Download 990-Ortho-ASP v4 Paradiso

Los beneficios de una sonrisa feliz y saludable son infinitos.
Nuestra meta es ayudarle a alcanzar y mantener una salud oral óptima.
Por favor, rellene este formulario completamente.
Mientras mejor nos comuniquemos, mejor podremos cuidar de Usted.
al Ortodoncista
Sobre usted
TE
Aseguranza
Aseguran
nz
Fecha de hoy:_______________
¿Plan de ortodoncia?
odonci
Correo electrónico:________________________________________________
Compañía
ñía de seguros:
segu
____________________________________________
____ __
Nombre: ______________________________________________________
Dirección:
cción _______________________________________________________
____
__
Apellido
Nombre
Inicial
Prefiero que me llamen por:___________________
Sr.
Sra.
Hombre
Srta.
Mujer
Fecha de nacimiento:_____/_____/_____ Edad: _____
__
# Seguro Social:__________________________________________________
Dirección de casa:_____________________________________________________
___
# de Apt./Condo
Cond
________________________________________________________________________
_________
Ciudad
Soltero
Estado
Casado
Divorciado
Código p
postal
Viudo
Separado
Tel. Casa: (______)_________________ Tel. Celular/Otro:
Otro: _______________
___
Sí
No
¿Plan dental?
¿Pla
Sí
No
Teléfono:
no: (______) ________________________________________________
__________
# de grupo (# d
de plan,
an, local o póliza): ____________________________
Nomb
Nombre del asegurado:__________________
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____
Relación:_________________
Fecha de nnac. del asegurado: ____/_____/__
____/_____/_____
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Seguro
uro Social:_______________________________________________________
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Patrón
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del patrón:______________________________________________
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Ciudad
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Estad
Estado
Código postal
__
Tel. Trabajo: (______)_________________ Ext: ______
Aseguranza
segu
secundaria
# Licencia de manejar: ____________________________________________
____________
__
Patrón: ________________________________________________________
__________
__
¿Plan de ortodoncia?
Dirección del patrón: ______________________________________________
____________________ __
_
Compañía de seguros:
seg
eguur ____________________________________________
________________________________________________________________________
______________
___
_____
Dirección:
cción: _______________________________________________________
__
Ciudad
Estado
Código
igo post
postal
Sí
No
¿Plan dental?
Sí
No
¿Cuánto tiempo lleva en ese trabajo? ___
_________ Ocup
Ocupación: ____________
Teléfono:
o:: ((______) ________________________________________________
¿Cuándo y a qué hora
ra es mejor llamarle? __
____________________________
__
_________
# de
d g
grupo (# de plan, local o póliza): ____________________________
¿A quién debemos agradecerle
gradecerle que lo refiriera?
riera _______________________
_______________
Nombre
del asegurado:__________________ Relación:_________________
N
o
Otros miembros
mbros de la familia atendidos
atendidos por
po nosotros: __________________
____________
Fecha de nac. del asegurado: ____/_____/_____
Dentista previo / actual: ___________________________________________
__
_____________________ ___
# de Seguro Social:_______________________________________________________
(por favor haga un circulo alr
alrededor del que convenga)
Persona
a responsable por la cuenta:___________________________
______________ __
Patrón del asegurado:_____________________________________________
Dirección del patrón:______________________________________________
_______________________________________________________________
Ciudad
Información del/a esposo/a
Su nombre: ______________________________________________________
Patrón: __________________________________________________________
Tel. Trabajo: (______)__________________ Ext:______
# de Seg. Social: _________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____/_____/_____
Licencia de manejar: ______________________________________________
Amigo o pariente que no viva con Ud.
Su nombre:_____________________________ Relación: ____________________
Tel. Trabajo: (______)___________________ Tel. Casa: (______) ________________
Estado
Código postal
El pago debe hacerse en su totalidad al momento de recibir el tratamiento a
menos que se hayan hecho arreglos previos y éstos hayan sido aprobados
con anterioridad.
Si esta oficina acepta aseguranza, entiendo que soy responsable por el pago
de los servicios recibidos así como por el pago de cualquier co-pago o
deducible que mi aseguranza no cubra. Por este medio autorizo el pago de los
beneficios del grupo de aseguranza (que de otro modo me serían pagados a
mí) directamente a esta oficina. Entiendo que soy responsable por todo el costo
del tratamiento de ortodoncia. Autorizo la entrega de cualquier información,
incluyendo el diagnóstico y los expedienes de tratamiento o examen provistos,
a mi compañía de seguros.
__________________________________________________________________
Firma
Fecha
Continua al dorso
Historial dental
Historial médico
Sí
No
Nombre del médico: ________________________________________________
Tel: (______)___________________ Fecha de la última visita: _______________
Su estado actual de salud es:
Bueno
Regular
Pobre
Actualmente, ¿está Ud. bajo atención médica?
Sí
No
Por favor, explique: _______________________________________________
¿Fuma Ud. o utiliza alguna forma de tabaco?
Sí
No
¿Le han puesto varillas de metal, tornillos o implantes?
Sí
No
¿Está tomando alguna medicina con o sin receta?
Sí
No
Haga una lista de cada una:__________________________________________
?Ha tomado fenfluramina (Pondimin) o dexfenfluramina
(Redux) alguna vez?
Sí
No
?Si así fuera, cuándo? _______________________________________________
?Ha tomado Fosamax o algún otro bisfosfonato alguna vez?
Sí
No
Para mujeres: ¿Toma Ud. pastillas anticonceptivas?
Sí
No
¿Está Ud. embarazada?
Sí
No
¿Está lactando?
Sí
No
Semana #:
¿Ha tenido Ud. algunas de las siguientes enfermedades o problemas médicos?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sangrado anormal
SIDA
Alcohol/abuso de drogas
Anemia
Artritis
Huesos/coyunturas/
válvulas artificiales
Asma
Transfusión de sangre
Cáncer/Quimioterapia
Colitis
Defecto congénito del corazón
Diabetes
Dificultad respiratoria
Enfisema
Epilepsia
Desmayos
Dolores de cabeza frecuentes
es
Glaucoma
Fiebre del heno
Ataque cardíaco/cirugía
o/cirug
Soplo del corazón
ón
Hemofilia
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
N
No
No
Noo
No
Hepatitis
Herpes/ampollas de fiebre
Alta presión
VIH
Hospitalización
Problemas de los riñones
Enfermedad del hígado
Baja presión
sión
Lupus
Prolapsia
lapsia de la válvula mitral
Marcapasos
rcapasos
p
Problemas
blemas psiquiátrico
ppsiquiátricos
q
Tratamiento de radiación
radiació
Fiebre reumática/escarlata
reumática/esca
arlata
Convulsiones
Convulsione
Varicelas adul
adultass
Anemia de células
célula falciformes
es
Problemass de sinusitis
Derrame
me ccerebral
Problemas
blem de la tiroide
oide
Tuberculosis
Tube
(TB)
Úlceras
Ú
Enfermedades
ades venéreas
¿Cuáles son las mayores preocupaciones que Ud. quisiera que su
tratamiento de ortodoncia corrigiera?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Ha sido evaluado alguna vez para recibir tratamiento de ortodoncia?
¿Ha tenido Ud. problemas serios/complicaciones
asociadas con trabajos dentales previos?
¿Ha experimentado Ud. alguna vez de dolor/incomodidad
dolor/inco
en las coyunturas de su mandíbula
andíbula (TMJ / TMD)?
TMD
ED
¿Tiene Ud. un médico personal?
Su estado actual de salud
ud es
es:
Bueno
no
Sí
No
Sí
No
Sí
No
RRegular
¿Tiene Ud. todavía las
as muelas del juicio?
Pobre
Sí
No
¿Ha sufrido Ud. en alguna ocasión de lesiones en ssu:
Boca
entes
Dientes
Barbilla
(por favor, ci
circule
rcule la respuesta)
¿Tiene Ud. problemas del habla?______________________________________
habla?____
Generalmente,
almente, ¿respira
¿ p Ud.
Ud por la
l boca?
ras está despierto?
despiertoo? ¿Dormido?
¿Mientras
Sí
No
¿Le faltan dientes o tiene
ene dientes
d
permanentes
erm
de más?
Sí
No
¿Está
tá contento
con
con
on su
s sonrisa?
Sí
No
Si respondió que no, ¿qué cambiaría?
cambiar _________________________________
_______ __
__________________________________________________________________
___ __
_______________ __
__ ___
____
____
__
__________________________________________________________________
Ent
Entiendo
ntien que la información
nt
orma
mación que he proporcionado
proporcion
hoy
oy es
e hasta donde yo sé correcta. También entienddo que esta información
ormación se mantendrá
man ndrá en la más
má estricta
estr
stri confidencialidad y que es mi responsabilidad
informarle a esta
estta oficina de cualquier cambio en mi
m estado médico. Autorizo al personal dental a llevar
a cabo cualquier
ualqquii r servicio dental qque seaa nece
necesario durante mi diagnóstico y tratamiento, con mi consentimiento.
iento. Esta
Esta oficina se reservaa el derecho
derech de verificar el estado del crédito de sus pacientes potenciales
ales y/o
y/ los
os padres del
d paciente antes
ntes de
d extenderle crédito por el costo del tratamiento, asi como de
utiliza
utilizar, a discreción de la oficina,, una o más fuentes de reporte de crédito.
Firma
Firm
rma
a
Fecha
PARA
PA
A EL
E USO DE LA OFICINA SOLAMENTE
He revisado verbalmente la información médica/dental con el paciente aquí
nombrado:
Haga una lista
ista de cualquier condiciónn médica
mé
seria que tenga/haya tenido:
ten
Iniciales: _________________________ Fecha: ___________________________________
¿Es Ud. alérgico
érgico a cualquiera
cualquie a de las siguientes cosas?
Comentarios del doctor: _____________________________________________________
Sí No Aspirina
ina
Sí No Codeína
Sí No Anestésicos dentales
de
Sí No Eritromicina
Sí No Joyas/metales
Sí No Látex
S No
Sí
N Pen
Penicilina
Sí No Tetraciclina
Sí N
No Otro
Haga una lista de cualquier otra medicina/material al que sea alérgico:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Nuestra oficina cumple con las normas HIPAA y está comprometida con satisfacer o exceder las normas de control de infecciones emitidas por la OSHA, el CDC y la ADA.
Actualización del historial médico
¿Ha ocurrido algún cambio en su estado médico desde su última visita
Sí
No
Si respondió que sí, por favor explique: _________________________________________
¿Ha ocurrido algún cambio en su estado médico desde su última visita
Sí
No
Si respondió que sí, por favor explique: _________________________________________
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FORM #990-ORTHO-ASP v5
PARADISO ORTHO
___________________________________________________________
Firma
Fecha
Firma del dentista
Fecha
Firma
Fecha
Firma del dentista
Fecha
___________________________________________________________
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www.informsonline.com
©2014
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