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Formulario de evaluación para la IRM ”MRI Patient Screening Form” INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha del examen _____________________________________________ Altura_________________________________Peso_________________________________ Nombre de Paciente: ________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________ Razón del Examen: ________________________________________________________________________________________________________________________ No Sí Anteriormente, ¿Se ha realizado un escaneo IRM en alguna parte del cuerpo? ¿Dónde?: _________________________ ANTECEDENTES DEL PACIENTE ¿Tiene cualquier del siguiente? ¿Tiene alguna de las siguientes condiciones médicas? Sí No Marcapasos o desfibrilador Sí No Claustrofobia Sí No Válvula cardiaca mecánica Sí No Diabetes Bomba de insulina Sí No Stent cardíaco Sí No Historial de enfermedad de riñones Sí No Paraguas para la vena cava /filtro IVC Sí No Diálisis /Insuficiencia renal Sí No Estimulador neurológico/Electrodos externos Sí No Historial de enfermedad de hígado Sí No Cirugía de cerebro, ojos u oídos Sí No Deficiencia de hierro tratada con ‘feraheme’ Sí No Clip de aneurisma cerebral Sí No Medicamento de parche transdérmico Sí No Shunt programable Sí No Alergia a látex Sí No Audífono removible/Implante Coclear Sí No Hipertensión arterial/presión sanguínea alta Sí No Aparato dental removible Sí No Historial de cáncer Tipo_________________ Sí No Bomba de infusión Terapia radiación/quimioterapia ____________________ Sí No Apósito para heridas (por ejemplo, Acticoat 7) Mujeres: último periodo de menstruación___________________ Sí No Expansores de tejido mamario Sí No Embarazo* Semanas_______________________ Sí No Tatuajes/perforación corporal Sí No Cápsula endoscópica para el estudio del intestino pequeño* Enumere todas las cirugías ___________________________ Sí No Colonoscopia con clips*/EGD _____________________________________________________________ Sí No Herida de disparo metálico, metralla/balines* _____________________________________________________________ ____ fragmentos metálicos en ojos o cuerpo (lesión ocular con metal) *Aprobación de radiólogo supervisor______________________________________________________________ Fecha: ____________________________ Enumere todos los medicamentos Enumere todas las alergias a medicamentos 1 ______________________________________________________ 1 ____________________________________________________________ 2 ______________________________________________________ 2 ____________________________________________________________ 3 ______________________________________________________ 3 ____________________________________________________________ 4 ______________________________________________________ 4 ____________________________________________________________ 5 ______________________________________________________ 5 ____________________________________________________________ 6 ______________________________________________________ 6 ____________________________________________________________ ***Reconozco que la información anterior es verdadera y correcta según mi conocimiento Firma de padre: ___________________________________________________________ Fecha:________________________________________ (Padre o tutor si paciente es menor de edad o está incapacitado) TECHNOLOGIST SECTION EXAM _____________________________________________________________ Medical Record # ___________________________________________ CONTRAST Your physician or radiologist may deem it necessary to have an IV injection or a contrast agent containing gadolinium to improve the quality of yourMR examination. I understand the use of contrast and have had all my questions answered. Contrast name _______________________________________ History of previous Gadolinium reaction Amount ____________________________________ Lot __________________________Exp_______________________ x_______________________________________________________________________________ Patient Signature (Parent or Guardian if patient is a minor or incapacitated) Injection site _____________________________________ eGFR:________________________________ iSTAT result:__________________________________ Device used _____________________________________ Tech initials _____________________________________ Post injection instructions given Yes No Barriers to Learning, please explain:______________________________________________________________________________________ Tech Comments:_____________________________________________________________________________________________________________________________ Tech attest information reviewed Tech signature Patient Label or Accession Number Formulario de evaluación para la IRM Parte B Nombre de Paciente:_____________________________________________ (Apellido, Primer nombre) Fecha de nacimiento:________________________________________ Fecha:___________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿Recibió una inyección IV el paciente? Sí No De serlo se debe adjuntar y firmar formulario A054 Pausas clínicas realizadas antes del examen Y antes de transferir la imagen. ll Tech Initials__________________ El paciente prefiere el siguiente idioma para tratar el tema de atención de salud. inglés español Otro____________ Barriers to learning: Yes No Type: Intervention: Language Interpreter used Hearing Repeat questions Other Family/significant other ¿Es alérgico a cualquier medicamento, pescados, mariscos, o látex? Sí No De serlo, por favor mencione: 1___________________________ 4______________________________ 2___________________________ 5______________________________ 3___________________________ 6______________________________ Mencione cualquier medicamento(s) que haya tomado hoy y todos los medicamentos actuales: (incluyendo contraceptivos y cualquier medicamento, ungüento, hierbas, vitaminas, etc.) 1___________________________ 5______________________________ Did the patient self‐medicate for today’s procedure? 2___________________________ 6______________________________ Yes No If yes, does the patient have a driver? Yes No 3___________________________ 7______________________________ 4___________________________ 8______________________________ 5___________________________ 10______________________________ Patient unaware of current medication Patient not taking any medication. Prior to release, patient was assessed and found impaired? Yes No If yes, Supervising physcian notified Yes No If patient refuses further assessment, notify Supervising Physician and Alliance personnel to follow policy #5023. Injection site evaluated? Yes No N/A Note appearance:____________________________________________ Comments: _________________________________________________________________________________________________________________________________ RECEIPT OF VERBAL ORDERS, TEST RESULTS, MODIFICATIONS, OR OTHER INSTRUCTIONS Yes No Information received: ______________________________________________________________________________________________________________________________ Readback confirmed with: ___________________________________Title ___________________________________Date _________________Time ____________________ Technologist or radiologist Signature: ______________________________________________________________Date _________________ Time ____________________ Post injection instructions given (applicable to all patients who receive an injection). Yes No N/A Patient notified of Rights and opportunity to “Speak up” with questions or concerns. Yes No Handoff report given to next provider of care. Medication list provided if applicable. Yes No N/A If retail, Patient Rights & Responsiblities provided to the patient. Yes No N/A Patient received ear protection Yes No Yes No EMR If yes to above and NOT documented in an EMR or Intergy, complete row below. Yes No N/A Are patient reminder calls for this site made by Alliance Team Members? Team Member Name: ____________________________________________________________________Date: ___________________Time: _______________ Summary:___________________________________________________________________________________________________________________________________ Technologist Comments: _______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Team Member Signature and Title: ___________________________________________________________________________________________________________________ FIRMA DEL PACIENTE A CONTINUACIÓN ÚNICAMENTE AL TERMINAR EL EXAMEN No dejé ningún artículo personal al terminar el examen._______________________________________________ Revisado enero 1, 2014
