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Revista Argentina de
REUMATOLOGIA
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[ sumario ]
7
10
Editorial
Fibromialgia y nuestro tiempo: ¿una
enfermedad social?
Fibromialgia
Fibromialgia
14
Artículo original
24
Artículo original
34
Artículo original
40
Caso clínico
Eritrosedimentación, leucopenia, linfopenia
y anticuerpo anti-DNA nativo en lupus
eritematoso sistémico. Asociación con
actividad y daño orgánico
Hallazgos clínicos y radiográficos de
la articulación temporomandibular en
pacientes con artritis reumatoidea
Indicación de terapia biológica en pacientes
con enfermedades reumáticas de la
consulta ambulatoria
Lupus eritematoso sistémico asociado a
una infección por citomegalovirus en una
adolescente
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
3
[ contents ]
7
Editorial
Fibromyalgia in our time: is it a social disease?
10
Fibromyalgia
14
Articles
24
Articles
34
Articles
40
Case reports
Fibromyalgia
Erythrocyte sedimentation rate, leukopenia,
lymphopenia and anti-double stranded DNA
antibodies in systemic lupus erythematosus.
Association with activity and organ damage
Clinical and radiographic findings of the
temporomandibular joint in rheumatoid
arthritis patients
Biologic treatment in patients with Rheumatic
Diseases from the clinic
Systemic lupus erythematosus associated
with a cytomegalovirus infection in an
adolescent girl
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
5
[ editorial ]
Fibromialgia y nuestro tiempo:
¿una enfermedad social?
Luis Fernando Somma
Especialista en Reumatología y Osteología. Ex Presidente de la Asociación de Reumatología de la Provincia de Buenos Aires. Jefe de Servicio de
Consultorios Externos, Hospital Municipal de Luján, Luján, Buenos Aires. Autor de “Fibromialgia” en “Reumatología”, de José A. Maldonado
Cocco. Editorial AP Americana de Publicaciones S.A., p.152-161, 2000.
Existe una innegable asociación entre fibromialgia y estrés y
entre éste y los cambios cada vez más vertiginosos de nuestro tiempo.
No hace muchos años esta enfermedad era considerada como una alteración producida por trastornos psicológicos y las mujeres que la padecían eran tildadas de
histéricas y medicadas con “Voltarén y Valium”. Nadie
quería hacerse cargo de estas pacientes y se derivaban a
interminables sesiones de kinesiología para aliviar sus
“contracturas”.
Estos conceptos fueron cambiando paulatinamente a
medida que se conocieron distintos aspectos de la enfermedad relacionados a su fisiopatología, especialmente en las
últimas dos décadas.
Conocida desde mediados del siglo XIX, esta enfermedad fue denominada “neurastenia”, “reumatismo muscular”, “reumatismo de partes blandas”, “reumatismo psicógeno”, entre otros términos, y en 1904 Gowers crea el
término “fibrositis”, el cual fue utilizado hasta la década
de 1980.
Durante algunos años, se distinguió entre fibrositis
localizada y generalizada, pero Trout y posteriormente
Smythe la describen como un síndrome generalizado de
dolor musculoesquelético, fatiga, sueño no reparador y
dolor a la palpación en sitios musculares y de inserción tendinosa. A mediados de los años 70, Moldofsky demuestra
un patrón de sueño anormal por electroencefalografía y le
atribuye importancia en la etiología de la enfermedad.
Estas observaciones marcan el comienzo de lo que podríamos denominar la “era moderna de la fibromialgia”.
Correspondencia
Luis Fernando Somma
lfsomma@ciudad.com.ar
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
Posteriormente, en los años 80 comienza una etapa de
estudios controlados que permiten avanzar en el conocimiento de la fibromialgia, hasta que en 1990 el Colegio
Americano de Reumatología (American College of Rheumatology-ACR) publica los criterios para la clasificación
diagnóstica de la fibromialgia basados en un estudio multicéntrico comenzado cuatro años antes.
Finalmente, en 1992, la fibromialgia es reconocida en
forma oficial por la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
Hoy en día se considera a la fibromialgia (del latín fibra: fibra; del griego mys: músculo, algos: dolor e ia: condición) como una enfermedad reumática no articular de
origen desconocido, asociada a estrés físico y emocional.
Es un síndrome de dolor amplificado en pacientes que padecen una mayor sensibilidad a estímulos dolorosos y no
dolorosos como traumatismos, calor, frío, luz, sonidos y
olores, que junto a disfunciones neurohormonales actúan
como factores condicionantes de un cuadro fisiopatológico
complejo.
Los pacientes con fibromialgia presentan un número
inusual de síntomas somáticos, lo cual podría interpretarse
como un síndrome general de somatización o una asociación de síntomas a la fibromialgia, de acuerdo al especialista que evalúe al paciente.
La característica esencial de los trastornos de somatización es la presencia de síntomas físicos que sugieren una
enfermedad física, pero de la cual no hay hallazgos orgánicos ni mecanismos fisiopatológicos demostrables y sí
evidencias de que los síntomas están unidos a conflictos o
factores psicológicos.
Si la fibromialgia es secundaria a un trastorno de somatización o la somatización se halla presente en forma concomitante con la fibromialgia, todavía lo desconocemos.
7
Por otro lado, existe una similitud entre dolor neuropático y fibromialgia, que ha llevado a proponer tratamientos
farmacológicos específicos.
El dolor neuropático es común en enfermedades o lesiones del sistema nervioso central o periférico, pero también
se considera en pacientes que presentan una “disfunción”
del sistema nervioso central como en la fibromialgia. Este
dolor puede estar relacionado a un estímulo determinado
y un mismo estímulo puede provocar diferentes “tipos”
de dolor. A menudo se presenta alodinia, lo que indica un
estado de sensibilización central mantenido por una actividad persistente debido a daño en nociceptores periféricos.
El proceso es complejo y múltiples mecanismos pueden
contribuir a un mismo síntoma en un paciente, y el mismo
síntoma en diferentes pacientes puede ser causado por diferentes mecanismos.
El rol de factores psicosociales en el desarrollo y
mantenimiento del dolor en la fibromialgia es
mayor que en el dolor neuropático.
Podemos observar que la fibromialgia es una enfermedad cada vez más frecuente y aparece hoy en todos los grupos etarios.
Pero no siempre fue así: hace tres décadas, la fibromialgia se observaba entre los 20 y los 60 años de edad, siendo
rara en los extremos de la vida. Este rango de edad fue extendiéndose y hoy la observamos en niños y en personas
mayores de 70 años.
Y no es casual.
El estrés como factor etiopatogénico de la fibromialgia
fue demostrado en muchos estudios. Desde un punto de vista individual, “estresores” como experiencias negativas en la
niñez, eventos adversos en la vida, personalidad, factores de
estilo de vida y estrés postraumático han sido considerados
factores causales y/o desencadenantes de esta enfermedad.
El estrés “acumulado” en la vida se asocia a cambios psicológicos, alteraciones neurohormonales y autonómicas. La
8
violencia, en todas sus formas, crea un estado de vulnerabilidad para desarrollar síntomas somáticos relacionados con el
estrés, así como contribuye a su expresión y severidad.
Desde un punto de vista social, el incremento que sufrimos en violencia, inseguridad, desempleo y pobreza, los
permanentes vaivenes económicos y políticos, el deterioro
en los sistemas de salud, educación y trabajo, sin duda contribuyen a aumentar y mantener un estado de estrés social
que impacta directamente sobre todos y cada uno de nosotros, socavando nuestras “defensas”.
Y todos ellos, males de nuestro tiempo que afectan
al conjunto de la sociedad.
La fibromialgia produce consecuencias en los pacientes,
su entorno personal y el medio en el que viven. Es una de
las enfermedades reumáticas que más impacta en la calidad
de vida, en cuanto a capacidad física, intelectual y emocional, relaciones personales y carrera profesional.
La fibromialgia afecta la vida familiar, incluyendo la
vida en pareja, produciendo rupturas psicoafectivas, redistribución de cargas familiares en cuanto a tareas y roles y
gastos económicos relacionados con la enfermedad.
Uno de los factores con más repercusión social es la
discapacidad laboral que produce la fibromialgia. Su evaluación es controversial debido a la incredulidad diagnóstica de evaluadores, la presencia de anomalías psicológicas, la
dificultad en objetivar la incapacidad, la ausencia de instrumentos de evaluación y la poca eficacia de los tratamientos.
Por otro lado, es posible que ciertas condiciones laborales
contribuyan a la discapacidad.
El manejo de la fibromialgia es más un arte que
una ciencia.
Esto se debe a que no conocemos en detalle las bases
fisiopatológicas de la terapéutica actual y la multiplicidad
de factores etiopatogénicos que intervienen en el desarrollo
de esta enfermedad. Por ello, debe considerarse un enfoque
multidisciplinario de esta enfermedad, siendo el reumatólogo el coordinador de un equipo que puede incluir psiquiatras, psicólogos y fisioterapeutas.
El paciente con fibromialgia se presenta generalmente
receloso, posiblemente porque haya tenido experiencias previas negativas con otros médicos, tanto por desinterés como
por fallas en el diagnóstico o tratamientos inadecuados. Una
actitud de comprensión por parte del médico hacia el paciente que “sufre” es fundamental para establecer una adecuada
relación médico-paciente; un manejo correcto de la enfermedad y un apoyo psicológico resultan imprescindibles en el
tratamiento de esta patología. La seguridad en el diagnóstico
y una detallada información sobre la fibromialgia, asegurando
su benignidad en relación a otras enfermedades reumáticas y
descartando otras patologías de mayor gravedad, brindan un
beneficio sustancial en el enfoque terapéutico.
Es fundamental la comprensión de la enfermedad por
parte del paciente y su colaboración activa para lograr el
mejor resultado posible en un tratamiento de por sí a largo
plazo.
Los síntomas de la fibromialgia incluyen múltiples sistemas y órganos, lo que lleva a los pacientes a consultar
a una gran variedad de especialistas, que a su vez realizan
innecesarios procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
Para los pacientes con fibromialgia es generalmente difícil aceptar el diagnóstico y las condiciones asociadas a su
enfermedad, sobre todo el hecho de ser crónica y no tener
un tratamiento “curativo”. Por ello es necesario dedicar
un gran esfuerzo en la educación del paciente con fibromialgia, que no sólo reducirá la alta frecuencia de consultas sino también la búsqueda permanente de tratamientos
alternativos.
A modo de conclusión, podemos decir que es
necesario realizar un enfoque global de la
enfermedad, con especial énfasis en el impacto que
provoca sobre aspectos sociales y económicos, ya
que su incidencia y prevalencia han aumentado
notoriamente en los últimos años.
9
[ fibromialgia ]
Fibromialgia
Osvaldo Daniel Messina
Jefe de Reumatología del Hospital Cosme Argerich. Director de Investigaciones Reumatológicas y Osteológicas, SRL. Centro colaborador de
la Organización Mundial de la Salud (OMS). Tesorero de la Sociedad Argentina de Reumatología SAR, Buenos Aires, Argentina.
Introducción
Una de las causas de consulta más frecuente en la práctica
reumatológica diaria es el dolor musculoesquelético crónico (DMEC) que puede tener un origen periférico, neuropático o central. Una de las manifestaciones más frecuentes
de DMEC de origen central es la fibromialgia (FM). La
FM se caracteriza por historia de dolor musculoesquelético crónico difuso, involucrando los cuatro cuadrantes del
cuerpo y el esqueleto axial y la presencia de 11 de los 18
puntos gatillo (tender points) en el examen físico. Una variedad de síntomas no específicos acompañan este cuadro
incluyendo la fatiga que, a veces, empeora con la actividad
física, parestesias, intestino irritable, migrañas y déficit de
atención y de memoria.
de primer grado de pacientes con FM tienen ocho veces
más probabilidades de presentar esta afección. Existe además un polimorfismo específico en el gen transportador de
serotonina y de la enzima COMT (catecol oximetil transferasa) que inactiva catecolaminas.
Asimismo pueden hallarse manifestaciones de disautonomía con hipertono simpático, intolerancia ortostática y
trastornos del ritmo cardíaco. La disautonomía explica en
gran parte las características multisistémicas de la FM3.
Por otra parte, la FM es una causa importante de discapacidad y alteración en la calidad de vida valorados por instrumentos como FIQ y SF 36 cuando se comparan pacientes con FM versus pacientes con dolor lumbar crónico u
otros síndromes esqueléticos que originan dolor crónico4.
Fisiopatología y aspectos clínicos
La sensibilización del sistema nervioso central al dolor, y
su inadecuada inhibición y el dolor generalizado, son características cardinales en la FM.
La persistencia del dolor deteriora la calidad de vida,
altera el sueño y la función física. El origen central del dolor en la FM es un ejemplo clásico de alodinia y se produce
por la amplificación de mecanismos nociceptivos lo que se
denomina sensibilización central.
La FM se caracteriza además por alteraciones del sueño
y del estado de ánimo, astenia y procesos asociados como
intestino irritable, vejiga irritable, crisis de pánico, migraña y desórdenes temporomandibulares. Los pacientes con
FM tienen menor umbral para la percepción térmica y del
dolor1,2. La sustancia P se halla elevada en líquido cefalorraquídeo comparado con sujetos controles.
Factores genéticos han sido involucrados en cuanto a
la predisposición para el desarrollo de FM. Los familiares
Correspondencia
Osvaldo Daniel Messina
drmessina@fibertel.com.ar
10
Diagnóstico
El diagnóstico de FM no es usualmente fácil de realizar
por varias razones. En primer lugar, muchos médicos
no especializados desconocen su existencia y minimizan los síntomas asociándolos a trastornos psiquiátricos
y refiriendo a los pacientes a especialistas en psiquiatría
exclusivamente. En segundo término, las formas de presentación clínica pueden ser muy variadas (dolor difuso
crónico, trastornos del sueño, cansancio, cefaleas, parestesias, ansiedad, boca y ojo secos, fenómeno de Raynaud,
colon y vejiga irritable, etc.), manifestaciones que en gran
parte pueden explicarse por la disautonomía como señaló
Martínez Lavin. Sin embargo, la manifestación cardinal
es el dolor difuso junto con la sensibilidad dolorosa a la
palpación de regiones anatómicas específicas y parestesias
(patogenia conocida como “dolor mantenido por hipertono simpático”). El Colegio Americano de Reumatología
ACR publicó los criterios de diagnóstico de FM, basados
en la presencia de dolor a la compresión en 11 de 18 puntos gatillo (9 pares) en los siguientes sitios anatómicos5
(Figura 1):
• Occipucio bilateral en la inserción del músculo occipital
The 18 Tender Point Locations for FMS on “The Three Graces” Masterpiece
Figura 1.
mática, hipotiroidismo, osteomalacia, miopatías metabólicas o inflamatorias, radiculopatías y dolor torácico de otro
origen. Precisamente, el dolor torácico es frecuente en FM
y tiende a permanecer constante y a evitarse por la presión
de los puntos gatillo a diferencia del dolor cardiogénico,
que empeora con las actividades y mejora con el reposo.
Una situación clínica particularmente importante es la
superposición de FM con enfermedades autoinmunes y la
presencia de fenómenos vasomotores en manos que involucran toda la mano, a diferencia del verdadero Fenómeno de Raynaud que compromete sólo los dedos. Algunos
estudios han sugerido que hasta un 25% de los pacientes
con desórdenes autoinmunes presentan síntomas de FM y
reúnen los criterios de ACR para FM. Este cuadro debe ser
sospechado cuando un paciente refiere dolor musculoesquelético persistente sin hallazgos objetivos (clínicos o de
laboratorio) que evidencien inflamación.
Tratamiento
• Cervical bajo bilateral en el espacio intertransverso
entre C5 y C7
• Trapecio bilateral, en el punto medio de su borde
superior
• Supraespinoso bilateral, por encima de la espina
escapular cerca de su borde
• Unión condrocostal de la segunda costilla
• Epicóndilo bilateral, 2 cm distal al epicóndilo
• Glúteo bilateral, en el cuadrante supero externo de la
nalga
• Trocánter mayor bilateral, posterior al trocánter
• Rodilla bilateral, en la almohadilla grasa medial,
proximal a la línea articular
Los criterios de ACR tienen dos componentes
1. Dolor difuso de al menos tres meses de duración (dolor
en el lado izquierdo del cuerpo más el lado derecho del
cuerpo, más dolor por encima de la cintura, más dolor
por debajo de la cintura más dolor axial; el dolor axial
incluye dolor de la columna cervical o en la columna
dorsal o en la columna lumbar o dolor en la pared torácica anterior).
2. Presencia de por lo menos 11 de los 18 puntos especificados con anterioridad.
La presencia de un segundo proceso (AR y FM o artrosis y FM ) no excluye el diagnóstico de FM.
Los diagnósticos diferenciales incluyen polimialgia reuRevista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
El tratamiento de la FM se basa en medidas no farmacológicas y farmacológicas.
Las primeras incluyen técnicas de relajación, eutonia,
terapias cognitivas, aqua gymm, natación, ejercicios de
elongación y aeróbicos que han demostrado ser de relativa
utilidad y coadyuvante del tratamiento farmacológico.
Se debe minimizar el microtraumatismo muscular e insistir en los ejercicios de baja intensidad.
Los fármacos más utilizados en el tratamiento de FM
son los antidepresivos tricíclicos, relajantes musculares, inhibidores de recaptación de serotonina, anticonvulsivantes.
En el siguiente texto se listan todos los fármacos.
Fármacos utilizados en el tratamiento de la
fibromialgia
Fuerte evidencia de eficacia
• Amitriptilina 25 a 50 mg por la noche (grado de recomendación A)
• Ciclobenzaprina 10 a 30 mg por la noche (grado de recomendación A)
Eficacia media
• Tramadol 200 mg día
• Fluoxetina 20 a 80 mg/día
• Duloxetina/milnacipram
• Pregabalina 150 a 450 mg/día
• Gabapentin
11
Eficacia débil
• Hormona de crecimiento
• Tropisetron
Sin evidencia de eficacia
• Opioides
• Daines
• Melatonina
• Corticoides
• Benzodiazepinas
Educación del paciente en relación a la naturaleza de la
afección, terapias cognitivas, ejercicios aeróbicos (nivel de
recomendación A).
Recientemente, la pregabalina ha sido aprobada para
el tratamiento de la FM por Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de América. Sus efectos
colaterales más frecuentes incluyen somnolencia y sensación de aturdimiento, especialmente en dosis altas (450
mg/día).
Se recomienda iniciar con dosis de 75 a 150 mg/día para
minimizar los efectos colaterales y aumentar la dosis diaria
en forma progresiva.
Es importante recordar que la adherencia al tratamiento a los 6 meses con cualquiera de los fármacos listados es
del orden de 38 al 50%. Las causas más frecuentes de aban-
12
dono del tratamiento incluyen el desarrollo de efectos adversos y falta de eficacia terapéutica. En todos los casos se
deberá diseñar un tratamiento “a medida de cada paciente”,
existiendo casos en los cuales no se logra la mejoría clínica
luego de la prescripción sucesiva de varios fármacos. Otras
medidas terapéuticas de eficacia no comprobada son la inyección de anestésicos locales o corticoides en los puntos
gatillo, terapia de relajación miofacial, manipulación quiropráctica y acupuntura.
Siempre es de suma utilidad la evaluación multidisciplinaria que incluya un psicoterapeuta, reumatólogo y especialista en medicina física y rehabilitación.
Bibliografía
1. Tratamiento racional de la fibromialgia Rheum. Dis Clin of
North Am. Robert Bennett 157-172.
2. Martinez – Lavin M. Tratamiento de la disautonomía en la
fibromialgia. Rheum Dis Clin North Am. 325-332.
3. Goldemberg D. Pharmacological treatment of fibromialgia
and other chronic musculoskeletal pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 21:3, 499-511, 2007.
4. Lie D, et al. Am Fam Phys, July 15, 2007.
5. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett R, Bombardier C,
Goldemberg D, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromialgia: report of
the multicenter criteria committee. Arthritis and Rheum 1990;
33: 160-72.
[ artículo
original ]
Eritrosedimentación, leucopenia, linfopenia y
anticuerpo anti-DNA nativo en lupus eritematoso
sistémico. Asociación con actividad y daño
orgánico
Gustavo Cassano1, Susana Roverano1, Sergio Paira1, Raúl Chaparro del Moral2, Alejandra Barrionuevo2, Oscar
Rillo2, Verónica Bellomio3, Eleonora Lucero3, Alberto Spindler3, Alberto Berman3
1
Sección Reumatología. Hospital J. M. Cullen Santa Fe. 2Servicio de Reumatología. Hospital Tornú. Cap. Federal. 3Servicio de Reumatología.
Hospital Padilla. Tucumán.
RESUMEN
SUMMARY
Introducción: La eritrosedimentación (VSG), la leucopenia, la linfopenia y los anticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-DNAn), se
han asociado con la actividad del lupus eritematoso sistémico (LES).
Su relación con el daño acumulado no es clara.
Objetivo: Determinar si la elevación de la VSG, la leucopenia, la
linfopenia y el anti-DNAn se relacionan con la actividad o el daño
acumulado.
Métodos: Se revisaron historias clinicas de pacientes con LES de tres
centros de reumatología. Se registraron hemograma, VSG, anti DNAn
y actividad del LES (SLEDAI) en la primera consulta, cada tres a seis
meses y en caso de sospecha de activación. Se evaluó daño orgánico
(SLICC/ACR), al primero, tercero, quinto y décimo año de seguimiento.
Para analizar leucopenia y actividad de LES, se elaboró una escala
sin leucopenia (SLEDAI-L). Los pacientes fueron distribuidos en cuatro
grupos de acuerdo al promedio de VSG, leucocitos, linfocitos y clasificados como anti-DNAn positivos o negativos. La media del promedio del SLEDAI y del último SLICC/ACR fueron comparadas entre
los grupos de VSG, recuento de linfocitos y entre pacientes anti-DNAn
positivos o negativos. La media del promedio de SLEDAI-L y del último
SLICC/ACR se compararon entre los grupos de leucocitos.
Resultados: De 86 pacientes (75 mujeres, edad media 35,5 ± 10,8
años), 60% tuvieron VSG elevada leve, con un promedio de recuento
de leucocitos y linfocitos normal de 92% y 65%, respectivamente,
Background: Erythrocyte sedimentation rate (ESR), leukopenia,
lymphopenia and anti-double stranded DNA antibodies (anti-dsDNA)
have been associated with Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
activity. The relation of these values to the accumulated damage
is not clear.
Objetive: The aim was to determine whether the elevation in ESR,
leukopenia, lymphopenia and anti-dsDNA antibody is related to SLE
disease activity or to accrural damage.
Methods: Clinical charts of patients with SLE were examined at
three rheumatology centers. Hemogram, ESR, anti-dsDNA and SLE
activity (SLEDAI) were recorded at the first visit, subsequently every
3 to 6 months and when disease activation was suspected. Organ
damage (SLICC) was recorded at the first, third, fifth and tenth years.
To analyze the relationship between leukopenia and SLE activity, an
index without leukopenia was designed (SLEDAI-L). Patients were
distributed into four groups depending on average ESR, leukocyte
and lymphocyte count and classified as anti-dsDNA positive or negative. The mean of the SLEDAI average and of the last SLICC/ACR
were compared among the ESR groups, lymphocyte-count groups
and between anti-dsDNA positive and negative patients. The mean
of SLEDAI-L average and of the last SLICC/ACR were compared
among the leukocytes groups.
Results: Of 86 SLE patients (75 women, mean age 35.5 ± 10.8
years), 60% had an ESR level mildly elevated, with normal average
leukocyte and lymphocyte counts for 92% and 65% of the patients
respectively while 58% were negative anti-dsDNA. Comparison of
the mean for SLEDAI average and mean for SLICC/ACR for the ESR
groups, lymphocite number groups and between anti-dsDNA posi-
Correspondencia
Sergio Paira. Crespo 2752. Santa Fe. Capital. Código Postal: 3000.
Centro de realización: Sección Reumatología Hospital J M Cullen.
Santa Fe. Dirección: Avenida Freyre 2150. Santa Fe. Capital CP: 3000.
14
y 58% fueron anti-DNAn negativo. La comparación de la media del
promedio de SLEDAI y el promedio de SLICC/ACR entre los grupos
de VSG, recuento de linfocitos y entre pacientes anti-DNAn positivo
y negativo no mostró diferencias significativas, de la misma forma
que la media de SLEDAI-L y de SLICC/ACR entre los grupos de recuento de leucocitos.
Conclusión: El promedio de elevación de VSG, leucopenia y linfopenia y el anti-DNAn no mostraron asociación con la actividad o el
daño acumulado por el LES.
tive and anti-dsDNA negative patients did not show significant differences, which also applies to the mean of SLEDAI-L average and
the mean of SLICC/ACR among the groups of leukocyte level.
Conclusion: The average elevation of ESR, leukopenia and lymphopenia and anti-dsDNA antibody did not show association with activity or accumulated damage by SLE.
Key words: SLE activity and damage, erythrocyte sedimentation
rate, leukopenia, lymphopenia, anti-dsDNA.
Palabras clave: LES actividad y daño, eritrosedimentación,
leucopenia, linfopenia, anti-DNAn.
Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, multifactorial, crónica, de etiología desconocida,
con manifestaciones clínicas y evolución muy variable.
La mayoría de los pacientes presenta un patrón de evolución de tipo remitente-recidivante, caracterizado por
períodos de exacerbación de la enfermedad, manifestadas
como síntomas y/o signos clínicos con o sin anormalidades
en el laboratorio.
A pesar de que han sido validadas varias escalas para
medir la actividad del LES como el SLEDAI (Systemic
Lupus Erythematosus Activity Index), BILAG (British
Isles Lupus Assessment Group), SLAM (Systemic Lupus
Activity Measure), ECLAM (European Concensus Lupus Activity Measure), LAI (Lupus Activity Index) y que
éstas han mostrado una buena correlación entre ellas1, todavía no existe un consenso para la definición de recaídas
en LES.
Petri y col. definieron recaída utilizando la escala de
SLEDAI a un incremento de 3 puntos o más2. En cambio
Gladman y col., propusieron un aumento de SLEDAI mayor de tres para reconocerlo3. Recientemente, se han comunicado criterios de respuesta para seis escalas aplicadas
en la medición de actividad en LES, y un incremento >8 en
el SLEDAI fue equivalente a un empeoramiento clínicamente significativo de la enfermedad3.
En las últimas décadas, la mortalidad por el LES ha disminuido. En los pacientes con sobrevida mayor a 10 años,
es poco probable que la muerte sea debido a la actividad
de la enfermedad. Estudios previos han encontrado que la
mortalidad en el LES sigue un patrón bimodal5,6.
Con el curso del LES, el paciente sufre deterioro irreverRevista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
sible en diferentes sistemas no relacionado con inflamación
activa, como consecuencia de la actividad de la enfermedad,
su tratamiento y comorbilidades. Dicho compromiso se ha
definido como daño orgánico y el SLICC/ACR ID (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American
College of Rheumatology Damage Index) es una escala validada para su medición7.
La elevación de la eritrosedimentación (VSG), la leucopenia, la linfopenia y el anticuerpo anti-DNA nativo (antiDNAn) se han vinculado con la actividad del LES8-16.
Sin embargo, su relación con el daño acumulado por la
enfermedad no es clara.
Vila y col. comunicaron una fuerte asociación del grado
de elevación de VSG, y el grado de linfopenia precoz (medida al inicio del seguimiento) con la actividad y el daño
acumulado por el LES, utilizando escalas de SLAM-modificado y SLICC/ACR respectivamente14,15.
Nuestro objetivo fue determinar si el grado de elevación de la VSG, de leucopenia, de linfopenia y el anticuerpo anti-DNAn se relacionan con la actividad y/o el daño
acumulado por el LES.
Material y métodos
Entre diciembre de 2003 y abril de 2004 se revisaron las
historias clínicas de 67 pacientes con diagnóstico de LES
(criterios ACR 1982), de edad igual o mayor a 18 años y
con tiempo de evolución y seguimiento de LES de al menos un año, y de 19 pacientes con tiempo de evolución y/o
seguimiento menor a un año pertenecientes a tres centros
de reumatología de Argentina. Se excluyeron pacientes con
LES infectados y LES secundario a drogas.
15
Se revisaron los datos demográficos (edad y sexo). Se
definió como tiempo de evolución del LES al tiempo entre
la fecha que se cumplen cuatro criterios ACR para LES y
la fecha del último control y tiempo de seguimiento del
LES, al transcurrido entre la fecha de la primera y la última consulta. Además se estudiaron las formas clínicas de
presentación y el tratamiento recibido durante toda la evolución del LES.
Se registraron hemograma, VSG (Westergreen) y actividad del LES a través de la escala de SLEDAI al momento
de la primera consulta, luego cada tres a seis meses y en
caso de sospecha de activación. El anticuerpo anti-DNAn
(Crithidia luciliae) se registró cada 6 meses y en caso de
sospecha de activación.
Se definió activación del LES a un incremento de SLEDAI mayor de 3 en relación con la última visita4.
Se evaluó el daño orgánico por el LES a través de la
escala SLICC/ACR, realizada al primero, tercero, quinto
y décimo año de seguimiento7.
Debido a que la leucopenia es uno de los parámetros
evaluados en el SLEDAI, para analizar la relación entre el
grado de leucopenia y la actividad del LES se elaboró una
escala de SLEDAI en la cual se excluyó la variable leucopenia (SLEDAI-L).
Para cada paciente, se calculó el promedio del recuento
de leucocitos, de linfocitos y el promedio de VSG durante
todo su seguimiento. Utilizando los puntos de corte del
índice SLAM para la VSG y el recuento de linfocitos, se
distribuyeron los pacientes en cuatro grupos. Se categorizaron según el promedio de VSG en normal: menor de
25 mm/h, elevación leve: 25-50 mm/h, elevación moderada: 51-75 mm/h y elevación severa: mayor de 75 mm/h;
y según el promedio de recuento de linfocitos en normal:
mayor de 1500/mm3, linfopenia leve: entre 1500 y 1000/
mm3, linfopenia moderada: entre 999-500/mm3 y linfopenia severa: menos de 500/mm3. Según el promedio del
recuento de leucocitos, se clasificaron arbitrariamente en
normal: mayor de 4000/mm3, leucopenia leve: entre 40003000/mm3, leucopenia moderada: entre 2999-1000/mm3 y
leucopenia severa: menos de 1000/mm3. Según la presencia
o no del anticuerpo anti-DNAn en algún momento de la
evolución del LES, se clasificaron los pacientes en DNA
positivo o DNA negativo.
Para la comparación de los distintos grupos establecidos, se utilizó la media del promedio de los índices de SLEDAI y SLEDAI-L y la media del último índice SLICC/
ACR registrado en cada paciente. Se compararon así, la
media del promedio de SLEDAI entre los cuatro grupos
16
de VSG, de recuento de linfocitos y entre pacientes DNA
positivo y DNA negativo y la media del promedio de SLEDAI-L entre los cuatro grupos de leucocitos.
Finalmente, se comparó la media del último SLICC/
ACR entre los cuatro grupos resultantes de VSG, de leucocitos, de linfocitos y entre pacientes DNA positivo y DNA
negativo.
Análisis estadístico: La edad de los pacientes se expresó
como la media y su desvío estándar. Los tiempos de evolución y seguimiento de LES dada su gran dispersión se
expresaron como mediana, indicando además mínimo y
máximo.
Para comparar los valores medios de SLEDAI, SLEDAI-L y SLICC/ACR entre los grupos, se emplearon
técnicas de contraste de hipótesis y análisis de varianza.
Debido a la desigualdad numérica observada entre los diferentes grupos, se realizó un muestreo al azar en aquellos
que poseían mayor cantidad de pacientes, para trabajar con
grupos más equilibrados.
En todos los casos se verificaron los supuestos que sustentan las diferentes metodologías estadísticas paramétricas: normalidad (Kolmogorov-Smirnov) y homogeneidad
de varianzas (Levene). En los casos que se verificaban, se
utilizó para la comparación de dos grupos la prueba de t
y para más de dos, ANOVA. Cuando no se verificaban
los supuestos, se utilizaron las pruebas no paramétricas de
Mann-Whitney y Kruskal-Wallis.
El nivel de significancia adoptado fue α=0,05. El software utilizado fue SPSS 10.0 for Windows.
Resultados
Se evaluaron 86 pacientes, 75 mujeres y 11 hombres, con
una edad media de 35,5 ± 10,8 años. La mediana del tiempo
de evolución y de seguimiento del LES fue de 42 meses y
32 meses, respectivamente, con un valor mínimo de 2 meses y máximo de 232 meses para ambos. Los 19 pacientes
que tuvieron un tiempo de evolución y/o seguimiento menor a un año, tenían al menos 6 meses de tiempo de inicio
de los síntomas de LES, por lo cual fueron incluidos en el
análisis de daño orgánico aplicando la escala SLICC/ACR
en la última visita disponible. El compromiso de varios sistemas fue la forma más frecuente de presentación del LES
(43%) (Gráfico 1). Las drogas específicas indicadas por
los distintos centros se señalan en el Gráfico 2. De ellas las
más utilizadas fueron los glucocorticoides orales (88%) y
los antipalúdicos (76%). La ciclofosfamida se utilizó por
vía endovenosa y oral (31% y 3%, respectivamente). La
azatioprina se indicó en un 13% de los pacientes. También
se utilizaron otras drogas tales como micofenolato mofetil
(2%), gammaglobulina (2%), colchicina (2%), metotrexato
(14%), leflunamida (1%), siendo la aspirina la más utilizada (16%).
Se observó el promedio de VSG categorizado según su
grado de elevación, destacándose el 60% de los pacientes
con un promedio de VSG calificado como elevado leve,
21% elevado moderado, 5% elevado severo, mientras que
el 12% tuvo un promedio normal.
El promedio del recuento de leucocitos fue normal en
un 92% de los pacientes. El 65% de los pacientes estudiados tuvieron un promedio de recuento de linfocitos normal
y sólo el 1% presentó una linfopenia severa. Se observó un
promedio de linfopenia leve y moderado en un 20% y 8%,
respectivamente.
En el análisis del anticuerpo anti-DNAn, hubo un leve
predominio de los pacientes anti-DNAn negativo (58%).
No se encontraron diferencias significativas al comparar la media del promedio SLEDAI (p = 0,805) y la media de SLICC/ACR (p = 0,244) entre los cuatro grupos de
VSG (Tabla 1). Cuando se compararon dichas medias entre
los cuatro grupos de pacientes que se determinaban mediante el número de linfocitos no se detectó diferencias estadísticamente significativas en la media del SLICC/ACR
(p = 0,328), ni en la media del promedio de SLEDAI (p =
0,091) (Tabla 2).
Cuando se compararon la media del promedio de SLEDAI-L y la media de SLICC/ACR entre los cuatro grupos
de pacientes según su nivel de leucocitos tampoco se encontraron diferencias significativas (p = 0,132 y p = 0,454
respectivamente) (Tabla 3).
Ni la actividad promedio (SLEDAI) ni el daño orgánico (SLICC/ACR) asociado al LES difirieron significativamente entre pacientes DNA positivo y DNA negativo
(p = 0,386 y 0,644, respectivamente) (Tabla 4).
Gráfico 1. Formas de presentación.
Gráfico 2. DAINES: drogas antiinflamatorias no esteroides. VO: vía oral. EV: vía endovenosa.
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
17
VSG
p*
< 25
25-50
51-75
< 75
10
52
18
4
SLEDAI
media ± DE
mediana (mín-máx)
4,8 ± 3,3
3,3
(1,67-10,67)
4,7 ± 3,7
3,8
(0-20)
6±4
5,3
(1-16)
3,7 ± 1,7
3,2
(2,21-6,17)
0,805
SLICC/ACR
media ± DE
mediana (mín-máx)
0,5 ± 1,1
0,0
(0-3)
0,85 ± 1,4
0,0
(0-6)
1,7 ± 1,2
2,00
(0-4)
1,7 ± 0,9
1,5
(1-3)
0,244
n
p*: valor p de ANOVA sobre muestreo de grupos numerosos (10-13-9-4).
VSG: eritrosedimentación. n: tamaño muestral. DE: desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo.
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)
SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology)
Tabla 1. SLEDAI y SLICC/ACR entre grupos de eritrosedimentación.
LINFOCITOS
p*
< 500
500-999
1000-1500
> 1500
n
1
7
17
56
SLEDAI
media ± DE
mediana
(mín-máx)
5
6,6 ± 3,5
6,2
(2,5-13)
3,4 ± 3,5
2,9
(0-10,33)
5,1 ± 3,7
4,1
(0,64-20)
0,091
SLICC/ACR
media ± DE
mediana
(mín-máx)
1
0,28 ± 0,5 1,2 ± 1,77
0.00
0,5
(0-1)
(0-6)
1,07 ± 1,3
1,00
(0-5)
0,398
18
p*
2999-3000
3999-4000
> 4000
1
4
79
SLEDAI-L
media ± DE
mediana
(mín-máx)
0,79
7,31 ± 4,40
7,29
(2,67-12)
4,90 ± 3,6
4,00
(0-20)
0,132
SLICC/ACR
media (± DE)
mediana
(mín-máx)
1
0
1,00 ± 1,35
1,00
(0-6)
0,454
n
p*: valor p de ANOVA sobre muestreo de grupos numerosos (7-11-11)
n: tamaño muestral. DE: desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)
SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/
American College of Rheumatology)
Tabla 2. SLEDAI y SLICC/ACR entre grupos de linfocitos.
LEUCOCITOS
p*: valor p de prueba t o Mann-Whitney sobre muestreo de grupos
numerosos (4-10).
n: tamaño muestral. DE: desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)
SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/
American College of Rheumatology)
Tabla 3. SLEDAI-L y SLICC/ACR entre grupos de leucocitos.
DNAn
p*
Negativo
Positivo
50
34
SLEDAI
media ± DE
mediana
(mín-máx)
5,3 ± 3,9
4,24
(0,3-20)
4,56 ± 3,35
3,50
(0-13)
0,386
SLICC/ACR
media ± DE
mediana
(mín-máx)
0,98 ± 1,31
0,00
(0-5)
1,11 ± 1,36
1,00
(0-6)
0,644
n
p*: valor p de prueba t o Mann-Whitney
DNAn: anticuerpo anti-DNA nativo. n: tamaño muestral. DE:desvío
estándar. mín: mínimo. máx: máximo.
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)
SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/
American College of Rheumatology)
Tabla 4. SLEDAI y SLICC/ACR entre pacientes DNA positivos y DNA
negativos.
Discusión
En las últimas cuatro décadas hubo una disminución de la
mortalidad en los pacientes con LES17,18. El manejo de los
mismos en la actualidad está dirigido no sólo a prevenir
la muerte, sino también a reducir su morbilidad resultante
de la actividad de la enfermedad o su terapéutica. De allí
que, el monitoreo cercano de la actividad del LES, su daño
acumulado y el estado de salud sean las tres herramientas
fundamentales para el pronóstico de estos pacientes.
Las alteraciones del laboratorio pueden preceder a la
activación clínica en un elevado porcentaje de los casos.
Varios autores han encontrado que modificaciones en el
hematocrito, el complemento y al anticuerpo anti-DNAn
pueden preceder a los síntomas de activación entre 3 meses
y dos años10,19.
Por lo tanto, además del seguimiento clínico, un buen
control de laboratorio sería necesario para un correcto monitoreo de la actividad de la enfermedad.
Vila y col. comunicaron una fuerte asociación entre la
elevación leve, moderada y severa de la VSG y de la linfopenia moderada y severa medida al inicio del seguimiento
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
con la actividad del LES en un análisis de cortes transversales de 450 y 505 pacientes respectivamente14,15. El aumento
de la VSG al inicio del seguimiento se ha correlacionado
con el número de recaídas dentro del primer año. Otros
autores observaron aumento significativo de la misma en el
momento de la recaída8,10.
Este estudio no pudo demostrar ninguna asociación del
incremento promedio de la VSG ni del promedio de linfopenia y leucopenia ni del anticuerpo anti-DNAn con la
actividad del LES medida como un promedio de SLEDAI
en toda su evolución.
La linfopenia también ha sido relacionada con la actividad de la enfermedad. Un número de linfocitos menor de 1000 estuvo asociado a recaídas con compromiso
neurológico central y de serosas, como también a mayor
número de recaídas al primer año de seguimiento8,10,13. La
relación entre el anticuerpo anti-DNAn y la actividad del
LES también ha sido demostrada8-12,14,16,22-24, inclusive entre
sus isotipos IgG e IgM con recaídas renales y cutáneas respectivamente25.
La elevación del anticuerpo anti-DNAn precedió en un
porcentaje elevado a la activación del LES12,16, y triplicó el
riesgo de recaída en pacientes asintomáticos9. En un análisis
discriminado por grupo étnico, el anticuerpo anti-DNAn
fue predictor de actividad en la raza hispana27.
Se han intentado determinar factores predictores genéticos, demográficos, clínicos y de laboratorio para el daño
acumulado en LES. Únicamente Zonana-Nacach y col. encontraron un porcentaje mayor de anticuerpo anti-DNAn
en los pacientes con daño orgánico28, mientras que Yee y
col. sólo hallaron una tendencia de asociación en el análisis
univariado29.
Vila y col. concluyeron que tanto una elevación de la
VSG moderada y severa como la linfopenia precoz moderada y severa se asociaron a mayor daño orgánico por el
LES14,15.
19
Nuestro estudio no demostró asociación entre el nivel
de VSG promedio, el grado promedio de leucopenia y linfopenia ni de la presencia de anticuerpo anti-DNAn con el
daño acumulado por el LES.
En conclusión, el promedio de elevación de VSG, de
leucopenia y de linfopenia y el anti-DNAn no mostraron
asociación con la actividad ni el daño acumulado por el
LES. Probablemente, el tamaño de esta muestra, el elevado número de pacientes dentro de los grupos normales de
recuento de leucocitos y linfocitos, y el tratamiento de los
pacientes sean las limitaciones del presente estudio. Además, la falta de escalas validadas para medición de actividad del LES en los trabajos más antiguos, las diferentes
definiciones de recaídas empleadas por los distintos autores, la determinación del anticuerpo anti-DNAn por medio de distintas pruebas de laboratorio y las diferencias en
el diseño de los ensayos dificultan la comparación entre
las series.
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Agradecimientos
Elena Carrera, Liliana Contini y Mauro Colombini. Unidad
de Biometría de la Facultad de Ciencias Bioquímicas Santa Fe.
21
[ artículo
original ]
Hallazgos clínicos y radiográficos de la
articulación temporomandibular en pacientes
con artritis reumatoidea
A. E. Bono1, G. Rodríguez2, M. C. Musumeci3, J. A. Learreta4, J. C. Marcos5
Odontóloga. Especialista en Ortodoncia. Doctorado Facultad de Odontología U.N.L.P. 2Médica del Servicio de Reumatología del H.I.G.A.La
Plata. 3Jefa del Departamento de Artritis Reumatoidea del H.I.G.A. La Plata. 4Odontólogo. Especialista en Ortodoncia. Director de la Sección
Latinoamericana de la American Accademy of Craniofacial Pain, Director del Departamento de ATM de la Sociedad Argentina de Ortodoncia.
5
Jefe del Servicio de Reumatología de H.I.G.A. La Plata. Profesor de Reumatología de la U.N.L.P.
1
RESUMEN
SUMMARY
La Artritis Reumatoidea suele comprometer, en su curso a la Articulación Temporomandibular. El presente trabajo muestra los hallazgos encontrados al explorar 118 articulaciones temporomandibulares, obteniendo signosintomatología de cada paciente, imágenes
radiográficas de manos y de la articulación mencionada, interrelacionando estos datos con la eritrosedimentación (ERS), HAQ y el
DAS 28.
Over the course of rheumatoid arthritis, the disease usually involves
the temporomandibular joint.
This article presents the findings during examination of 118 temporomadibular joints (TMJ), including a description of signs and
symptoms, radiological findings in hands and temporomandibular
joints, and correlational analyses of these findings with erythrocyte
sedimentation rate (ESR), HAQ and Das28.
Palabras clave: disfunción temporomandibular, artritis
reumatoidea.
Key words: temporomandibular dysfunction, rheumatoid arthritis.
Introducción
La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por inflamación crónica de
la membrana sinovial en las articulaciones afectadas, que
se manifiesta por tumefacción dolorosa de las mismas, disminución de la movilidad y daño permanente del cartílago
y hueso1. Afecta articulaciones diartrodiales y es la enfermedad sistémica que más frecuentemente compromete la
articulación temporomandibular (ATM)2-5.
La articulación temporomandibular es una articulación
diartrodial que interviene en funciones vitales como lo son
la masticación y el habla.
Correspondencia
Andrea Bono
andreabono@speedy.com.ar
24
Está compuesta por dos superficies óseas y un disco
fibrocartilaginoso. Durante el movimiento de apertura y
cierre de la articulación, el disco debe encontrarse siempre
interpuesto entre el cóndilo mandibular y el temporal evitando así el rozamiento de ambas superficies. La alteración
de esta condición es una de las causas de la disfunción de
la ATM.
La prevalencia de la afectación de la ATM en la AR es
variable según los autores: Según Laffón Roca5, el 55%
de los pacientes presentan manifestaciones y el 78% tienen alteración estructural según distintas técnicas de imagen. Para Yoshida6, desde el 4,4% al 84% tiene afectada la
ATM. Larheim y col.7 reportaron un 5% de compromiso
de la ATM en pacientes con AR, Ogus8 encontró un 61%
de afectación en pacientes sintomáticos. Para Helenius11 y
Tagelberg12, existe un 27% de afectación radiológica de la
ATM en AR.
Los estudios realizados por Helenius y col.9 con antígenos de histocompatibilidad demostraron que el HLADRB1-01 se asoció en forma significativa con las lesiones
destructivas en la ATM.
El mismo autor describe como síntomas locales predominantes dolor y dificultad para la apertura por disminución del movimiento de traslación del cóndilo9.
La correlación clínico-radiológica de la ATM en los
pacientes con AR ha sido ampliamente descrita. Angyal10
observó que, previo al desarrollo de síntomas y signos, se
encontraba evidencia radiográfica de lesión en la ATM.
En nuestra revisión de la literatura, hemos encontrado
trabajos que interrelacionan los hallazgos clínicos y radiográficos de la ATM en pacientes con AR, pero no hemos
hallado la correlación con reactantes de fase aguda, actividad de la enfermedad, capacidad funcional, altura facial
inferior y apertura bucal máxima.
Objetivo
Evaluar en pacientes con AR los síntomas y signos clínicos de la ATM desde el punto de vista odontológico y
reumatológico, estableciendo su correlación con los hallazgos radiológicos e índices de actividad y capacidad
funcional.
Exclusión:
• No poseer otra enfermedad inmunológica, como fibromialgia, espondilitis anquilosante o artritis reumatoidea
juvenil, al menos en el momento del examen clínico y/o
radiográfico.
B. Estudio clínico
La edad promedio de la muestra fue de 45 años, con un
rango entre 24 y 74 años.
El promedio de duración de la enfermedad fue de 10,5
años con un rango de 2 a 39 años.
Los pacientes fueron examinados en forma conjunta
por un médico reumatólogo y un odontólogo.
Fueron descritas 118 ATM consideradas en forma unilateral, dos por cada paciente.
Se evaluó al sistema estomatognático. El mismo se define como una unidad morfofuncional integrada y coordinada, constituida por el conjunto de estructuras músculoesqueléticas, vasculares, nerviosas, glandulares y dentales,
organizadas alrededor de las articulaciones óseas (occípito-atloidea, atlo-axoidea, vértebro-vertebrales cervicales,
témporo-mandibulares), dento-dentales en oclusión y
dento-alveolares.
En la evaluación odontológica de este sistema fueron
incluidos los siguientes ítems, según la Tabla 1:
Área evaluada
Signos a encontrar A consecuencia de:
I-Músculos
masticadores,
elevadores y
depresores
Dolor espontáneo
y/o palpación
Espasmos o
fibromialgias
II-Oído
Acúfenos o dolor
Retroposición
condilar
III-Apertura bucal
Bloqueo o
disminución
Trismus, Luxaciones
discales, etc
IV-Altura facial inferior
Disminución
Reabsorción superior
de la superficie
condilar
V-Articulación
temporomandibular
Crepitaciones
Subluxaciones,
erosiones, etc
VI-Articulación
temporomandibular
Clicks
Luxación de disco
articular, problemas
en ligamentos, etc
Material y métodos
A. Pacientes
Fueron incluidos en forma prospectiva cincuenta y nueve
pacientes consecutivos (45 mujeres y 14 varones) asistidos
en el Servicio de Reumatología del Hospital San Martín de
La Plata que cumplieron con los criterios para AR del American College of Rheumatology (ACR), durante los meses
de marzo y diciembre de 2005. Los pacientes fueron informados del estudio a realizar por medio de un Consentimiento Informado, el cual respetaba las normas de Helsinki y de
las buenas prácticas médicas, tomando en consideración los
siguientes factores de inclusión y exclusión.
Inclusión:
• Padecer de AR, diagnosticada por medio de un médico
especialista.
• Entender los procedimientos de este estudio.
• Ser mayor de 18 años.
Tabla 1. Área de evaluación.
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
25
I) Puntos dolorosos vinculados con la ATM:
Dolor espontáneo, a la palpación, durante la masticación,
dolor facial en zona de músculos maseteros, supraescapular, retroorbitario y cervical.
Las variaciones de posición del cóndilo que producen el
acercamiento de las inserciones y la contracción muscular
sostenida con compromiso del flujo sanguíneo, se acompañan de dolor de tipo isquémico, y por sinergismo originan
alteración en el sistema osteotendinoso contiguo, según estudios de Travell & Simmons13.
II) Acúfenos y dolor de oído
Estos síntomas son debidos a la contigüidad existente entre el
oído medio, la ATM, y la inserción del ligamento bilaminar
posterior (fascículo superior) en la cisura petrotimpánica.
III) Apertura bucal máxima
Su rango normal es de 40 a 45 mm, medida desde el borde
incisal de los incisivos inferiores al borde incisal de los incisivos superiores.
IV) Altura facial inferior (AFAI)
Es la distancia entre la punta de la nariz y el mentón blando, cuyo rango normal es de 75 mm.
V) Crepitaciones
Son los ruidos óseos producidos por la subluxación del
cóndilo mandibular cuando se traslada por delante del
cóndilo temporal. La reabsorción de la cabeza del cóndilo
puede dar la misma signosintomatología.
VI) Clicks
Son los ruidos producidos por los tejidos blandos durante el movimiento de apertura, como el del disco articular
cuando se encuentra luxado lateral y/o sagitalmente.
La evaluación desde el punto de vista médico, incluyó:
• Medición de la capacidad funcional por medio del Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ)14, que
evalúa la capacidad para desempeñar las actividades de
la vida diaria durante la semana anterior a la entrevista.
También consigna la necesidad de ayuda, ya sea de otra
persona o por medio del uso de elementos específicos
para el desempeño de dichas actividades.
Los resultados obtenidos, se expresan del siguiente
modo:
0: Sin ninguna dificultad.
1: Con alguna dificultad.
26
2: Con mucha dificultad.
3: Incapacidad para el desempeño.
El resultado final varía entre 0,25 considerado buena
capacidad funcional hasta 1,25 que refleja enfermedad
severa. Este cuestionario fue utilizado en la visita inicial.
• Medición de la actividad de la enfermedad. Se utilizó
el Disease Activity Store (DAS 28)15,16, que es un índice validado de actividad de la enfermedad que toma
en cuenta los siguientes parámetros: recuento de articulaciones tumefactas y sensibles, escala visual análoga
graduada de 0 a 100 y valor de eritrosedimentación. Los
resultados finales correlacionados darán un valor entre
0 y 9,4, considerándose si es menor o igual de 2,6 como
remisión17, hasta 3,2 baja actividad, entre 3,2 y 5,1 actividad moderada y mayor de 5,1 alta actividad de la
enfermedad.
Esta medición se realizó en la visita inicial.
• Análisis serológico. Se evaluó la eritrosedimentación
(ERS) como índice de actividad de la enfermedad considerándose valores normales hasta 20 mm en el hombre
y 30 en la mujer.
C. Examen radiológico
1. Articulación temporomandibular
Las radiografías de ambas ATM fueron solicitadas al Servicio de Radiología del Hospital San Martín de La Plata con
la misma técnica y efectuadas por el mismo operador en
diagnóstico por imágenes. Se realizaron 2 incidencias por
ATM: con boca abierta y en oclusión máxima.
Para su evaluación se utilizó el método de Rohlin &
Petersson18, modificado de Larsen, que categoriza la ATM
según el grado de erosión presente.
• Grado 0= Condiciones normales: Buena definición del
contorno condilar y glenoidea con cortical convexa.
• Grado 1= Pequeña anormalidad: cambios menores
como osteofitos, aplastamiento y esclerosis. En este
grado también se encuadran los hallazgos considerados
como inciertos.
• Grado 2= Anormalidad temprana definida: Cambios
menores definidos como erosiones y quistes.
• Grado 3= Anormalidad destructiva moderada: Erosiones y cambios locales en alguno de los componentes
mandibulares temporales, como también del tubérculo
articular. Disminución del espacio para el disco articular, erosión superior marcada de la cabeza de cóndilo,
retroposición condilar (Figura 1).
• Grado 5= Anquilosis ósea, sin contorno conservado.
Cavidad Glenoidea
Cóndilo Mandibular
D. Análisis estadístico
Se utilizaron medidas de tendencia central, como la media,
para el análisis estadístico descriptivo de nuestra población20.
Se calcularon los porcentajes de cada variable estudiada. Se
correlacionaron los datos radiográficos de Rohlin y Petersson con el Índice de Larsen, ERS, HAQ, DAS 28 y duración
de la enfermedad (Tabla 3). La cuantificación de la fuerza de
la relación lineal entre dos variables cuantitativas se estableció por medio del coeficiente de correlación de Pearson21.
Resultados
Figura 1. Imagen de ATM con erosiones marcadas, disminución del espacio para el disco articular, anteposición condilar. Grado 3.
• Grado 4= Anormalidad destructiva severa: Erosiones
extensas del cóndilo y del temporal, con extensión media y lateral.
• Grado 5= Anormalidades mutilantes: Erosión total del
cóndilo con desaparición de las superficies articulares y
anquilosis.
2. Manos
Se solicitaron placas radiográficas comparativas de ambas
manos.
Se utilizó el método de Larsen19 para su evaluación
radiográfica. Este incluye la evaluación de la 2da, 3ra, 4ta
y 5ta articulación metacarpofalángica, 2da, 3ra, 4ta y 5ta
interfalángica proximal y el carpo, considerado en cuatro
sectores, dos superiores y dos inferiores. A cada articulación se le otorgó un valor según las alteraciones presentes y
con la suma se obtuvo el valor total de cada mano.
Los grados de Larsen son los siguientes:
• Grado 0= Contorno intacto articular y espacio interarticular correcto.
• Grado 1= Erosiones leves menores a 1 mm y leve reducción del espacio articular, osteoporosis yuxtaarticular, o tumefacción de tejidos blandos.
• Grado 2= Reducción del espacio articular menor
del 50%, con articulación íntegra y erosión mayor
de 1 mm.
• Grado 3= Reducción del espacio articular mayor del
50% y erosión marcada.
• Grado 4= Anquilosis ósea con perfil óseo al menos en
parte conservado.
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
Las articulaciones comprometidas se clasificaron de acuerdo a la duración de la enfermedad en cada paciente con el
siguiente resultado:
• Entre 1 y 10 años: 68 articulaciones
• Entre 10 y 20 años: 24 articulaciones
• Entre 20 y 30 años: 18 articulaciones
• Más de 30 años: 6 articulaciones
En relación a los puntos dolorosos vinculados con la
ATM se obtuvieron los siguientes datos (Tabla 2).
De 118 articulaciones exploradas 46 presentaban dolor
espontáneo (38,98%). Evaluado el dolor a la palpación en
las ATM hubo sintomatología en 99/118 (83,89%) y durante la masticación en 103/118 (87,28%) (Figura 2).
El 48% de los pacientes manifestó dolor facial, supraescapular, retroorbitario y/o cervical.
En la entrevista inicial, 22% de los pacientes manifestaron acúfenos y dolor de oído.
Durante el examen físico encontramos que la apertura
Puntos dolorosos
N
%
Dolor espontáneo
46
38,98
Dolor a la palpación
99
83,89
Dolor a la masticación
103
87,28
Dolor facial, supraescapular,
retroorbitario y/o cervical
56
48
Acúfenos, dolor oído
25
22
Tabla 2. Distribución de los síntomas hallados en la población estudiada.
27
Puntos dolorosos vinculados a la ATM
Distribución de ATM y HAQ
Figura 3. Distribución entre erosiones de ATM y valores de HAQ
(r=0,17).
Figura 2. Frecuencia de distribución de puntos dolorosos vinculados
a la ATM.
bucal, cuyo rango normal es de 40 mm, estaba disminuida
en 75% de los pacientes (entre 30 y 40 mm), y bloqueada
en 13% de la muestra (menos de 30 mm).
La AFAI se encontró disminuida en 51 pacientes 86,4%,
(51/59).
Los ruidos se presentaron en más de la mitad de las articulaciones, como crepitaciones en 78/118 (65,21%) y clicks
65/118 (54,34%).
La duración en años de la enfermedad se asoció en forma altamente significativa con las erosiones en la ATM. La
prevalencia de erosiones encontradas en las articulaciones
fue del 66,86% (80/118).
En nuestro estudio observacional, los resultados en
ATM no correlacionaron con la capacidad funcional
(HAQ) ni con enfermedad activa (DAS 28), indicando
esto que las lesiones que se encuentran en las ATM no
guardan correlación con la actividad de la enfermedad,
pudiendo la AR estar atravesando un estadio agudo y las
ATM tener su afectación en mayor o menor grado (Figuras 3 y 4).
Al momento de nuestro estudio 44/59 (74,59%) pacientes presentaban ERS acelerada. El rango encontrado
fue de 5 mm - 94 mm.
Los trabajos de Scutellari y col.21 describen, que la afec28
tación de la ATM en AR es bilateral; nosotros también
encontramos el daño en ambos lados, pero el 52,32% se
hallaba en diferente período evolutivo, y de este grupo el
49,15% no poseían adecuado soporte dentario.
Se encontró una asociación altamente significativa entre
los scores radiográficos de Larsen y Rohlin & Petersson
r=0,67 (Tabla 3).
Discusión
En nuestro conocimiento, éste es el primer estudio que
investiga los hallazgos clínicos y radiográficos para interrelacionarlos con los valores serológicos, HAQ y DAS 28.
ATM
LARSEN
ERS
HAQ
DAS 28
DURAC.
Coeficiente de
correlación (r)
0,67
0,20
0,17
0,11
0,38
Significación
estadística
A.S.
No S.
No S.
No S.
No S.
Tabla 3. Valores del coeficiente de correlación (r) y su significación estadística. AS: Altamente significativo. No S: No significativo.
Distribución de ATM y DAS 28
Figura 4. Distribución entre erosiones de ATM y DAS 28 (r=0,11).
La apertura bucal máxima se encontró disminuida en
nuestro estudio en 42,5% de la muestra, coincidiendo con
los hallazgos de Angyal10.
La actividad de la enfermedad medida por DAS 28 y
ERS no correlacionó con el daño óseo. Esto se relaciona con
lo reportado por Klippel22, según cuyo concepto la lesión
articular comienza entre el primer y segundo año de la enfermedad, y aún cuando la sinovitis tiende a seguir un patrón
fluctuante el daño estructural progresa en función lineal.
Nuestra investigación incluyó las dos ATM, obteniendo un total de 118 articulaciones, como lo realizara el estudio de Nordhal y col23. Dichos autores utilizaron para
su evaluación radiográfica las mismas técnicas que en el
presente estudio y obtuvieron una correlación positiva entre la destrucción ósea y el tiempo de evolución de la AR,
coincidiendo con nuestros hallazgos; no así su relación con
la proteína C reactiva (PCR), dado que en el estudio mencionado existió una correlación positiva con la destrucción
ósea en ATM y en el presente trabajo ambas variables se
comportaron de manera independiente. Por otra parte
Voog U y col. encontraron una correlación entre el daño
radiológico y la PCR, no así con ERS24.
El estudio realizado por Goupille y col.25 describe que
la única lesión específica de la ATM son las erosiones y
quistes óseos del cóndilo mandibular y que la intensidad
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
de destrucción de la ATM en la AR se correlaciona con la
severidad de la enfermedad.
En nuestro estudio, observamos que existe una correlación entre el daño óseo y el tiempo de evolución de la AR,
siendo ésta una consecuencia directa de la evolución de la
enfermedad agravado por el hecho de que la ATM es una
articulación que el paciente no puede poner en reposo dado
su compromiso en funciones vitales tales como la masticación y el habla.
Los ruidos se presentaron en más de la mitad de las
articulaciones: crepitaciones 78/118 (65,21%) y clicks
65/118 (54,34%), porcentajes mayores a los reportados
por Koh y col.26, que encontraron 21,3% y 27,5% respectivamente.
Sobre una muestra de 22.720 pacientes con AR, Wolfe27
encontró un 18,7% de dolor en el maxilar inferior en pacientes con AR, considerando que esto condiciona una disminución en la calidad de vida.
Kallenberg y col.28 evaluaron síntomas del sistema masticatorio en pacientes con AR y en pacientes sin AR con
trastornos de la ATM; los pacientes con AR reportaron
dolor en el sistema masticatorio en los momentos agudos
de la enfermedad, mientras que en los pacientes con trastornos en la ATM los síntomas aumentaban cuando se presentaban en conjunto con bruxismo, stress, ansiedad y/o
apretamiento dentario.
El estudio de Mercado y cols29, correlacionó a 1.412
pacientes con AR y su estado periodontal, teniendo como
resultado que los pacientes con enfermedad periodontal
moderada o severa pueden tener alto riesgo de padecer AR
o viceversa. Por mecanismos inflamatorios ambas condiciones son manifestaciones del resultado de disbalances
entre citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias (Bartold y col30).
La falta de adecuado soporte dentario, es decir, la ausencia de piezas dentarias, toma un rol fundamental en el
desarrollo de las erosiones ya que permite mayor contacto
entre el cóndilo y la cavidad glenoidea. Esto fue descrito
por Kopp y col31 que encontraron correlación significativa
entre la esclerosis subcortical y la cantidad de piezas molares que ocluyen.
Conclusiones
En resumen, encontramos una correlación positiva entre
los síntomas del sistema estomatognático y las erosiones en
la ATM. Es de esperar que la persistencia de la sintomatología se asocie con mayor lesión ósea.
29
La detección precoz de los signos de afectación de la
misma debería realizarse sistemáticamente dado que la
sintomatología clínica, que frecuentemente es atribuida a
contractura muscular, puede tener su fuente de origen en
la ATM. Worth y col32 han descrito la necesidad de realizar
el diagnóstico diferencial con el síndrome fibromiálgico en
estos pacientes.
Mantener un adecuado soporte dentario podría evitar
un factor agravante en el daño progresivo de las ATM durante el curso de la enfermedad.
El trabajo conjunto entre reumatólogo y odontólogo
permitirá un diagnóstico precoz y oportuno de esta patología para plantear estrategias combinadas de tratamiento
con el objeto de minimizar el daño en una articulación tan
importante cuya función se relaciona con actividades indispensables para la vida humana.
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31
[ artículo
original ]
Indicación de terapia biológica en pacientes
con enfermedades reumáticas de la consulta
ambulatoria
Pablo Arturi, Andrea D`Orazio, Gustavo Citera, José A. Maldonado Cocco
Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica y Fundación Reumatológica Argentina. Buenos Aires. Argentina.
RESUMEN
SUMMARY
Introducción y objetivo: Determinar la proporción de pacientes que
presentan indicación de tratamiento con terapia biológica y comparar
las características demográficas y clínicas de los pacientes con y sin
indicación y entre aquellos que reciben o no dicho tratamiento.
Material y métodos: Se incluyeron pacientes consecutivos con diagnóstico de AR (ACR`87) y EASN (criterios europeos). Se recolectaron
datos demográficos, socioeconómicos, clínicos, laboratorio. Se evaluó
si los pacientes presentaban indicación de tratamiento con agentes
anti-TNF, de acuerdo a guías de tratamiento (ASAS 2003 y SAR 2004)
y/u opinión del evaluador. En pacientes con indicación y que no reciben actualmente se consignaron las causas de la misma.
Resultados: Se incluyeron 200 pacientes, 182 AR y 18 EASN. De los
182 pacientes, el 44,5% presentan indicación de terapia biológica
por guías de tratamiento y el 44% por opinión del evaluador. El 11%
recibe actualmente tratamiento anti-TNF. El 16,5% de los pacientes
que tenían indicación y no recibían tratamiento se encontraban en
trámite y el 17% no tenía indicación por parte del profesional. En el
análisis de regresión logística, la presencia de mayor HAQ y DAS 28
fueron las variables con mayor fuerza de asociación entre los que
reciben tratamiento biológico. Los 3 grupos que no recibían biológicos difirieron significativamente en la actividad de la enfermedad.
Conclusiones: El 44% tiene indicación de terapia biológica, pero
sólo el 11% la recibe; las 2 principales causas son la falta de indicación por el médico y que se encuentra tramitando el mismo.
Objective: To determine the frequency of patients to be considered
candidates for the treatment with TNF-blocking agents and compare clinical and demographic characteristics between the patients
with and without indication and between those that receive or not
this treatment.
Methods: Consecutive patients with Rheumatoid Arthritis (ACR ‘87)
and seronegative spondyloarthropathies (European criteria) were
included. Demographic, clinical, laboratory, disease activity index,
functional capacity and previous treatment were recorded. It was
evaluated whether patients were candidates to receive anti-TNF
therapy in the physician`s opinion, and whether those decisions
were in agreement with ASAS 2003 and SAR 2004 recommendations. We establish the causes of those patients having indication
and were not receiving the therapy.
Results: 200 patients were included; 182 RA and 18 seronegative
spondyloarthropaties. 44% of patients were candidates for anti-TNF
treatment according to prespecified guidelines but only 11% received therapy. The main reasons for not receiving treatment were
lack of physician indication and the process of trying to get them
from health insurance companies. Higher DAS28 and HAQ levels
were associated with anti-TNF treatment indication.
Discussion: Although 44% of out patients with RA were candidates
to receive biologic treatment according to local guidelines, only
11% received treatment mainly to bureaucratic procedures.
Palabras clave: enfermedades reumáticas, terapia biológica,
indicación.
Key words: biologic therapy, spondyloarthropathies, anti-TNFα
agents.
Correspondencia
Gustavo Citera
Echeverría 955. Buenos Aires.
34
Introducción
La Artritis Reumatoidea (AR) y las Espondiloartropatías
Seronegativas (EASN) son las principales causas de discapacidad en personas en edad laboral productiva, lo cual resulta en un importante impacto socioeconómico1.
Las opciones terapéuticas habían estado limitadas, en
las espondiloartropatías a la terapia física y a los antiinfamatorios no esteroides, y en el caso de la artritis reumatoidea al uso de drogas modificadoras de la enfermedad. Sin
embargo, según las series publicadas, sólo un 20 a 50% de
los pacientes presentan respuesta adecuada al tratamiento
tradicional.
El advenimiento de los agentes biológicos ha representado un avance importante en la terapéutica de este grupo
de pacientes, debido a que numerosos estudios demuestran
su eficacia para controlar la actividad de la enfermedad,
mejorar la capacidad funcional y retardar la progresión del
daño radiológico de los mismos2-9.
El número de pacientes tratados con terapia biológica
cada vez es mayor, debido al mejor conocimiento sobre su
perfil de seguridad y su introducción precoz con el objetivo de controlar adecuadamente la enfermedad.
Sin embargo, debido a su elevado costo en los países en
desarrollo, un porcentaje reducido de pacientes recibe este
tratamiento y en general este porcentaje es desconocido en
la mayoría de los centros.
Objetivo
Determinar la proporción de pacientes que presentan indicación de tratamiento con terapia biológica y comparar las
características demográficas y clínicas de los pacientes con
y sin indicación y entre aquellos que reciben o no dicho
tratamiento.
Material y métodos
Se incluyeron pacientes consecutivos de la consulta ambulatoria del IREP en el período del 1 al 30 de junio de
2007 con diagnóstico de AR (ACR`87) y EASN (criterios
europeos). Se recolectaron datos demográficos, socioeconómicos, clínicos (número de articulaciones dolorosas e
inflamadas), laboratorio (ERS), índices de actividad de
la enfermedad (BASDAI, DAS 28), capacidad funcional
(BASFI; HAQ) y escala análoga visual global del paciente
actual y al momento de la indicación del tratamiento biológico. Se consignaron tratamientos actuales y previos y cauRevista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
sas de discontinuación de los mismos. A partir de los datos
recolectados, se evaluó si los pacientes presentaban indicación de tratamiento con agentes anti-TNF, de acuerdo a
guías de tratamiento (ASAS 2003 para EASN y SAR 2004
para AR) y/u opinión del evaluador10-12. En pacientes con
indicación de terapia pero que no la reciben, actualmente se
consignaron las causas de ello.
Análisis estadístico
Las variables continuas fueron graficadas en histogramas y
evaluadas para distribución de normalidad por test de Smirnov-Kolmogorov. Éstas fueron a su vez expresadas como
medianas con su respectivo rango intercuartilo (RIQ). Las
comparaciones de las mismas fueron hechos por test paramétricos (prueba de t o ANOVA con pruebas post hoc)
según corresponda. Las variables categóricas fueron comparadas por chi cuadrado o test de Fisher. Las variables
significativas en el análisis univariado fueron incluidas en
un modelo de regresión logística múltiple, utilizando como
variable dependiente el recibir o no terapia biológica. Un
valor de p < 0,05 fue considerado significativo. Todos los
análisis fueron realizados con el software SPSS 11.0 para
Windows.
Resultados
Se incluyeron 200 pacientes, 182 AR y 18 EASN. De los
pacientes con EASN sólo 2 recibían terapia biológica y
dado su bajo número fueron excluidos del análisis posterior. De las AR, 85,2% eran mujeres con una edad mediana de 53 años (RIQ 46-61). La mediana de duración
de la enfermedad fue de 10 años (RIQ 5,7-17). Un 55,5%
tenía cobertura social (53,3% obra social y 2,2% prepaga)
y 44,5% carecía de cobertura. El 64,3% tenía certificado
de discapacidad y los motivos para haberlo solicitado fueron: transporte (50,3%), medicación no biológica (23%)
y terapia biológica (15%) (Tabla 1). De los 182 pacientes,
81 (44,5%) presentan indicación de terapia biológica por
guías de tratamiento y 80 (44%) por opinión del evaluador. El 11% (20 pacientes) recibe actualmente tratamiento
anti-TNF (17 Etanercept, 2 Adalimumab y 1 Infliximab)
(Figura 1). El 16,5% de los pacientes que tenían indicación y no recibían tratamiento se encontraban en trámite
y el 17% no había sido indicado por el profesional (Figura 2). En el análisis univariado se observó una asociación
significativa entre los pacientes que reciben tratamiento
biológico con mayor edad, cobertura social, certificado de
35
discapacidad, DAS 28 y HAQ (Tabla 2). En el análisis de
regresión logística entre los pacientes con y sin terapia biológica, la presencia de mayor HAQ (OR: 3,1 IC 1,3-7,4, p
= 0,008) y DAS 28 (OR: 3,7 IC 1,3-10,5, p = 0,01) fueron
las variables con mayor fuerza de asociación (Tabla 3).
Cuando se compararon los 3 grupos que no recibían
biológicos, ya sea por no tener indicación, por falta de indicación del médico o porque se encontrara en trámite, no
difirieron en cuanto a edad o capacidad funcional, sólo la
actividad de la enfermedad permitió diferenciarlos (DAS
28: 1,5; 2,5 y 3,2, respectivamente) (p = 0,001) (Figura 3).
Recibe biológico
SI
p=
NO
Edad
57,7 ± 8,9
52,7 ± 12
0,07
Tiempo de evolución (años)
14,3 ± 7,5
12,4 ± 9,7
0,4
Cobertura
80%
57,9%
0,001
Certificado discapacidad
95%
60,5%
0,002
DAS 28
3,5 ± 0,9
2±1
0,001
HAQ
1,7 ± 0,8
0,8 ± 0,7
0,001
Tabla 2. Análisis univariado: pacientes con y sin tratamiento biológico.
Características generales de los pacientes
n (%)
Sexo femenino
155 (85,2)
Cobertura social (obra social o prepaga)
101 (55,5)
Certificado de discapacidad
117 (64,3)
Mediana (RIQ)
Edad
Educación (años)
Duración de enfermedad (años)
HAQ
DAS 28
53 (46 - 61)
7 (7 - 12)
10 (5,7 - 17)
0,75 (0,18 - 1,37)
1,9 (1,3 - 2,9)
Figura 2. Accesibilidad a terapia biológica.
Tabla 1.
Figura 1. Porcentaje de pacientes que reciben terapia biológica.
36
Figura 3. DAS 28 en pacientes que no reciben biológicos.
IC 95%
B
ET
Wald
Sig.
OR
Inferior
Superior
a
Edad
0,001
0,042
0,000
0,987
1,001
0,921
1,087
Cobertura
0,802
0,426
3,544
0,060
2,229
0,968
5,135
-2,236
1,230
3,306
0,069
0,107
0,010
1,190
DAS 28
1,212
0,357
1,506
0,001
3,359
1,668
6,766
HAQ
0,673
0,441
2,328
0,127
1,961
0,826
4,657
-7,405
2,772
7,134
0,008
0,001
Cert. discap.
Constante
Tabla 3. Regresión logística múltiple en pacientes con y sin tratamiento biológico.
a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: edad, cobertura, certificado discapacidad, DAS 28, HAQ.
Con respecto al tratamiento, los pacientes que no tenían indicación por guías u opinión del profesional, sólo
el 20% recibían dosis plenas de metotrexato, a diferencia
de los que se encontraban en trámite o no tenían indicación por el médico (75% y 93% respectivamente) (p
<0,001). A su vez el porcentaje de pacientes que recibían
esteroides fue significativamente mayor en el grupo que
se encontraba tramitando la terapia biológica (p <0,001)
(Figuras 4 y 5).
Discusión
Figura 4. Dosis plenas de metotrexato.
Figura 5. Esteroides sistémicos.
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
En nuestro conocimiento, este estudio es el primero en Argentina que evalúa el porcentaje de pacientes con indicación de terapia biológica de la consulta ambulatoria.
Las guías de recomendaciones de tratamiento juegan un
rol importante en la decisión de iniciar terapia anti-TNF;
sin embargo en la práctica clínica diaria, otros factores relacionados, como son la opinión del médico, la expectativa
del paciente y los factores socioeconómicos contribuyen
en la decisión de comenzar terapia biológica13.
37
De nuestros pacientes, el porcentaje con indicación de
terapia biológica fue similar tanto por guías de tratamiento como por opinión del evaluador (44% vs. 44,5%, respectivamente). Sin embargo, sólo el 11% de los mismos se
encontraba recibiendo algún agente anti-TNF. Una de las
principales causas de no recibirlo fue que se encontraba
tramitando el mismo, reflejando los obstáculos socioeconómicos que presentan los pacientes para conseguir el
tratamiento. Por otro lado, en aquellos que no lo recibían
por falta de indicación de su médico, la actividad de la enfermedad era leve con una mediana de DAS de 2,4. Si bien
este valor de DAS 28 representa remisión, los pacientes
persistían con inflamación articular pese al tratamiento
con dosis plenas de metotrexato o combinación con dos
DMAR, por lo que existe una discordancia entre la actividad medida por DAS 28 y los criterios de indicación de
terapia biológica.
Concluimos que, de nuestros pacientes, el 44% tiene
indicación de terapia biológica, pero sólo el 11% la recibe
y las 2 principales causas para no recibirlo son la falta de
indicación por el médico y que se encuentra tramitando el
mismo. El principal predictor de indicación de terapia biológica es la presencia de mayor actividad de la enfermedad,
y en aquellos pacientes con actividad leve existe discrepancia entre la indicación del médico y las recomendaciones de
las guías de tratamiento.
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[ caso
clínico ]
Lupus eritematoso sistémico asociado a
una infección por citomegalovirus en una
adolescente
Mario Luis Cousseau1, José Ramírez2, Jorge Omar Calabrese3, Carmen Laura De Cunto4
Especialista en Reumatología y 3Especialista en Medicina Interna, Clínica Privada Hispano-Argentina, Tres Arroyos
Especialista en Nefrología Pediátrica y 4Especialista en Reumatología Pediátrica, Hospital Italiano, Buenos Aires
1
2
RESUMEN
SUMMARY
Se presenta el caso de una paciente de 16 años de edad sin enfermedades previas, a quien se le diagnosticó lupus eritematoso sistémico
(LES) con daño renal al mes de detectarse una infección por citomegalovirus (CMV). Tanto la nefritis como la enfermedad sistémica
evolucionaron favorablemente con tratamiento combinado de metilprednisona y mofetil micofenolato. No se administraron fármacos antivirales y no hubo reactivación de la virosis durante el tratamiento. El
objetivo de esta comunicación es describir a una adolescente, quien
desarrolló LES inmediatamente después de una infección por CMV.
We present a previously healthy 16 year-old girl who developed systemic lupus erythematosous (SLE) with renal involvement, shortly
after a cytomegalovirus infection. Her nephritis, as well as the systemic manifestations of the disease responded well to combined
treatment with methylprednisone and mofetil mycophenolate. No
antiviral drugs were indicated, and there was no reactivation of
the infection during the treatment. The aim of this case report is
to describe an adolescent who developed SLE right after a CMV
infection.
Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) sigue siendo una enfermedad de origen desconocido, que afecta a individuos
genéticamente predispuestos y presuntamente desencadenada por una serie de factores, tales como la luz ultravioleta
B y el tenor hormonal estrogénico. También se han implicado otra serie de factores ambientales, entre los cuales se
encuentran los agentes infecciosos, principalmente virales1.
La búsqueda de agentes infecciosos como causa de lupus ha arrojado resultados sin fuerte evidencia1. Se ha propuesto un rol etiológico de varios virus en el inicio del LES,
tales como retrovirus humanos endógenos, citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr y parvovirus B192,3,4,5. Por otro
lado, los pacientes con lupus presentan un riesgo aumentado de infección viral, con el aumento concomitante de
morbilidad y mortalidad3.
Nuestro objetivo es presentar el caso de una paciente de
16 años de edad, a quien se le hizo el diagnóstico de lupus
eritematoso sistémico con daño renal al poco tiempo que se
le detectara evidencia de infección por CMV.
Caso clínico
Correspondencia
Mario Luis Cousseau
9 de Julio 357, Tres Arroyos (7000)
E-mail: micousseau@yahoo.com.ar
40
La joven de 16 años de edad se presentó a la consulta
reumatológica derivada por el infectólogo, debido a un
síndrome mononucleótico no clásico de más de un mes
de evolución. La paciente presentaba un síndrome febril
prolongado, conjuntivitis bilateral no exudativa, sin signos
inflamatorios intraoculares, edema labial y facial, marcada
astenia, adenomegalias blandas axilares y cervicales, alopecia difusa, que comprometía cuero cabelludo, cejas y pestañas, rash urticariano gigante no pruriginoso fugaz. Cabe
destacar que tenía antecedente de alergia (angioedema) al
igual que otros miembros de la familia. Los estudios complementarios iniciales mostraron: anemia normoregenerativa, eritrosedimentación acelerada (100 mm/h), elevación
de transaminasas 3 a 4 veces los valores normales, hipergammaglobulinemia policlonal (3,22 g/dl), títulos positivos
para CMV en rango significativo: ELISA IgM Reactivo,
ELISA IgG 100 UI/ml (mayor a 10), función tiroidea normal, reacción de Huddleson, Paul-Bunnel, hemoaglutinación para Toxoplasmosis, VDRL, anticuerpos anti Leptospira, ELISA para Hepatitis B, HAV IgM, Epstein-Barr
IgG e IgM, todos negativos, franca elevación de IgE: 1019
UI/ml (VN hasta 120). Rx de tórax, ecografía abdominal
y pelviana normales. Fue evaluada por Hematología para
descartar la posibilidad de una neoplasia hematológica,
pero no se realizó estudio de médula ósea.
Se solicitaron otros estudios complementarios, cuyos
resultados fueron: FAN por IFI sustrato hígado de rata
1/160, anti-DNA por método ELISA 40 UI/ml, C3 53 mg/
dl (80 a 190): C4 7 mg/dl (20 a 40), anti Ro, La, RNP y Sm
por ELISA negativos.
La paciente fue medicada con metilprednisona 16 mg
diarios con mejoría progresiva de la astenia, la alopecia y
la infección conjuntival y desaparición de las adenopatías
axilares. Además, se solicitó apoyo psicoterapéutico.
Con diagnóstico presuntivo de LES se solicitó su derivación a un centro de referencia universitario (Hospital
Italiano de Buenos Aires) para interconsulta con un reumatólogo pediatra. A los 2 meses del inicio de cuadro se
revaloró en Buenos Aires y se solicitaron los siguientes estudios: hemograma: Hto. 36,7%, Hb 12,4 g/dl, 10.960 GB/
mm3,285.800 plaquetas/mm3, VSG 23 mm/h, urea, creatinina y transaminasas normales, IgG sérica 2.541 mg/dl
(hasta 1.700), IgA sérica 315 mg/dl (hasta 350), IgM sérica
103 mg/dl (hasta 300), C3 37 mg/dl (83 a 177), C4 7 mg/dl
(10 a 40), CH50%, FAN (Hep2) 1:320 patrón homogéneo,
anti-DNA (IFI Chritidia luciliæ) 11.160, anti-Ro, anti-La,
anti-Sm, anti-RNP (ELISA) y factor reumatoideo IgM
negativos, anticoagulante lúpico negativo, anticardiolipinas IgG 12 GPL (hasta 15), IgM 4,5 MPL (hasta 15), orina
completa: densidad 1.030, proteínas ++, hemoglobina escasa, cél. 5-10, leucocitos 20-30, hematíes 2-4 por campo,
20-30 leucocitos/campo, cilindros hialinos.
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
En función del sedimento urinario patológico se realizó
interconsulta con nefrología pediátrica y se indicó la realización de una biopsia renal, cuyo resultado fue: glomérulonefritis membranoproliferativa tipo I. Se indicó plan
de metilprednisona 0,2 mg/kg/día, mofetil micofenolato,
inicialmente a 500 mg 2 veces por día y luego a 750 mg 2
veces por día, enalapril 10 mg diarios e hidroxicloroquina
200 mg diarios.
A las 2 semanas de iniciado el tratamiento se realizaron
nuevos estudios de laboratorio, hemograma: Hto. 35%,
Hb 12,3 g/dl, 7.730 GB/mm3, neutrofilia 72,9%, plaquetas
283.100/mm3, VSG 38 mm/h, glucemia, urea y creatinina
normales, C3 60 mg/dl (83 a 177), C4 7 mg/dl (10 a 40),
orina completa: vestigios de proteínas, resto normal, FAN
(Hep 2) 1:320 patrón homogéneo/moteado, ANCA C y P
negativos, anti-ADN negativo, HBcAc IgG e IgM, HAV
IgG e IgM, HCV IgG negativos, EBV IgG 11-640 (reactivo), IgM no reactivo, CMV IgM no reactivo, CMV anticuerpos totales 1: 64 (reactivo), proteinuria 650 mg/24 hs.
La evolución posterior fue favorable, con descenso
progresivo de la metilprednisona y disminución franca de
la proteinuria a 170 mg/24 hs, preservación de la función
renal, mejoría de los reactantes de fase aguda, tendencia a
la normalización de los niveles de complemento, disminución franca de los títulos de FAN y negativización del
anti-DNA (Tabla 1). No hubo recaída de infección viral a
pesar del tratamiento inmunosupresor. Un año después, la
paciente realiza vida normal y continúa bajo supervisión
por nefrología, reumatología e infectología. Recibe diariamente 8 mg de metilprednisona, 10 mg de enalapril, 1.500
mg de mofetil micofenolato, 200 mg de hidroxicloroquina,
500 mg de calcio y 800 UI de vitamina D, ha comenzado a
practicar gimnasia acuática en forma progresiva y caminatas regulares.
Discusión
La relación entre enfermedades autoinmunes y agentes infecciosos es un problema fascinante e interminable. A pesar
de un gran número de estudios sobre este tópico, la relación causal entre los virus y la presentación o exacerbación
de enfermedades autoinmunes es aún un problema no resuelto en función de varios factores de confusión6.
Las búsquedas tradicionales de una etiología viral para
el LES se han basado en el intento de aislamiento viral directo o bien en la búsqueda de anticuerpos virales en pacientes lúpicos. El aislamiento no ha producido hallazgos
consistentes, y podría reflejar sólo infección oportunista
41
03/2005
04/2005
05/2005
06/2005
6.000 mg
650 mg
170 mg
FAN
Hep2 320 dils
Hep2 320
IFI 20 dils
Anti-DNA
160 UI/ml
Negativo
Negativo
C3 mg%
53 (80-190)
71(87-136
81 (85 a 195)
C4 mg%
7 (20-40)
11 (10-40)
22 (20 a 50)
Proteinuria 24 horas
IgM anti-CMV
Reactivo
IgG anti-CMV
100 UI/ml (hasta 10)
04/2006
No reactivo
45 UI/ml (hasta 10)
Ac totales anti-CMV
40 UI/ml (hasta 10)
64 dils
IgM anti-EBV
Negativo
IgG anti-EBV
Negativo
640 dils
Tabla 1. Evolución de parámetros de laboratorio.
en pacientes inmunocomprometidos. Además los títulos
de anticuerpos son difíciles de interpretar en el contexto de
la activación policlonal B de estos pacientes. Entre otras, se
plantea la hipótesis que el insulto primario sea el aumento
de la apoptosis secundaria a una variedad de infecciones virales y que el LES resulte de los autoanticuerpos inducidos
por la excesiva carga de nucleosomas liberados en estos pacientes con deficiencias de complemento y otros defectos
en el manejo de los complejos inmunes4.
Existen métodos aceptados para diagnosticar infección
viral por citomegalovirus, tales como la detección de IgM
anti-CMV reactiva por método ELISA, la conversión serológica de la IgG anti-CMV de no reactiva a reactiva, o
bien el incremento de cuatro veces el título por método
ELISA, la reacción de polimerasa en cadena para detección
del antígeno viral (pp65) y la exclusión de otras infecciones
con cuadro clínico similar (Mononucleosis infecciosa, primoinfección HIV, hepatitis A y B, y Toxoplasmosis)7-13. En
algunos pacientes se encuentran hallazgos histopatológicos
típicos en las biopsias de piel, pulmón y riñón, como son
los cuerpos de inclusión. El antígeno de CMV se negativiza
en suero luego de la etapa temprana de infección, mientras que la IgM anti-CMV se mantiene positivo por tiempo
prolongado, así como la IgG3,14.
El diagnóstico de infección viral puede ser difícil en los
pacientes con enfermedades autoinmunes. Es bien conoci42
do que el LES se asocia a menudo con resultados serológicos falsos positivos para sífilis, HIV, enfermedad de Lyme,
toxoplasmosis y otras infecciones como citomegalovirus.
Se han descripto pacientes con resultados falsos positivos
de IgM anti-CMV, aunque la positividad de IgM anti-CMV
en nefritis lúpica es de sólo el 5%6. Existe reactividad cruzada entre anticuerpos anti-CMV y anti-Sm o anti-RNP
en pacientes lúpicos3,5. Algunas investigaciones han sugerido la posibilidad que se produzcan anticuerpos antivirales
como consecuencia de la activación policlonal del lupus3.
Los epitopes de antígenos La (SS-B) en humanos con enfermedad autoinmune muestran secuencias similares a las
proteínas de los herpesvirus, incluido CMV3.
Por otro lado, el CMV es un virus ubicuo que afecta al
50 a 90% de la población mundial y con mayor frecuencia
en países en desarrollo; se asocia frecuentemente con la inducción de varios autoanticuerpos (incluido anticardiolipinas), se replica en el endotelio de la pared vascular y ha sido
implicado en la progresión de enfermedades vasculares no
autoinmunes, en la exacerbación cutánea del LES o vinculado a progresión de enfermedad vascular periférica, microangiopatía renal, osteonecrosis y al fenómeno de Raynaud en
pacientes lúpicos, o causando entidades comórbidas como
neumonía intersticial, trombocitopenia, hepatitis, enteritis
y vasculitis2,3,5,6. En un estudio realizado en niños con LES
se encontró que el 28,6% presentaba infección activa con
CMV, mientras que ninguno de los niños en el grupo control la presentó15. El CMV puede provocar fenómenos de
injerto vs. huésped en pacientes con trasplante de médula,
que comparte algunos fenómenos inmunológicos con el
LES3,4. Se presume que los anticuerpos anti-CMV reaccionan de modo cruzado con las plaquetas y de ese modo producen trombocitopenia14. En su conjunto, pareciera que la
autoinmunidad inducida por el CMV pudiera tener origen
en un fenómeno de reactividad cruzada compleja entre el
virus y las células autorreactivas, también a partir de una
vinculación entre el EBV y autoantígenos y por activación
B policlonal3.
La infección por CMV puede ser facilitada por el uso
de esteroides o inmunosupresores, a través de la alteración
del funcionamiento de las células T. A la inversa, la normalización de la inmunidad en pacientes lúpicos, cuya enfermedad está inactiva y que reciben dosis bajas de inmunosupresores puede contribuir a la aparición de infección
oportunista, pues el sistema inmunológico de estos pacientes puede originalmente mostrar hiperrespuesta tanto a antígenos propios como no propios3.
En la interacción entre el LES y CMV se plantean tres
escenarios posibles, si bien pueden darse combinaciones
entre ellos3:
1. la infección viral ocurre durante el tratamiento y exacerba el LES preexistente (tipo I),
2. los síntomas son debidos a la infección viral en sí antes
que a la exacerbación del LES subyacente (tipo II),
3. la infección viral directamente provoca el comienzo del
LES (tipo III). Este tipo podría ser más frecuente que
lo esperado, especialmente en pacientes jóvenes3,14. Tales los pacientes referidos por Akagi y col.5, Nawata y
col.14 y Stratta y col.6.
Con referencia al tratamiento, los agentes antivirales
como el ganciclovir se usan generalmente para tratar las
manifestaciones mayores de daño orgánico, como neumonía o meningitis. En caso de pancitopenia o trombocitopenia, es viable el uso de gammaglobulina endovenosa
junto con corticosteroides, aunque debe tenerse presente
que las inmunoglobulinas pueden tener actividad antiplaquetaria debido a antigenicidad cruzada entre la cubierta del CMV y la glucoproteína de superficie plaquetaria,
y exacerbar aún más la trombocitopenia inducida por el
CMV. En los casos de LES exacerbado por CMV, el tratamiento es principalmente el de la enfermedad de base,
y en los casos tipo III el uso de terapia antiviral es controvertido. Si se tiene en cuenta la fuerte tendencia de la
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1
infección por CMV a presentar latencia crónica, el uso
de antivirales de modo generalizado pudiera tener justificativo3.
En el caso de nuestra paciente, es altamente sugestivo
que el inicio de su enfermedad (LES) haya sido inducido
por la infección por CMV, en particular por la correlación temporánea entre infección viral y autoinmunidad,
con un cuadro que recuerda al tipo III planteado por
Sekigawa y col.3 y similar al descripto por Stratta y col.6
La infección viral quedó debidamente certificada por la
significativa elevación de los títulos de anticuerpos IgG
anti-CMV por método ELISA e IgG M reactivo inicial.
Debido a la ausencia de daño de órganos vitales y a una
relativa benignidad inicial del cuadro no se realizó terapia
antiviral, pero sí se efectuó terapia inmunosupresora de
la nefritis lúpica, con excelente evolución general y sin
la aparición de una recaída de la infección viral. Los títulos inicialmente positivos de IgM anti-CMV se negativizaron, pero persistieron reactivos los anticuerpos totales
para el virus. Más difícil es explicar el porqué de los títulos
(IgG) reactivos para Epstein-Barr, inicialmente negativos,
aunque una co-infección pudiera haber coadyuvado en el
desencadenamiento del LES.
Este caso es particular, no sólo por tratarse de la relación menos frecuente entre lupus y citomegalovirus,
como es la vinculación etiológica entre ambos, sino que
también presenta la rara coexistencia de anticuerpos anti-CMV y nefritis lúpica, descripta sólo en el 5% de los
pacientes6.
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lupus erythematosous. Chin. Med. J. (Engl.), 2001; 114 (12):
1309-12.
Agradecimientos
Dr. Luis Catoggio por su desinteresada revisión del manuscrito
y sugerencias.
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Catálogo de publicaciones periódicas
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b.
c.
d.
e.
f.
Acta Rheumatologica Portuguesa
American Journal of Medicine
Annals of Internal Medicine
Annals of Rheumatic Diseases
Arthritis and Rheumatism
Bailiere’s Best Practice & Research
in Clinical Rheumatology
g. Best Practice & Research Clinical
Rheumatology
h. Bone
i. Bulletin on the Rheumatic Diseases
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l. Clinical Rheumatology
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n. Connective Tissue Research
o. Journal of Bone and Joint Surgery A
p. Journal of Bone and Joint Surgery B
q. Journal of Clinical Rheumatology
r. Journal of Rheumatology
s. Medicina (Buenos Aires)
t. Medicine
u.
v.
w.
x.
y.
Osteoarthritis and Cartilage
Osteoporosis International
Radiology
Revista Brasileira de Rheumatologia
Revue du Rhumatisme et des
Maladies Osteo-Articulaires
z. Rheumatology International
aa. Scandinavian Journal of Rheumatology
ab.Seminars in Arthritis and Rheumatism
ac. Skeletal Radiology
ad.Zeitschrift für Rheumatologie
Actualización de las publicaciones que se reciben
a.Annals of the Rheumatic Diseases
b.Arthritis and Rheumatism
c.Clinical and Experimental Rheumatology
d.Clínicas de Reumatología Norteamérica
e.Current Opinion in Rheumatology
f. Journal of Rheumatology
g.Lupus
h.Seminars in Arthritis and Rheumatism
cía Carrasco M, Cervera R. Autoinmunidad y enfermedad autoinmune. Medellín, 2005.
d.Kelley’s: Reumatología. Ruddy S, Harris
Jr. Ed., Sledge CB. 6ª ed. española. Madrid: Marbán, 2003.
e.Complemento de Kelley’s Reumatología: Tratamientos de reumatología.
Weisman MH, Winblatt ME, Louie JS. 2ª
ed. española. Madrid: Marbán, 2003.
f. Taylor & Resnick: Aparato locomotor.
Diagnóstico radiológico. Taylor JAM,
Resnick D. ed. española de: Skeletal
imaging atlas of the spine and extremities. Madrid: Marbán, 2003.
Libros adquiridos recientemente
a.Arturi AS, Marcos JC, Babini JC. Enfermedades autoinmunes. Buenos Aires:
Abbott, 2005.
b.Manual SER de las enfermedades reumáticas. Sociedad Española de Reumatología. 4ª ed. Madrid: Panamericana, 2004.
c.Anaya JM, Shœnfeld Y, Correo PA, Gar-
Horario de atención
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donde se realizó el trabajo, dirección del
mismo, y para la correspondencia y petición de separatas.
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experiencia científica original, personal o
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Especialidad. El texto tendrá una extensión máxima de 20 páginas. Los distintos
ítems figurarán en el siguiente orden: resumen en castellano e inglés de hasta 200
palabras, palabras clave (3 a 10), introducción, material y métodos, resultados,
discusión, conclusiones y bibliografía. Se
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determinados temas de interés, expuestos en forma sintética. No deberá exceder las 10 páginas, pudiendo incluir 2
tablas y 2 figuras. Se deberán agregar
“Lecturas recomendadas” en número no
mayor a 10 citas.
Casos clínicos: descripción de un caso
de rara observación que suponga un aporte importante al conocimiento del tema.
Su extensión máxima será de 10 páginas.
Constará de resumen en castellano y en
inglés, descripción y discusión del caso y
bibliografía (no más de 15 citas). Se admitirán hasta 4 figuras y 4 tablas.
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imprescindibles y secuencia de estudios
52
realizados para llegar al diagnóstico definitivo. Se aceptarán hasta 6 figuras.
Cartas de lectores: comentarios acerca
de los artículos publicados previamente.
No deberán superar las 4 páginas, pudiendo incluir una sola tabla o figura y
hasta 6 citas bibliográficas.
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• Tablas: debe presentarse una sola
tabla por página. Se enviará en formato electrónico en archivo Excel o tabla
inserta en Word en archivo aparte del
texto. Cada tabla debe ir numerada con
números romanos y encabezada por el
enunciado o título. Las tablas deberán
ir citadas en el texto por orden consecutivo. Todas las siglas y abreviaturas
se acompañarán siempre de una nota
explicativa al pie de la tabla. Asimismo,
se identificarán de forma precisa las medidas estadísticas empleadas. Cuando
se haya efectuado un estudio estadístico se indicará a pie de tabla el nivel de
significación, si no se hubiera incluido en
el texto de la tabla. El orden de los signos de llamada será el siguiente:* si hay
una única llamada; letras minúsculas en
orden alfabético (a, b, c…) si hay dos o
más llamadas. Para su envío deberán
estar realizadas en Microsoft Word o Excel no aceptándose tablas escaneadas.
• Gráficos (figuras): podrán ser elaborados con computadora únicamente en
programa vectorial (Corel Draw, Freehand, Adobe Illustrator) o en programa
de planilla de cálculos (Excel). El tamaño
será de 9 x 12 cm o 12 x 18 cm. Se enviarán como archivos externos al archivo
principal de textos; deberán estar nombrados con el número de figura, enviando un archivo por gráfico. Si se envían
escaneados, modalidad poco conveniente, se deberán seguir las pautas indicadas para fotografías. Si se incluyen
dibujos especiales a mano alzada en
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negra sobre papel blanco que garantice
un buen contraste.
• Fotografías: se seleccionarán procurando que sean de buena calidad. Ten-
drán igual sistema de numeración que
los gráficos. Es muy importante que las
copias fotográficas papel sean de calidad inmejorable para poder obtener así
buenas reproducciones; se presentarán
de modo que los cuerpos opacos (huesos, sustancias de contraste) aparezcan
en blanco. Las fotografías irán numeradas al dorso, con números arábigos,
siguiendo la secuencia que tienen en el
texto, mediante una etiqueta adhesiva,
indicando además el nombre del primer
autor, con una flecha que señalará la parte superior. Debe procurarse no escribir
en el dorso, ya que se producen surcos
en la fotografía. Si las fotos se envían en
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