Download Respiratory Care Septiembre 2010. Español

Comentario del Editor
Este mes nos complacemos en publicar el primero de dos volúmenes
presentando los manuscritos de la 45ª Conferencia de Respiratory Care Journal,
“Desórdenes del Sueño: Diagnóstico y Tratamiento”. Los desórdenes ventilatorios son
altamente prevalentes durante el sueño. La ocurrencia de desórdenes ventilatorios
durante el sueño limita la habilidad de obtener un sueño profundo y reparador,
resultando en somnolencia diurna y contribuyendo a varias comorbilidades. Los
Terapistas Respiratorios son una parte integral del equipo de manejo clínico y realizan
algunas contribuciones importantes para el cuidado de los pacientes con desórdenes
del sueño. Los temas revisados en estas conferencias son, por lo tanto,
extremadamente relevantes para la práctica diaria de los terapistas respiratorios y para
otros involucrados en el cuidado de estos pacientes. Debido a la alta calidad de esta
conferencia, hemos solicitado la coordinación de Rajiv Dhand y Sai Parthasarathy.
La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) es un desorden caracterizado por
colapso intermitente de la vía aérea superior, lo que deteriora la ventilación e
interrumpe el sueño. Como revisó Kapur, existe un número de factores que contribuyen
al colapso de la vía aérea superior y la contribución relativa de estos factores varía
entre individuos con esta condición. La AOS es común en adultos; hombres, individuos
mayores y obesos están en un riesgo mayor. La identificación de estos pacientes en
alto riesgo, que debieran contar con un estudio del sueño, involucra la evaluación de
síntomas como ronquidos, apneas presenciadas, ahogamientos autorreportados,
hipertensión arterial, índice de masa corporal y circunferencia cervical. La AOS se
asocia con costos económicos sustanciales para la sociedad. La terapia con Presión
Positiva Contínua de la Vía Aérea (CPAP) en pacientes con AOS moderada a severa
es costo-efectiva.
La Apnea Central del Sueño (ACS) describe a un grupo de condiciones en las
cuales, el cese de flujo aéreo ocurre sin esfuerzo ventilatorio. Esto ocurre al contrario
en la AOS, donde los pacientes mantienen los esfuerzos ventilatorios durante los
eventos respiratorios. Como ha sido puntualizado por Malhotra y Owens, sin embargo,
existe un considerable traslapamiento en la patogenia y la presentación clínica de la
AOS y de la ACS. La ACS puede clasificarse dentro de condiciones con un disparo
neural excesivo, como la ventilación tipo Cheyne-Stokes, versus aquellas con un
disparo neural inadecuado como el síndrome de hipoventilación de sueño. Un concepto
importante que contribuye al cese del flujo aéreo durante el sueño, es el umbral de
apnea, el valor de PaCO2 bajo el cual se conducirá a la apnea. Otro factor importante
es la pérdida del disparo de vigilia para ventilar, de tal manera que es probable que al
inicio del sueño ocurra algún aumento de la PaCO2. El tratamiento de la ACS incluye
presión positiva de la vía aérea (ej: presión positiva binivelada (BPAP) en pacientes con
hipoventilación) y optimización de la terapia médica (ej: para la ventilación CheyneStokes).
La Polisomnografía es esencial para el diagnóstico de los desórdenes del sueño.
Patil cubre muy bien los avances en la tecnología que han transformado este campo
desde el uso de estudios analógicos recolectados en papel hasta la recolección de
datos asistida por computadoras, con estudios transformados digitalmente. Él también
describe la amplia gama de principios subyacentes a la recolección de las señales. El
entendimiento clínico de las reglas técnicas básicas de la evaluación de los estudios de
polisomnografía es necesario tanto para la puntuación como para la interpretación de
estos estudios.
Una amplia variedad de monitores portátiles está disponible en el mercado y se
pueden encontrar desde equipos que graban con un solo canal, hasta equipos que
pueden grabar toda una polisomnografía. Como describe Kuna, el uso de la prueba con
monitores portátiles está aumentando en el manejo ambulatorio para el diagnóstico y
tratamiento de los pacientes con AOS. Es interesante que investigaciones
comparativas recientes, que estudian los resultados clínicos de pacientes con un pretest altamente probable de AOS, que reciben manejo ambulatorio, usando monitores
portátiles, muestren que tienen resultados funcionales y adherencia al tratamiento con
CPAP similares a los pacientes manejados en el laboratorio de polisomnografía.
Los principios de estabilización de la vía aérea y de entrega de ventilación
asistida, son los que sustentan los fundamentos de la terapia para los desórdenes
respiratorios del sueño. Las nuevas tecnologías para proveer de terapia con CPAP y
BPAP han sido introducidas en años recientes. Estos nuevos modos son descritos por
Antonescu-Turcu y Parthasarathy. Ellos describen no solo los principios de la
tecnología para estos nuevos modos sino que también describen la justificación clínica
para estas modalidades.
La adhesión de los pacientes a CPAP o BPAP es variable, dejando a los
pacientes no tratados con AOS bajo riesgo de desarrollar o empeorar las condiciones
médicas de comorbilidad. Los problemas de la adhesión son descritos por Bollig. La
severidad de la enfermedad y la presencia de somnolencia diurna parecen tener alguna
calidad predictiva para la adherencia. Los efectos adversos como congestión nasal,
boca seca o irritación de la piel ocurren en aproximadamente un 50% de los usuarios
de CPAP; enfrentar estos efectos adversos puede mejorar la adherencia en algunos
pacientes. Lo más importante es la educación intensiva al paciente y las intervenciones
sobre la conducta han mostrado mayor efecto positivo en la adhesión.
Los problemas relacionados con el sueño y los desórdenes respiratorios
asociados al sueño, en pacientes hospitalizados, son cada vez más reconocidos. En la
unidad de cuidados intensivos, los pacientes que requieren de ventilación mecánica
pueden mostrar una ausencia completa de ritmo circadiano normal. Los desórdenes
respiratorios asociados al sueño son comunes en pacientes postoperados. Se están
desarrollando los protocolos para evaluar a los pacientes hospitalizados con AOS, los
que determinan la necesidad y los procesos para CPAP o BPAP. Gay sugiere que los
hospitales que son proactivos en el desarrollo de protocolos para la identificación y
manejo de los pacientes con desórdenes respiratorios del sueño, son más susceptibles
de ser recompensados con disminución de complicaciones y costos, lo que
probablemente sea incorporado en las futuras evaluaciones para los pagos asociados a
desempeño.
Respiratory Care Journal
Dean Hess, PhD, RRT
Editor in Chief
Resp Care 2010; 55(9)