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Las lesiones blancas de la mucosa
en el ámbito del precáncer oral
Baladé Martínez,
David
White lesions of the oral mucosa in the field of oral precancer
Baladé Martínez, David*
Llamas Martínez, Silvia**
Cerero Lapiedra, Rocío***
Esparza Gómez, Germán C.****
*Licenciado en Odontología
**Profesora Colaboradora Honorífica.
Departamento de Medicina y Cirugía
Bucofacial. Facultad de Odontología.
Universidad Complutense de Madrid.
***Profesor Titular. Departamento de
Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología. Universidad
Complutense de Madrid.
****Profesor Titular. Departamento
de Medicina y Cirugía Bucofacial.
Facultad de Odontología. Universidad
Complutense de Madrid.
Resumen: Existen una serie de lesiones que pueden aparecer en la mucosa oral cuya
característica principal es su color blanco y que pueden, en mayor o menor proporción,
sufrir una transformación maligna y llegar a convertirse en un cáncer. Entre ellas se incluyen la leucoplasia oral, la leucoplasia verrugosa proliferativa, las lesiones palatinas por
fumar invertido, la fibrosis oralsubmucosa, la queilitis actínica, la disqueratosis congénita
y el liquen plano oral.
Se realiza una revisión actualizada de estas entidades atendiendo a su etiología, epidemiología, características clínicas, histopatología, diagnóstico, manejo y a su potencial
de trasnsformación maligna.
Palabras clave: Leucoplasia, leucoplasia verrugosa proliferativa, lesiones palatinas por
fumar invertido, fibrosis oral submucosa, queilitis actínica, disqueratosis congénita liquen
plano oral, transformación maligna, precáncer oral, cáncer oral.
Summary: There are a great number of white lesions than can occur in the oral mucosa.
These lesions can undergo a malignant transformation and become an oral cancer. They
include oral leukoplakia, verrucous proliferative leukoplakia, the smoker´s palate, oral submucosal fibrosis, actinic cheilitis, diskeratosis congenita and oral lichen planus.
These clinical entities are reviewed and updated by analyzing the ethiology, epidemiology, clinical aspects, pathology, diagnosis, management and potential for malignant
transformation.
Key words: Leukoplakia, verrucous proliferative leukoplakia, the smoker´s palate, oral
submucosal fibrosis, actinic cheilitis, congenital diskeratosis, oral lichen planus, malignant
transformation, oral precancer, oral cancer.
Correspondencia
BIBLID [1138-123X (2009)14:2; abril-junio 145-252]
E-mail: esparza@odon.ucm.es
Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral.
RCOE 2009;14(2):179-197.
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RCOE, 2009, Vol. 14, Nº2, 179-197
Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.
Introducción
En la clínica diaria, no es raro que el
profesional se encuentre con lesiones
blancas que puedan plantearle un
reto diagnóstico, teniendo en cuenta
que se presentan con una prevalencia
aproximada del 24,8%, según Axéll1.
Entre estas lesiones blancas se
encuentran la leucoplasia oral, (catalogada por la OMS como lesión precancerosa, y más recientemente,
como afección o trastorno potencialmente maligno)2 y otras entidades
como la leucoplasia verrugosa proliferativa, las lesiones palatinas por fumar
invertido, la fibrosis oral submucosa,
la queilitis actínica, la disqueratosis
congénita y el liquen plano oral.
Leucoplasia
Concepto
El término leucoplasia fue acuñado
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
en 1877 por Ernst Schwimmer a partir
de las palabras griegas “leuco”: blanco
y “plakos”: placa. Desde entonces se
han empleado una gran cantidad de
términos diagnósticos y definiciones,
que no han hecho más que presentar
un obstáculo a la comprensión de
esta alteración3. No obstante, es a
partir de 1967, cuando la OMS,
siguiendo a Pindborg, establece el
sentido puramente clínico que actualmente se considera inseparable del
término de leucoplasia y que queda
reflejado en las distintas definiciones
que se han establecido en las últimas
reuniones internacionales de consenso celebradas (Tabla 1)2,4. En la actualidad, la leucoplasia oral se define
como “una placa blanca de riesgo
cuestionable habiendo excluído
(otras) enfermedades conocidas o
alteraciones que no suponen un
aumento del riesgo de cáncer”2,5. Se
aprecia como es un término pura-
mente clínico, en donde el diagnóstico será por exclusión de otras patologías conocidas que pueden manifestarse clínicamente como lesiones
blancas y que obligan al diagnóstico
diferencial con la leucoplasia oral;
algunos ejemplos de estas patologías
pueden verse en la tabla 2.
Epidemiología
La prevalencia de la leucoplasia oral
varía ampliamente entre los distintos
estudios, encontrando valores que
van del 0,2-3,6%1,6-9. Petti señaló que
la prevalencia estimada mundial es de
aproximadamente el 2,6%10, aunque
para van der Waal es más realista que
ésta se sitúe por debajo del 0,5%5.
En países desarrollados, la mayor
parte de las leucoplasias aparecen
entre la cuarta y séptima décadas de
la vida11,12. En cambio, en países en
desarrollo, la aparición de este tipo de
lesiones se adelanta entre 5-10 años.
Tabla 1. Definiciones de leucoplasia oral propuestas en las pasadas reuniones de consenso2
Modificado de Warnakulasuriya et al., J Oral Pathol Med 2007
Reuniones de consenso
WHO, 1978
1ª Conferencia Internacional sobre
Leucoplasias. Malmo (Suecia). Axéll et al. 1984
Symposium Internacional de Lesiones Blancas.
Uppsala (Suecia), Axéll et al. 1996.
WHO, Pathology & Genetics. Head and neck
tumors. Barnes et al. 2005.
Warnakulasuriya et al. 2007
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Definición de leucoplasia
Una mancha o placa blanca que no puede ser eliminada por el raspado ni caracterizada clínica o histológicamente como ninguna otra
enfermedad.
Una mancha o placa blanca que no puede ser caracterizada clínica o
histológicamente como ninguna otra enfermedad y que no está asociada a ningún agente causal físico o químico, a excepción del tabaco.
Una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no
puede ser caracterizada como ninguna otra lesión definible.
Ninguna definición – No se hace ninguna distinción con otras
lesiones blancas
El término leucoplasia debería ser utilizado para reconocer aquellas placas o manchas blancas de riesgo cuestionable habiendo excluído
(otras) enfermedades conocidas o alteraciones que no suponen un
aumento del riesgo de cáncer.
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Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
Tabla 2. Patologías blancas benignas de la mucosa oral más frecuentes y
sus criterios diagnósticos principales (diagnóstico diferencial de la leucoplasia oral)2,3,5
Patología
Hiperqueratosis friccional
Morsicatio buccarum
Línea alba
Leucoedema
Leucoplasia Vellosa
Candidiasis pseudomembranosa
Papiloma escamoso y
lesiones relacionadas
Sífilis secundaria
Lupus eritematoso
Liquen plano (en placa)
Reacción liquenoide (RL)
Injerto de piel
Paladar del fumador
Nevo blanco esponjoso
Quemadura química
Características diagnósticas
Causa aparente: Presencia de alguna irritación mecánica (cepillado agresivo, etc.), historia
de trauma. Frecuentemente asienta a lo largo de las crestas alveolares. Habitualmente
reversible tras eliminar la causa. La biopsia se realizará si tras eliminar las posibles causas, la
lesión persiste, especialmente en consumidores de tabaco.
Causa conocida: hábito de mordisqueo de labios, mejillas, lengua. Aspecto clínico de mancha blanquecina irregular y desflecada. Suelen ser bilaterales. Biopsia no necesaria.
Variación de la normalidad: Línea blanca horizontal a nivel del plano de oclusión, localizada en la mucosa yugal, desde la comisura a los dientes más posteriores. Puede ser bilateral, ligeramente sobreelevada y presentar prolongaciones verticales por la impresión de los
espacios interdentarios. Biopsia no necesaria.
Variación de la normalidad: Suele ser bilateral y localizado en ambas mucosas yugales, que
aparecen en un tono blanco-grisáceo y en algunos individuos con pliegues o arrugas
superficiales. Al estirar la mucosa suele desaparecer. Más frecuente en raza negra. Origen
multifactorial, pero se acepta el tabaco principalmente. Biopsia no indicada.
Hiperqueratosis bilateral de la lengua en forma de líneas blancas verticales, sobreelevadas,
a nivel de sus bordes y/o cara ventral. Frecuente en inmunodeprimidos Necesaria biopsia:
histopatología específica con coilocitosis; identificación del virus de Epstein-Barr. No es un
desorden potencialmente maligno.
Aspecto clínico de pseudomembranas blancas que pueden desprenderse al raspado dejando un fondo eritematoso o erosionado. Frotis para cultivo e identificación de C. albicans.
Aspecto clínico, anamnesis (sexo oral, presencia de verrugas en manos o pies, etc). Necesaria biopsia.
Presencia en mucosas y piel de lesiones maculopapulosas blancas, múltiples, sobreelevadas, con tendencia a confluir. Altamente contagiosas. Presencia de T. pallidum; serología.
Proceso autoinmune. Anamnesis. Lesión oral discoide típica: área central eritematosa,
rodeada de un halo de estrías radiales blancas, con área periférica eritematosa; suele asentar en mucosa yugal. Necesaria biopsia e inmunofluorescencia.
Buscar otras lesiones de liquen plano en piel o en mucosa oral, prestando atención a la
presencia de líneas blancas (estrías de Wickham). Necesaria biopsia.
Anamnesis: historia de ingesta de algún fármaco o droga, injerto. Exploración: lesión adyacente a restauración de amalgama de plata u otro material. Biopsia complicada (resultado
LP o RL). Pruebas de hipersensibilidad. Eliminar material o fármaco de sospecha.
Anamnesis, aspecto clínico. No necesaria biopsia.
Causa: Tabaco fumado. Paladar duro blanquecino con puntos rojos que corresponden a los
conductos excretores irritados de la glándulas salivares menores. Reversible. No maligniza,
excepto en los fumadores invertidos (con la candela hacia dentro) en cuyo caso la lesión
se considera potencialmente maligna.
Dentro de las genodermatosis, es la más frecuente. Anamnesis: presente desde la infancia
o la pubertad, historia familiar. Lesión blanca o grisácea extensa, generalmente en mucosa yugal y bilateral, superficie engrosada y puede presentar pliegues profundos. Pueden
desprenderse fragmentos al ser mordisqueada. No necesaria biopsia.
Anamnesis: Aplicación de fármacos analgésicos (ej: aspirina), alcohol, adyacente a dientes
dolorosos. También por materiales odontológicos como el ácido ortofosfórico. Lesión en
forma de película blanquecina
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En cuanto al sexo, se encuentra que
tiene una mayor prevalencia en hombres que en mujeres, con una distribución de 3:111. A su vez, se presenta
más frecuentemente en los consumidores de tabaco, de manera que es 6
veces más frecuente en fumadores
que en no fumadores13.
En cuanto a su localización intraoral más frecuente, ésta va a variar en
los distintos estudios y va a guardar
una importante relación con el tabaco
y su forma de consumo. Así, si se analizan estudios realizados en la India, se
observa que las lesiones van a asentar
especialmente en mucosa vestibular o
comisuras bucales en el 85% de los
pacientes consumidores de tabaco;
salvo si fuman invertido, en donde el
70% de las lesiones se localizarán en el
paladar14. En los estudios en países
occidentales, las lesiones frecuentemente asientan en mucosa yugal y las
comisuras orales1. Bagán et al., en un
estudio realizado en nuestro medio en
110 casos de leucoplasia oral,
encuentran que las lesiones asientan
sobre todo en mucosas yugales y
encías, seguidas de lengua, labios,
suelo de boca y paladar; destacando
que el 44,14% de los casos eran bilaterales. En cuanto a su aspecto clínico, 99 eran homogéneas, 11 moteadas y una verrugosa12. En un estudio
realizado en el 2003 en EEUU sobre
16.128 individuos, Scheifele et al.
encuentran que las localizaciones
intraorales más frecuentes son también encía y mucosa yugal, seguidas
de fondo de vestíbulo inferior, paladar duro, suelo de boca y lengua.
Estos autores a su vez encuentran
que la leucoplasia oral presenta una
menor incidencia de lo esperado, si
los resultados son comparados con
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Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
estudios anteriores, con un total de
0,42 +/- 0,08% en total, en donde la
prevalencia de las leucoplasias homogéneas fue del 0,37% y del 00,6% para
las no homogéneas15. Por lo tanto, las
formas homogéneas de leucoplasia
oral son habitualmente más prevalentes que las formas no homogéneas,
aunque la relación entre ambas varía
en los distintos estudios en proporciones de 2:1 a 11:14.
Etiología
Desde el punto de vista etiológico,
el consumo de tabaco es el factor
predisponente más común en el
desarrollo de las leucoplasias orales,
aunque una pequeña proporción de
ellas no se asocian con una causa
conocida16. De esta manera, con relación a la etiología se distinguen dos
tipos de leucoplasias:
a) Asociadas al tabaco.
b) Idiopáticas.
El tabaco ha demostrado ser el factor más importante en el desarrollo
de la leucoplasia oral, hasta el punto
de que se considera que alrededor del
80% de las leucoplasias se asocian al
hábito de fumar. Por otro lado, al
igual que ocurre en el cáncer, el riesgo de leucoplasia está directamente
relacionado con la dosis diaria de
tabaco y el tiempo que se lleva
fumando4. Dietrich et al., en un estudio del 2004 en EEUU, estudian los
factores de riego asociados a la leucoplasia oral en 15.811 pacientes,
encontrando que el tabaco fumado
fue con diferencia el agente etiológico más destacado17. Clínicamente, las
lesiones de leucoplasia asociadas al
tabaco fumado se presentan más frecuentemente en hombres, y tienden
a localizarse sobre todo en suelo de
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boca y mucosa yugal18-19, destacando
que los grandes fumadores tienen
hasta 6 veces más riesgo de desarrollar una leucoplasia13.
Otras formas de consumo de tabaco son el snuff y el tabaco masticado,
que pueden asociarse a otros productos como el betel o la nuez de areca,
estando todas igualmente relacionadas con la leucoplasia oral, aunque
son menos frecuentes en nuestro
medio14,20-23.
Es importante señalar que la asociación etiológica tan íntima entre el
tabaco y la leucoplasia oral es tal, que
al suspender el hábito tabáquico, la
mayoría de las lesiones suelen mejorar
con una desaparición del 50 al 80 %
de éstas, como demuestran distintos
estudios24-26.
En cuanto al alcohol, su papel no
es concluyente. Se considera un factor de riesgo independiente, a pesar
del tipo de bebida y el patrón de
ingesta27. No obstante, parece tener
un efecto sinérgico con el tabaco16.
Se ha estudiado también la posible
implicación del virus del papiloma
humano, especialmente en relación a
sus subtipos 16 y 18, en la etiología y
en el potencial de malignización de las
lesiones precancerosas, sin embargo
los resultados entre los distintos estudios son dispares y controvertidos28-30.
De igual manera, aunque aparece en
algunas lesiones de leucoplasia, no
está evidenciada la relación etiológica
de Candida albicans con la leucoplasia
oral11.
En los últimos años se ha demostrado una asociación entre la sanguinaria y el desarrollo de lesiones leucoplásicas, particularmente en los fondos de vestíbulo. La sanguinaria es un
producto para combatir la placa bac-
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teriana, que forma parte de la composición de los colutorios y pastas
dentífricas de Viadent®. Distintos
autores han demostrado que su uso
se asocia al desarrollo de estas lesiones31-34.
Por último, existen algunas leucoplasias orales cuya etiología es desconocida; a ellas las denominamos leucoplasias idiopáticas y constituyen
entre el 4,2% al 26%16. Según Diniz
Freitas et al. (2006), las formas no
asociadas al tabaco, se presentan más
frecuentemente en mujeres, y tienen
como localización preferente la lengua19.
Características clínicas
La leucoplasia oral puede afectar a
cualquier área de la cavidad oral y de
la orofaringe. Clínicamente, aunque
su aspecto más conocido sea el de
una placa blanca o predominantemente blanca, puede presentarse
bajo una gran heterogeneidad de formas. De esta manera se distinguen
dos grandes tipos fundamentales de
leucoplasias:
a) Homogéneas
b) No homogéneas, que se subdividen a su vez en: eritroleucoplasias,
nodulares y exofíticas.
Una leucoplasia homogénea es una
lesión predominantemente blanca de
la mucosa oral, uniformemente plana,
que puede presentar como grietas o
hendiduras poco profundas (aspecto
cuarteado), y tiene una superficie
fina, con depresiones y resaltes; su
consistencia no es dura. Suelen ser
asintomáticas, su hallazgo es casual y
el paciente a lo sumo puede referir
cierta rugosidad (Figuras 1 y 2)35.
Por el contrario, una leucoplasia no
homogénea es una lesión predominan-
Figura 1. Leucoplasia homogénea en mucosa yugal.
Figura 2. Leucoplasia homogénea de gran extensión en borde lateral izquierdo lingual y vientre lingual.
temente blanca o roja (eritroleucoplasia), con una superficie irregular, nodular o exofítica; es decir, no es homogé-
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nea en su aspecto y/o color. Ocasionalmente pueden ser sintomáticas y cursar con dolor o ardor35. La eritroleuco-
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Figura 3. Leucoplasia no homogénea: eritroleucoplasia en mucosa yugal.
plasia es una lesión blanca en la que
alternan zonas rojas (Figura 3). La leucoplasia nodular es una lesión blanca
con gránulos o nódulos ligeramente
elevados, redondeados, blanquecinos
y/o rojizos, frecuentemente sobreinfectada por C. albicans y es típica de la
zona retrocomisural. La leucoplasia
exofítica se caracteriza por aparecer
como una lesión blanca con excrecencias o verrugosidades (Figura 4)4.
to de 4,4 – 11,6 años36-42. Fue descrita
por primera por Hansen et al. en
1985, quienes la definieron como una
enfermedad de larga evolución, (a
veces más de 20 años), que comienza
como una simple placa blanca de
hiperqueratosis, que con el tiempo va
extendiéndose y haciéndose multifocal, confluente, exofítica y proliferativa. Las lesiones tienen un crecimiento
lento, pero son persistentes, irreversibles, y resistentes a todas las formas
de tratamiento con gran tendencia a
la recidiva. A lo largo de su evolución,
suelen aparecer áreas eritematosas,
y/o verrugosas que, en ocasiones, dan
lugar a un carcinoma verrugoso, o un
carcinoma oral de células escamosas36
y frecuentemente a varios43. (Figuras
5 y 6)
Por otro lado, las series de casos
publicadas, han demostrado que la
LVP se presenta más frecuentemente
en mujeres, con una relación de 4:144,
no parece que exista una preferencia
racial45, la edad media en el momento
Leucoplasia verrugosa proliferativa
Un apartado aparte que merece
especial atención es la leucoplasia
verrugosa proliferativa (LVP). Se trata
de una forma de leucoplasia oral no
homogénea, poco frecuente, que
destaca especialmente por tener un
comportamiento biológico más agresivo, debido a su tendencia a la multifocalidad, alta tasa de recidiva y su
elevado potencial de transformación
maligna, el cual puede oscilar entre el
40-100% en un periodo de seguimien-
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Figura 4. Leucoplasia no homogénea: leucoplasia exofítica en mucosa yugal.
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Figura 5. Leucoplasia verrugosa proliferativa: paciente de 50
años de edad con múltiples lesiones de leucoplasia; pueden
observarse algunas zonas rojas en paladar e incluso algún
área ligeramente verrugosa en la zona posterior del reborde
alveolas edéntulo derecho
del diagnóstico es mayor de 60 años
y, aparentemente, no parece existir
una clara asociación con el tabaco, ya
que se presenta indistintamente en
fumadores y no fumadores46. La LVP
no tiene un lugar predilecto en donde
se circunscriban las lesiones, ya que
como se ha señalado, es una enfermedad que tiende a la multifocalidad,
y por lo tanto a afectar toda la cavidad oral, sin embargo, las últimas
series de casos publicadas demuestran una tendencia cada vez mayor a
que las lesiones asienten en las encías,
reborde alveolar y paladar duro40-42.
Desde el punto de vista histológico, en las lesiones de LVP puede existir desde una simple hiperqueratosis
del epitelio, hasta zonas de hiperplasia
verrugosa, carcinoma verrugoso o
bien carcinoma oral células escamosas, in situ o bien infiltrante. Un dato
importante a tener en cuenta, es que
en los casos multifocales de LVP, no
todas las lesiones van a presentar el
mismo estadio evolutivo en un
momento dado, sino que una lesión
puede ser una simple hiperqueratosis,
Figura 6. Leucoplasia verrugosa proliferativa: mismo caso de
la figura 5. Lesiones múltiples de leucoplasia en suelo de boca,
fondo de vestíbulo inferior y reborde edéntulo inferior, en donde se observan áreas verrugosas.
mientras que la de otra localización
puede ser ya un carcinoma44,47.
Características histopatológicas
A nivel histopatológico, la leucoplasia puede presentar una variedad
de patrones, desde una hiperplasia
epitelial con hiperqueratosis a una displasia severa, pero atendiendo a la
presencia de displasia como dato fundamental, podemos encontrar dos
situaciones:
a) Ausencia de displasia epitelial.
b) Presencia de displasia epitelial, la
cual podrá ser: leve, moderada o
severa.
El término displasia, literalmente
significa “crecimiento anormal”. El
concepto actual de displasia epitelial
es un concepto global que señala la
existencia de una combinación variable de fenómenos microscópicos indicativos de un desorden de la maduración epitelial y de una alteración de la
proliferación celular, y que se correlaciona con la capacidad de malignización del epitelio escamoso50. En la
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tabla 3 se recogen los datos histopatológicos arquitecturales y citológicos
que definen a la displasia epitelial.
Resumidamente, la displasia epitelial
leve es aquella en donde los cambios
displásicos arquitecturales están confinados al tercio inferior del epitelio,
pudiendo coexistir alguna atipia (alteración citológica). En la displasia epitelial moderada, los cambios displásicos arquitecturales se extienden hasta
los dos tercios inferiores del epitelio;
hay que considerar que si el grado de
atipias citológicas es muy importante
puede considerarse un grado de displasia superior a la moderada. En la
displasia epitelial severa, las alteraciones arquitecturales afectan a más de
dos tercios del epitelio, pero no a
todo su espesor; si las alteraciones
arquitecturales afectan a sólo dos tercios del epitelio y las alteraciones citológicas son muy importantes, se considera una displasia severa. El carcinoma in situ sería el siguiente grado a la
displasia severa y es ya una malignización, estando afectado todo o prácticamente todo el espesor del epitelio;
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Tabla 3. Datos histopatológicos de la displasia epitelial en la mucosa oral50
Datos arquitecturales
1.- Estratificación irregular.
2.- Pérdida de polaridad de las células basales.
3.- Crestas epiteliales anómalas (en gota, bulbosas,...)
4.- Aumento del número de mitosis.
5.- Mitosis anormales superficiales.
6.- Queratinización prematura de células aisladas.
7.- Perlas de queratina dentro de las crestas.
cuando se efectúa su diagnóstico, la
lesión deja de considerarse ya una
leucoplasia51.
Actualmente, en función de la displasia, las lesiones de leucoplasia se
agrupan en: “leucoplasias de bajo
riesgo”, en las que no existe displasia
o es leve, o cuestionable, y las “leucoplasias de alto riesgo” en el caso de
que exista displasia moderada o severa52.
Diagnóstico
Si recordamos la definición de la
leucoplasia oral, ésta es puramente
clínica, sin connotaciones histológicas. A su vez, su diagnóstico es claramente por exclusión. Efectivamente,
la leucoplasia posee la inusual característica de no depender en tanta medida de aspectos definibles, sino más
bien de la exclusión de otras alteraciones conocidas de la mucosa oral que
se manifiestan también como manchas blancas, por lo tanto, debe realizarse un ejercicio de diagnóstico diferencial (tabla 2).
En el proceso de diagnóstico de la
leucoplasia oral, inicialmente se realiza
un diagnóstico clínico que será de
carácter provisional, siendo necesario
a posteriori un diagnóstico definitivo.
Siguiendo la última reunión de con-
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Datos citológicos
1.- Variación anormal en el tamaño nuclear.
2.- Variación anormal en la forma nuclear.
3.- Variación anormal en el tamaño celular.
4.- Variación anormal en la forma celular.
5.- Aumento en la proporción núcleo / citoplasma.
6.- Aumento del tamaño nuclear.
7.- Mitosis atípicas.
8.- Aumento del número / tamaño nucleolos.
9.- Hipercromatismo.
senso de la OMS (2005), el diagnóstico provisional de la leucoplasia oral se
alcanza, cuando, tras el examen clínico de una lesión predominantemente
blanca, ésta no puede diagnosticarse
como otra enfermedad o afección de
la mucosa oral. El diagnóstico definitivo, se obtiene cuando cualquier factor etiológico distinto del tabaco o
nuez de areca, han sido excluidos e
histopatológicamente no se ha confirmado el diagnóstico de otra enferme-
MANCHA BLANCA
Exclusión de otras patologías a
través de la historia clínica y la
exploración
Diagnóstico clínico
provisional de leucoplasia
BIOPSIA
Exclusión de otras
patología conocidas
Confirmación histológica de
otra patología
Diagnóstico definitivo:
Leucoplasia sin displasia /
Leucoplasia con displasia
Revisión del diagnósico de
otras patologías
Figura 7. Representación esquemática de los pasos a sguir en el diagnósico de la leucoplasia oral (Modificaso de Warnakulasuriya et al., J Oral Pathol Med 2007).
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dad o alteración específica2 (Figura 7).
Por lo tanto, a la hora de diagnosticar
una mancha blanca de la cavidad oral
susceptible de ser leucoplasia, siempre desde la base de un diagnóstico
diferencial, el primer paso será realizar
una aproximación diagnóstica (diagnóstico provisional) en base a las
características clínicas de la lesión
(aspecto macroscópico, tamaño, localización, sintomatología, etc.). A continuación, el diagnóstico definitivo se
obtiene tras identificar y eliminar los
posibles factores etiológicos implicados (factores friccionales, tabaco,
sanguinaria, etc.), de manera que si
no se observa mejoría en las lesiones
pasadas 2-4 semanas, entonces se
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
Tabla 4. Factor-C, grados de certeza en
el diagnósico de la leuplasia oral5
C1
C2
C3
C4
Evidencia de leucoplasia oral obtenida en una sóla visita mediante la
historia clínica y exploración (inspección, palpación). DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROVISIONAL.
Evidencia de leucoplasia oral obtenida tras eliminar los factores etiológicos de sospecha (ej. irritacón mecánica) y no obtener una regresión
en las lesiones pasadas 2-4 semanas, o ante la ausencia de factores
etiológicos de sospecha. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEFINITIVO.
C2 + Biopsia incisional complementaria. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO PROVISIONAL.
Evidencia de leucoplasia oral tras la excisión completa de la lesión y su
análisis histopatológico. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DEFINITIVO.
hará la biopsia para tener un resultado
histopatológico que al final nos dará
el diagnóstico definitivo53.
En base a lo anterior, se ha pro-
LEUCOPLASIA
(Diagnóstico clínico provisional)
Eliminar las posibles causa
(2-4 semanas para ver los
resultados)
Buena respuesta
Causa conocida:
Tratamiento de
la misma
No se aprecian posibles causas
(Diagnóstico clínico definitivo)
No respuesta
(Diagnóstico
clínico definitivo)
Diagnóstico comprobado Histológicamente: por
exclusión de otras lesiones
conocidas
LEUCOPLASIAS
NO DISPLÁSICAS
- Extirpación quirúrgica si es
posible (menos de 2-3 cm).
- Vaporización con láser CO2.
- Seguimiento cada 6 meses
Biopsia
Causa conocida:
Tratamiento de
la misma
LEUCOPLASIAS
CON DISPLASIA
- Extirpación quirúrgica.
- Seguimiento cada 3 meses
Figura 8: Diagrama del tratamiento de la leucoplasia oral (de Díaz Fernández JM,
Bagán Sebastián JV 200874 ).
– 187 –
puesto que pueden existir distintos
grados de certeza (Factor-C) en el
diagnóstico de la leucoplasia oral5 y
que se presentan en la tabla 4. También, se ha propuesto un sistema de
clasificación y estadiaje de la leucoplasia oral (en inglés “OLEP system”), en
base al tamaño de la lesión y los resultados histopatológicos, señalando la
presencia o no de displasia53. Dicho
sistema toma la idea del sistema de
estadiaje TNM del cáncer oral y busca
dar una mayor uniformidad a la presentación de los casos de leucoplasia
oral en los estudios. Sin embargo, aún
no goza de una aplicación extendida y
se desconoce su verdadera eficacia.
Por último, encontramos interesante hacer hincapié en el diagnóstico
diferencial de la leucoplasia oral y la
hiperqueratosis del reborde alveolar
(en inglés: alveolar ridge keratosis
(ARK)), dado que es muy frecuente
que ambas patologías se confundan.
La hiperqueratosis del reborde alveolar (HRA) es una patología frecuente,
originada por un traumatismo friccional crónico, que se presenta en forma
de placa blanca y que puede asentar
en trígono retromolar o el reborde
alveolar desdentado54; para Natarajan
RCOE, 2009, Vol. 14, Nº2, 179-197
Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.
et al. (2004), también en encía adherida55. La hiperqueratosis friccional se
acepta que es una lesión benigna
conocida sin un potencial de transformación maligna, y por ello se diferencia de la leucoplasia oral. Sin embargo,
la HRA no es reconocida ampliamente
como una entidad clinicopatológica
distinta, y puede que muchas de estas
lesiones se hayan considerado como
una leucoplasia oral o viceversa. Revisando la literatura, se observa que hay
muy pocos estudios sobre esta entidad. Sin embargo, desde el 2002,
algunos autores como Neville ya señalan la necesidad de que esta lesión sea
definida y diferenciada de la leucoplasia oral54. Natarajan et al., en un estudio de 70 casos, describieron en el
2004 las características microscópicas
de esta entidad55, y posteriormente,
en el 2007, Chi et al. establecieron en
un estudio muy interesante una definición para la HRA; así la definieron
como sigue: “una mancha o placa
blanca sin eritema o ulceración y limitada al trígono retromolar o al reborde alveolar desdentado”. Los autores
excluyen de la definición a aquellos
casos que se extienden más allá de las
áreas señaladas, por ejemplo: extensión a mucosa libre. Estos autores
aplican esta definición a 2153 lesiones, en donde 477 estaban diagnosticadas como HRA y 1676 como leucoplasia oral. Entre los resultados,
encontraron que en el análisis histopatológico de los casos de HRA, el
97,9% presentaba una hiperqueratosis
sin displasia. Los pocos casos que presentaban displasia (2,1%) estaban asociados a uno de los siguientes factores: apariencia verrugosa, consumo
de tabaco y/o alcohol, lesiones múltiples de leucoplasia oral, historia previa
RCOE, 2009, Vol. 14, Nº2, 179-197
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
Tabla 5. Transformación maligna en la leucoplasia oral
(estudios seleccionados)
Estudio
País
Pindborg et al. (1968)57
Dinamarca
Silverman y Rosen (1968)58
EEUU
Kramer et al. (1970)59
Reino Unido
Mehta et al. (1972)60
India
Waldron y Shafer (1975)61
EEUU
Silverman et al. (1976)62
India
Bánóczy (1977)63
Hungary
Gupta et al. (1980)22
India
Silverman et al. (1984)64
EEUU
Lind (1987)65
Norway
Shepman et al. (1998)66
Netherlands
de carcinoma oral de células escamosas. Un impacto importante de la definición, es que al excluir los casos de
HRA que habían sido considerados
como leucoplasia oral, el porcentaje
de casos de leucoplasia oral con displasia o carcinoma aumentaban del
20,2% al 24,8%54. Este estudio nos
demuestra que la HRA, en pacientes
sin hábitos tóxicos o sin signos clínicos
de alarma, demuestra ser una entidad
clínica distinta de la leucoplasia oral, y
con la que se puede establecer un
diagnóstico diferencial. No obstante,
como señalan Chi et all54 aunque el
diagnóstico de HRA pueda realizarse
clínicamente, la biopsia será necesaria
en los casos en que exista alguno de
los factores antes señalados asociados
a la presencia de displasia epitelial.
Transformacion maligna
Desde 1978, la OMS considera la
leucoplasia oral como una lesión premaligna56. Existe suficiente evidencia
científica para considerarla como tal,
– 188 –
N
248
117
187
117
3256
4762
670
410
257
157
166
Seguimiento % Transforma(años)
ción maligna
3,9
4,4
1-11
6,0
¿?
4,8
10
0,9
13
3,1
2
0,13
9,8
6,0
10
2,2
7,2
17,5
9,3
8,9
2,5
12,0
reflejada en distintos estudios en donde se encuentra que algunas leucoplasias sufren una transformación
maligna durante su evolución, así
como que se hallen, con cierta frecuencia, leucoplasias orales en los
bordes o próximas a algunos carcicomas orales de células escamosas
(COCE). Por lo tanto, es un hecho consolidado que la leucoplasia oral forma
parte del precáncer oral. Algunos
ejemplos de estudios que dan soporte a este hecho los podemos ver en la
tabla 5. Sin embargo, su tasa de transformación maligna es muy variable,
del 0,13 - 17,5%22,57-66, y según Reibel
et al. (2003) los resultados tan dispares pueden deberse al empleo de criterios diagnósticos no estandarizados,
la influencia geográfica (hábitos culturales y genética) y a las diferencias
en la selección de pacientes, lo que
justifica que la tasa de transformación
maligna sea superior en estudios epidemiológicos de poblaciones seleccionadas que en estudios de pobla-
Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.
ción general67. Por otro lado, la prevalencia de leucoplasia oral en pacientes
ya diagnosticados de COCE, es variable y las cifras oscilan entre un 1560%. En nuestro medio, Haya Fernández et al. (2004), en un estudio sobre
138 pacientes diagnosticados de
COCE, encontraron la presencia de
leucoplasia oral en un 15,56% de los
pacientes(68). Finalmente, en relación a la tasa anual de transformación
maligna, actualmente, se acepta un
valor en torno al 1% para todas las formas de leucoplasia oral en conjunto5,69; esta cifra es mucho mayor para
las formas no homogéneas, especialmente para la leucoplasia verrugosa
proliferativa5.
Tradicionalmente, existen una serie
de factores de riesgo de malignización de la leucoplasia oral, es decir, de
encontrarlos, el riesgo es mayor y
deben ponernos en alerta extremando la vigilancia del caso. Sin embargo,
su presencia no implica que la evolución a cáncer se tenga que producir
necesariamente. Estos factores reconocidos son:
a) Sexo femenino.
b) Leucoplasia de largo tiempo de
evolución.
c) Leucoplasia en no fumadores
(leucoplasia idiopática).
d) Localización de la lesión en lengua y/o suelo de boca.
e) Tamaño > 200 mm2.
f) Tipo clínico no homogéneo.
g) Presencia de C. albicans.
h) Presencia de displasia epitelial5
Se ha comprobado en algunos
estudios, que las leucoplasias no asociadas al tabaco presentan un mayor
porcentaje de transformación maligna frente a las asociadas al tabaco64,66,
especialmente en el sexo femenino19.
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
Por otro lado, para muchos autores
existen localizaciones que implican un
mayor riesgo de transformación
maligna, destacando especialmente el
suelo de boca61,70; no obstante, algunos estudios no encuentran que exista tal riesgo incrementado66,71, por lo
que este punto actualmente es bastante controvertido. En las formas no
homogéneas de leucoplasia oral, y
entre ellas, especialmente la leucoplasia verrugosa proliferativa, está
ampliamente reconocido un mayor
riesgo de malignización, de hasta cuatro o cinco veces más frente a las formas homogéneas; no obstante, las
formas homogéneas no están exentas
de ese riesgo, que aún siendo menor,
obliga también a vigilarlas67. En cuanto a la presencia de C. albicans se ha
considerado en muchas ocasiones
como un factor de riesgo debido a la
capacidad de producción de carcinógenos por este microorganismo
(nitrosaminas), así como su asociación
a leucoplasias con un mayor grado de
displasia epitelial, sobre todo en las no
homogéneas4,67. No obstante, hay que
señalar que este microorganismo
sobre todo se aísla en leucoplasias de
las zonas retrocomisurales y del dorso
lingual, que son localizaciones que
raramente evolucionan a cáncer5. En
cuanto a la presencia de displasia epitelial, está reconocida unánimemente
en la actualidad como el indicador
más importante del riesgo de cáncer
oral, siendo el factor más destacado
de los anteriormente mencionados5.
No obstante, hay que hacer algunas
puntualizaciones. El que una leucoplasia oral presente displasia epitelial, no
implica que vaya a transformarse en
un cáncer, ya que la lesión puede permanecer invariable por muchos años,
– 189 –
o puede incluso sufrir una completa
regresión. Por el contrario, lesiones sin
signos de displasia pueden acabar
transformándose en un cáncer. Por lo
tanto, a pesar de que la displasia epitelial se señale como el indicador más
fiable del riesgo de malignización, su
presencia o el grado de displasia puede no ser proporcional al verdadero
potencial de cancerización de la
lesión(5). Holmstrup et al. (2006), en
un estudio reciente, sólo encuentran
una significación estadística en el tipo
clínico (no homogéneas, OR: 7) y el
tamaño (> 200 mm2, OR: 5,4)71.
El que muchos de estos factores
hayan sido cuestionados recientemente, da lugar a que las actuales
investigaciones vayan encaminadas a
encontrar un marcador molecular que
pueda ser predictor de malignidad.
Así, en la actualidad, hay algunos marcadores en los que se ha señalado
alguna utilidad, como la expresión de
la podoplanina, la expresión suprabasal de la p53, la angiogénesis, la presencia del virus del papiloma humano
(VPH) de alto riesgo, como el VPH 16,
la expresión de citoqueratinas, o de la
ciclina D1, entre otros. Sin embargo, a
fecha de hoy, no existe ningún marcador aislado o un conjunto de ellos
que puedan ayudarnos a predecir con
absoluta fiabilidad la posible transformación maligna de la leucoplasia oral5,
y por ello, como afirma Reibel et al.
(2003), sigue siendo la presencia de
displasia epitelial el factor más importante, considerándose a los marcadores moleculares como una ayuda
complementaria67.
Una clásica herramienta no invasiva
en el diagnóstico precoz del cáncer es
el azul de toulidina, el cual tiñe el
material nuclear de las lesiones malig-
RCOE, 2009, Vol. 14, Nº2, 179-197
Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.
nas y premalignas, especialmente
aquellas leucoplasias de alto riesgo, y
deja sin teñir la mucosa normal. Su
uso está indicado en aquellas lesiones
extensas, o no homogéneas, para
orientar en la toma de biopsia sobre la
zona en donde existe un mayor grado
de displasia epitelial o hay ya cambios
malignos, a su vez, también está indicada preoperatoriamente para conocer mejor los márgenes de la lesión a
extirpar y evitar la recidiva. Según los
distintos estudios, su sensibilidad y
especifidad varía del 93,5-97,8% y del
73,3-92,9%, respectivamente72. Por
otro lado, en los últimos años se está
hablando de nuevas técnicas no invasivas como la citología exfoliativa (ej.
Oral CDx), técnicas de visualización
por espectroscopia, visualización por
fluorescencia directa (ej. VelScope®)
o técnicas de quimioluminiscencia (ej.
Vizilite®), como métodos para la
detección precoz del cáncer. Sin
embargo, los resultados de los distintos estudios no apuntan a que estas
técnicas, por el momento, sean absolutamente de fiar y desde luego no
sustituyen al estudio histopatológico
(biopsia), que sigue siendo el gold
standard en el diagnóstico difinitivo
del precáncer y cáncer oral. Tan sólo la
espectroscopia y la visualización por
fluorescencia directa parecen presentar un futuro más prometedor, sin
embargo los estudios aún son escasos5,72.
En conclusión, la leucoplasia oral es
una lesión en la que está ampliamente reconocida su posibilidad de transformación maligna y por ello, desde
197856, se la sigue considerando dentro del concepto de precáncer oral,
junto a las condiciones premalignas
(ej. liquen plano oral). Una lesión pre-
RCOE, 2009, Vol. 14, Nº2, 179-197
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
maligna es definida como “un tejido
de morfología alterada más propenso
a cancerizarse que el tejido equivalente de apariencia normal”, mientras
que una condición premaligna se
define como “una condición generalizada que se asocia con un riesgo significativamente mayor de cáncer”4. Se
ha considerado que estas lesiones o
estados formaban parte de los eslabones hacía el cáncer oral, en un proceso evolutivo de dos pasos o más (ej.
Primer paso: leucoplasia oral, siguiente paso en la evolución: cáncer oral).
Sin embargo, los resultados de investigaciones recientes tambalean estos
conceptos y la terminología empleada, porque se ha comprobado que el
que exista una lesión o estado premaligno, no implica que vaya a desarrollarse un cáncer, de hecho, las lesiones pueden permanecer invariables o
incluso desaparecer. A su vez, se ha
comprobado que el cáncer no tiene
por qué desarrollarse en el lugar anatómico exacto en donde se encuentran estas alteraciones, que era lo que
se consideraba que ocurría especialmente en relación a las lesiones premalignas, mientras que en las condiciones premalignas, el cáncer podía
aparecer en cualquier lugar de la boca
o la orofaringe. Por el contrario, se ha
comprobado que el cáncer oral puede
aparecer perfectamente en un lugar
distinto de donde se encuentran las
lesiones premalignas, así sobre una
mucosa que clínicamente es de de
“aspecto normal”, pero que al análisis
hitopatológico se comprueba que
presenta displasia epitelial o alteraciones moleculares importantes2,67. Estos
hechos, han conducido a que en la
última reunión de la OMS (2005), se
sugiriera un cambio en la nomencla-
– 190 –
tura y en algunas definiciones (como
la de la leucoplasia oral) para hacerlas
más acordes con la realidad. De esta
manera, se ha sugerido que sería adecuado sustituir los términos de “premaligna” o “precancerosa” por el de
“potencialmente maligna”, porque no
todas las alteraciones van a evolucionar a cáncer, y por otro lado, agrupar
las lesiones y condiciones premalignas
bajo el nombre común de “afecciones
o trastornos potencialmente malignos”, ya que el cáncer puede desarrollarse en cualquier sitio distinto de
donde esté la lesión premaligna2. (En
inglés: “potentially malignant disorders”; no se debe traducir literalmente” como “desorden”, ya que en español, según la RAE, significa: “confusión y alteración del orden”. En inglés,
“disorder”, como término médico,
hace referencia a “afección o trastorno”).
A pesar de estas modificaciones en
la nomenclatura y en la definición, la
leucoplasia oral sigue siendo la lesión
potencialmente maligna más frecuente de la cavidad oral y su control activo es obligatorio, mediante visitas
periódicas, toma de biopsia, control
de hábitos tóxicos, así como su eliminación cuando esté indicado.
Manejo de la leucoplasia oral
El objetivo primario en el manejo
de la leucoplasia oral es evitar la transformación maligna. Para ello será
necesario un control activo de estos
pacientes encaminado a la detección
precoz de las lesiones, su resolución
clínica y evitar la recidiva73.
Se presenta un esquema del
manejo de las leucoplasias orales
(Figura 8). Lo primero de todo ante
una leucoplasia oral, es identificar
Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.
posibles factores etiológicos, como el
tabaco o la sanguinaria. Si existen, se
indicará al paciente que debe eliminarlos por completo, y se aplicará un
periodo de observación de 2-4 semanas. La colaboración del paciente es
imprescindible y debe ser motivado a
ello. Pasado ese periodo se reevalúa al
paciente y se comprueba si las lesiones han mejorado o desaparecido;
una completa curación de las lesiones
evidentemente implica un mayor
tiempo de espera. Si esto no ocurre, y
las lesiones persisten o no han cambiado muy sustancialmente, entonces
se procederá a tomar una biopsia5. En
los pacientes que presenten múltiples
lesiones o sean muy extensas, o no
homogéneas, puede ser recomendable la toma de varias biopsias, tantas
cuantas se consideren necesarias
(biopsias en mapa)49. En el caso de
lesiones pequeñas (ej. lesiones menores de 2-3 cm), se recomienda eliminar por completo la lesión mediante
una biopsia escisional5. A partir de
aquí, nuestra actitud variará en función del resultado histopatológico y
de las siguientes consideraciones:
a) Las razones para tratar una leucoplasia oral puede ser la presencia de
síntomas y la prevención de la transformación maligna.
b) Las razones para no tratar una
leucoplasia oral puede ser una gran
extensión de la lesión o un patrón
difuso y múltiple, en donde la cirugía
está limitada. También, un estado
general pobre del paciente.
c) No existe evidencia científica de
que el tratamiento de la leucoplasia
oral, cualquiera que sea éste, vaya a
prevenir un futuro COCE, no obstante,
una actitud terapéutica activa es más
recomendable que no hacer nada,
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
independientemente de la ausencia o
presencia de displasia epitelial5.
Si la biopsia tomada nos indica que
estamos ante una leucoplasia oral sin
displasia, nuestra actitud podrá ser
expectante, revisando al paciente
cada 6 meses, tomando siempre otra
u otras biopsias si se producen cambios en las lesiones. También puede
recurrirse a realizar una biopsia escisional si la lesión es pequeña o aplicar
una vaporización con láser de CO2;
igualmente, tras la eliminación de la
lesión el paciente será evaluado cada
6 meses para el control de las recidivas. Si por el contrario, el informe histopatológico no indica que se trata de
una leucoplasia con displasia epitelial,
entonces se recomienda la eliminación de la lesión, mediante cirugía. Se
desaconseja el uso del láser de CO2
cuando existe displasia, la respuesta
es peor y puede incluso favorecer un
empeoramiento de la lesión5,74.
Actualmente, la mayoría de los clínicos sigue considerando a la cirugía
como el tratamiento de elección y
durante muchos años se ha considerado éste como completamente resolutivo de las lesiones de leucoplasia
oral. Sin embargo, realmente no hay
datos que avalen este supuesto. Estudios recientes muestran que tanto la
cirugía convencional como el láser, no
logran evitar las recidivas y no eliminan totalmente la posibilidad de
transformación maligna de la leucoplasia oral73,75. Holmstrup et al. (2006),
en su estudio retrospectivo encuentran que el tratamiento quirúrgico no
previno la transformación maligna en
todas las lesiones, de hecho ésta es
mayor en las lesiones tratadas quirúrgicamente (13%) frente a las no intervenidas (4%). En consecuencia, estos
– 191 –
autores concluyen que no se encuentra ninguna evidencia de que esta
modalidad de tratamiento prevenga
el cáncer oral, aunque tampoco se
evidencia lo contrario71. En cuanto a
los márgenes de seguridad en la extirpación de las lesiones, éstos nunca se
han discutido detalladamente; por lo
general, se establece un margen de
unos poco milímetros más allá de
donde se circunscribe la lesión, pero
está demostrado que existen cambios
moleculares y nucleares en el epitelio
más allá de donde se encuentra clínicamente la lesión de leucoplasia, y
este hecho puede explicar por qué se
dan las recidivas, las cuales varían en
los distintos estudios del 0% al 30%.
Por otro lado, no existe tampoco suficiente evidencia de cúales son los
intervalos óptimos en el seguimiento
de la leucoplasia oral5, pero en el presente trabajo se han presentado los
que habitualmente más se emplean.
En los últimos años, se están buscando nuevas líneas de tratamiento
médico que eliminen por completo
las leucoplasias y que no tengan los
efectos adversos de la cirugía escisional, entre ellos, están la bleomicina, el
té, el betacaroteno o el licopeno. Lodi
et al. en una revisión sistemática de
diferentes tratamientos de la leucoplasia oral realizada en el 2006,
encontraron que existen algunos indicios de que la vitamina A, los retinoides, el betacaroteno y el licopeno
pueden resolver las lesiones orales
completamente, y de que el ácido
retinoico puede prevenir el empeoramiento histológico, pero estas conclusiones se basan en un reducido
número de pacientes76. En otra revisión del 2008, Lodi y Porter concluyen
que ninguno de los tratamientos
RCOE, 2009, Vol. 14, Nº2, 179-197
Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.
médicos anteriormente analizados en
el 2006 son eficaces en la prevención
de la transformación maligna en la
leucoplasia oral dada la alta tasa de
recurrencias, del 20-64%, e incluso
debido a los notables efectos adversos de algunos de estos tratamientos,
como por ejemplo con los retinoides75.
Otras formas de tratamiento son:
la criocirugía, con resultados poco
satisfactorios por la morbilidad del
tratamiento; la terapia fotodinámica,
considerada por algunos como el
futuro en el tratamiento en la leucoplasia oral aunque aún faltan más
estudios que la avalen; la terapia antivírica, en los casos en que se
demuestre la presencia del virus del
papiloma humano16/18, e incluso la
vacunación frente a este virus aún
cuando el objetivo sea otro como
prevenir al cáncer de cérvix, se espera que pueda también tener un
impacto sobre la prevalencia de la
leucoplasia oral y su malignización;
tratamiento antifúngico, en los casos
de sobreinfección por C. albicans, en
donde existe una mejoría objetiva del
aspecto de las lesiones; la mejora de
la dieta y el cese de hábitos tóxicos
(ej. tabaco, alcohol, enjuagues con
sanguinaria), aunque aún a fecha de
hoy no hay ensayos suficientes que
evalúen la eficacia de la intervención
contra los factores de riesgo, tan sólo
un estudio en relación al tabaco mascado, en donde tras suprimir el hábito, la leucoplasia desapareció en el
97,5% de los pacientes; sin embargo,
no se puede aplicar este resultado a
otros hábitos como el tabaco fumado
ya que las características de las lesiones de la leucoplasia en uno y en otro
son distintas75.
RCOE, 2009, Vol. 14, Nº2, 179-197
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
Otros trastornos potencialmente malignos que
se manifiestan como
lesiones clínicas blancas
Lesiones palatinas por fumar invertido
Este tipo de trastorno es considerado por la OMS como potencialmente maligno, junto a la leucoplasia oral2.
Debe diferenciarse del paladar del
fumador o palatitis nicotínica, lesión
en cambio benigna. Se caracteriza por
lesiones blancas, rojas o mixtas, en el
paladar duro como consecuencia de
fumar con la candela del cigarro hacia
dentro, hábito típico de comunidades
aisladas de la India, Caribe y Sudamérica, en donde a la acción química
nociva del tabaco, se le suma de forma importante el efecto térmico,
resultando en una elevada incidencia
de lesiones leucoplásicas y cáncer en
el paladar2,4,22.
Fibrosis oral submucosa
La fibrosis oral submucosa es una
alteración potencialmente maligna
bien reconocida. Se trata de una alteración crónica caracterizada por una
fibrosis progresiva de la mucosa del
tracto digestivo superior que afecta
especialmente a la cavidad oral, pero
también puede encontrarse en la orofaringe y el tercio superior del esófago77. Es frecuente en la zona del
sureste asiático, aunque algunos
pocos casos han sido descritos también en otras partes del mundo,
como Sudáfrica, Grecia y Reino Unido.
En cuanto a su etiología, se considera
– 192 –
que está producida principalmente
por el mascado de nuez de areca, asociada o no al betel, o al tabaco77.78.
Clínicamente, se pueden distinguir
dos formas: las formas iniciales de la
enfermedad, en donde nos vamos a
encontrar con una sensación de ardor
bucal (aumentada con las comidas
picantes), blanqueamiento de la
mucosa oral y de la orofaringe, con
pérdida de elasticidad, haciendo que
se vuelvan acorchadadas, como el
cuero. En las formas avanzadas, a la
exploración se encuentran bandas
fibrosas verticales en la mucosa oral,
sobre todo en mucosa yugal, pilares
de las fauces y alrededor de los labios,
lo que condiciona una limitación en la
apertura bucal, estrechamiento de la
orofaringe y deformación de la úvula;
la mucosa oral tiene una sensación a
la palpación como de madera debido
a la gran fibrosis, la lengua también
tiende a afectarse mucho, sufriendo
un encogimiento, pérdida de movilidad y una marcada pérdida de las
papilas77,79. La patogénesis de esta
fibrosis se desconoce, pero al estudio
histopatológico se observa una fibrosis e hialinización de la lámina propia
de la mucosa oral, que resulta en una
atrofia del epitelio suprayacente. Este
epitelio atrófico es mucho más sensible a la acción de los carcinógenos,
haciendo que esté más predispuesto
al desarrollo de un carcinoma en comparación con la mucosa oral normal.
En un estudio de 17 años de seguimiento, se encontró que la tasa anual
de transformación maligna de la
fibrosis oral submucosa está en torno
al 0,5%79.
Quelitis actínica
También conocida como queratosis actínica, es una alteración crónica
Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
Figura 9. Liquen plano reticular en mucosa yugal.
del labio, sobre todo el inferior, reconocida por la OMS como potencialmente maligna2. Está causada por la
exposición a la radicación solar sin
protección, siendo habitual de pescadores o trabajadores del campo; se
encuentra sobre todo en ancianos.
Clínicamente, las lesiones asientan en
el borde bermellón, en sus estadíos
iniciales son blancas y finas, aunque
posteriormente pueden convertirse
en ligeramente elevadas, costrosas,
rojas o ulceradas. El límite entre el
borde bermellón y la piel se desdibuja, pudiendo aparecer fisuras en la
unión dermo-epidérmica y las comisuras. El aspecto del labio es atrófico,
pálido, con pérdida de elasticidad(3).
Aunque se puede realizar su diagnóstico por la anamnesis y la clínica, el
diagnóstico definitivo requiere una
biopsia. Así, al estudio histopatológico, se pueden encontrar en el epitelio
desde patrones de atrofia a hiperqueratosis, maduración desordenada, distintos grados de displasia epitelial e
incluso COCE. En la lámina propia, se
observa una degeneración basofílica y
elastosis2. El tratamiento dependerá
de la clínica y el resultado histopatoló-
Figura 10. Liquen plano erosivo en mucosa yugal.
gico, pero suele aplicarse la escisión
quirúrgica superficial o la vaporización
por láser de CO280.
Disqueratosis congénita
Se trata de una enfermedad hereditaria rara, en la que parecen haber
formas ligadas al sexo y otras de
herencia autosómica. Afecta principalmente a varones y se caracteriza
por la siguiente tríada: Lesiones blancas en las mucosas, distrofia ungueal
y pigmentación cutánea. Su interés
estriba en la alta mortalidad prematura que presenta, generalmente
debido a la anemia aplásica con la
que suele asociarse o al desarrollo de
cáncer sobre las lesiones blancas. Las
lesiones orales se caracterizan por la
aparición de lesiones blanquecinas,
sobre todo en dorso lingual, que
pueden confundir con lesiones de
leucoplasia. Aunque el aspecto clínico de las lesiones pueda parecer inocente, el estudio histopatológico
suele revelar cambios displásicos
muy graves, de ahí que sean lesiones
muy predispuestas a una transformación maligna. La pigmentación cutánea es de un color marrón-amarillen-
– 193 –
to y suele afectar a cara, cuello y
tronco. La distrofia ungueal suele
producir la pérdida total de las uñas
de manos y pies al llegar a la adolescencia. Si en consulta nos encontramos con un paciente infantil o adolescente que presenta lesiones blancas en la boca tipo leucoplasia, y sin
hábitos tóxicos, deberemos considerar una posible disqueratosis congénita81.
Liquen plano oral
Concepto
El liquen plano es una enfermedad
mucocutánea de etiología desconocida que puede afectar a la piel, mucosa oral y otras mucosas. El curso es
crónico con frecuentes reactivaciones. Mientras que el liquen de la piel
es autolimitado, las lesiones orales son
crónicas, potencialmente premalignas
y en pocos casos, entre un 6 y 11%,
remiten espontáneamente82.
Epidemiología
El liquen plano oral (LPO) se presenta con más frecuencia a partir de
la quinta década de la vida y es dos e
RCOE, 2009, Vol. 14, Nº2, 179-197
Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.
incluso tres veces más frecuente en
mujeres que en hombres. Su prevalencia se estima entre el 1 y 2% de la
población general83.
Etiología
La etiología es desconocida, si bien
existen fenómenos de hipersensibilidad celular ante determinados antígenos, hoy por hoy desconocidos.
Dichos antígenos, en las células basales, crearían determinantes antigénicos anómalos que desencadenarían
una respuesta inmunitaria mediada
por células (linfocitos T) que por procesos de citotoxicidad destruiría las
células basales.
Se ha descrito también la relación
del LPO con la hepatitis C. Sin embargo, este aspecto ha generado muchas
controversias y existen grandes discrepancias entre los investigadores
generadas, en muchas ocasiones,
dependiendo del área geográfica
donde se realice el estudio.
También hay que señalar la fuerte
relación entre el LPO y los trastornos
psicosomáticos, fundamentalmente
situaciones de estrés y ansiedad82.
Características clínicas
Se distinguen tres tipos clínicos:
Reticular, atrófico y erosivo (que algunos autores reducen a dos: reticulares
y atrófico-erosivos)
El reticular se caracteriza por la
aparición de líneas blancas, no desprendibles, que adoptan un patrón
arboriforme o en red, suele aparecer
en mucosa yugal, de forma simétrica
y con escasos síntomas (Fig.9). El
atrófico se presenta como áreas rojizas con el epitelio adelgazado, es frecuente en mucosas yugales, lengua y
encías, en este último caso en forma
RCOE, 2009, Vol. 14, Nº2, 179-197
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
de gingivitis descamativa. En las formas erosivas ya se ha producido una
pérdida del epitelio, y produce dolor
(Fig. 10). Es habitual encontrar lesiones reticulares periféricas a las lesiones atrófico-erosivas. En ocasiones,
con o sin lesiones reticulares en alguna otra zona, podemos observar también lesiones blancas en forma de placa; en este caso el diagnóstico diferencial con la leucoplasia no es fácil 84.
Manejo del LPO
En general, el tratamiento debe ir
dirigido a identificar y controlar los
posibles factores coadyuvantes y a eliminar las lesiones atróficas y erosivas,
aliviar los síntomas, controlar los brotes y minimizar y prevenir la posible
transformación maligna.
Actualmente el tratamiento es sintomático, y principalmente basado en
el empleo de corticoides, tanto por
vía tópica como sistémica, e incluso
mediante inyección perilesional.
Transformación maligna
Es un tema muy controvertido
pues hay autores que no consideran
al liquen plano una condición precancerosa85 sin embargo otros sí que lo
creen así.
Desde 1910 en que se comunicó el
primer caso de aparición de carcinoma oral de células escamosas (COCE)
en un paciente con LPO, se han publicado numerosas series que aportan
cifras de transformación maligna muy
variables debido, probablemente, a la
disparidad de criterio de selección,
identificación y seguimiento de los
pacientes.
La Dra. Cerero y cols. seleccionaron
27 de todas las series publicadas desde 1968 hasta 2007, entre las que se
– 194 –
referían a un mayor número de casos
y aportaban más datos diagnósticos.
Entre todas ellas, el número de casos
totales de LPO es de 9.837, y la media
de casos malignizados, de un 1,5%, lo
que representa una cifra realmente
pequeña83.
También existe controversia en
cuanto a la posibilidad de transformación maligna de liquen extraoral. Son
menos los estudios realizados al respecto, pero se han descrito casos de
transformación maligna de lesiones
en piel, mucosa anal, mucosa vulvar y
pene. Sin embargo, según autores, el
riesgo relativo de transformación es
sólo del 1,286.
En cuanto a las posibles bases
moleculares de transformación maligna del LPO, no existe aún ningún dato
concluyente; aunque los estudios
apuntan a que dichos estímulos moleculares se originan en el infiltrado
inflamatorio y que las moléculas y
radicales generados por dichas células
inflamatorias actuarían como agentes
mutagénicos para las células epiteliales e influirían en los ciclos de proliferación y regulación celular87.
Otra de las controversias radica en
el desconocimiento de si este aparente incremento del riesgo de que aparezca un COCE en pacientes con LPO,
se debe a la propia historia natural de
la enfermedad o es atribuible a una
serie de factores de riesgo hasta hoy
desconocidos88. Para muchos autores
no existe relación entre el consumo
de tabaco y/o alcohol y la transformación maligna del LPO. También existe
controversia en cuanto a qué forma
clínica tiene mayor probabilidad de
transformación; para algunos autores
dicha probabilidad es independiente
del tipo clínico, incluso de la terapia
Baladé Martínez D, Llamas Martínez S, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez GC.
administrada. Para otros, sin embargo, las formas clínicas erosiva y en placa, fundamentalmente en lengua,
tendrían un potencial de malignización mayor, pero esta hipótesis no ha
sido demostrada89.
También se han propuesto factores
infecciosos que pudieran favorecer el
posible potencial de malignización del
LPO. Algunos autores consideran que
la infección repetida por Candida albicans podría intervenir en la transformación maligna del LPO como conse-
Las lesiones blancas de la mucosa en el ámbito del precáncer oral
cuencia de la producción de N-nitroso
benzilmetilamina89,90. La aparición de
carcinomas en pacientes con infección por el virus de la hepatitis C ha
sido descrito con una variabilidad
geográfica sugiriendo que la infección
por el virus puede incrementar la
agresividad del liquen así como su
riesgo de transformación maligna91.
Recientemente también se está estudiando el papel del virus del papiloma
humano en la posible transformación
del liquen. Autores como Szarka y
cols, encuentran de forma significativa más frecuentemente el virus en
lesiones atrófico-erosivas que en reticulares, estas últimas asumiblemente
con menor potencial de transformación92.
Por último, no hay que olvidar que
la terapia inmunosupresora a la que
alguno de estos pacientes es sometido de forma prolongada, podría
aumentar su vulnerabilidad para el
desarrollo un proceso maligno88.
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