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Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica.
Servicio Pediatría. Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Mayo 2008.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA
Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica.
Servicio Pediatría. Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Mayo 2008.
1.- Introducción.La infección urinaria (IU) es una de las infecciones más frecuentes en niños.1-2
Los gérmenes encontrados pueden proceder de cualquier parte del aparato urinario:
uretra, vejiga, uréter, pelvis renal y parénquima renal. Desde un punto de vista clínico y
práctico podemos clasificarlas en: infección de vías urinarias, infección que afecta al
parénquima renal (PNA) y bacteriuria asintomática.
La localización de la IU tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas, ya que
sólo las infecciones altas conllevan un riesgo de daño permanente en el parénquima
renal, relacionado con episodios recurrentes de pielonefritis, hipertensión arterial,
proteinuria, hipostenuria, insuficiencia renal terminal y complicaciones durante la
gestación.1-5
La vía habitual de llegada de microorganismos al aparato urinario es la
ascendente, a partir de gérmenes que colonizan la uretra o la zona perineal, existiendo
factores favorecedores de dicha colonización como la edad, disfunción vesical,
malformaciones, polimorfismos genéticos, catéteres,... La vía hematógena es, por el
contrario, la habitual en menores de 1 mes, pudiendo ser también la responsable en otras
circunstancias: nefropatía previa, malformaciones renales y de vías, traumatismo renal y
gérmenes muy virulentos. 1,5
A pesar de la extensa bibliografía publicada sobre IU en edad infantil en los
últimos años, existen pocas evidencias de las indicaciones precisas de los
procedimientos diagnósticos, diferentes estudios por imagen, duración del tratamiento
y efectividad de la profilaxis antibiótica en la prevención de cicatrices renales. 6-7
Es por ello, que la comunidad científica desde diversos ámbitos se está
dedicando a esclarecer las evidencias científicas en cuanto al diagnóstico y tratamiento
de esta patología: ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, guías de
práctica clínica,… con el objeto de evitar intervenciones innecesarias y ser una
herramienta de ayuda a la hora de tomar una decisión clínica. 6-22
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Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica.
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2.- Diagnóstico de IU.El diagnóstico de IU sólo puede establecerse por la demostración de existencia
de gérmenes en orina no contaminada, lo que hace esencial la adecuada recogida. (A)
Técnica de recogida de orina: 14
-
En el niño mayor continente se recomienda recoger orina limpia de la mitad del
chorro miccional. Debe esmerarse la limpieza de los genitales externos con
agua y jabón; y en los varones, recogerse con el prepucio retirado. (B)
-
En el lactante y el niño incontinente debería emplearse una técnica de recogida
estéril. Si no se consigue recogida de orina tras micción espontánea al acecho,
el cateterismo vesical con recogida de la mitad del chorro sería la primera
opción por su fácil realización y menor dolor, salvo en varones <1 mes o niños
con fimosis importante, en quienes se recomienda la punción supra púbica
(PSP), preferentemente con control ecográfico para un diámetro AP de 3,5cm.
(C)
No obstante debe tenerse en cuenta, que son métodos dolorosos y que no
siempre las técnicas invasivas han sido superiores a la recogida por bolsa,
siempre que la técnica de recogida fuera correcta y se analizara de inmediato,
mejorando el rendimiento con recogida de UC seriados. Además, el cateterismo
no evita en todos los casos la contaminación.
-
En el lactante febril sin foco y con análisis de orina patológico debería
emplearse una técnica de recogida estéril, sobre todo si es menor de 3 meses y/o
presenta uropatía conocida. (C)
-
En niños de bajo riesgo, con sintomatología inespecífica, donde no se requiera
un diagnóstico o tratamiento inmediatos, estaría justificado el empleo de
técnicas no estériles. En estos casos, sólo sería fiable un resultado negativo; el
resultado positivo en urocultivo debería confirmarse mediante una técnica de
elección, sobre todo en caso de IU de repetición y sospecha de contaminación
repetida. (C)
-
No deberían establecerse diferencias en la técnica de recogida de orina en
función del sexo ni del medio asistencial. (C)
-
Cuando se utiliza la bolsa colectora para el diagnóstico de infección urinaria, si no
aparece orina en 20-30 minutos, es preferible cambiarla tras nuevo lavado de genitales.
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Examen bacteriológico:
-
El diagnóstico de IU sólo puede establecerse por la demostración de existencia
de gérmenes en orina no contaminada. Se admite que un recuento de UFC > 105
es indicativo de IU; cifras <103 indicarían contaminación; y valores intermedios,
resultado dudoso. En muestras recogidas por PSP se considera cultivo +,
cualquier número de colonias. En cateterismo, > 103-4.
Es preciso tener en cuenta que existirán pacientes con alto riesgo y verosimilitud
de tener una IU con urocultivo negativo: tratamiento antibiótico previo, orinas
diluidas, niños incontinentes, antiséptico de lavado, uso de bacteriostáticos,
nefronia lobar, absceso renal,… (A)
Examen del perfil urinario:
-
La presencia de nitritos (reducción nitratos dieta por bacterias fermentadoras) o
bacteriuria implica alto riesgo de IU y justificaría el inicio de tratamiento en el
lactante febril, tras recogida de un UC mediante técnica de elección. (B)
-
La presencia de leucocitos (>10 leu/campo) en orina implica riesgo medio-bajo
de IU. No obstante, en orinas recogidas con técnica válida, justificaría el inicio
de tratamiento en el lactante febril, tras recogida de un UC. (B)
También es preciso tener en cuenta que puede existir piuria sin bacteriuria:
tratamiento antibiótico previo, enfermedad febril sistémica, deshidratación,
gastroenteritis, litiasis, vaginitis, cistitis eosinofílica,… La presencia de
leucocituria en enfermedades febriles es la causa más frecuente de falso
diagnóstico de IU, tratamiento innecesario y realización de pruebas no
justificadas.
-
La ausencia de nitritos, bacteriuria o leucocitos no permite descartar la
existencia de IU, especialmente en menores de tres meses. (B) Por este motivo,
en aquellos lactantes con fiebre de corta evolución (<12h) sin focalidad es
aconsejable la repetición de una tira reactiva en orina en las siguientes 24h a su
primera valoración.
Examen microscópico de la orina:
-
Dadas las limitaciones de la tira reactiva urinaria, que aumentan si existe
demora en el análisis de la muestra, toda alteración de la misma debería ser
confirmada en un sedimento.
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Además, en menores de 3 meses donde la IU forme parte del diagnóstico
diferencial debe hacerse un sedimento, independientemente de la tira reactiva,
así como, una tinción de gram (identificación gérmenes G+), salvo que la tira
muestre nitritos + (infrecuente por la escasa retención urinaria a esa edad). (B)
-
La orina debería examinarse por personal experimentado en un tiempo menor a
30 minutos desde su recogida y en su defecto refrigerarse a 0-4 ºC durante un tiempo
máximo de 24 horas, incluyendo el traslado al centro de entrega.
-
En orinas alcalinas y/o hipotónicas pueden lisarse precozmente los leucocitos y
no ser objetivados.
-
El hallazgo de bacterias por este método corresponde a bacteriuria >104
gérmenes/mm3. La sensibilidad de la técnica varía entre el 60 y el 100 %,
dependiendo, fundamentalmente, del tiempo dedicado al estudio de la muestra.
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3.- Diagnóstico de localización.-
En la actualidad, la comprobación de lesiones inflamatorias en gammagrafía
con Tc-99 dimercaptosuccínico ácido (DMSA) en fase aguda (2-7 días) es
considerada como “patrón oro” en el diagnóstico de PNA. 23-27
Para algunos autores es dudosa su utilidad clínica en este período, no así para
otros que defienden su realización en toda IU febril en niños < 2 años. 27
-
Ecografía-doppler renal. El uso de ultrasonografía de última generación, de
alta energía, combinada con doppler permite mejorar la sensibilidad en la
detección de PNA.
-
Urorresonancia magnética. En algunos estudios presenta indicadores de
validez semejantes a la gammagrafía para la detección de PNA, con la ventaja de
analizar el funcionalismo renal. Como inconvenientes destacar el precio, la
necesidad de sedación y el tiempo exploración. 28
-
Aunque los síntomas de enfermedad general y los reactantes de fase aguda son
más frecuentes en PNA, también pueden encontrarse en ausencia de lesiones
parenquimatosas. No obstante, dichos parámetros deben ser tenidos en cuenta a
la hora de valorar la posible repercusión sistémica de la IU, la alteración de la
función renal, el inicio inmediato de antibioterapia, el tipo de tratamiento y el
seguimiento. (B)
-
La PCT mejora los indicadores de validez de la PCR, sobre todo la
especificidad. Una posible ventaja es su precocidad. En cuanto a su capacidad
para predecir el desarrollo de cicatrices renales, son necesarios más estudios. 29-30
-
También se han realizado para el diagnóstico de localización estudios con
enzimas tubulares, proteínas de bajo peso molecular y otros posibles
biomarcadores con resultados controvertidos. 31
-
En un reciente estudio, un valor de IL-6 en orina >15pg/ml ha resultado ser un
potente indicador de PNA. 32
-
La alteración de la capacidad de concentración es habitual en PNA, pero
pequeñas alteraciones son difíciles de comprobar sin realizar pruebas
específicas.
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4.- Criterios de ingreso hospitalario.- (B)
La decisión de ingresar o no un niño con IU no debe sustentarse, de forma
exclusiva, en la presencia de fiebre o en los resultados de los parámetros analíticos
sugerentes de pielonefritis. No obstante, dichos parámetros deben ser tenidos en cuenta
a la hora de valorar la posible repercusión sistémica de la IU, la alteración de la función
renal, el inicio inmediato de antibioterapia, el tipo de tratamiento y el seguimiento.
Se consideran criterios generales de ingreso la presencia de alguno de los
siguientes:
-
Edad inferior a 3 meses, por el riesgo de bacteriemia (0-30%) y
urosepsis. La probabilidad de meningitis concurrente es baja. Valorar
Punción lumbar según estado general y en < 1 mes con fiebre.
33-37
Descartar IU en neonatos con ictericia > 8º día, aumento PCR y/o
elevación BD. 38
-
Afectación estado general (signos de deshidratación, decaimiento o
disminución respuesta a estímulos, palidez, piel moteada, etc.).
-
Intolerancia de la medicación o alimentación oral.
-
Sospecha de mal control ambulatorio.
-
Antecedentes de inmunodeficiencia.
-
Uropatía o nefropatía grave: reflujo vesico-ureteral de alto grado,
uropatía obstructiva, alteración de la función renal,…Valorar en caso de
riñón único.
Pueden tratarse inicialmente con antibioterapia oral los pacientes que no
cumplan estos criterios, aún con sospecha de PNA. Si la evolución es favorable se
evitará el ingreso de muchos niños que actualmente se tratan hospitalariamente. Si
ausencia de mejoría tras 48-72h, ingresar. 39-42
Cuándo un paciente no cumpla criterios de ingreso se remitiría al domicilio con
tratamiento antibiótico, previa recogida de Urocultivo. Además, se le facilitará petición
de ecografía renal para realizar en < 6 semanas, salvo al paciente > 2a con cistitis
aguda no recurrente, donde no será preciso estudio.
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5.- Etiología IU.-
43-45
-
Escherichia Coli (70-90%)
-
Otros: Proteus, Klebsiella, Pseudomona,... Aumenta la probabilidad si:
- Exposición previa a ATB.
- Antecedente de hospitalización.
- Cateterismo vesical. Si IU tras realizar cistografía, cubrir Pseudomona.
- Anomalías vías urinarias.46
- Niño pequeño. Tinción de Gram para descartar Enterococcus faecalis.
- Trasplante renal. Bacterias y virus: poliomavirus BK, adenovirus, CMV
Patrón de sensibilidades
Sería positivo poder contar con un informe de sensibilidad a agentes antimicrobianos de
nuestra zona sanitaria, información de la que disponen otras áreas:
-
Escherichia Coli :
R: Ampicilina y TMP-SMX.
S: CF 2ª y 3ª g, Fosfomicina, Aminoglucósidos y Amox-clavulánico.
± CF 1ª g, Quinolonas.
-
Proteus mirabilis: ~ Escherichia Coli
-
Klebsiella pneumoniae:
R: Ampicilina.
± CF (β-lactamasas espectro ampliado).
-
Pseudomona aeruginosa:
S: Carbapenems, Piper-Tazo, Ceftazidima, Tobramicina y Amikacina.
± Gentamicina y Quinolonas.
Recomendaciones
-
CF 2ª y 3ª g mejor que Amox-clavulánico para Enterobacterias.
-
Sólo Amoxicilina-clavulánico permite cubrir Enterococcus faecalis.
-
En IU alto riesgo, asociaciones de ATB y/o ATB específicos.
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6.- Tratamiento.Ante la sospecha clínica y analítica de IU y una vez tomada la muestra para
urocultivo y resto de muestras para los estudios analíticos complementarios necesarios,
la antibioterapia empírica se debe iniciar inmediatamente, dada la asociación entre
retraso del tratamiento y el daño renal secundario. Aunque la valoración es
individualizada podría recomendarse no tratar en ausencia de síntomas y/o retrasar la
decisión hasta disponer de urocultivos en días sucesivos.
La elección empírica del antibiótico debe realizarse en función de: los gérmenes
más frecuentes y su sensibilidad, la edad del paciente y su situación clínica, la
farmacocinética y farmacodinamia del antimicrobiano.
-
En el caso de IU febril serán de elección antibióticos bactericidas que alcancen
una concentración alta en orina y una buena capacidad de difusión en el
parénquima renal, con eliminación en forma activa por la orina, y con la menor
toxicidad posible. Nunca se iniciará tratamiento con antisépticos urinarios
como nitrofurantoína o cotrimoxazol.
-
La necesidad de ingreso hospitalario va a condicionar la utilización de
tratamiento iv, al menos 2-3días. (B)
En menores de 3 meses y niños de cualquier edad con importante afectación del
estado general, anomalía grave de la vía urinaria y/o inmunodeprimidos, es
recomendable la utilización de dos bactericidas de forma simultánea. También
cuando la utilización inicial de monoterapia no ha controlado los síntomas tras
48 horas de tratamiento.
Si utilizamos biterapia, el antibiótico menos nefrotóxico se utilizará todo el
tratamiento mientras que el segundo fármaco se suspenderá a la llegada del
antibiograma y tras lectura del antibiograma.
-
Una dosis única diaria de aminoglucósidos es segura y efectiva. (A)
La duración total del tratamiento es un tema controvertido:
-
Las pautas cortas (3-5 días) sólo para cistitis.
-
En IU de alto riesgo o PNA hasta 7-14 días. (A)
-
En <2 años, realizar tratamientos prolongados, aunque pensemos en IU de bajo
riesgo (difícil de diagnosticar pues suelen asociar fiebre).
-
La vía parenteral debe mantenerse durante 3 ó 4 días o como mínimo hasta 2448 horas de la desaparición de la fiebre y la mejoría del estado clínico.
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ITU en paciente < 1 mes
-
Ampicilina iv asociada a Gentamicina iv ó Cefotaxima iv asociada a
Gentamicina iv, si se sospecha existencia concomitante de una meningitis por
germen gram negativo, ajustando los intervalos de las dosis del aminoglucósido
según la edad gestacional y los niveles séricos. (B)
-
Duración del tratamiento: 10 a 14 días, pudiendo suspender uno de ellos a los 34 días, según resultado del antibiograma. En paciente afebril con mejoría clínica
y con buena tolerancia oral, se puede valorar el cambio a antibioterapia oral,
según antibiograma, tras 7 días de tratamiento parenteral.
Lactantes de 1-3 meses y cualquier edad con afectación grave del estado general
inmunodeprimidos y anomalía grave de la vía urinaria
-
Cefotaxima iv asociada a Gentamicina iv ó Ampicilina iv asociada a
Gentamicina, si sospecha Enterococcus faecalis (tinción de Gram+). (B)
-
En paciente afebril con mejoría clínica y con buena tolerancia oral continuar
con Cefixima oral ó Aminoglucósido i.m., según antibiograma.
-
Duración total del tratamiento: 10 días.
Niños > 3 meses que precisen hospitalización, pero no cumplan criterios previos
-
Se inicia el tratamiento con Cefotaxima iv. En determinadas situaciones, pautas
de ATB parenteral ambulatoria (uno o más días) con Ceftriaxona, Gentamicina o
Tobramicina, seguido de ATB oral, pueden ser una alternativa. (B)
-
Una vez recibido el antibiograma y encontrándose el niño afebril con mejoría
clínica y buena tolerancia oral durante 48 horas, continuar con Cefixima oral.
-
Por el contrario, cuando no se hayan controlado los síntomas tras 48 horas de
tratamiento, asociar aminoglucósido iv, previa nueva recogida de urocultivo.
-
Duración total del tratamiento: 10 días.
Niños > 3 meses con sospecha de PNA que no ingresen 39-42
-
El tratamiento se realizará en domicilio con Cefixima vía oral, (A)
(1ª dosis de 10 mg/Kg y luego dosis habitual) ó con Amox-clavulánico oral. (B)
-
Si ausencia de mejoría tras 48-72h, ingresar
-
Duración total del tratamiento: 10 días.
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Niños > 2 años con sospecha cistitis aguda
-
Nitrofurantoína,
Amoxicilina-Clavulánico,
Fosfomicina
(ó
Fosfomicina-
trometamol en mayores de 6 años) vía oral. (A)
-
Duración total del tratamiento: 5 días.
-
En <2 años, tratar como PNA, aunque pensemos en IU de bajo riesgo.
Bacteriuria asintomática: hallazgo de un UC positivo en ausencia de leucocituria y de
síntomas; puede haber bacteriuria y nitritos +.
-
No precisa tratamiento.
-
La utilización repetida de antimicrobianos puede originar la selección de
bacterias multirresistentes.
Infección por hongos
-
La candiduria asintomática no requiere tratamiento generalmente.
-
Se aconseja la administración de fluconazol a dosis de 3-6mg/Kg/día durante un
mínimo de 7-14 días. En recién nacidos ó si la especie causante es C. glabrata o
C. Krusei el fármaco indicado es anfotericina B.
-
Debe realizarse la retirada del material instrumental del tracto urinario. Si esto
no fuera posible, el recambio de los existentes puede ser beneficioso.
-
No se recomienda actualmente la irrigación vesical con anfotericina B como
método terapéutico.
-
Practicar una prueba de imagen (ecografía o TC) en caso de candiduria
persistente a pesar del tratamiento correcto, para descartar la presencia de bolas
fúngicas vesicales o abscesos renales secundarios a infecciones ascendentes o
diseminaciones hematógenas.
Complicaciones 47
Si evolución desfavorable tras 48-72 h de iniciar el tratamiento, realizar nuevo
urocultivo ± ecografía urgente para descartar complicaciones, valorando el cambio de
antibioterapia y el ingreso hospitalario, en caso de ser un paciente ambulatorio:
-
Nefronía lobar aguda: Nefritis circunscrita a un lobulillo renal que puede
evolucionar a absceso renal. Prolongar ATB 14-21 días. UC puede ser -.
-
Absceso renal: Infección purulenta encapsulada del parénquima. Precisa ATB 4
semanas y drenaje. UC puede ser -.
-
Pionefrosis: Infección purulenta de sistema obstruido con anulación funcional
renal. Drenaje inmediato ± nefrectomía.
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-
Pielonefritis xantogranulomatosa: Proteus y E. Coli. Reacción infrecuente
ante infección crónica. Se asocia a litiasis coraliforme y anulación renal.
Nefrectomía.
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7.- Prevención de recurrencias.Medidas generales (B)
-
Hidratación correcta.
-
Corrección de factores favorecedores locales.
-
Evitar irritantes locales.
-
Corregir el estreñimiento habitual.
-
Potenciar un correcto hábito miccional.
Profilaxis antibiótica 9-13,19,22,48-49
-
No se recomienda de forma sistemática dada la falta de evidencia en cuanto a
prevención de recurrencia de infecciones y desarrollo de cicatrices renales, pero
no puede considerarse inapropiada, en tanto que no sepamos si existe reflujo de
alto grado. Podría usarse hasta la realización de ecografía o cistografía, en caso
de estar indicadas, siempre que no se demoren >1mes. (B)
-
En pacientes con RVU I-III, no se recomienda la profilaxis tras un primer
episodio de IU. (B)
-
En pacientes con RVU IV-V, en ausencia de información suficiente, se
recomienda su utilización al menos durante un año tras un primer episodio de
IU, continuando según recaídas de IU y evolución del reflujo. (C)
-
No está indicada la profilaxis ATB en niños con cicatrices renales en ausencia
de RVU tras un 1º episodio de IU. (C)
-
No hay información en la que sustentar las recomendaciones sobre la utilidad de
la profilaxis en pacientes con IU recurrentes. Valorar individualmente, ya que
podría facilitar las infecciones por gérmenes oportunistas o resistentes.
Considerar el diagnóstico y tratamiento de la disfunción vesical. (C)
-
Serían
antibióticos
de
primera
elección
nitrofurantoína,
trimetoprim,
cotrimoxazol y fosfomicina, salvo en el neonato, que sería amoxicilinaclavulánico. (B) Aunque la nitrofurantoína fue más efectiva que el TMP, se
asoció a mayores efectos 2º, superando éstos los efectos profilácticos.
-
Amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, o cefalosporinas orales de primera,
segunda o tercera generaciones sólo se deben usar cuando otros no son
tolerados. Alto riesgo de resistencias bacterianas. (B)
-
Dosis recomendada: 25-30 % de la dosis terapéutica en una sola toma nocturna o
en dos tomas en menores de 6 meses. (C)
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-
Si fracaso monoterapia, valorar alternancia ATB cada 15 días o 12h. 50-51 (C)
Otras medidas preventivas
-
Circuncisión. La circuncisión en niños normales y con RVU disminuye las IU
recurrentes. 52
-
Vacunas con cepas uropatógenas. Elevación de la tasa urinaria de IgA
secretora hasta concentraciones protectoras ofreciendo alternativa en IU
recurrentes. Fase de experimentación animal y en mujeres adultas con cistitis
recurrentes. 53-59
-
Ácido ascórbico. La acidificación de los nitritos generados por las bacterias
produce óxido nítrico, tóxico para muchos microorganismos. La ingesta de >
1g/día de vitamina C puede producir efectos secundarios. 60-61
-
Jugo de arándanos. El jugo de arándanos parece inhibir la adhesión bacteriana
al uroepitelio y parece eficaz en prevenir las IU de vías bajas en mujeres adultas.
No existen datos definitivos respecto a cantidad y duración requerida. No está
demostrado el mismo efecto en niños. 62
-
Probióticos. No se ha demostrado hasta la fecha su utilidad. 63
-
Es particularmente importante en estos pacientes limitar la utilización de
antibióticos de amplio espectro para tratamiento de otros procesos infecciosos,
restringiendo su uso a aquellas situaciones en las que estén estrictamente
indicados.
13
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8.- Pruebas de imagen recomendadas.Teniendo en cuenta que la IU se asocia con frecuencia a anomalías del aparato
urinario, se ha preconizado en niños una investigación exhaustiva del mismo, con la
intención de identificar precozmente posibles anomalías, sobre todo para descartar la
presencia de reflujo vesico-ureteral (RVU) y de la “nefropatía por reflujo”.
Aunque cualquier medida que incida en la detección y prevención precoces del
daño renal es deseable, actualmente es cuestionable mantener dicha estrategia
diagnóstica basada en el paradigma reflujo-céntrico. No se trata tanto de saber si
podemos predecir el RVU, como de saber ¿a qué da derecho el reflujo?. La mayoría de
las recomendaciones previas se basan en la asunción de que el tratamiento profiláctico
podría prevenir o retrasar el daño renal, algo con poca evidencia como hemos analizado.
Resulta imperativo elaborar un paradigma alternativo que contemple los
siguientes apartados: 1.- El RVU de bajo grado (I-III) apenas posee implicaciones
patológicas ni en el riesgo de recurrencias ni en la génesis de cicatrices renales. 2.- El
RVU de alto grado (IV-V) es muy infrecuente, existe como máximo en el 3% de los
niños con IU; suele ser detectable como dilatación prenatal y muchas veces, sobre todo
en varones, asociado a displasia renal. 3.- El tratamiento médico y/o quirúrgico no
modifica la historia natural de la nefropatía por reflujo. 4.- Existen dos tipos de
cicatrices: adquiridas (post-infecciosas) y congénitas. 5.- Las cicatrices adquiridas si se
benefician del tratamiento precoz de las PNA. 6,11
En la indicación de pruebas de imagen debe valorarse el impacto real que pueda
tener en los pacientes los diagnósticos que estas exploraciones nos ofrecen. Debe
cambiarse la actual estrategia por otra en la que se indiquen de forma individualizada,
considerando el nivel de riesgo de cada paciente en función de la edad, sexo,
continencia y la existencia de anomalías ecográficas prenatales, IU recurrentes, graves o
atípicas (persistencia de la fiebre >48h tras tratamiento adecuado, presentación inusual
en varón mayor, elevación de la creatinina o germen diferente a E. Coli). 13,64 (C)
Mucho más importante que las pruebas de imagen es el seguimiento clínico, la
detección precoz de reinfecciones y su tratamiento inmediato.
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Ecografía renal
-
Es una exploración necesaria, para la gran mayoría de autores, en la IU febril del
niño. Permite detectar obstrucciones y malformaciones renales y del tracto
urinario, es una prueba no agresiva y no irradia. 65
-
Se debería hacer durante el ingreso para valorar datos indirectos de
obstrucción, pielonefritis y de RVU, así como, las posibles complicaciones en
caso de evolución desfavorable.
-
En el estudio de la IU febril o sospecha de PNA del paciente no ingresado
debería realizarse en < 6 semanas, salvo al paciente > 2a con cistitis aguda no
recurrente, donde no será preciso estudio de imagen inicial.
-
Si en el estudio ecográfico se detectan lesiones inflamatorias agudas o
cicatrices, la realización de gammagrafía ya no tendría indicación.
-
La ecografía en los niños que controlan la micción debe realizarse con la vejiga
llena, midiendo el volumen vesical antes y después de la micción.
-
Sus inconvenientes son:
- Baja sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones
inflamatorias y cicatrices, que como veíamos en el apartado de
localización puede aumentar con el uso combinado con doppler.
- No es una técnica adecuada en el diagnóstico del RVU.
- No permite diferenciar ectasia obstructiva de no obstructiva.
- Es una técnica explorador-dependiente.
Cistografía
-
En niños de cualquier edad, con primera IU febril y gammagrafía normal, no
está indicada la realización sistemática de cistografía. Es una exploración
antifisiológica, que comporta molestias al paciente, que irradia, a excepción de
la sonocistografía, y que no reproduce con fidelidad una situación normal,
presentando muchas posibles interferencias. La tendencia actual es a prescindir
al máximo de esta prueba.
-
Se valorará su realización cuando la gammagrafía o la ecografía muestren
alteraciones, así como, en caso de dilatación importante de vías urinarias y ante
IU recurrentes ó IU atípica. 11,28
15
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-
En niñas mayores es frecuente la existencia de disfunción vesical y/o
esfinteriana asociada a IU, por lo que si se sospecha, debería realizarse un
estudio videourodinámico, si es posible, o al menos una cistografía.
-
En el supuesto de existir antecedentes familiares de RVU, valorar realizar
cistografía si IU o dilatación de la vía urinaria en la ecografía.
-
Si se realiza, administrar profilaxis ATB 3 días y realizar la prueba el 2º día.
-
La prueba de referencia para el diagnóstico de RVU es la CUMS y en caso de
realizarse debiera incluir un estudio miccional y post-miccional sin sondaje.
-
Una alternativa es la cistografía isotópica directa, con la que se reduce
drásticamente la exposición radiológica, permitiendo, además, la valoración
funcional de vejiga y uréteres, aunque su definición anatómica es pobre y no es
adecuada para la valoración de varones con sospecha de válvulas de uretra.
-
La cistografía isotópica indirecta, no precisa cateterización vesical, pero
presenta un mayor grado de errores, por lo que es menos recomendada. Sería
una prueba a valorar en casos de niños continentes > 3 años. En manos expertas,
puede ofrecer información funcional renal, de vejiga y uréteres, con una
sensibilidad del 80% para el diagnóstico de lesiones inflamatorias y cicatrices. 64
-
La ecocistografía con contraste es una prueba poco extendida en nuestro país.
No evita el sondaje vesical pero sí la radiación ionizante, por lo que facilita la
exploración dinámica. En algunos estudios ha demostrado mayor sensibilidad
que la CUMS para el diagnóstico de RVU, con un tiempo de estudio medio de
8-9 minutos. Además, en la actualidad es posible valorar la morfología uretral
mediante un modo de realce del contraste. No obstante, algunos aspectos como
la reproducibilidad, deberán ser valorados antes de generalizar su uso. 66-68
Gammagrafía renal
-
En la actualidad, la comprobación de lesiones inflamatorias en gammagrafía con
Tc-99 dimercaptosuccínico ácido (DMSA) en fase aguda (2-7 días) es
considerada como “patrón oro” en el diagnóstico de PNA, si bien, en pacientes
menores de 1 mes su interpretación puede ser dificultosa. 23-27
Para algunos autores es dudosa su utilidad clínica en este período, no así otros
que defienden su realización en toda IU febril en niños < 2 años. 27
16
Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica.
Servicio Pediatría. Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Mayo 2008.
Además, se ha sugerido que una gammagrafía normal en fase aguda puede
reemplazar a la cistografía como primera investigación, basado en el hecho de
que excluiría un RVU clínicamente significativo. 28,64
Si la gammagrafía es normal, la probabilidad de desarrollo de cicatrices es muy
baja, incluso si existe RVU y en reinfecciones posteriores, por lo que en opinión
de numerosos autores, no es necesario efectuar ningún otro estudio de imagen. 69
-
Por tanto, su resultado permitiría orientar el seguimiento y la realización o no de
otras pruebas, especialmente en pacientes de riesgo que han precisado ingreso
hospitalario. 20,64
-
En lo que si existe acuerdo es que en presencia de gammagrafía alterada se
debe repetir el estudio a los 6-12 meses para comprobar si existen cicatrices. (A)
El fundamento de esta práctica es la necesidad de seguir controlando a los
pacientes en los que se detecten.
Del mismo modo, en caso de antecedente previo de PNA, sin estudio
gammagráfico en fase aguda, debería valorarse realizar una gammagrafía tras 612 meses para descartar cicatrices renales, sobre todo en menores de 2 años ó
pacientes con IU de repetición.
No obstante, algunos trabajos muestran una alta incidencia de afectación
gammagráfica en pacientes mayores, sin relación entre la edad de la infección y
el daño renal en niños con PNA. 70-71
17
Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica.
Servicio Pediatría. Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Mayo 2008.
9.- Evolución y pronóstico.- 11
El factor de riesgo en la producción de cicatrices es la lesión inflamatoria del
parénquima y no el RVU, si bien las alteraciones son más frecuentes cuanto mayor es el
grado de reflujo.
Para evitar la formación de cicatrices, el deterioro de la función renal y las
complicaciones a largo plazo, se requiere un diagnóstico y un tratamiento precoz y
adecuado durante la fase aguda.1,3 Estudios recientes han demostrado que 16-26 años
después de haber sufrido un episodio de IU, el riesgo de desarrollar enfermedad renal
crónica (ERC) e HTA es muy bajo y limitado exclusivamente a los portadores de
cicatrices renales en ambos riñones. 72-73
Una vez superada esta fase aguda, los urocultivos periódicos, estando el paciente
asintomático, no tienen utilidad clínica. (A)
Se recomienda la determinación de Microalbuminuria como marcador de daño
renal, así como la de α1-microglobulina como marcador precoz de disfunción renal
progresiva. En la adolescencia, los varones requieren una mayor vigilancia.
En niños con nefropatía bilateral y/o severa se recomienda la toma de Presión
arterial cada 6 meses. En los casos de nefropatía unilateral y/o leve, se recomienda
cada 12 meses.
RVU
-
En los niños <1 año con nefropatía por reflujo, se recomienda la determinación
de creatinina, ya que cuando es >0,6 mg/dl puede constituir un indicador de
progresión a ERC. (C)
-
En los niños con ERC se recomienda la valoración del inicial del aclaramiento
de creatinina Ccr y proteinuria, ya que cuando Ccr <40ml/m/1,73 m2 y el
cociente Pr/Cr >0,8 son marcadores riesgo para insuficiencia renal terminal. (C)
-
Los niños con RVU deben recibir adecuada hidratación, corrección del
estreñimiento y micciones pautadas para disminuir la recurrencia de las IU e
incluso evitar el RVU y/o disfunción vesical. 74 (D)
-
El tratamiento quirúrgico del RVU primario no ofrece más beneficios que el
tratamiento conservador y no debe plantearse como 1ª elección. 75 (A)
No obstante, debe proporcionarse una información exhaustiva de las opciones
terapéuticas, abundando en la posibilidad espontánea de la resolución del RVU
(30-50% a los 2-5 años), del alto porcentaje de resolución del RVU mediante
18
Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica.
Servicio Pediatría. Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Mayo 2008.
tratamiento endoscópico y que la resolución del reflujo no influye en la
aparición del daño renal. (D)
-
En niños con RVU e IU sintomáticas recurrentes, a pesar de la profilaxis
antibiótica, en caso de haberla iniciado, valorar la existencia de disfunción
vesical y otras opciones terapéuticas. En caso de pileonefritis de repetición se
recomienda la corrección quirúrgica del mismo, pues disminuye el número de
episodios de IU febriles, aunque esto no suponga protección del daño renal. 75
-
Se debe realizar estudios urodinámicos a aquellos pacientes con RVU en los
que se detecten anomalías vesicales funcionales en la anamnesis realizada a los
padres, en el estudio ecográfico y/o cistográfico y en los casos en que fracase el
tratamiento quirúrgico. Valorar en caso de lactante con RVU severo.
-
Cuando está indicado el tratamiento quirúrgico, se recomienda la técnica
endoscópica como 1ª opción terapéutica. (D)
Control cistografía
-
En niños con RVU grado I y evolución sin complicaciones no se recomienda
realizar control cistográfico. (D) Algunos grupos si controlan y tratan a las
niñas.
-
En RVU grado II-III, sin profilaxis, y evolución sin complicaciones, se
recomienda espaciar el control cada 2-3 años. (D)
-
En RVU grado II-III, con profilaxis, se recomienda realizar control de forma
individualizada.
-
En RVU grado IV-V, en tratamiento conservador con profilaxis, y evolución sin
complicaciones, realizar control anual, para valorar retirar la profilaxis. (D)
-
En RVU grado IV-V, en tratamiento conservador sin profilaxis, y evolución sin
complicaciones, se recomienda realizar control cada 3 años.
19
Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica.
Servicio Pediatría. Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Mayo 2008.
Sospecha IU
-Síndrome febril
- Síntomas miccionales
- Síntomas inespecíficos
- Ictericia con ^ PCR ó BD, ó >8ºdía
-Técnica recogida orina adecuada ¿Muestra seriada?
- Perfil urinario
- Examen microscópico ± Tinción Gram (<3m)
- Urocultivo
¿Sospecha PNA?
¿Síntomas enfermedad general?
REG, Fiebre, PPP,…
SI
NO
Hemograma
PCR y PCT
Urea y Creatinina
< 2 años
Cistitis aguda > 2 años
¿Criterios de ingreso?
SI
Duración Tmto: 5 días
¿F.R. germen no habitual?
NO
¿F.R. germen no habitual?
Pauta oral 10 días
¿Eco renal ± vesical < 6s?
Hemograma. PCR y PCT
Urea, Creatinina y Cistatina C
Hemocultivo
IL-6 y Cr en 2ª orina de la mañana ¿?
Prueba de concentración ¿?
¿F.R. germen no habitual?
Pauta oral 10 días ó
im 2-3d + 7-8d oral
Eco renal ± vesical < 6s
¿F.R. germen no habitual?
¿Mono o Biterapia?
Eco-doppler renal
± vesical
¿Buena respuesta 2-3 d?
Normal
¿Buena respuesta 3-4 d?
SI
< 1 mes
> 1 mes
Patológico
NO
PNA
Eco urgente
¿Complicaciones?
UC ± Asociación-Cbo ATB
¿DMSA 6-12 meses?
+ Control en
Nefrología Infantil
Monoterapia iv
hasta 10-14d
Normal
Patológico
* No precisaría control en Consultas Nefro si se
cumplen todos los siguientes:
¡Stop!*
DMSA 6-12 meses ± Cistografía con pfx
- Eco y DMSA normal.
- No AF de enfermedad renal.
- No síntomas de disfunción vesical.
- IU típica y NO recurrente
NO
Renograma MAG-3
± Cistografía con pfx
DMSA
Monoterapia oral/im
hasta 10 días
Dilatación
SI
20
¿Indicación de Pfx ATB?
Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica.
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Información infección urinaria en el niño
Existen una serie de medidas generales que van a disminuir el riesgo de colonización y
proliferación bacteriana en la región perineal y así su ascenso retrógrado hacia la vejiga.
- Hidratación correcta, con el fin de estimular el vaciamiento frecuente de la vejiga.
- Corrección de los factores favorecedores locales (mala higiene genitoperineal,
vulvovaginitis, balanitis, sinequias, fimosis, parásitos…).
- Evitar irritantes locales (ropas ajustadas, baños de espuma, cremas, pañales de celulosa que
impiden una adecuada transpiración…).
- Corregir estreñimiento habitual.
- Potenciar un correcto hábito miccional (intervalos adecuados cada 2-4 horas, micciones
completas, dobles micciones…).
- Limitar el uso de antibióticos de amplio espectro para otros procesos intercurrentes.
En caso de sospecha de infección urinaria, pero no rutinariamente, se debería realizar
urocultivo, sedimento y tira reactiva en orina reciente, analizando el pH y la presencia de
leucocitos y/o nitritos entre 60 y 120 segundos.
- Para la recogida de la muestra debe esmerarse la limpieza de los genitales externos con agua
y jabón. En el niño, bajar el prepucio con una mano y con la otra lavar el glande, actuando
desde el meato hacia abajo, secando en el mismo orden. En la niña, separar los labios y
lavar de arriba hacia abajo y de dentro hacia fuera, secando en el mismo orden.
- La orina se examinará en un tiempo menor a 30 minutos desde de su recogida y en su
defecto refrigerarse a 4ºC durante un tiempo máximo de 24 horas, incluyendo el traslado al
centro de entrega (centro de salud,…)
- En el niño mayor continente se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro
miccional. En el lactante y el niño incontinente donde no se consiga recogida por micción
espontánea al acecho debería plantearse el uso de una técnica de recogida estéril, sobre todo
en situaciones con alta probabilidad diagnóstica como el lactante febril sin foco con
análisis de orina por bolsa patológico, sobre todo si < 3 m edad y/o presenta uropatía
conocida.
- No obstante, en niños de bajo riesgo, con sintomatología inespecífica, donde no se requiera
un diagnóstico o tratamiento inmediatos, estaría justificado el empleo de técnicas no
estériles. Aunque la valoración es individualizada podría recomendarse no tratar en ausencia
de síntomas y/o retrasar la decisión hasta disponer del UC. En estos casos, sólo sería fiable
un resultado negativo; el resultado positivo en urocultivo debería confirmarse mediante una
técnica de elección, sobre todo en caso de IU de repetición y sospecha de contaminación.
- Cuando se utiliza la bolsa colectora para el diagnóstico de infección urinaria, si no aparece
orina en 20-30 minutos, es preferible cambiarla tras nuevo lavado de genitales.
21
Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica.
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