grupo con rafia más aplicación de Floseal,
encontrando que la aplicación del agente hemostático se acompañó de menor incidencia de complicaciones generales (37 frente a
16%) y menor porcentaje de complicaciones
hemorrágicas (12 frente a 3%).
Técnica “cero isquemia”
En un intento adicional por minimizar la
isquemia durante la NPL, y teniendo en cuenta que posiblemente “cada minuto de clampeo
cuenta”, Gill et ál. describieron recientemente
una técnica de “cero isquemia” consistente en
inducir una hipotensión en el paciente durante
la exéresis tumoral, sin necesidad de clampeo
del pedículo (28, 29, 30). La baja de la tensión
permite un escaso sangrado del lecho tumoral
y se logra con inhalación de isoflurano más goteo intravenoso de nitroglicerina. Los pacientes
requieren durante la intervención un control
riguroso que incluye monitoreo cerebral, monitoreo ventilatorio, ecocardiograma transesofágico, electroencefalograma biespectral, gases arteriales y catéter central. Es importante aclarar
que se trata de una hipotensión farmacológica
(controlada), en la que el gasto cardiaco no se
altera y el paciente está en un estado de vasodilatación, contrario a la hipotensión por cho-
Nefrectomía Parcial Laparoscópica. Revisión sistemática de la literatura
Técnica con clampeo de la arteria renal
segmentaria
Shao et al. mostraron una serie de pacientes a quienes realizaron una NPL con clampeo
selectivo de la arteria renal segmentaria que irriga el área comprometida por el tumor (31). Es
básica una angiotomografía con reconstrucción
tridimensional para determinar la irrigación
precisa del riñón afectado, y en algunos casos
fue necesario ligar hasta tres arterias segmentarias. Con esta técnica se logró una menor disminución de la tasa de filtración glomerular con
respecto a la técnica estándar, a expensas de un
mayor tiempo quirúrgico y un mayor sangrado
transoperatorio (31).
COMPARACIÓN ENTRE LA NEFRECTOMÍA
PARCIAL LAPAROSCÓPICA Y LA
NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA (NPA)
Gill et ál. (32) compararon retrospectivamente en la Cleveland Clinic los resultados en
100 pacientes sometidos a NPL con los de otro
grupo de 100 pacientes intervenidos con la técnica abierta. En todos los casos se trató de masas tumorales de hasta 7 cm de diámetro, y los
principios técnicos fueron similares en los dos
grupos. Encontraron que el diámetro tumoral
fue significativamente mayor en pacientes sometidos a cirugía abierta (p = 0,001), y que esta
técnica se acompañó de menor tiempo de isquemia (17,5 min frente a 27,8 min, p = 0,001). El
abordaje laparoscópico mostró menor tiempo
quirúrgico (3 frente a 3,9 horas, p = 0,001), menor sangrado (125 frente a 250 min, p = 0,001) y
menor estancia hospitalaria (2 frente a 5 días, p
= 0,001), pero se acompañó de mayor incidencia de complicaciones intraoperatorias mayores
(5% frente a 0%, p = 0,02) y complicaciones
renales posoperatorias (11% frente a 2%, p =
0,01).
Beasley et ál. (33) realizaron una comparación retrospectiva entre 27 pacientes sometidos
a NPL y 22 pacientes a quienes se les practicó
una NPA en el Reino Unido y Canadá. En todos
los casos se trató de tumores menores de 4 cm.
El abordaje laparoscópico tuvo un mayor tiempo operatorio (210 frente a 144 min, p = 0,001)
pero ofreció una menor estancia hospitalaria
(2,9 días frente a 6,4 días, p = 0,0002). No hubo
diferencias entre los dos grupos en términos de
sangrado transoperatorio, complicaciones, márgenes positivos y recurrencia tumoral.
Schiff et ál. (34) compararon retrospectivamente los resultados en 66 pacientes sometidos a NPL mano asistida frente a 59 pacientes
intervenidos con la técnica abierta en el New
York-Weill Cornell Medical Center. El tiempo
operatorio fue mayor con la cirugía laparoscópica (239 min frente a 144 min, p 0,001), pero
esta mostró una menor estancia hospitalaria (82
horas frente a 129 horas, p < 0,001). No hubo
diferencias entre los grupos en cuanto a sangrado, complicaciones y niveles de creatinina en el
posoperatorio.
Permpongkosol et ál. (35) presentaron una
comparación retrospectiva entre 85 pacientes
sometidos a NPL y 58 pacientes intervenidos
con técnica abierta. En todos los casos se trató
de tumores menores de 5,5 cm de diámetro. El
abordaje laparoscópico mostró un menor tiempo promedio de isquemia (29 min frente a 48
min, p = 0,001), una menor tasa de complicaciones (6% frente a 15%, p = 0,002) y una menor
estancia hospitalaria (3,3 días frente a 5,4 días,
p = 0,0001). No hubo diferencias en cuanto a
márgenes positivos y niveles posoperatorios de
creatinina. Con un seguimiento promedio de 40
meses para el grupo con cirugía laparoscópica
y 49 meses para el grupo con cirugía abierta,
no se encontró una diferencia estadísticamente
significativa en términos de sobrevida libre de
enfermedad a 5 años (91 frente a 97%, respectivamente).
Gill et ál. (36) presentaron un ambicioso
estudio que incluyó pacientes de la Cleveland
Clinic, el Johns Hopkins Hospital y la Mayo
69
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
que hemorrágico donde el paciente se encuentra
en un estado de vasoconstricción con el fin de
mantener el gasto cardiaco (30). El estudio inicial incluyó 15 pacientes con estadíos tumorales
T1, y los resultados mostraron que se trata de
una técnica viable y reproducible, en espera de
mayor casuística y mayor seguimiento (30).
Gaona J, Rueda R., Ortiz J., González F., Sánchez D., Mantilla G., Pérez M., González C., Cuéllar Á., Portilla L.
Clinic. Se comparó un grupo de 771 pacientes
sometidos a NPL con otro grupo de 1028 pacientes intervenidos con cirugía abierta, todos
con diámetros tumorales de 7 cm o menos. Se
encontró que el abordaje abierto fue ofrecido
en general a pacientes con mayor promedio de
edad, mayor comorbilidad y menor función renal. El diámetro tumoral promedio fue mayor
en el grupo con NPA (3,5 cm frente a 2,7 cm,
p = 0,0001). El tiempo promedio de isquemia
fue mayor en el grupo con cirugía laparoscópica
(30,7 frente a 20,1 min, p = 0,0001), pero esta
técnica se acompañó de menor sangrado transoperatorio, menor tiempo quirúrgico y menor
estancia hospitalaria (300 cc frente a 376 cc, 201
min frente a 266 min, 3,3 días frente a 5,8 días,
respectivamente, p < 0,001 en todos los casos).
No se registró una diferencia significativa en el
porcentaje de complicaciones transoperatorias
pero sí en la incidencia de complicaciones posoperatorias, siendo mayores con la NPL (24,9
frente a 19,2%, p = 0,0006). No hubo diferencias
en las pruebas de función renal posoperatorias y
tampoco se encontró una diferencia significativa en la sobrevida cáncer específica a tres años
(99,3% para NPL y 99,2% para NPA).
COMPARACIÓN ENTRE LA NPL Y LA
NEFRECTOMÍA PARCIAL ROBÓTICA (NPR)
70
Existen varios estudios que han comparado retrospectivamente la NPL y la NPR. Cho
et ál. presentaron un estudio con 10 pacientes
sometidos a NPL y 10 pacientes intervenidos
robóticamente, hallando un menor tiempo de is-
quemia en el segundo grupo (31 frente a 40 min,
p = 0,03), sin diferencias adicionales en términos de sangrado, tiempo operatorio, estancia
hospitalaria, márgenes positivos o disminución
posoperatoria de la filtración glomerular (37).
Haber et ál. mostraron la experiencia de la Cleveland Clinic comparando a 186 pacientes con
NPL y 75 pacientes con NPR, encontrando un
sangrado estimado promedio mayor en el grupo intervenido con robot (323 frente a 222 ml, p
= 0,01). No hubo diferencias en cuanto a tiempo de isquemia, tiempo operatorio, tiempo de
hospitalización, cambios en la tasa de filtración
glomerular, márgenes quirúrgicos y complicaciones (38). Seo et ál. compararon 14 pacientes
operados laparoscópicamente con 13 pacientes
intervenidos con robot (39). La NPR tuvo un
mayor tiempo quirúrgico (101 frente a 86 min, p
= 0,003), pero no hubo diferencias en términos
de sangrado, tiempo de isquemia, estancia hospitalaria y márgenes quirúrgicos (39).
RESULTADOS ONCOLÓGICOS
La tabla 1 muestra los resultados oncológicos de las series con mayor número de casos (24,
35, 40, 41). El porcentaje de márgenes positivos
en el espécimen final de la pieza es bajo, y oscila entre 0,86 y 3,5%. La mayoría de autores
recomienda tomar una biopsia por congelación
del lecho tumoral, después de lo cual se realiza
inmediatamente la rafia del defecto renal. Dado
que el abordaje laparoscópico no suele hacerse con isquemia en frío, no es posible esperar
el resultado del patólogo antes de suturar el pa-
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Tabla 1. Resultados oncológicos
Autor
Pacientes
No.
Diámetro
tumoral cm
Margen
Malignidad (%)
positivo (%)
Gill (24)
800
3,05
0,86
Permpongkesol (35)
85
2,4
2,35
74,5
Sobrevida libre
de recurrencia
Sobrevida
global
97,8 % a 9 años
84,5% a 9 años
91,4% para pT1a
a 5 años y 75% para
pT1b a 5 años
Venkatesch (40)
123
2,6
2,5
69
100% a 16 meses
Link (41)
223
2,6
3,5
66,4
98,6% a 12 meses
Nefrectomía Parcial Laparoscópica. Revisión sistemática de la literatura
puede obligar a una nefrectomía radical. El
sangrado posoperatorio puede ocurrir temprana o tardíamente (hasta 17 días después
del procedimiento), y su manejo depende de
las características del paciente (24, 33, 35,
36). Si no existe compromiso hemodinámico,
el sangrado es leve y no hay un hematoma expansivo, puede intentarse una embolización
percutánea. De lo contrario, se indica una
reexploración laparoscópica o abierta (24,
42, 43). Los urinomas son otro tipo de complicaciones y suelen solucionarse con drenaje
percutáneo y colocación de catéter doble J,
siendo infrecuente la necesidad de reparación
quirúrgica de la fístula urinaria. Otras eventualidades menos comunes descritas son el
desarrollo de falla renal aguda, lesiones inadvertidas a nivel intestinal, lesiones hepáticas,
lesiones esplénicas y lesiones diafragmáticas
con neumoperitoneo (24, 36, 40, 41, 42, 43).
rénquima renal. En caso de que dicho resultado sea positivo para tumor residual, se aconseja
convertir el procedimiento a una nefrectomía
radical, dada la dificultad técnica que implica la
ruptura de la rafia y la corrección de la profundidad del corte (4).
Las tasas de sobrevida libre de enfermedad
y cáncer específica son en general mayores de
90% con seguimientos mayores de un año. Gill
et ál. (24) muestran que los factores pronósticos relacionados con la sobrevida fueron edad
mayor de 60 años, índice de comorbilidad de
Charlson mayor de 1, e histología maligna.
COMPLICACIONES
La tabla 2 muestra las complicaciones descritas en las series más grandes. La hemorragia del lecho tumoral es la eventualidad más
frecuente, y cuando ocurre intraoperatorio
Tabla 2. Complicaciones de las series con NPL
Venkatesh (40)
Link (41)
235
126
217
15,6
11,1
3,3
3,1
Conversión abierta (%)
0.7
Posoperatorias (%)
1999-2003
2004-2006
2007-2008
Número de pacientes
276
289
Total complicaciones (%)
25,4
Transoperatorias (%)
Castillo (42) Ramani(36)
147
200
20,6
13,6
33
2,6
6,3
4,7
5,5
1
0
2,3
22,1
12,5
8,5
14,3
12,4
8,8
27,5
Hemorragia (%)
6,5
3,5
2,1
2,4
1,8
6,8
6
Escape de orina (%)
3,6
1,7
1,7
10,3
1,4
0,7
4,5
Complicaciones urológicas
9,4
4,8
3,8
4,6
12,24
13,5
Complicaciones no urológicas
12,7
7,6
4,7
7,8
1,36
14
Transfusión de sangre (%)
14,1
8,7
15,3
CONCLUSIONES
La nefrectomía parcial laparoscópica (NPL)
representa una alternativa válida para el manejo de masas tumorales menores de 7 cm de
diámetro. Generalmente se realiza con abordaje
transperitoneal y con isquemia caliente. Existen
diferentes elementos disponibles para clampear
el pedículo, y se recomienda un tiempo de is-
1,6
1
6,9
71
5,5
quemia no mayor de 30 min. Recientemente se
han descrito opciones para minimizar el grado
de isquemia, tales como el desclampeo temprano del pedículo y la técnica “cero isquemia”.
Los estudios que han comparado la NPL con
la cirugía abierta muestran que la primera se
acompaña de menor sangrado y menor estancia
hospitalaria, pero las dos técnicas son equiparables en términos de morbilidad transoperatoria
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Gill (24)
Autor
Gaona J, Rueda R., Ortiz J., González F., Sánchez D., Mantilla G., Pérez M., González C., Cuéllar Á., Portilla L.
y supervivencia. Los estudios que han comparado la NPL con el abordaje robótico no han
encontrado diferencias significativas entre las
dos. Las series con mayor número de pacientes
muestran que la NPL se acompaña de excelentes tasas de supervivencia global y supervivencia
libre de enfermedad. La morbilidad oscila entre
el 11 y el 33% en las series más largas, siendo la
hemorragia la complicación más frecuente.
REFERENCIAS
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ђѝќџѡђȱёђȱѐюѠќѠ
urol.colomb. Vol XXI, No. 1: pp. 74-78, 2012
Nefrectomía radical laparoscópica en un
paciente con tumor renal y vena cava
inferior izquierda
Jaime Velasco1, Jorge Hoyos2, Augusto Muñoz3, Virgilio Romero*4,
Francisco Vallejo5, Rodrigo Silva6, Néstor Botia7, Andrés Gaviria8
M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, javepala@gmail.com1
M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, javepala@gmail.com 2
M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, aumume@gmail.com 3
M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, jaimevirgilioromero@yahoo.com 4
M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, fvallejoch@hotmail.com 5
M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, rsilva@uniweb.net.co
M.D., Urólogo, Calculaser, Pereira, Colombia, botia@une.net.co 7
Estudiante de medicina, Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia8
Diseño del estudio: Observacional Descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
La vena cava inferior izquierda es una anormalidad poco frecuente que puede conducir a complicaciones durante cirugías abdominales, como es el caso de las nefrectomías, especialmente si se realizan por
laparoscopia debido al riesgo de sangrado asociado.
74
Se hace presentación del caso de un paciente que tiene vena cava inferior de ubicación izquierda, y que
además sufría de carcinoma renal ubicado en polo superior de riñón izquierdo. La anormalidad anatómica
fue detectada gracias a una angiotomografía abdominal, lo que ayudó a preparar la intervención quirúrgica.
El paciente fue tratado satisfactoriamente a través de nefrectomía radical laparoscópica, sin complicaciones
vasculares ni requerimiento de transfusión.
Se muestra a la nefrectomía radical laparoscópica como una técnica exitosa en el manejo de pacientes
con anormalidades vasculares.
Palabras clave: laparoscopia, nefrectomía, neoplasias renales, tomografía, vena cava inferior.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Laparoscopic Radical Nephrectomy In A Patient With Renal
Tumor And Left Inferior Vena Cava
Abstract
Left inferior vena cava is a rare abnormality that can lead to complications during abdominal surgery,
for example in nephrectomies, especially if it is performed laparoscopically, due to the associated risk of
bleeding.
Recibido: 25 de septiembre de 2011
Aceptado: 10 de abril de 2012
Nefrectomía radical laparoscópica en un paciente con tumor renal y vena cava inferior izquierda
We report the case of a patient with left sided inferior vena cava who also suffered from renal cell carcinoma located in the upper pole of the left kidney. The anatomical abnormality was detected in a abdominal
angiotomography, which helped to prepare the surgical intervention. The patient was successfully treated
by laparoscopic radical nephrectomy, without vascular complications or blood transfusion requirement.
Radical nephrectomy is shown as a successful technique in the management of patients with vascular
abnormalities.
Key words: Inferior vena cava, kidney neoplasm, laparoscopy, nephrectomy, tomography.
La nefrectomía laparoscópica es una técnica
segura para el tratamiento de grandes masas tumorales renales (1) pero que a menudo se puede
asociar con complicaciones principalmente debidas a daño vascular (alrededor del 2% de los
casos) como sangrado venoso y arterial, y otras
como infección, transfusión y daño a intestino
delgado, colon y bazo, requiriendo en ocasiones
la conversión a cirugía abierta (2, 3, 4). La disección del hilio renal y los vasos circundantes
requiere, por tanto, un cuidado extremo, aunque
afortunadamente con el desarrollo de la técnica
se han disminuido los sangrados transoperatorios, comúnmente controlados con clips o instrumentos de electrocauterización (5).
Las variaciones anatómicas en el recorrido
de los vasos abdominales pueden implicar mayor
riesgo de sangrado, por lo que familiarizarse con
estas variaciones es esencial para interpretar adecuadamente tomografías axiales, evitar diagnósticos erróneos, y para anticipar posibles complicaciones durante procedimientos quirúrgicos (6).
En este artículo se presenta el caso de un paciente con una vena cava inferior izquierda identificada a través de una angiotomografía que le
fue practicada para el estudio de un tumor renal
izquierdo, el cual fue tratado con nefrectomía
radical laparoscópica. Este tipo de carcinoma es
más prevalente en hombres y su aparición se relaciona básicamente con efectos ambientales tales
como la inhalación de solventes, fumar y exposición al cadmio, aunque también puede presentarse por aspectos genéticos y familiares (7).
CASO CLÍNICO
Paciente de 46 años de edad, de género masculino, quien fue remitido para evaluación por
el urólogo porque presentaba dolor en flanco
izquierdo y hematuria macroscópica. Al examen físico de abdomen se encontró dolor a la
palpación en flanco izquierdo. En la ecografía
renal se observó una masa en polo superior de
riñón izquierdo de 7,9 x 6,2 cm. Posteriormente
se le realizó una angiotomografía de abdomen
con el fin de definir la vascularidad de la masa
y contemplar la posibilidad de realizar una cirugía conservadora de nefronas, la cual no fue
posible debido a la extensión y vascularidad del
tumor. Se encontró una masa sólida de 7 x 8 cm
de ubicación medial en polo superior de riñón
izquierdo (figura 1).
Figura 1. Angiotomografía abdominal que
muestra una masa sólida de ubicación medial
en polo superior de riñón izquierdo.
75
Dicha masa presentaba calcificaciones periféricas, áreas hipodensas e hipervasculares, e
infiltraba la fascia Gerota localmente, generando lesión adyacente al músculo psoas izquierdo pero sin invadirlo. Asimismo, se identificó
la vena cava inferior de localización izquierda
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
INTRODUCCIÓN
Velasco J., Hoyos J., Muñoz A., Romero V., Vallejo F., Silva R., Botia N., Gaviria A.
como hallazgo incidental (figura 2). El paciente
no refirió antecedentes personales o familiares
de importancia, tales como cáncer e hipertensión arterial; tampoco reporta adicción al cigarrillo.
Se realizó nefrectomía radical izquierda por
laparoscopia, con abordaje de tres puertos, con
técnica abierta. Un trocar de 5 mm a nivel subcostal izquierdo, otro de 10 mm a nivel umbilical y, finalmente, uno de 10 mm en fosa iliaca
izquierda. Se ligaron dos arterias y una vena renales por separado con clips hem-o-lok®, no se
encontraron venas polares aberrantes. La vena
cava fue respetada y no se presentaron complicaciones vasculares ni se requirió transfusión
sanguínea. Se ejecutó la extracción de la pieza
quirúrgica ampliando la incisión del trocar de
fosa iliaca izquierda. La estancia hospitalaria
fue de un día.
Al análisis histopatológico se encontró tejido epitelial de células grandes con citoplasma
claro, núcleo central aumentado de tamaño e
hipercrómico, con escazas mitosis. Se realizó
diagnóstico de adenocarcinoma de células claras de grado nuclear III, con invasión de cápsula
renal, pero sin compromiso de sistema linfovascular, pelvis renal, vena y arterias renales. La
evolución posoperatoria, pasados tres meses de
la intervención, es satisfactoria.
76
DISCUSIÓN
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
La embriogénesis de la vena cava inferior es
un proceso complejo que involucra la formación
de varias anastomosis entre tres pares de venas
en formación (cardinal posterior, subcardinal y
supracardinales) que aparecen y hacen regresión entre la sexta y octava semana de desarrollo
del embrión (6).
Entre las diferentes anomalías presentes durante la formación de la vena cava inferior, tales
como la vena renal izquierda retroaórtica, vena
renal izquierda circunaórtica y duplicación de la
vena cava, se encuentra la vena cava izquierda
(8, 9), la cual resulta durante el desarrollo embriológico de la persistencia de la vena supracardinal izquierda con regresión de la derecha
(10, 11).
La incidencia de vena cava izquierda va de
0,15 a 0,5% en la población general, y constituye la anormalidad de vena cava menos frecuente (12, 13). Esta y las demás anomalías se
presentan normalmente como asintomáticas y
se reconocen por lo general de forma fortuita,
durante tomografías axiales de abdomen (14).
En el presente caso se logró identificar la vena
cava inferior izquierda gracias a la angiotomografía, contrario a lo reportado en otros estudios
en donde la anomalía en la cava se evidenció
durante la cirugía (10). La detección de estas variaciones anatómicas es de especial importancia
en casos que requieran amplias disecciones de
sistema venoso, por ejemplo, en una linfadenectomía, la reconstrucción de sistemas venosos, la
colocación de filtros en cava o cuando el cáncer
invade este sistema (9, 11); se debe evitar confundir el diagnóstico con adenopatías paraaórticas de ubicación izquierda (14).
Figura 2. Vena cava inferior izquierda: a) se muestra la vena cava inferior en posición izquierda,
a su derecha se distingue la arteria aorta abdominal; b) la vena renal izquierda drena en la cava
inferior izquierda, también se logra apreciar la masa tumoral de riñón izquierdo.
Nefrectomía radical laparoscópica en un paciente con tumor renal y vena cava inferior izquierda
exitosa sin ninguna complicación vascular o de
otro tipo.
REFERENCIAS
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
CONCLUSIONES
Las anormalidades vasculares en la formación de la vena cava inferior —en este caso una
cava inferior izquierda—, a pesar de ser poco
frecuentes, pueden representar complicaciones
graves durante una nefrectomía radical si son
pasadas por alto, especialmente durante una
intervención por laparoscopia. En este caso
se demuestra que con la adecuada planeación
preoperatoria se logra una cirugía laparoscópica
12.
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77
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
No se conocen publicaciones que relacionen
la presencia de vena cava izquierda con cáncer
renal en Colombia, y son pocas las que se pudieron encontrar en publicaciones internacionales.
En dichos casos siempre se reporta la presencia
de venas polares aberrantes o de más de una
vena renal (10, 15, 16), pero en nuestro caso no
se encontraron anormalidades de este tipo.
A pesar de que las variaciones en la formación de la vena cava inferior pueden dificultar
la nefrectomía radical, y que entre las principales complicaciones quirúrgicas de realizar este
procedimiento por laparoscopia está el sangrado (5), o el daño a vísceras adyacentes (4), en el
presente caso se realizó sin inconvenientes gracias al especial cuidado alcanzado durante la cirugía. Hay casos similares reportados en donde
la nefrectomía radical también fue realizada con
éxito por laparoscopia (16, 17), aunque Maeda
et ál. la realizaron a través de un único punto
de acceso a nivel umbilical. La nefrectomía conservadora de nefronas no se pudo realizar en el
caso presentado, pero existe un reporte de Wang
et ál. quienes hicieron este tipo de procedimiento por laparoscopia a un paciente masculino con
tumor renal izquierdo de 5 x 6 cm y vena cava
izquierda, con estancia hospitalaria de 7 días,
remarcando la importancia de la identificación
de la variación anatómica para realizar un procedimiento más meticuloso (18).
La cirugía laparoscópica, por tanto, es efectiva y, como se comprueba en nuestro caso, presenta ciertas ventajas para el paciente como la
menor pérdida de sangre, menor estancia hospitalaria y más rápida recuperación comparada
con una nefrectomía radical abierta (1, 19).
Velasco J., Hoyos J., Muñoz A., Romero V., Vallejo F., Silva R., Botia N., Gaviria A.
15. Pascual C, Luján M, Rodríguez N, Gómez JM, Santos D, Aguilar E, Berenguer A. Vena cava renal izquierda en un paciente con carcinoma de células renales. Actas Urol Esp 2005;29(7):693-695.
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Tumor de Wilms en adultos: reporte de un
caso
ђѝќџѡђȱёђȱѐюѠќѠ
urol.colomb. Vol XXI, No. 1: pp. 79-83, 2012
Pablo Santiago Caicedo Caicedo1, Andrea Gómez Perdomo2, Derly Gómez Sandoval2, Claudia M.
Holguín Betancourt2, Yaneth Jiménez B.2, Gina F. Lenis Zamudio2, Oscar E. López Astaiza2,
MD, Urólogo. Profesor Asistente, Universidad del Cauca, pscaicedo@hotmail.com1
Estudiantes 5° año de Medicina, Universidad del Cauca, oela3@hotmail.com2
Diseño del estudio: Observacional Descriptivo
Nivel de Evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Introducción: el tumor de Wilms es una neoplasia renal maligna común en la población infantil, pero
bastante infrecuente en la población adulta, donde representa solo el 0,5% de las neoplasias renales. Muy
pocos casos son reportados en el adulto. Objetivo: presentar un caso de tumor de Wilms en un paciente en
edad adulta. Materiales y métodos: presentamos un caso de un hombre de 21 años, a quien tras nefrectomía radical por masa sólida izquierda de gran tamaño y confirmación histológica se hace diagnóstico de
tumor de Wilms del adulto en estadio I. Resultados: paciente masculino de 21 años de edad, consulta por
dolor lumbar crónico, disuria, masa abdominal palpable. Se realizó ecografía renal y TAC abdominal que
apoyaban el diagnóstico de tumor de origen renal. Se realizó nefrectomía radical izquierda y confirmación histológica de nefroblastoma. Las características del tumor permitieron diagnosticarlo como tumor de
Wilms del adulto estadio I, con histología favorable. Conclusiones: el tumor de Wilms es una neoplasia
muy poco frecuente en la población adulta. A pesar de que algunos reportes muestran que en el adulto la
histología del tumor suele ser más agresiva que en la población infantil, en este caso se trata de un tumor
de histología favorable.
Palabras clave: nefroblastoma, neoplasia renal, tumor de Wilms.
79
Wilms´tumor in adults: case report
Background: Wilms’ Tumor is a malignant renal tumor common in children, but very rare in adult
population, in which it represents only 0.5 % of the cases. Few cases of adult Wilms’ Tumor have been
reported in the literature. Purpose: to present a case of adult Wilm’s Tumor. Methods: We present a case
of a 21 years old male with diagnosis of stage I adult Wilms’ Tumor, in whom a radical nephrectomy was
performed after diagnosing a large left renal mass. Histological confirmation was done. Results: A 21 years
old patient presented with chronic lumbar pain, dysuria and abdominal mass. Renal ultrasonography and
abdominal CT scan supported the diagnosis of a renal tumor. Radical left nephrectomy was performed and
histopathological study revealed nephroblastoma. According to the tumor characteristics it was diagnosed
as a stage I adult Wilm’s Tumor, with favorable histology. Conclusions: Wilms’ Tumor is a very uncommon renal tumor in adult population. Despite some reports show that this tumor’s histology is usually more
aggressive in adults than in children, in this case it is a tumor with favorable histology.
Key words: Nephroblastoma, renal tumor, Wilms’ tumor.
Recibido: 20 de junio de 2011
Aceptado: 25 de abril de 2012
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Abstract
Caicedo P., Gómez A., Gómez D., Holguín C., Jiménez Y., Lenis G., López Ó,
INTRODUCCIÓN
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
80
El tumor de Wilms, también denominado
nefroblastoma, presenta una etiología heterogénea, sin embargo, se cree que tiene origen en restos del blastema metanéfrico primitivo, propio
de la etapa embrionaria, los cuales proliferan
de manera anormal (1, 2). Estos restos persisten
anormalmente después de la semana 36 de gestación y conservan su capacidad de evolucionar
a nefroblastoma. Esta evolución desfavorable
hacia la aparición de un tumor maligno, que se
da en menos del 1% de los casos (3)
En aproximadamente un 15% de los pacientes pediátricos existen malformaciones
congénitas asociadas: aniridia, hemihipertrofia,
hipospadias, criptorquidia, síndrome de Wagr,
síndrome de Denys-Drash, síndrome de Beckwith-Wiedemann (4, 5). Sin embargo, en los
casos de Wilms del adulto no se han descrito alteraciones acompañantes llamativas. Se presenta predominantemente en la infancia, ocupando
el primer lugar de las neoplasias sólidas abdominales en este grupo (2), diferente situación sucede en los adultos donde la incidencia es muy
rara, correspondiendo solo al 0,5% de las neoplasias renales. Hasta la fecha se han reportado
en la literatura aproximadamente 300 casos de
tumor de Wilms del adulto (6, 7). Se estima que
de los tumores de Wilms, solo el 3% se reportan
en el adulto, lo que evidencia el porqué de las
dificultades en el diagnóstico y tratamiento en
esta población (6).
A diferencia de la presentación clínica del
tumor de Wilms en niños, en quienes suele ser
asintomático o manifestarse con un abdomen
distendido, en adultos el principal síntoma es
dolor en flanco, asociado a historia de pérdida
de peso y una disminución del rendimiento físico de manera repentina (8).
Desde 1980 hasta hoy se utilizan los criterios descritos por Kilton et ál. para la determinación del tumor en adultos (9), como lo citan
varios artículos (1, 6):
1. Neoplasia renal primaria en paciente mayor
de 15 años.
2. Presentación histológica de estructuras glomérulo-tubulares embrionarias, con células
de estroma en forma de huso o redondas y
componente celular blastematoso.
3. Ausencia de áreas de tumor que sean diagnósticas de carcinoma de células renales.
Las dificultades que se presentan para llegar
a un diagnóstico correcto pueden llevar o bien
a un tratamiento inapropiado o a un retraso
del mismo, lo que contribuye a un pronóstico
menos favorable en estos pacientes. El estudio
realizado por la Society of Pediatric Oncology
(SIOP) en 30 pacientes mayores de 16 años con
tumor de Wilms claramente muestra que es necesaria una revisión patológica con el objetivo
de disminuir este riesgo (8).
El estudio imaginológico sirve de ayuda en
el diagnóstico. La observación por ultrasonido
de una masa abdominal de rápido crecimiento
en un paciente joven, con respuesta homogénea al contraste, y que en la TAC evidencia una
pseudocápsula es sugestiva de tumor de Wilms.
Sin embargo, este tumor es difícil de diferenciar
del carcinoma de células renales basándose solamente en las técnicas imaginológicas, aunque
este diagnóstico puede ser sugestivo en un 75-80%
de los casos (7).
La estadificación final se hace con base en la
observación de los hallazgos en la exploración
quirúrgica y en los estudios definitivos de histología de los márgenes renales y estado de los
ganglios (10). Existen dos líneas de estadificación que sirven para la implementación del tratamiento; una es la tercera versión del National
Wilms’ Tumor Study Group (NWTS) en 1989
(tabla 1) (11), la otra corresponde a la International Society of Pediatric Oncology (SIOP).
Es importante destacar que aunque esta entidad es muy poco frecuente en el adulto, cuando se detecta suele ser en estadios avanzados. Se
reporta que los pacientes con tumor estadios III
y IV constituyen más del 50% de la mayoría de
series de adultos (6, 12).
El pronóstico está ligado al estadio clínico
y al tipo histopatológico; con un diagnóstico
oportuno y tratamiento adecuado la tasa de supervivencia oscila entre 80 y 90% (13).
Debido a la poca incidencia de este tumor
en el adulto, el tratamiento más adecuado y con
Tumor de Wilms en adultos: reporte de un caso
NWTS
I
II
III
Tumor limitado al riñón y completamente resecado.
Tumor no tuvo ruptura antes o durante la remoción.
Los vasos del seno renal no están comprometidos más
allá de 2 mm.
No hay apariencia de tumor residual más allá de los
márgenes de escisión.
El tumor se extiende fuera del riñón pero está
completamente resecado.
No hay apariencia de tumor residual, tampoco en los
márgenes de escisión.
Trombo tumoral en los vasos fuera del riñón es estado
II si el trombo es removido en bloque con el tumor.
Tumor residual no hematógeno limitado al abdomen:
compromiso de ganglios linfáticos, siembra peritoneal
difusa, implante peritoneal, tumor más allá del margen
quirúrgico macro o microscópico.
IV
Metástasis hematógenas a pulmón, hueso, hígado,
cerebro u otros órganos.
V
Compromiso bilateral renal en el momento del
diagnóstico.
mejores resultados en esta población sigue sin
ser definido con exactitud. Algunos autores recomiendan iniciar con un tratamiento agresivo
independientemente del estadio en que se diagnostica el tumor, mientras que otros, como el
National Wilms’ Tumor Study Group (NWTS)
en su tercera versión recomiendan un tratamiento determinado dependiendo del estadio en
que se encuentre el tumor (6, 11, 14). Según el
NWTS, los estadios I, II, III y IV de histología
favorable se benefician con tratamientos menos
agresivos.
No existe en la actualidad un tratamiento
estandarizado para el tumor de Wilms del adulto, así como tampoco se conoce el pronóstico ni
los efectos tardíos. La estrategia de tratamiento
para pacientes mayores de 16 años consiste en
nefrectomía radical primaria, seguida de quimioterapia (8).
De acuerdo con el estudio de la Society of
Pediatric Oncology (SIOP), los adultos pueden
ser curados en un alto porcentaje con un tratamiento multimodal de acuerdo con el protoco-
lo utilizado en niños con tumor de Wilms, aún
cuando en la población adulta el estadio del tumor al momento del diagnóstico suele ser más
alto que en la niñez. La toxicidad de este esquema de tratamiento en adultos es más alta que la
presentada en niños, pero es aceptable teniendo
en cuenta las altas tasas de remisión así como la
tasa de supervivencia (8).
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 21 años de edad,
con antecedente de dolor lumbar izquierdo tipo
cólico, de moderada intensidad e instalación
progresiva asociado a disuria y hematuria; al
practicársele una ecografía renal se evidenció hidronefrosis grado II e imagen nodular en pelvis
renal izquierda. Seis meses después de iniciada
su sintomatología, surge nueva agudización de
esta por lo cual acude al servicio de urgencias
del Hospital Universitario San José (HUSJ) en
donde al examen físico se encuentra al paciente
álgico, con palidez mucocutánea generalizada,
dolor intenso en la región lumbar izquierda,
abdomen sin signos de irritación peritoneal, sin
masas palpables y con dolor a nivel hipogástrico. De los estudios complementarios que se le
realizaron durante su ingreso los hallazgos más
relevantes fueron: leucocitos 11230, neutrófilos 9190, hemoglobina 12,6 g/dL, hematocrito
36,6%, VCM 81,2 fl, creatinina 1,15 mg/dL. Se
le practica una nueva ecografía renal que reporta esta vez proceso neoplásico en la unión pieloureteral izquierda; en vista del hallazgo y de la
estabilización del paciente, se remite al servicio
de urología para manejo por consulta externa en
donde se decide programar para nefrectomía izquierda con vaciamiento ganglionar para definir
manejo oncológico, procedimiento que por razones administrativas se tarda en llevar a cabo.
Ocho meses después el paciente presenta nueva
agudización por lo cual ingresa al servicio de
urgencias del HUSJ con deterioro generalizado,
álgido, con gran masa palpable de predominio
en hemiabdomen izquierdo, el paciente refiere
hematuria macroscópica con coágulos en los últimos 3 días, y considerable pérdida de peso en
los últimos 6 meses. Trae consigo imágenes de
81
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Tabla 1. Estadificación del tumor de Wilms
según el NWTS
Caicedo P., Gómez A., Gómez D., Holguín C., Jiménez Y., Lenis G., López Ó,
TAC renal que soportan diagnóstico (figura 1).
Se hospitaliza y se realiza nefrectomía radical izquierda más sección de adherencias peritoneales.
Figura 2. Masa renal izquierda
de 33x25x17 cm y 6 kg de peso.
Figura 1. TAC abdominal que muestra masa
sólida bien delimitada en hemiabdomen
izquierdo
Figura 3. Blastema indiferenciado (10X)
Estudio histopatológico
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
82
Macroscopía: pieza quirúrgica que midió
33x25x17 cm y pesó 6 kg, blanquecina, con
muy escaso tejido adiposo, superficie al parecer
con compromiso tumoral en un área de 3 cm de
diámetro (figura 2), uréter de 8 cm de longitud
levemente dilatado; a nivel del hilio se obtuvo
un ganglio de aspecto macroscópico normal de
3x1 cm. Microscopía: se identificó tumor maligno constituido por blastema indiferenciado
dispuesto en nódulos grandes con escaso tejido
mesenquimal; las células del blastema eran pequeñas, redondas, con apoptosis y hasta ocho
mitosis en 10 campos de 40X; el componente
estromal es fusocelular, focal, se dispone en haces que rodean nódulos; no hay evidencia de
componente epitelial, ni cambios anaplásicos ni
invasión de la cápsula. La muestra tomada del
área sospechosa de la misma fue negativa, los
vasos grandes sin compromiso tumoral al igual
que el borde de resección del uréter. Glándula
suprarrenal y ganglios negativos para malignidad (figuras 3 y 4). Diagnóstico histológico:
tumor de células redondas pequeñas y azules
compatible con tumor de Wilms sin anaplasia.
Figura 4. Estroma fusocelular en haces, sin
componente epitelial, sin cambios anaplásicos
(40X).
Tumor de Wilms en adultos: reporte de un caso
DISCUSIÓN
AGRADECIMIENTOS
El tumor de Wilms es típico de la infancia,
aunque este hecho no lo hace exclusivo de este
periodo de vida. Es rara su presentación en adultos, y esto conlleva dificultad en su diagnóstico
y tratamiento.
La presentación clínica del tumor de Wilms
en el adulto se caracteriza principalmente por
dolor en el costado, y en la mayoría de los pacientes se presenta historia de pérdida de peso
tal como ocurrió en este paciente (7, 8). Estos
hallazgos son concordantes con los mencionados en otros reportes de caso (6, 7).
En cuanto al tratamiento, algunos autores recomiendan seguir los mismos protocolos que se
utilizan en el manejo de este tipo de tumor en
niños (8), tal como se ha realizado en muchos
otros reportes de casos en donde se ha iniciado
tratamiento con quimioterapia sistémica cuando
se encuentra diseminación del tumor, antes de
realizar nefrectomía e inicio de quimioterapia
con el protocolo SIOP a 26 ciclos posterior a la
nefrectomía (1, 3, 5, 13); para este caso se realizó
como primera medida la cirugía y se consideraba
continuar con tratamiento de quimioterapia pero
debido a inconvenientes ajenos al personal de salud no se ha podido iniciar, lo que podría influir
significativamente en su expectativa de vida, ya
que la aplicación del tratamiento quirúrgico y
quimioterapéutico asegura una mayor sobrevida
en niños y posiblemente en adultos (8).
Comparado con los niños, los pacientes
adultos con este tumor presentan con mayor frecuencia estadios clínicos más avanzados (15), lo
cual genera un pobre pronóstico a pesar de la
agresiva terapia multimodal; en contraste con
esto, en este caso el paciente se cataloga como
un estadio I según NTWS, con histología favorable, lo que nos lleva a pensar en la posibilidad
de tener un buen pronóstico si la terapia se inicia de manera temprana siguiendo el esquema
planteado por la Sociedad de Oncología Pediátrica (SIOP) (8). Infortunadamente, como se
mencionó, nuestro paciente no pudo iniciar este
tratamiento de manera temprana, lo que imposibilita conocer el resultado que que esta terapia
hubiera tenido en su sobrevida.
A la doctora Consuelo Gómez, patóloga
HUSJ, docente Universidad del Cauca.
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83
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
1.
ђѝќџѡђȱёђȱѐюѠќѠ
urol.colomb. Vol XXI, No. 1: pp. 84-88, 2012
Manejo endoscópico del utrículo prostático
sintomático en pacientes pediátricos:
reporte de dos casos y revisión de la
literatura
Juan Camilo García L.1, Carlos Gustavo Trujillo2, Jaime Francisco Pérez3
M.D., Residente III de Urología, Pontificia Universidad Javeriana, jgarcia.l@javeriana.edu.co1
M.D., Urólogo institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá, profesor clínico, Universidad de Los Andes,
cg.trujillo2592@uniandes.edu.co2
M.D., Urólogo Pediatra, Fundación Santa Fe de Bogotá, Hospital Universitario San Ignacio, Hospital Militar. Profesor
Asistente, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, jaime.perez@javeriana.edu.co3
Diseño del estudio: Observacional Descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
84
Se realiza la revisión de dos historias clínicas de pacientes con hallazgo de megaquistes del utrículo
prostático, sintomáticos, a quienes se les realizó manejo endoscópico como parte de su tratamiento. Ambos
consultaron por infección urinaria febril y síntomas obstructivos bajos; el ultrasonido de vías urinarias en
los dos casos mostró una lesión quística retrovesical en la línea media. Como diagnósticos diferenciales se
consideraron los quistes de duplicación intestinal, quistes del utrículo prostático y valvas de la uretra posterior. La valoración se completó con resonancia magnética nuclear, cistouretrografía y cistoscopia bajo anestesia general, identificando en esta última el orificio de drenaje del utrículo a la uretra prostática en los dos
casos. El tratamiento consistió en resección endoscópica de la boca del utrículo, obteniendo una cavidad
amplia y facilitando su drenaje. Los pacientes han tenido una evolución satisfactoria, con un seguimiento
de 7 y 3 meses respectivamente, sin nuevos episodios de infección urinaria y sin síntomas obstructivos. Las
imágenes de seguimiento han mostrado disminución del volumen del utrículo. Se discuten detalladamente
las modalidades diagnósticas y terapéuticas de esta patología.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Palabras clave: utrículo prostático, quiste, Müller, remanente, uretra prostática, hipospadias, desorden
del desarrollo sexual (DDS).
Endoscopic management of symptomatic prostatic utricle in
pediatric patients: report of two cases and review of literature
Abstract
We review the clinical records of two patients who were diagnosed with symptomatic mega prostatic
utricle cysts, treated endoscopically. Both of them presented with febrile urinary tract infections and lower
urinary tract symptoms. Abdominal ultrasound was performed in both cases, with the finding of a retrovesical, midline cystic mass. Intestinal duplication cysts, prostatic utricle cysts and posterior urethral valves
were considered as possible causes. The study was completed with MRI, cystourethrography and cystoscopy performed under general anesthesia. The the cysts mouth was identified during the cystoscopy in the
Recibido: 05 de julio de 2011
Aceptado: 10 de abril de 2011
Manejo endoscópico del utrículo prostático sintomático en pacientes pediátricos: reporte de dos casos y revisión de la literatura
prostatic urethra. Treatment consisted of an endoscopic resection of the utricle mouth, obtaining a large
cavity that allowed an easy drainage. Patients have had a satisfactory outcome, with a follow up of 7 and 3
months respectively, without further episodes of urinary tract infection and without obstructive symptoms.
The follow-up images showed a reduction in the utricle volume. We discuss in detail the diagnostic and
treatment modalities of this disease.
Key words: Utricle prostatic cyst, Müller, remnant, prostatic urethra, hypospadias, disorder of sex
development (DSD).
La incidencia de los mega-quistes del utrículo prostático es del 11 al 14% en asociación
con hipospadias o desórdenes del desarrollo
sexual (DDS), pero aumenta a más del 50% si
la hipospadia es perineal (1). Generalmente son
tubulares o vesiculares, tienen comunicación
con la uretra prostática y han sido considerados
la vagina masculina. Por el contrario, los quistes
del conducto mülleriano son redondos, no se comunican con la uretra prostática, y se descubren
tardíamente en la vida adulta, con genitales normales (2, 3). Ritchey et ál. (4) clasificaron estas
estructuras como tipo 1 (quiste de Müller) y tipo
2 (megautrículo prostático).
El utrículo prostático normal es un compuesto de los conductos de Müller y el seno
urogenital. Se ha postulado que el denominado
megautrículo prostático en los casos de hipospadias o DDS, llamado tipo 2 de Ritchey, puede ser causado por retraso en la regresión de los
conductos de Müller o disminución de la estimulación androgénica del seno urogenital (1).
En cuanto a su diagnóstico, generalmente
es un hallazgo incidental en pacientes con hipospadias proximales al no lograr el paso de la
sonda hasta la vejiga o durante los estudios de
pacientes con IVU recurrente (5, 6).
Para su manejo se han descrito múltiples
técnicas, desde la punción y el drenaje (transrectal o perineal), hasta la resección transuretral,
observando buenos resultados con mejoría de la
sintomatología y mínimas complicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se examinaron las historias clínicas de dos
pacientes con esta infrecuente patología. Se re-
visó el cuadro clínico, proceso diagnóstico, imágenes, tratamiento y evolución. Se realizó una
búsqueda sistemática de la literatura en Pub
Med y Embase de los últimos diez años con las
siguientes palabras clave: enlarged prostatic utricle, midline cysts, cystic dilation, prostatic utricle, TRUS, prostate, Müllerian duct cyst.
RESULTADOS
El primer paciente consultó por un cuadro
de IVU recurrente asociado a orquiepididimitis
en uno de los episodios. Se realizaron estudios
con cistouretrografía miccional (figura 1) y cistoscopia, haciendo el diagnóstico del megautrículo prostático, por lo que se propone el manejo
endoscópico (RTU de utrículo prostático). Dentro de los hallazgos intraoperatorios se encontró: uretra posterior con verum montanum de aspecto usual, con orificio de utrículo prostático a
través del cual se ingresa encontrando cavidad
de pared blanquecina y orificio de conducto
eyaculador izquierdo amplio. Se realizó resección del techo del quiste del utrículo prostático
ampliando su cavidad de drenaje con un resectoscopio 10,3 Fr. La patología fue compatible
con dilatación quística del utrículo. El paciente
ha evolucionado satisfactoriamente sin presentar nuevos episodios de IVU.
El segundo paciente fue remitido de zona rural por un cuadro clínico similar asociado además a pujo y secreción blanquecina ocasional
por la uretra. La ecografía de abdomen mostró
una lesión quística retrovesical en la línea media
(figura 2). Como diagnósticos diferenciales se
consideraron los quistes de duplicación intestinal, quistes del utrículo prostático y valvas de la
uretra posterior. La valoración se completó con
resonancia magnética nuclear, cistouretrografía
85
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
INTRODUCCIÓN
García J., Trujillo C., Pérez J.
Figura 1. La uretrocistografía muestra la cavidad quística en la uretra posterior (A, flecha)
y en la RMN se ve su localización por detrás de la uretra (B, flecha).
A
y cistoscopia bajo anestesia general, identificando en esta última el orificio de drenaje del utrículo a la uretra prostática. En este caso también
se realizó un manejo endoscópico con resección
transuretral del techo del megautrículo prostático. Los hallazgos intraoperatorios fueron los
siguientes: uretra prostática con levantamiento
del verum montanum. Trígono vesical levantado,
de predominio izquierdo por masa retrovesical.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
86
B
Se observan orificios de conductos eyaculadores
sin alteraciones. A través del orificio de drenaje
del utrículo se introduce catéter y se inyecta medio de contraste, confirmando con RX el quiste
del utrículo con un volumen aproximado de 15
ml. Se logra paso del cistoscopio a esta cavidad
observando abundantes detritus y secreción verdosa purulenta. Paredes del quiste con zonas de
necrosis y fibrosis.
Figura 2. Imagen ecográfica del quiste retrovesical sobre la línea media (A). Aspecto
imaginológico en la RMN (B, flecha).
A
B
Manejo endoscópico del utrículo prostático sintomático en pacientes pediátricos: reporte de dos casos y revisión de la literatura
El utrículo prostático se origina en el conducto de Müller, en su parte craneal y en el seno
urogenital y el conducto de Wolff en su parte
caudal (Glenister). El conducto de Müller regresa por la acción del factor inhibitorio mulleriano segregado por los testículos fetales durante la
organogénesis, a excepción del utrículo el cual
se proyecta en la próstata, y la ampliación del
utrículo prostático podría ser retrasada debido
a la regresión de los conductos de Müller o a la
disminución de la estimulación androgénica del
seno urogenital (1, 7, 8, 9).
A juzgar por los datos histológicos del quiste del conducto mülleriano tradicional o quiste
del utrículo prostático (10), en realidad debería
ser llamado quiste utricular o utrículo quístico.
Solo el megautrículo prostático asociado con
problemas pediátricos puede merecer el de remanente del conducto mülleriano. Sin embargo, puede dar lugar a malentendidos y, por tanto, la entidad sería mejor denominada como la
vagina masculina. Además, en lugar del término
remanente del conducto de Müller, como tradicionalmente se incluyen estas dos categorías,
Kato et ál. (10) prefieren llamarlas anomalías utriculares.
Usualmente el utrículo prostático es invisible o virtual en la ecografía transrectal, excepto
cuando está agrandado.
La presentación clínica más común: hematospermia en el 40% de los casos, alteraciones
eyaculatorias en el 20%, dolor recurrente de
testículo o pelviperineal en 33%, síntomas urinarios irritativos en el 25%, infección del tracto
urinario inferior en 18,5%, infertilidad en varones en el 12% y hallazgo incidental en el 18,5%
(11). En adultos se ha encontrado de forma incidental, con líquido amarillento turbio en su interior, sin espermatozoides y antígeno prostático
específico (APE) de 101,830 ng/mL. Al incidirlo su luz se continúa con el aspecto posterior
del verum montanum pero sin comunicarse con
la uretra prostática. El estudio histológico muestra que su pared está compuesta por un epitelio
columnar o cuboidal (8). El APE se expresa mucho más en el epitelio columnar (10).
Los criterios ecográficos diagnósticos incluyen: quiste anecoico en forma de gota en
el centro de la zona central de la próstata que
se extiende desde la parte posterior del verum
montanum en un ángulo agudo hacia el trígono
retrovesical con un borde redondeado. Siempre
está detrás de la uretra, y entre la ampolla o vesículas seminales. En los cortes axiales y sagitales el eje cefalo-caudal sagital normalmente es
de 30 a 50% más largo que el eje antero-posterior y transversal. Se considera un eje mínimo de
5 mm para ser relevante. También es útil el uso
de resonancia magnética nuclear y para confirmar el diagnóstico, así como la cistoscopia en
incluso la utriculografía, canalizando el orificio
de drenaje del utrículo e inyectando medio de
contraste (12, 13).
El tratamiento de esta patología se hace necesario cuando se presentan síntomas incapacitantes (28%), infertilidad obstructiva (5%) y en
la investigación de los quistes complicados por
ecografía transrectal (6%). Este manejo incluye
punción transperineal o transrectal, resección
endoscópica simple del meato del utrículo, y
una marsupialización amplia (14, 15). Los procedimientos endoscópicos definitivamente mejoraron o curaron al 82% de los pacientes con
un seguimiento de 51 meses (10).
En el estudio de L. Coppens et ál. (11) se encontró que la mejoría de los síntomas con el manejo endoscópico fue del 82% y la imagen en la
eco transrectal desapareció en todos los pacientes,
excepto en uno en la que disminuyó a menos del
25%. No se reportaron efectos secundarios o complicaciones. No hubo alteración del semen, excepto en un paciente que ya tenía oligospermia antes
del tratamiento. Además, describieron que la edad
no se correlacionaba con el volumen del quiste, y
tampoco el volumen con el grado de los síntomas
ni con la necesidad de tratamiento. La correlación
entre el quiste del utrículo con dilatación de las vesículas seminales fue solo del 11%.
CONCLUSIONES
La patología sintomática del utrículo prostático es infrecuente. Su diagnóstico imaginológico se sospecha al encontrar una lesión quís-
87
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
DISCUSIÓN
García J., Trujillo C., Pérez J.
tica retrovesical en la línea media y se verifica
mediante cistoscopia. El manejo endoscópico
es una alternativa de tratamiento mínimamente
invasivo, efectivo y con baja morbilidad.
8.
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Husmann DA, Allen TD. Endoscopic management
of infected enlarged prostatic utricle and remnants of
rectourethral fistula tracts of high imperforate anus. J
Urol 1997;157:1902-1906.
Willetts IE, Roberts JP, MacKinnon AE. Laparoscopic escisión of a prostatic utricle in a child. Pediatr
Surg Int 2003;19:557–558.
U
rología Colombiana es la publicación
seriada de carácter científico de la Sociedad Colombiana de Urología con
una periodicidad de tres números por año, en la
cual se publican los resultados de investigación
original, artículos de revisión y otros diseños de
investigación que contribuyan a enriquecer el
conocimiento en medicina y particularmente en
la especialidad de urología.
La audiencia a la cual se dirige la revista son
urólogos, ginecólogos, geriatras, médicos internistas, infectólogos médicos generales, epidemiólogos, enfermeras con énfasis en las áreas de
urología y ginecología, estudiantes de medicina
y enfermería.
Los artículos enviados para publicación a
Urología Colombiana deberán estar redactados y estructurados de acuerdo con las normas
internacionales para presentación de artículos
científicos establecida en el Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals que se pueden consultar en la siguiente
dirección: www.icmje.org.
Los artículos deben ser dirigidos al editor
de la revista a través de la página web de la
SCU, - http://www.scu-biometria.com (digitan
usuario y contraseña e ingresan a http://www.
scu-biometria.com/Publicacion.aspxal, allí se
siguen los pasos y envían los artículos.
Los artículos deberán estar escritos en español de acuerdo con la ortografía oficial. Es
facultad del comité editorial recibir trabajos
escritos en otros idiomas pero que deberán ser
traducidos al español.
Los trabajos deberán ser enviados como manuscrito en MS Word como procesador de palabra. Las gráficas elaboradas en PowerPoint, MS
Word son de baja resolución; sirven para el proceso de impresión únicamente si son imágenes
de líneas, no tienen sombras, ni grises ni colores
y se ha enviado una copia impresa en láser de
alta calidad; por lo tanto, no incluya en formato
electrónico este tipo de imágenes. Las ilustraciones se imprimen en una columna (75 mm) o
en dos columnas (153 mm); por consiguiente, se
deben enviar las ilustraciones del tamaño en que
van a quedar impresas. Si las ilustraciones son
en color y las remite en formato electrónico, se
deben enviar en archivos JPEJ o TIFF la resolución óptima para los archivos es de 300 dpi. La
fuente preferida para las gráficas es Helvética.
Los trabajos deben ir acompañados con una
carta de presentación del artículo dirigida al editor de la revista en donde se solicite su postulación para publicación y se manifieste que el
manuscrito ha sido leido y aprobado por todos
los autores y que todos ellos han tenido participación en su realización. Adicionalmente, se
debe manifestar que el artículo no se encuentra
en proceso de publicación o ha sido publicado
en otra revista.
El manuscrito debe incluir las siguientes
secciones:
Hoja de presentación: Incluye el título del
trabajo, el cual debe estar en español y en inglés
y debe SER conciso pero informativo así como
el título corto para los encabezamientos de las
páginas, esta sección debe incluir los nombres
completos de los autores, su afiliación y el nombre de la institución en donde se llevó a cabo el
trabajo. Además, se debe anotar el nombre del
autor responsable de la correspondencia con su
dirección completa, número telefónico y de fax
y dirección electrónica.
Resúmenes: El trabajo debe presentar un resumen estructurado (objetivo, métodos, resultados y conclusiones) en español y otro en inglés,
cada uno de no más de 250 palabras. No se permite el uso de referencias ni se recomienda la inclusión de siglas o acrónimos en los resúmenes.
Palabras claves: Se requiere listar de 6 a 10
palabras claves como mínimo, en cada idioma;
ќџњюѠȱёђȱђёюѐѐіңћȱѦȱџђѠђћѡюѐіңћȱёђȱџюяюїќѠ
Normas de redacción y presentación de trabajos
ќџњюѠȱёђȱђёюѐѐіңћȱѦȱџђѠђћѡюѐіңћȱёђȱџюяюїќѠ
consulte los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) del índice de la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud
(LILACS) en la última versión publicada en disco compacto o en http://decs.bvs.br Para verificar las de inglés, consulte los Medical Subject
Headings (MeSH) del Index Medicus en http://
www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htm.
Contenido: todo el manuscrito, incluso la
página del título, los resúmenes, las referencias,
los cuadros y las leyendas de figuras y cuadros,
debe estar escritos a doble espacio, sin dejar espacios extras entre párrafo y párrafo; deje un
solo espacio después del punto seguido o aparte. Use la fuente Arial de tamaño 12. Use letra
cursiva para los términos científicos. Se deben
tener en cuenta las siguientes secciones:
Introducción
Deberá expresar el propósito del artículo y
un resumen del fundamento lógico del estudio
u observación. Se deberán mencionar las referencias estrictamente pertinentes, sin que se entre a hacer una revisión extensa del tema. En la
introducción no se deben incluir los resultados
del trabajo.
Materiales y métodos
Se deberán detallar los métodos, la población y muestra, así como su cálculo. También
las técnicas y los procedimientos seguidos, de
tal manera que puedan ser reproducidos. En
cuanto al análisis de los datos, se deben mencionar las pruebas estadísticas utilizadas y la razón
por la cual fueron usadas.
Resultados
Estos se deberán presentar con una secuencia lógica dentro del texto, junto con las tablas,
figuras o ilustraciones, enfatizando las observaciones más importantes. Los datos organizados
en las tablas o ilustraciones no se deberán repetir en el texto.
Discusión
Se deberá explicar el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo las implicaciones en investigaciones futuras, pero sin
repetirlos de manera detallada, como se hace en
el aparte de resultados. También se enfatizará
en los aspectos nuevos y relevantes del estudio
y se plantearán conclusiones que se deriven de
los resultados, evitando los planteamientos que
carezcan de soporte científico.
Agradecimientos
Al final del texto, se podrán hacer una o
más declaraciones de agradecimiento a personas e instituciones que hicieron contribuciones
sustantivas a su trabajo. También se podrá especificar el tipo de apoyo: financiero, técnico,
logístico, etc.
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En el caso de que exista algún conflicto de
interés relacionado con la investigación, éste deberá ser expresado por el autor. Para los trabajos
de investigación se deberá especificar la fuente
de financiación.
Referencias:
Las referencias deberán numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto (sistema de
orden de mención), siguiendo las recomendaciones de las normas Vancouver: http://library.
curtin.edu.au/referencing/vancouver. Si una
referencia es citada más de una vez, su número
original será utilizado en citaciones ulteriores.
Los resúmenes de artículos no se podrán utilizar
como referencia y cuando se trate de un artículo
aceptado, pero aún no publicado, éste se citará
dentro de las referencias como en «en prensa»
o «próximo a ser publicado»; para este último
caso, se deberá tener la autorización escrita del
autor y la comprobación de que ha sido aceptado para publicación. Numere los cuadros y las
figuras en orden ascendente. Anote los números de las referencias entre paréntesis y no como
índice. Las comunicaciones personales, los datos sin publicar, los manuscritos en preparación
o sometidos para publicación y los resúmenes
de trabajos presentados en congresos se deben
citar en el cuerpo del artículo entre paréntesis.
Consulte la lista de publicaciones periódicas del
Index Medicus http://www.nlm.nih.gov/tsd/
serials/lji.html para la abreviatura exacta de la
revista citada; si la revista no aparece, escriba
el título completo de la revista. Transcriba únicamente los seis primeros autores del artículo,
4)
5)
6)
7)
8)
una cuidadosa revisión bibliográfica de por
lo menos 50 referencias.
Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o
parciales de una investigación científica o
tecnológica, que por lo general requieren de
una pronta difusión.
Reporte de caso. Documento que presenta
los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer
las experiencias técnicas y metodológicas
consideradas en un caso específico. Incluye
una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.
Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos
publicados en la revista, que a juicio del Comité de Publicaciones constituyen un aporte
importante a la discusión del tema por parte
de la comunidad científica de referencia.
Galería de imágenes médicas: Se recibirán
fotografías de casos clínicos de gran impacto, o que por su poca frecuencia ameriten ser
reconocidos y divulgados.
Seguimiento bibliográfico Según solicitud
del comité editorial, se solicitara este tipo de
colaboración en la cual se revisa la literatura urológica mundial y se emite un resumen
para ser publicado.
ќџњюѠȱёђȱђёюѐѐіңћȱѦȱџђѠђћѡюѐіңћȱёђȱџюяюїќѠ
seguidos de et al. Se recomienda la inclusión de
referencias nacionales y latino-americanas para
lo cual puede consultar Lilacs, Latindex, Sibra,
el índice de Colciencias y otras fuentes bibliográficas pertinentes.
Tipo de artículos
Se recibirán artículos acordes con la tipología propuesta por Colciencias que se transcribe
a continuación:
1) Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de
proyectos de investigación experimental,
clínica y epidemiológica. La estructura utilizada generalmente contiene cuatro apartes
importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.
2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una
perspectiva analítica, interpretativa o crítica
del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales.
3) Artículo de revisión. Documento resultado
de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre
un campo en ciencia o tecnología, con el fin
de dar cuenta de los avances y las tendencias
de desarrollo. Se caracteriza por presentar