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Manejo del las crisis epilépticas
en el Servicio de Urgencias
Hospitalario
Ana del Villar Igea
Neurología
23 de junio de 2010
Índice
- Conceptos básicos
- Objetivos
- Diagnóstico diferencial
- Diagnóstico etiológico
- Manejo del paciente en urgencias
- Tratamiento de una crisis aguda
ƒ Nuevos farmacos antiepilépticos
- Tratamiento tras la crisis
- Conclusiones
Definiciones
ƒ Crisis epiléptica: acontecimiento transitorio de signos y/o síntomas
debidos a una actividad neuronal cerebral anormal excesiva o
síncrona (confirmable EEG)
- Crisis prolongada: > 2 min
- Status: > 5 min
ƒ Presentación clínica muy variable:
- Fenómenos positivos
- Motoras (ej. las convulsiones)
- Sensitivas (parestesias evolución jacksoniana)
- Autonómicas
- Psíquicas
- Alteraciones nivel conciencia parcial o total
- Clínica estereotipada
Clasificación de las crisis en SU
Generalizada
Convulsiva
No convulsiva
Alt conciencia
Tónica
Atónica
Ausencia
PSimple sensitiva
Parcial compleja
Clónica
Mioclónica
Tónico-clónica
Parcial
No determinadas
- Clasificación ILAE 1981
Parcial simple
motora
PSimple psíquica
Epidemiología
ƒ 1-2% de las consultas atendidas en un S Urgencias
ƒ 10% de la población sufre alguna crisis a lo largo de su
vida, más frecuente en el 1er año vida y en ancianos
ƒ Sólo un 2-5/10.000 será diagnosticado posteriormente de
epilepsia
ƒ Epilepsia: trastorno cerebral caracterizado por una
predisposición para generar CE y sus consecuencias
La definición actual de
epilepsia no precisa la
repetición de crisis
Objetivos en S Urgencias
ƒ Objetivos:
- ¿se trata de una crisis epiléptica?: diagnóstico diferencial
- ¿es secundaria a algo? Determinar etiología
- Yugular las crisis prolongadas o repetidas
- Corregir causa subyacente
- Instaurar tratamiento preventivo si procede
- Detectar y tratar status convulsivo y no convulsivo
ƒ Diferentes necesidades: Paciente de novo/conocido
Diagnóstico diferencial
Epiléptica
No epiléptica
Tónico-clónica generalizada
Síncope convulsivo
Mioclónicas
Mioclonías del sueño
Crisis parcial visual
Aura migrañosa
Crisis parcial sensitiva
AIT
Alteración
Ausencia
Crisis psicógenas
conciencia
Crisis parciales complejas
Cuadro confusional
Convulsiva
No convulsiva
Diagnóstico generalmente clínico: características durante el episodio
Importancia apuntar descripción clínica por M Urgencias
Consideraciones prácticas
ƒ Las tasas de error diagnóstico basado en anamnesis: 5- 23%
ƒ Importancia capital de
- Descripción semiológica de los episodios.
- Toma de constantes durante los episodios.
ƒ Utilidad diagnóstica de la monitorización durante estancia en
urgencias de pacientes con sospecha de crisis epilépticas (si
es posible, aunque estén estables)
Ante la duda: Grabar
APUNTAR EN LA HISTORIA
Sincope
C Epiléptica
Inicio
Habitualmente gradual
Brusco o con aura
Duración
Segundos
Minutos
Recuperación
Rápida
Lenta. Confusión poscrítica
Frecuencia
Ocasional
Variable
Factores
precipitantes
Bipedestación prolongada
dolor, micción, tos, emoción,
hambre, …
Privación de sueño, drogas, alcohol, luces
intermitentes, hiperventilación,…
Pródromo
Fenómenos visuales o
auditivos, palidez,
sudoración
Auras: olfatoria, gustatoria, alucinaciones
auditivas o visuales (ruido, música, visión
de colores o figuras), sensaciones
epigástricas, fenómenos dismnésicos, …
Automatismos
No
Posibles: oroalimentarios, manuales,
conductuales,…
Pérdida de
conciencia
Flacidez con o sin breves
sacudidas mioclónicas (raro
opistótonos)
Grito, sacudidas tónico-clónicas,
mordedura de lengua, incontinencia
Incontinencia
Rara
Habitual
Daño físico
Raro
Frecuente
Diagnóstico etiológico. Causas CE secundarias
ƒ Lesiones estructurales (agudas o diferidas):
- TCE
- Ictus
- Tumores, Malformaciones.
- Cirugía
ƒ Infecciones del SNC
ƒ Toxico-metabólicas:
- Deprivación de alcohol o drogas (BZD): frecuente
- Farmacos: imipenem, neurolépticos, insulina, hipoglucemiantes,
isoniacida, teofilina
- Alt metabólicas: hiper/hipo glucemia, hiper/hipo Na+, hipocalcemia,
hipotiroidismo, uremia
- Eclampsia…..
Anamnesis
ƒ Características del episodio
ƒ Síntomas asociados: fiebre, cefalea, alteración estado
mental
ƒ Antecedentes: sufrimiento perinatal, crisis febriles,
TCE, ictus, consumo de alcohol o farmacos
ƒ En epilépticos conocidos:
- Cumplimiento tratamiento, modificaciones recientes tratamiento
- Cambio de características de crisis.
- Frecuencia previa de crisis. Aumento de frecuencia.
- Factores desencadenantes (estrés, falta sueño, menstruación..)
- ¿Control en consulta neurología? (si disponible, pedir Hª clinica)
Exploraciones complementarias
ƒ Constantes: TA, Tª, glucemia, sat O2.
O2
ƒ ECG: Descartar arritmias. Si es posible, monitor
ƒ Analítica: posible leucocitosis mod, elevación CPK y
acidosis láctica.
ƒ Niveles fármacos: Disponible valproico, carbamacepina,
fenobarbital y fenitoina.
ƒ Tóxicos en orina si existe sospecha de consumo.
ƒ Solicitar historia antigua si es posible.
ƒ Punción lumbar: si sospecha de patología infecciosa/HSA
Indicaciones de TAC craneal urgente
ƒ Primera crisis en paciente adulto
ƒ Crisis focales o focalidad neurológica no conocida
previamente
ƒ Sospecha de patología infecciosa. Paciente VIH + o
sospechado
ƒ TCE (considerar traumatismos leves en pacientes
alcohólicos)
ƒ Estatus epiléptico
ƒ Sospecha de epilepsia secundaria
ƒ Cambio de caract o frec de crisis en
epilépticos conocidos
Manejo crisis
1.
Proteger al paciente para que no se lesione
2.
Asegurar vía aérea, retirar prótesis, cuerpos extraños.
Aspirar secreciones, Tubo Guedel, O2 en VMK.
3.
Monitorizar al paciente. Sat O2. Glucemia capilar
4.
Cateterización de vía venosa. Analítica.
5.
En periodo postcritico colocar en decúbito lateral.
6.
S glucosado. (poner antes tiamina en sospecha enolismo)
No cede en 5´ o 2´ en TCG
CLONAZEPAM
1 mg en 2´ hasta máx 6mg
DIACEPAM
2 mg bolo, seguidos de 2 mg/min, máx 20 mg
No cede en 10´ o 5´ en TCG
LEVETIRACETAM IV
Combinar dos de
los anteriores
1000-1500 en 100 cc SF en 5´. Max 2500 mg en 15´
VALPROATO IV
Amp 400 mg. 20 mg/kg en 5 min. (Para 70 kg, 2.5 amp.)
FENITOINA IV
20 mg/kg a 50 mg/min max (para 70 kg, 1000 mg en30´)
LACOSAMIDA
100 mg en 15-60´
10´
10´
ESTATUS
EPILÉPTICO
UCI
Elección fármaco antiepiléptico
ƒ Considerar comorbilidad.
ƒ Pacientes previamente bien controlados con un fármaco oral: usar el mismo fármaco.
ƒ LEVETIRACETAM (Keppra, amp 500 mg)
- ES: somnolencia, astenia. Mareo. No presenta efectos secundarios graves.
- CI: hipersensibilidad a LVT. No usar en embarazo y lactancia
- Interacciones: No interacciones significativas. Ajustar en insuficiencia renal.
ƒ VALPROATO (Depakine, amp 400 mg)
- ES: Hipotensión arterial. Bradicardia. Trombopenia.
- CI: Hepatopatía. Coagulopatía. Pat pancreática
- Interacciones: Múltiples. Aumenta niveles de BZD, Fenitoína y Fenobarbital. Sus niveles
disminuyen con FHT, carbamazepina. Interacción salicilatos.
ƒ FENITOINA (Amp 100 y 250 mg)
- Precauciones: Disminuir ritmo en ancianos. Siempre con monitorización cardiaca
- ES: Hipotensión. Arritmias cardiacas y trastornos de la repolarización. Parada
cardiorrespiratoria.
- CI: Bloqueo cardiaco. Bradicardia sinusal.
- Interacciones: Muy frecuentes. Con casi todos los antiepilepticos. Furosemida. Anticoagulantes.
Corticoides. Teofilina. Amiodarona
Levetiracetam. Indicaciones
•
Aprobado por primera vez en Europa 2000 en crisis parciales con/sin
generalización
•
Indicación en monoterapia en 2006
•
Lanzamiento forma iv en 2007, con las mismas indicaciones, cuando la forma oral
no es posible temporalmente
• Monoterapia para el tratamiento de crisis parciales con o sin
generalización secundaria en pacientes a partir de los 16 años con
epilepsia de nuevo diagnóstico
• Terapia añadida
– para el tratamiento de las crisis parciales con o sin generalización
secundaria en adultos y niños a partir de los 4 años con epilepsia
– para el tratamiento de las crisis mioclónicas en adultos y adolescentes a
partir de los 12 años con epilepsia mioclónica juvenil
– para el tratamiento de las crisis tónico-clónicas generalizadas en adultos
y adolescentes a partir de los 12 años con epilepsia generalizada idiopática
Levetiracetam. Aplicaciones prácticas
ƒ Inicio de tratamiento antiepiléptico de forma rápida (v.o. o i.v.)
aplicable a muchos pacientes que acuden a urgencias
ƒ Tratamiento iv rápido y seguro en los acúmulos de crisis (3 o más crisis
en 24 horas)
ƒ Tratamiento de 2ª línea en el status epiléptico
ƒ Tratamiento de estatus o crisis en pacientes con pluripatología y/o
polifarmacia
-
Ictus
TCE
VIH (antirretrovirales)
Oncológicos (QT)
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal con ajuste de dosis
ƒ Tratamiento del estatus o de crisis en ancianos
Levetiracetam
en el status epileptico.
Levetiracetam
en el SE
Perfil
de losde
estudios:
administración
intravenosa
(IV)
Perfil
los estudios.
Administración
intravenosa
Estudio
Pacientes
Tratamiento
Resultados
Knake et al
(London Colloquium
2007)
n=4; varios SE
LEV add-on o mono (1000–3000
mg IV, y luego 1000–4000 mg)
4/4, 100%
No AEs
Merse & Oelmann
(London Colloquium
2007)
n=3;
SEGC, SEPC, SENC
(todos n=1)
LEV, n=3
(1000 mg IV) (un paciente recibió
1000 mg LEV p.o. antes de
tratamiento IV)
2/3, 67% [13.3–120]
El paciente con SENC no
respondió a LEV
Möddel et al (London
Colloquium 2007)
n=4; SE sintomático
refractario (SENC, n=1)
LEV, n=4
(1500–9000 mg dia IV)
2/4, 50% [1–99]
No EAs cardiovasculares
Winter et al
(London Colloquium
2007)
n=3; SEG sintomático
intratable o SE focal
LEV, n=3
(1000–4000 mg IV en 24 horas)
3/3, 100%
en 24–72 horas;
No EAs observados
Bunten et al
(London Colloquium
2007)
n=7; SENC refractario
(n=6) SEG (n=1)
LEV, n=7
(IV o p.o.)
7/7, 100%
No se requirió intubación
ni asistencia respiratoria
Levetiracetam en el status epileptico no convulsivo.
Levetiracetam en el SE no convulsivo
los estudios.
Administración
intravenosa
PerfilPerfil
de losde
estudios:
administración
intravenosa
(IV)
Estudio
Pacientes
Tratamiento
Resultados
Rupprecht et al
(Epilepsy Res 2006)
n=8 con LEV
Evaluación en
seguimeinto; n=19;
SENC
Mono o add-on LEV, n=8 (500–2000 mg
BID, principalmente via NG); control,
n=11
(VPA, n=5; PHT, n=1; BDZ, n=4)
8/8, 100% en 3 dias
Persistencia en 6/8
pacientes con LEV
(6–36 meses)
Fessler et al
(Epilepsia 2004)
n=17; SENC o crisis
frecuentes
3 pacientes recibieron LEV como primer
FAE
3/3, 100%
Mehta & Wu
(Epilepsia 2005)
n=9; SENC
refractario
Add-on LEV, n=9
(500 mg; 1 paciente recibió
1000 mg)
6/9, 67% [35.9–97.5]
Patel et al
(Seizure 2006)
n=6; SENC
refractario
Add-on LEV, n=6
(500–3000 mg/dia)
6/6, 100%
en 12–96 horas
Broessner et al
(London Colloquium
2007)
n=7; SENC
(refractario, n=4)
LEV, n=11 (bolus 500 o 1000 IV,
seguidos por p.o.)
6/7, 86% [59.8–111.6]
No EA
Lacosamida iv 1
ƒ Rev Neurol. 2010 May 16;50(10):603-6.
ƒ The use of oral lacosamide in a patient with refractory partial epileptic status
ƒ Turpín-Fenoll L, Millán-Pascual J, Navarro-Muñoz S, del Saz-Saucedo P, Rueda-Medina I.
ƒ Servicio de Neurología y Neurofisiología, Complejo Hospitalario Mancha Centro, Alcázar de San Juan,
Ciudad Real, España. lturdoc@hotmail.com
ƒ Abstract
ƒ INTRODUCTION: Generalised epileptic status is a medical emergency with a well-defined therapeutic
algorithm. Nevertheless, in the partial status, treatment must be tailored to each patient and the risk of
intensive treatment has to be assessed. Unlike generalised epileptic status, partial status is not
considered a medical emergency, which means that when it comes to choosing a type of treatment the
risk-benefit ratio must be carefully evaluated bearing in mind the characteristics of each particular case.
CASE REPORT: A 72-year-old male with partial status secondary to an ischaemic lesion which was
refractory to conventional treatment; treatment was established with lacosamide and his condition was
rapidly inverted. This is the third case that has been reported of epileptic status being treated with this
drug and the second in which it is employed orally.
ƒ CONCLUSIONS: Although further research is required, lacosamide could be a good therapeutic option
with few interactions and side effects.
Lacosamida iv 2
ƒ Epilepsy Behav. 2009 May;15(1):10-4. Epub 2009 Feb 21.
ƒ Status epilepticus: a critical review.
ƒ Knake S, Hamer HM, Rosenow F.
ƒ Interdisciplinary Epilepsy Center Marburg, Department of Neurology, Philipps University Marburg, RudolfBultmann-Strasse 8, 35033 Marburg, Germany. knake@med.uni-marburg.de
ƒ Comment in:
ƒ Abstract
ƒ Status epilepticus (SE) is a major neurological emergency with an incidence of about 20/100,000 and a
mortality between 3 and 40% depending on etiology, age, status type, and status duration. Generalized
tonic-clonic SE, in particular, requires immediate, aggressive, and effective treatment to stop seizure
activity, and to prevent neuronal damage and systemic complications and death. Benzodiazepines and
phenytoin/fosphenytoin are traditionally used as first-line drugs and are effective in about 60% of all
episodes. However, a notable portion of patients remain in SE. For those, narcotics and induction of
general anesthesia are used as second-line treatment. Therefore, there is a need for more effective firstline treatment options. Recently, valproic acid was approved for the treatment of status epilepticus in
some European countries, and two of the newer antiepileptic drugs have become available for
intravenous use: Levetiracetam (LEV) and lacosamide (LCM) should be evaluated in prospective
controlled trials as possible treatment options. Standardized protocols for the management of SE are
useful to improve immediate care.
Dosis de carga
ƒ No administrar BZD en periodo
postcritico
ƒ Si es posible, evitar intubación en
periodo postcrítico en paciente
hemodinamicamente estable sin
alto riesgo para la vía aérea.
Peso
50
60
LEV
70
90
100
1000 mg (max 2500 en 15´)
VPA
700
900
1050
1200
1350
1500
PHT
700
900
1050
1200
1350
1500
80
90
100
Dosis de mantenimiento
Peso (kg)
50
60
LEV
Considerar esta situación en
pacientes encontrados inconscientes
que mejoran parcialmente durante
el traslado.
80
70
500 mg/12h
VPA (mg/h)
700
900
1050
1200
1350
1500
PHT (mg/8h)
700
900
1050
1200
1350
1500
Manejo tras la
crisis
Epiléptico conocido
1. Sin modificación en características de la
crisis
2. Crisis única.
3. Sin patología grave asociada
ƒ Alta, continuar control habitual (remitir preferente como segunda
visita a la misma consulta donde se controla habitualmente)
ƒ Evitar desencadenantes. Asegurar cumplimiento. Considerar
interacciones
ƒ Si no cumple los criterios anteriores: NRL y valorar ingreso
Primera crisis epiléptica
Observación en urgencias 6-8 horas
Valoración por Neurólogo de Guardia
1.
Crisis generalizada
1.
Crisis focal,
2.
Exploración normal
2.
Exploración o P. complementarias anormales
3.
P. complementarias normales
Alta sin tratamiento, control por CCEE.
Valorar ingreso hospitalario
Completar estudio ambulatorio
Crisis sintomática aguda
Tratamiento en función de etiología desencadenante
Conclusiones
ƒ Importancia de la atención urgente de primera línea de las
crisis epilépticas en S Urgencias
ƒ Es imprescindible la descripción clínica de las crisis para
un mejor diagnóstico (a menudo presenciadas en SU)
ƒ Implicaciones pronósticas de un diagnóstico precoz de
patologías graves causantes de crisis secundarias.