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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de beneficios
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Éste es un resumen de los servicios médicos cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan of
Illinois para 2017. Éste sólo es un resumen. Lea el Manual del miembro para ver la lista completa
de beneficios.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois es un plan de salud que tiene contrato con Medicare and Medicaid de Illinois
para proporcionar beneficios de los dos programas a los miembros. Es para personas con Medicare y Medicaid.

Con Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Medicaid en un solo
plan de salud. Un coordinador de cuidados de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois le ayudará a administrar sus
necesidades de cuidado de salud.

Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los
beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o lea el Manual del miembro de CignaHealthSpring CarePlan of Illinois.

Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al miembro de CignaHealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del
Centro. La llamada es gratuita. O, lea el Manual del miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois.

La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le
enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte.

Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

You can get this information for free in Spanish or speak with someone about this information in other languages or
free. Call 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free.
Usted puede obtener este manual gratis en inglés o hablar con alguna persona sobre esta información en otros
idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora
del Centro. La llamada es gratuita.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
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Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas y formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al
1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.
Algunos materiales escritos están disponibles en español. Puede solicitar recibir materiales en español o en un
formato alternativo, ahora y en el futuro, llamando a Servicio al cliente al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la
semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.

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Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de
Cigna Corporation, incluyendo HealthSpring of Tennessee, Inc. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de
Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois es un plan de salud
que tiene contrato con Medicare y Medicaid de Illinois para proporcionar beneficios de los dos programas a los
miembros.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
En el cuadro a continuación aparecen las preguntas frecuentes.
Preguntas frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿Qué es un plan de MedicareMedicaid?
Un plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales,
farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene
coordinadores de cuidados, quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y
servicios. Todos ellos trabajan juntos para darle la atención que usted necesite.
¿Qué es un coordinador de
cuidados de Cigna-HealthSpring
CarePlan of Illinois?
Un coordinador de cuidados de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois es la persona
principal a quien llamar. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y
servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite.
¿Qué son los servicios y
respaldos a largo plazo?
Los servicios y respaldos a largo plazo son servicios prestados a través de una
institución de cuidados a largo plazo o a través de una Exención de servicios basados
en el hogar y la comunidad. Los miembros tienen la opción de recibir servicios y
respaldos a largo plazo (LTSS) en el entorno menos restrictivo cuando sea apropiado,
con preferencia en el hogar y la comunidad y de acuerdo con los deseos del miembro y
con su plan de cuidados.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Preguntas frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿Recibirá con Cigna-HealthSpring
CarePlan of Illinois los mismos
beneficios de Medicare y Medicaid
que recibe ahora?
Usted obtendrá sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid directamente de
Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. Usted trabajará con un equipo de proveedores
que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus
necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe
ahora.
Cuando se inscriba en Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, usted y su equipo de
cuidados trabajarán juntos para hacer un Plan de cuidados individualizado para atender
sus necesidades de salud y respaldo. Mientras tanto, usted podrá seguir viendo a sus
médicos hasta por 180 días si es la primera vez que está inscrito en un plan de
Medicare-Medicaid. Si se cambió a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois de otro Plan
de Medicare-Medicaid, puede seguir viendo a sus médicos por 90 días. Si no está
recibiendo cuidados en este momento, debe consultar a un proveedor dentro de la red.
Cuando usted se une a nuestro plan, si toma algún medicamento de receta de Medicare
Parte D que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois no cubra normalmente, usted podrá
obtener un suministro temporario. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una
excepción para que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois cubra su medicamento, si
es médicamente necesario.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Preguntas frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿Puede consultar los mismos
médicos que consulta ahora?
Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo médicos, terapeutas y
farmacias) trabajan con Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois y tienen contrato con
nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con
nosotros se consideran “dentro de la red”. Usted debe usar proveedores de la red de
Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia
o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del plan de
Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois.
Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame a Servicios al miembro
o lea el Directorio de proveedores y farmacias de Cigna-HealthSpring CarePlan of
Illinois.
Si Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois es nuevo para usted, puede continuar
consultando a los médicos que ve ahora por 180 días si es la primera vez que está
inscrito en un plan de Medicare-Medicaid. Si se cambió a Cigna-HealthSpring CarePlan
of Illinois de otro Plan de Medicare-Medicaid, puede seguir viendo a sus médicos por 90
días. Si no está recibiendo cuidados en este momento, debe consultar a un proveedor
dentro de la red.
¿Qué sucederá si necesita algún
servicio pero ningún proveedor
de la red de Cigna-HealthSpring
CarePlan of Illinois puede
proporcionárselo?
La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si
necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, CignaHealthSpring CarePlan of Illinois pagará el costo de un proveedor fuera de la red.
¿Dónde está disponible CignaHealthSpring CarePlan of Illinois?
El área de servicio de este plan incluye: Condados de Cook, DuPage, Kane, Lake y
Will, Illinois. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Preguntas frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿Usted paga una cantidad
mensual (también llamada cuota)
con Cigna-HealthSpring CarePlan
of Illinois?
Usted no pagará ninguna cuota mensual a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois por
su cobertura de salud.
¿Qué es una autorización previa?
Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Cigna-HealthSpring
CarePlan of Illinois antes de que pueda recibir un servicio o medicamento específicos o
para consultar a un proveedor fuera de la red. Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois
podría no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene autorización. Si necesita
cuidados urgentes o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita
obtener primero la aprobación.
¿Qué es una referencia?
Una referencia significa que su proveedor personal debe darle su aprobación para que
usted consulte a alguien que no sea su proveedor personal. Si usted no obtiene la
aprobación, Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois podría no cubrir los servicios.
Existen ciertos especialistas para los que no necesita una referencia, como los
especialistas en salud femenina. Para obtener más información sobre cuándo se
necesita una referencia, lea el Manual del miembro.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Preguntas frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿Con quién debe comunicarse si
tiene alguna pregunta o necesita
ayuda?
Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, área de servicio,
cobros o Tarjetas de identificación de miembro, por favor llame a Servicios al
miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois:
LLAME AL
1-866-487-4331
Las llamadas a este número son gratuitas.
Los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro Los
fines de semana y feriados federales se usarán tecnologías
alternativas (por ejemplo, correo de voz). Servicios al miembro
también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las
personas que no hablan inglés.
TTY
7-1-1
Las llamadas a este número son gratuitas.
Los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro
¿Con quién debe comunicarse si
tiene alguna pregunta o necesita
ayuda? (continuación)
Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la línea Nurse Advice Call:
LLAME AL
1-855-784-5613
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los
7 días de la semana.
TTY
7-1-1
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los
7 días de la semana.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
El cuadro siguiente es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y
las reglas de los beneficios.
Sus costos por
proveedores en la
red
Necesidad o problema
de salud
Servicios que posiblemente necesite
Usted quiere consultar
a un médico
Consultas para atender una lesión o
enfermedad
$0
Visita anual para el cuidado de su
salud, como un examen médico
$0
Transporte al consultorio médico
$0
Cuidados de especialista
$0
Cuidados para evitar que se enferme,
como vacunas contra la gripe
$0
Consulta preventiva “Bienvenidos a
Medicare” (una sola vez)
$0
Análisis de laboratorio, como de sangre
$0
Usted necesita
análisis médicos
?
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
Es posible que apliquen reglas de
autorización. Es posible que se requiera
una referencia.
Transporte ilimitado de ida a lugares
aprobados por el plan y de vuelta de
ellos.
Se requiere una referencia.
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Es posible que se requiera una
preautorización para ciertos servicios.
Comuníquese con el plan para obtener
detalles.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
?
Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por
proveedores en la
red
Radiografías u otras imágenes, como
tomografías axiales computarizadas
(CAT Scans)
$0
Exámenes exploratorios, como pruebas
para detectar el cáncer
$0
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Es posible que se requiera una
preautorización para ciertos servicios.
Comuníquese con el plan para obtener
detalles.
No se requiere autorización previa para
radiografías.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
Necesita
medicamentos para
atender su
enfermedad o
padecimiento
Servicios que posiblemente necesite
Medicamentos genéricos (no de marca)
Sus costos por
proveedores en la
red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
$0 para un
suministro de 30
días.
Posiblemente haya limitaciones en cuanto a
los tipos de medicamentos cubiertos. Para
más información, lea la Lista de
medicamentos cubiertos (Lista de
medicamentos) de Cigna-HealthSpring
CarePlan of Illinois.
Farmacia minorista
Puede obtener medicamentos de la(s)
siguiente(s) forma(s):
- suministro para un mes (30 días)
- suministro para dos meses (60 días)
- suministro para tres meses (90 días)
No todos los medicamentos pueden
obtenerse con este suministro extendido.
Comuníquese con el plan para obtener más
información.
Farmacia de pedidos por correo
Comuníquese con su plan si tiene preguntas
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Usted puede obtener medicamentos de una
o más de las siguientes maneras:
- suministro de medicamentos por un mes
(30 días)
- suministro de medicamentos por tres
meses (90 días)
No todos los medicamentos pueden
obtenerse con este suministro extendido.
Comuníquese con el plan para obtener más
información.
Consulte la Lista de medicamentos cubiertos
o visite
www.CarePlanIL.com para conocer más
detalles.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
Necesita
medicamentos para
atender su
enfermedad o
padecimiento
(continuación)
Servicios que posiblemente necesite
Medicamentos de marca
Sus costos por
proveedores en la
red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
$0 para un
suministro de 30
días.
Posiblemente haya limitaciones en cuanto a
los tipos de medicamentos cubiertos. Para
más información, lea la Lista de
medicamentos cubiertos (Lista de
medicamentos) de Cigna-HealthSpring
CarePlan of Illinois.
Farmacia minorista
Puede obtener medicamentos de la(s)
siguiente(s) forma(s):
- suministro para un mes (30 días)
- suministro para dos meses (60 días)
- suministro para tres meses (90 días)
No todos los medicamentos pueden
obtenerse con este suministro extendido.
Comuníquese con el plan para obtener más
información.
Farmacia de pedidos por correo
Comuníquese con su plan si tiene preguntas
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Usted puede obtener medicamentos de una
o más de las siguientes maneras:
- suministro de medicamentos por un mes
(30 días)
- suministro de medicamentos por tres
meses (90 días)
No todos los medicamentos pueden
obtenerse con este suministro extendido.
Comuníquese con el plan para obtener más
información.
Consulte la Lista de medicamentos cubiertos
o visite
www.CarePlanIL.com para conocer más
detalles.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
Necesita
medicamentos para
atender su
enfermedad o
padecimiento
Usted necesita
tratamiento después
de una embolia o
accidente
?
Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por
proveedores en la
red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
Medicamentos de venta libre
$0
Posiblemente haya limitaciones en
cuanto a los tipos de medicamentos
cubiertos. Para más información, lea la
Lista de medicamentos cubiertos (Lista
de medicamentos) de CignaHealthSpring CarePlan of Illinois.
Medicamentos de receta de Medicare
Parte B
$0
Terapia física, ocupacional o del habla
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Los medicamentos de Parte B incluyen
medicamentos administrados por su
médico en su consultorio, algunos
medicamentos orales para el cáncer y
algunos medicamentos usados con cierto
equipo médico. Para más información
sobre estos medicamentos, lea el Manual
del miembro.
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Se requiere una referencia.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
Usted necesita
cuidados de
emergencia
Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por
proveedores en la
red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
Servicios de sala de emergencias
$0
NO se requiere autorización previa.
Puede dirigirse a cualquier sala de
emergencias si considera
razonablemente que necesita cuidados
de emergencia.
Límite combinado de hasta $50,0000
(moneda estadounidense) por año para
servicios de atención de emergencia y de
urgencia que se presten fuera de los
Estados Unidos y sus territorios.
Servicios de ambulancia
$0
Cuidados de urgencia
$0
Es posible que se apliquen reglas de
autorización para servicios de Medicare
que no son de emergencia.
NO se requiere autorización previa.
Puede dirigirse a cualquier centro de
atención de urgencia si considera
razonablemente que necesita cuidados
de urgencia.
Límite combinado de hasta $50,0000
(moneda estadounidense) por año para
servicios de atención de emergencia y de
urgencia que se presten fuera de los
Estados Unidos y sus territorios.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
Usted necesita
cuidados
hospitalarios
Usted necesita ayuda
para mejorar o tiene
necesidades médicas
especiales
Usted necesita
cuidados de la vista
?
Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por
proveedores en la
red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Se requiere una referencia.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada
de días para una hospitalización como
paciente interno.
Estadía en el hospital
$0
Cuidados del médico o cirujano
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Se requiere una referencia.
Servicios de rehabilitación
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Es posible que se requiera una referencia.
Equipo médico para cuidados en el
hogar
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Cuidados de enfermería especializada
$0
Exámenes de la vista
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada
de días en una institución de enfermería
especializada (SNF).
Un (1) examen de la vista de rutina cada año
y según sea médicamente necesario.
Anteojos o lentes de contacto
$0
Un (1) par de anteojos (marcos y lentes)
O un (1) par de lentes de contacto cada
dos años.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
Usted necesita
atención dental
Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por
proveedores en la
red
Chequeos dentales
$0
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
Servicios dentales preventivos:
Una (1) limpieza cada seis meses
Un (1) examen bucal cada seis meses
Una (1) radiografía de aleta de mordida
por año
Una (1) radiografía de boca completa y
panorámica cada 36 meses
Para beneficios dentales adicionales,
consulte el Capítulo 4 de su Manual del
miembro.
Usted necesita
servicios del oído o
auditivos
?
Exámenes del oído
$0
Se requiere una referencia.
Un (1) examen de audición de rutina
cada año
Audífonos
$0
Se requiere una referencia.
Un (1) audífono cada 3 años
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
Usted tiene una
enfermedad crónica,
como diabetes o
enfermedad del
corazón
Sus costos por
proveedores en la
red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
Servicios para ayudarle a controlar su
enfermedad
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Es posible que se requiera una
referencia.
Suministros y servicios para la diabetes
$0
Se requiere una referencia para:
Suministros para control de la diabetes
Capacitación en control personal para la
diabetes
Plantillas o zapatos terapéuticos
Servicios que posiblemente necesite
Es posible que apliquen reglas de
autorización para:
Tiras de prueba para diabéticos y
monitores de marcas preferidas; las
marcas no preferidas no están cubiertas.
Usted es elegible para un (1) monitor de
glucosa en sangre cada dos (2) años y
200 tiras de prueba para la glucosa en
sangre por período de 30 días.
Usted tiene alguna
enfermedad de salud
mental
?
Servicios de salud mental o del
comportamiento
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada
de días para una hospitalización como
paciente interno.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por
proveedores en la
red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Usted tiene un
problema de abuso en
el consumo de
sustancias
Servicios por abuso en el consumo de
sustancias
$0
Usted necesita
servicios de salud
mental a largo plazo
Cuidados como paciente interno para
personas que necesitan cuidados de
salud mental
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada
de días para una hospitalización como
paciente interno.
Usted necesita equipo
médico duradero
(DME)
Sillas de ruedas
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Bastones
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Muletas
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Andadores
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
Oxígeno
$0
Es posible que apliquen reglas de
autorización.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
Usted necesita ayuda
para su vida en casa
?
Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por
proveedores en la
red
Alimentos llevados a su casa
$0
Servicios para el hogar, como limpieza
o tareas domésticas
$0
Este servicio solo está disponible en
excepciones estatales específicas.
Cambios a su casa, como rampas y
acceso para silla de ruedas
$0
Este servicio solo está disponible en
excepciones estatales específicas.
Asistente de cuidados personales
(Posiblemente pueda contratar su
propio asistente. Llame a Servicios al
miembro para pedir más información).
$0
Este servicio solo está disponible en
excepciones estatales específicas.
Capacitación para ayudarle a obtener
trabajos con paga o sin paga
$0
Este servicio solo está disponible en
excepciones estatales específicas.
Servicios de cuidados de salud en el
hogar
$0
En función de las necesidades y
condiciones del miembro.
Servicios para ayudarle a vivir por su
cuenta
$0
En función de las necesidades y
condiciones del miembro.
Servicios de día para adultos u otros
servicios de respaldo
$0
Este servicio solo está disponible en
excepciones estatales específicas.
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
Este servicio solo está disponible en
excepciones estatales específicas.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Necesidad o problema
de salud
Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por
proveedores en la
red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de
los beneficios)
Este servicio solo está disponible en
excepciones estatales específicas.
Usted necesita un
lugar donde vivir con
personas disponibles
para ayudarle
Vida con asistencia u otros servicios de
vivienda
$0
Cuidados en hogares para personas
mayores
$0
En función de las necesidades y
condiciones del miembro.
La persona que le
cuida necesita una
pausa
Cuidados de respiro
$0
Este servicio solo está disponible en
excepciones estatales específicas.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Otros servicios que cubre Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois:
Otros servicios que cubre Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois:
(Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios al miembro o lea el Manual del Miembro para conocer sobre otros servicios
cubiertos).
Línea de consejería de enfermeras atendida las 24 horas:
Un amable equipo de enfermeros titulados proporciona acceso
telefónico a miembros que soliciten información y orientación médica y
de salud.
Cuidado quiropráctico
El plan cubre ajustes de la columna vertebral para corregir la
alineación.
$0
Cuidado de los pies (servicios de podiatría)
Cuidado de rutina de los pies para los miembros con enfermedades
que afectan las piernas, como la diabetes.
$0
Beneficio de acondicionamiento físico
El beneficio de acondicionamiento físico proporciona una membresía
básica a un gimnasio en un centro de acondicionamiento físico
participante. Los miembros pueden aprovechar los equipos para hacer
ejercicio y demás servicios del gimnasio. En algunos casos, los
miembros recibirán orientación para utilizar las instalaciones y los
equipos.
Productos de salud y bienestar
- Kit para resfrío y gripe: Los artículos incluyen: estuche, un (1)
termómetro, dos (2) toallitas desinfectantes para manos, un (1)
paquete de pañuelos de papel, un (1) bálsamo labial medicado. Un (1)
kit para resfrío y gripe por miembro en un período de doce (12) meses.
$0
$0
$0
- Manta forrada para taparse las piernas: Los miembros pueden pedir
una (1) manta forrada para taparse las piernas por año.
- Alcanzaobjetos: Los miembros pueden pedir un (1) alcanzaobjetos
por año.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Otros servicios que cubre Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois:
(Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios al miembro o lea el Manual del Miembro para conocer sobre otros servicios
cubiertos).
Beneficio de comidas
Después de que le den el alta del hospital (por un traumatismo o
una enfermedad crónica), Cigna-HealthSpring le enviará a su
casa 20 comidas congeladas nutritivas (10 almuerzos y 10
cenas), con la finalidad de que su transición al hogar sea más
cómoda y segura. La entrega por única vez será sin cargo para
usted.
$0
Asignación para productos de venta sin receta
Asignación mensual de $10. Los miembros deben comunicarse
con el proveedor de beneficios OTC para acceder a este
beneficio. El saldo no utilizado puede trasladarse al mes
siguiente, pero debe usarse, a más tardar, el 31 de diciembre. El
saldo no se traslada de un año a otro.
Limitado a un pedido por miembro por mes. Visite nuestro sitio
web para ver nuestra lista de artículos de venta sin receta
cubiertos.
$0
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Beneficios cubiertos fuera de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois:
Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios al miembro para averiguar sobre otros servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of
Illinois no cubre, pero que están disponibles a través de Medicare.
Otros servicios cubiertos por Medicare
Sus costos
Algunos servicios de cuidado de hospicio
$0
Usted no paga nada por los cuidados en hospicio proporcionados
por un hospicio certificado. Es posible que deba pagar parte del
costo de los medicamentos y los cuidados de respiro.
Servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, Medicare y Medicaid no cubren
Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios al miembro para averiguar sobre otros servicios excluidos.
Servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, Medicare o Medicaid no cubren
Tratamiento de cirugía para la obesidad mórbida, excepto
cuando sea médicamente necesario y Medicare pague por ello.
No cubierto.
Una habitación privada en un hospital, excepto cuando sea
médicamente necesario.
No cubierto.
Servicios privados de enfermería.
No cubierto.
Elementos personales en su habitación en un hospital o en una
institución de enfermería, como un teléfono o una televisión.
No cubierto.
Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar.
No cubierto.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Servicios que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, Medicare o Medicaid no cubren
Procedimientos o servicios de mejora opcionales o voluntarios
No cubierto.
(incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño
sexual, desempeño atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento
y desempeño mental), excepto cuando sean médicamente
necesarios.
Cirugía cosmética u otros tratamientos cosméticos, a menos que
sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar
una parte deformada del cuerpo. Sin embargo, el plan cubrirá la
reconstrucción de un seno después de una mastectomía y por
tratar el otro seno para darle la misma forma.
No cubierto.
Reversión de procedimientos de esterilización y operaciones de
cambio de sexo.
No cubierto.
Acupuntura.
No cubierto.
Servicios naturopáticos (el uso de tratamientos naturales o
alternativos).
No cubierto.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Sus derechos como miembro del plan
Como miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos
derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de cuidados de salud. Le
hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual
del miembro. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente:

o Nombres de proveedores de cuidados de salud y
administradores de cuidados
Usted tiene derecho a ser tratado con respeto,
imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a:
o Recibir servicios cubiertos, sin importar su raza,
etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad,
discapacidad mental o física, orientación sexual,
información genética, posibilidades de pago o
capacidad para hablar inglés.

o Obtener información en otros formatos (p.ej.:
letras grandes, braille, audio).
o Ver un proveedor de servicios de salud para mujeres
sin una referencia.
o Elegir un proveedor personal (PCP) y usted puede
cambiar su PCP en cualquier momento.
o Estar libre de todo tipo de restricción o reclusión.
o Obtener sus servicios y medicamentos cubiertos
rápidamente.
o Que no le cobren los proveedores.

o Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin
importar su costo o si están cubiertas o no.
Usted tiene derecho a recibir información sobre
sus cuidados de salud. Esto incluye información
sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta
información debe estar en un formato que usted
pueda entender. Estos derechos incluyen recibir
información sobre:
o Rechazar tratamiento, aunque su médico aconseje lo
contrario.
o Dejar de tomar medicamentos.
o Pedir una segunda opinión. Cigna-HealthSpring
CarePlan of Illinois pagará el costo de la consulta
para la segunda opinión.
o Descripción de los servicios que cubrimos
o Cómo obtener servicios
o Cuánto le costarán los servicios
?
Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus
cuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Eso
incluye el derecho a:

Usted tiene derecho a tener acceso oportuno a una
atención que no le presente ningún obstáculo para la
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
comunicación o el acceso físico. Eso incluye el
derecho a:
o Recibir cuidados de salud oportunamente.
o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de
cuidados de salud. Esto significa acceso libre sin
obstáculos para personas con discapacidades, de
acuerdo con la Ley de estadounidenses con
discapacidades.
o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con
sus médicos y con su plan de seguro de salud.

Usted tiene derecho a buscar cuidados de
emergencia y urgencia cuando los necesite. Esto
significa que usted tiene derecho a:
o Obtener servicios de emergencia sin aprobación
previa en una emergencia.
o Ver a un proveedor de servicios médicos de
urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea
necesario.

Usted tiene derecho a la confidencialidad y la
privacidad. Eso incluye el derecho a:
o Pedir y obtener una copia de sus expedientes
médicos de manera que usted pueda
comprenderlos y pedir que se hagan cambios o
correcciones a sus expedientes.
o Que su información médica personal se mantenga
privada.
Usted tiene el derecho a quejarse sobre sus
cuidados o servicios cubiertos. Eso incluye el derecho
a:
o Presentar una queja o reclamación contra nosotros o
nuestros proveedores.
o Pedir un audiencia imparcial del estado.
o Obtener una explicación detallada de por qué se
negaron los servicios.
Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan of
Illinois. También puede llamar a Servicios al miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331
(TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro, si tiene alguna pregunta. La llamada es gratuita.
Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que negamos
Si usted tiene alguna queja o le parece que Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois debería cubrir algo que
negamos, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana,
de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Usted podría apelar nuestra decisión.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre sus quejas y apelaciones, puede leer el capítulo 9 del Manual del miembro de CignaHealthSpring CarePlan of Illinois. También puede llamar a Servicios al miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois.
Quejas:
Cigna-HealthSpring
Attn: Customer Service
175 W. Jackson Blvd
Suite 1750
Chicago, IL 60604
Teléfono gratuito: 1-866-487-4331, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
Fax gratuito: 1-888-682-9940
Número TTY gratuito: 7-1-1
Apelaciones de la Parte D:
Cigna-HealthSpring
Attn: Apelaciones de la Parte D
P.O. Box 24207
Nashville, TN 37202
Teléfono gratuito: 1-866-487-4331, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
Fax gratuito: 1-866-593-4482
Número TTY gratuito: 7-1-1
Apelaciones médicas:
Cigna-HealthSpring
Attn: Appeal Unit
P.O. Box 24087
Nashville, TN 37202
Teléfono gratuito: 1-888-343-4567, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
Fax gratuito: 1-855-320-4409
Número TTY gratuito: 7-1-1
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois: Resumen de Beneficios
Si usted sospecha algún fraude
La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos.
Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos.
Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros.

Llámenos a Servicios al miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1) los 7 días de
la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.

O, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted
puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7 días a la semana.
?
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Cigna-HealthSpring CarePlan of Illinois al 1-866-487-4331 (TTY: 7-1-1), los 7 días
de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.CarePlanIL.com.
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