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TRATAMIENTO ORAL DE LA DIABETES
Los objetivos del tratamiento de la diabetes pueden resumirse en tres:
•
1. Mejorar la calidad de vida (sobre todo evitando las hipoglucemias)
•
2. Prevenir complicaciones
•
3. Reducir la mortalidad
Múltiples estudios han demostrado claramente la conveniencia de tratar
adecuadamente la diabetes.
En primer lugar, el tratamiento de la diabetes reduce y/o elimina la
sintomatología aguda propia de la diabetes mellitus, es decir, la poliuria, la polidipsia y
la pérdida de peso, las cuales producen una sintomatología muy molesta para el
paciente. Además, la hiperglucemia favorece diversas infecciones (infecciones del
tracto urinario, otitis, celulitis), cuya predisposición disminuye cuando los niveles
glucémicos se normalizan. Adicionalmente, diversos estudios han demostrado que la
hiperglucemia empeora el pronóstico del paciente hospitalizado y que el tratamiento de
la misma (evitando la hipoglucemia yatrógena) podría mejorar el pronóstico.
De forma crónica, el tratamiento de la hiperglucemia ha demostrado reducir las
complicaciones microvasculares. Así, mantener una HbA1c lo más cercana a la
normalidad reduce el riesgo de nefropatía, el riesgo de neuropatía y el riesgo de
retinopatía. En consecuencia, aquellas personas con un buen control metabólico crónico
experimentan menos tasas de insuficiencia renal crónica o diálisis, amputaciones o
ceguera.
Respecto a las complicaciones macrovasculares, existe en el momento una
importante discusión. Así, aunque en estudios observacionales se ha demostrado que
por cada reducción del 1% en los niveles de HbA1c se produce un 21% menos de
muertes relacionadas con la diabetes y una disminución del 14% en las tasas de infarto
de miocardio (3), los resultados obtenidos por tres grandes ensayos clínicos recientes no
apoyan la idea de que el tratamiento intensivo glucémico disminuya la aparición de
ECV. En estos ensayos (estudios ACCORD, ADVANCE y VADT) se estudió la
relación entre el tratamiento glucémico intensivo y la aparición de ECV. Se incluyeron
sujetos con DM2 de larga evolución y un alto porcentaje de complicaciones
cardiovasculares, los cuales se aleatorizaron a recibir tratamiento intensivo o
convencional glucémico. El control glucémico intensivo no ofreció beneficio alguno en
cuanto al desarrollo de eventos cardiovasculares; de hecho, en el estudio ACCORD fue
mayor la mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo.
En contraposición a estos resultados, el análisis postintervención del estudio
UKPDS, ha demostrado que el control glucémico intensivo, en pacientes con DM2 de
reciente diagnóstico, sí produce un beneficio en la reducción de eventos
cardiovasculares mayores a los 10 años de la intervención inicial, a pesar de que al año
de finalizar el estudio las cifras de HbA1c en ambos grupos eran idénticas. Estos
resultados han llevado a acuñar el concepto de "memoria metabólica" y remarcar la
importancia del estricto control glucémico desde las fases más tempranas de la
enfermedad para disminuir la morbimortalidad de origen cardiovascular, aunque para
observar dicho beneficio sobre complicaciones cardiovasculares sea preciso un largo
seguimiento.
ALGORITMOS DE TRATAMIENTO
Existen diversas Guías y Consensos para el tratamiento de la diabetes. Se acompañan tres
que pueden ser de utilidad para los médicos de Atención Primaria.
Depende de si están ya subidas en otros capítulos.
FÁRMACOS ORALES
Para un análisis detallado de los diferentes fármacos orales para el tratamiento de la
diabetes se recomienda consultar la página del grupo de diabetes de SAMFYC, disponible
en la siguiente dirección: http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guiaclinica.html
En la figura se representa de manera esquemática el mecanismo de acción de cada grupo.
Lugares de acción de los fármacos
hipoglucemiantes
Disfunción cel. Beta
Hígado
Aumento de producción
hepática de glucosa
–Metformina
–Pioglitazona
–i-DPP-4
–a-GLP-1
–Insulina
Páncreas
–Sulfonilureas
–Meglitinidas
–i-DPP-4
–a-GLP-1
–Insulina
↓Glucemia
Músculo
y tej. adiposo
Resistencia Insulina
Intestino
–Pioglitazona
–Metformina
Absorción de glucosa
–i-Alfa-glucosidasa
–Metformina
Grupos farmacológicos y nombres comerciales de los ADOs.
Nombre comercial
Presentación (mg)
Dosis diaria (mg)
Glicazida
Diamicrón
80
40-160
Glicazida MR
Diamicrón
30
30-120
Glimepirida
Amaryl, Roname
1,2,4
1-6
Glipizida
Glibinese, Minodiab
5
2,5-15
SULFONILUREAS
SECRETAGOGOS ACCIÓN RÁPIDA
Repaglinida
Novonorm, Prandin
0,5, 1 y 2
1,5-12
Natiglinida
Starlix
60, 120, 180
180-540
Dianbén, Metformina
EFG
850
850-2550
BIGUANIDAS
Metformina
INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASAS
Acarbosa
Glucobay, Glumida
50 y 100
25-300
Miglitol
Diastabol, Plumarol
50 y 100
25-300
Actos, Glustin
15 y 30
15-45
GLITAZONAS
Pioglitazona
15 y 30
Pioglitazona +
Competac
15/850
Metformina
Glubrava
15/850
Januvia
100,50,25
30/1700
INHIBIDORES DPP-4
Sitagliptina
Ristaben
100
Tesavel
Xelevia
Sitagliptina +
Efficib
50/850
Metformina
Janumet
50/1000
50-100/850-2000
Ristfor
Velmetia
Vildagliptina
Galvus
50
50-100
50-100/850-2000
Jalra
Xiliarx
Vildagliptina +
Eucreas
50/850
Metformina
Icandra
50/1000
Zomarist
Saxagliptina
Onglyza
5
Saxa + MF
Komboglyce
2,5
Linagliptina
Trajenta
5
Linagliptina + MF
Jentadueto
5
¿Cómo comenzamos el tratamiento
fármacologico de la DM tipo 2?
¡por supuesto!
importante
HDL
Moderada
ligera
A1c
Insulina
Peso
PA
Lipidos
Hipos
0.5
ligera
1
TGC
LDL
moderada
1.5
importante
2
2.5
1.5-2%
SULFONILUREAS Y GLINIDAS
•
•
•
•
•
•
•
Barata
Respuesta rápida
Corta durabilidad
Riesgo de hipoglucemia
Ganancia de peso
¿exceso riesgo cancer?
No evidencia de beneficio CV
Depende de la secreción residual de insulina
En general recomendada como fármaco de
2ª linea (razones de coste-eficacia)
TZDs (Pioglitazone)
• Duración de efecto a largo plazo
• No hipos
• Probable beneficio CV benefit en
pacientes con alto riesgo
• Pero varios efectos adversos
No depende de la secreción residual de insulina
Buena como 2ª o 3ª option en pacientes
seleccionados con:
• Marcada insulinoresistencia
• y alto riesgo CV, especialmente:
– Post-MI (si no IC)
– Post-ictus
– ERC
Características de los fármacos hipoglucemiantes
Clase
Contraindicaciones
Insulina
Sulfonilureas/
glinidas
Metformina
Pioglitazona
Moderada/mal
a
FG< 30
Riesgo hipogl.
I. Hep. grave
FG<60*
I. Hep./card. graves
I.Cardiaca
Ca. Vejiga
Inh. Alfaglucosidasa
Inh. DPP-IV
Anal. GLP1
Tolerancia
Enfermedad
intestinal
variable
Hipoglu cemia
Si
Peso
Eventos CV
Lípidos
Gana
=
↓ DM1
Costo
+/++
+/+++
Moderada
Si
Gana
=
?/?
Moderada
No
Neutral
=/Mejora
↓ obesos
Buena
No
Gana
No
Neutral
=
?
Excelente
No
Neutral
=
?
+++
Moderada/mal
a
No
Pierde
↓TG
↑cHDL
?
++++
↓TG
↑cHDL
↓=
↑ IC
+
+++
++
Mala
* Estudios observacionales sugieren que puede ser segura con FG>30 y, sobretodo , en FG entre 45 y 60
Comparación, beneficios y riesgos, de los diferentes ADOs.
MEDICACIONES
METF
DPP4
GLP1
SU
GLINID
TZD
AG
INSULIN
BENEFICIOS
GL.POSTPANDRI
AL
Leve
Moderado
Moderado a
Marcado
Moderado
Moderado
Leve
Moderado
Moderado a
Marcado
GLUCEMIA
AYUNAS
Moderado
Leve
Leve
Moderado
Leve
Moderado
Neutro
Moderado a
Marcado
HIGADO GRASO
Leve
Neutro
Leve
Neutro
Neutro
Moderado
Neutro
Neutro
RIESGOS
HIPO
Neutro
Neutro
Neutro
Moderado
Neutro
Neutro
Neutro
Moderado a
severo
SINTOMAS GI
Moderado
Neutro
Moderado
Neutro
Neutro
Neutro
Moderado
Neutro
RIESGO DE USO EN IR.
Severo
Reducir dosis
Moderado
Moderado
Neutro
Leve
Neutro
Moderado
CONTRAINDICACIÓN EN
FALLO HEPATICO O
PREDISPOSICION A
ACIDOSIS LACTICA
Severo
Neutro
Neutro
Moderado
Moderado
Moderado
Neutro
Neutro
ICC/EDEMAS
Contraindica
do
Neutro
Neutro
Neutro
Neutro
Neutro
Neutro almenos
sin TZD
GANANCIA DE PESO
Beneficio
Neutro
Beneficio
Leve
Leve
Moderada
Neutro
Leve/moderada
FRACTURAS
Neutro
Neutro
Neutro
Neutro
Neutro
Moderada
Neutro
Neutro
INTERACCION
MEDICAMENTOSA
Neutro
Neutro
Neutro
Moderado
Moderado
Neutro
Neutro
Neutro
leve/mod
Contraindicado
en ICCº3º4
Uso de antidiabéticos en la ERC
FGe/Fármacos
45-59
30-44
15-29
< 15
Sí
Sí
Sí (reducir dosis 25%)
Sí (reducir dosis 50%)
Metformina
Sí
si, valorar indicación
(50% de la dosis)
No
No
Glinidas (Repaglinida)
Sí
Sí
Sí (ajustar dosis)
Sí (ajustar dosis)
Glitazonas (pioglitazona)
Sí
Sí
Sí
Sí
Sulfonilureas
(gliclazida, glimepirida)
evitar glibencamida
Sí
Sí (reducir dosis)
No
No
Inhibidores α glucosidasa
acarbosa
miglitol
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Agonistas GLP-1
exenatida
liraglutida
Sí
No
Escalado lento de dosis
No
No
No
No
No
Insulina
RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodríguez-Poncelas
Eficacia de los Inhibidores de DPP-IV
según los niveles de HbA1c basal
Estudios de ≥ 12 semanas de duración
0,5
Sitagliptin (100 mg qd)
Variación de hemoglobina glicosilada (%)
Vildagliptin (50 mg bid or 100 mg qd)
Saxagliptin (5 mg qd)
Linagliptin (5 mg qd)
0,0
-0,5
-1,0
Todos los inhibidores de DPP-IV
muestran la misma eficacia
disminuyendo los niveles de
HbA1c
-1,5
-2,0
-2,5
6,0
7,0
Adaptado de: Deacon C. Diab Obes Metab. 2011; 13: 7-18
Diapositiva cortesía de Carolyn Deacon
8,0
9,0
10,0
Hemoglobina glicosilada basal (%)
Perfil de paciente ideal para utilización de
iDPP-4
Diabetes Tipo 2 no muy evolucionada
Pacientes con sobrepeso / obesidad
Paciente en riesgo de hipoglucemia:
Hipoglucemias previas (incluidas asintomáticas)
Trabajos de riesgo (conductores, maquinaria, alturas…)
Sociales (ancianos, monoparentales…)
Alto riesgo cardiovascular
Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano. Consenso español
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c ≥ 8,5 %
Considerar como única terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida
Asintomático
(Dieta y ejercicio)
Alternativas
Insulina basal
+ Metformina
No se alcanza el objetivo de
HbA1c *
IDPP4 (2,3)
Sulfonilurea o glinida(3)
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Metformina +
IDPP4
Metformina + sulfonilurea o
glinida o análogos GLP-1(5)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida
Sulfonilurea o glinida +
análogos GLP-1
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Metformina
+ IDPP4
+ Insulina basal
Metformina
+ IDPP4
+ sulfonilurea o
glinida
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Pacientes frágiles : 7,6 -8,5 %
Pacientes no frágiles: 7-7,5%
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Hiperglucemia
sintomática
o HbA1c ≥ 9,5%
HbA1c < 8,5 %
IDPP4 (5)
+ sulfonilurea o glinida
+ Insulina basal