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LA BIOÉTICA ACTUAL: PROBLEMAS y PERSPECTIVAS Francesc ABEL I FABRE, s.j. Presidente del Institut Borja de Bioetica Universilat Ramon Llull- Barcelona Junto a la ilusión de participar en estas Jornadas y la lucha interior para evitar refugiarme en generalidades que todos conocen, me he visto forzado por mis circunstancias especiales de salud, a exprimir mis neuronas, reflexionando sobre recientes lecturas para aplicarlas al tema asignado. Lo que interpreto como un instantáneo mirar hacia atrás, abstraer lo que considero válido y proyectar un futuro incierto y esperanzado. Tres elementos de juicio que considero adecuados y ofrezco a vuestra consideración son: 1) el convencimiento de progresar, mejorándolo, el diálogo entre ética y derecho, como ámbito de la bioética, tomando como ejemplo la exigencia de consentimiento informado (CI.) hoy, del cual creo podemos aceptar que se ha logrado la protección del profesional, médico, gracias o por culpa de, la perversión de la idea original de proteger al pa· ciente como agente moral autónomo; 2) la necesidad de entrar a fondo en el diálogo ciencia-religión para encontrar el justo medio, entre el llamado por Pietro Prini ci5ma soterrado y el fundamentalismo excluyente, acompañando el texto de Juan Masiá en Bioética y Religión; 3) profundización crítica filosófica-teológica con el debido aggiomamento, según la acepción de Juan xxm, pidiendo al Señor nos ayude a conseguir la lucidez necesaria, a la altura de las circunstancias y valentía que no sea confrontación inútil sino agudeza mental-espiritual, mostrando el respeto debido al Magisterio. Un difícil equilibrio, que considero posible alcanzar. 23 24 1. Francesc Aun I FAURE LA EXIGENCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO El Magistrado jubilado del Tribunal Supremo, José Manuel MartínezPereda Rodríguez, examina en un par de artículos "algunos efectos producidos ~r la implantación en España de la exigencia de consentimiento informado" , sin la preparación de la clase médica para tan profundo cambio de mentalidad en sus relaciones con los pacientes, así como los defectos de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en este punto. Tal cambio en dirección a la libertad sólo fue posible, a criterio del apreciado y ad mirado Magistrado, "pese a los muchos defectos en la regulación del consentimiento y autonomía del enfermo", por producirse la publicación de dicho texto tras la proclamación de la Constitución Española de 1978. Con referencia al consentimiento informado bajo el prisma de nuestra Constitución se afirma que la libertad es unode los valores superiores del ordenamiento jurídico español y reconoce como principio general inspirador del mismo, la autonomía del individuo para elegir entre las diversas opciones vitales que se presenten, de acuerdo con sus propios intereses y preferencias. Siguiendo a Martínez-Pereda el Cl. manifiesta un derecho fundamenta l, el derecho a la libertad personat a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida; en definitiva, a la au tarquía persona l y a la toma de decisiones personales. El cambio y la transformación social que se propone en esta materia pasa necesariamente por el cambio de hábitos y rutinas dentro del personal sanitario, al que inexplicablemente no se le exigen conductas en relación con los pacientes y para los que no han sido formados, ni social ni profesionalmente. El texto de la Ley General de Sanidad presenta notorias dificultades de interpretación además de omitir dos importantes excepciones al derecho a la información y que debió consignar. En primer lugar, el denominado "privilegio terapéutico" que significa que los médicos pueden y deben abstenerse de informar al paciente cuando la información pueda resultar perjudicial 1. MARTÍNEZ-PEREDA, JOSÉ MANUEL: Algunos efectos producidos por la im· plantación en España de la exigencia del Consentimiento Informado. LA LEY. XXVII. N° 6524, 12 de julio, de 2006. - El consentimiento informado en la jurisprudencia de la Sala Penal de Tribunal Supremo. Actualidad del Derecho Sanitario. N° 123, Enero 2006. • Poco tiempo después de esta presentación recibimos la triste noticia de que el8 de diciembre de 2008 falleció en Madrid el prestigioso jurista José Manuel Martínez-Pereda, miembro en su día del Tribunal Supremo, gran conocedor del Derecho Sanitario (fue autor de una primera compilación de textos lega les, en los años 90). lA bioitiCtl ndun/: problemas y pmptdiws ra la salud O agravar la enfermedad. Quedó olvidado "el derecho a no sa- l:r" a no ser informado, a la no información. Los defectos d e la Ley Gene- ral d~ Sanidad, fueron paliados en parte por el Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las Aplicaciones de la Biología y de la Medicina, que fue firmado en Oviedo el4 de Abril de 1997, siendo ratificado y mandado publicar en el Boletín Oficial del Estado <en el núm. 251, de 20 de Octubre de 1999). Se ha trocado en Derecho interno por haberse cumplido lo prescrito en el art. 96.1 de la Constitución y el art.l .5 del Código Civil. Más tarde, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y d e Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, ha derogad o la defectuosa regulación de la Ley General de Sanidad en el punto que nos ocupa. Martínez-Pereda insiste en este artículo que la Ley sobre el el. se promulgósin educar a los médicos y sanitarios en esta nueva filosofía y sin formarlos o prepararles para tal cambio. Esto fue lamentable, y no sólo no ha resuelto los males e incorlVenienles, sino que ha determinado aumentar la normativa para mayores precisiones y detalles puntuales. La solución pasaba por un cambio de mentalidad de creencias, de hábitos de nuestros excelentes médicos (sic). Me atrevería a afirmar que el C.I., no ha entrado todavía en la mentalidad de los profesiona les médicos y se vive como una traba burocrática o imposición lega l, cuya bondad y uso correcto no ha llegado a la conciencia de los profesionales de la medicina, como posibilidad de establecer puentes de comunicación y reflexión conjunta con los pacientes. Para algunos sigue imperando e l criterio de "Todo para los pacientes pero sin los pacientes". Probablemente, llegará el día en que la masa crítica de los profesionales de la medicina, d escubrirán la rentabilidad de informar. frente a la pobreza de recolectar firmas de consentimientos desinformados, pese a llamarse el. La dificultad de los médicos de integrar en su quehacer diario la exigencia del CI., además de todos los problemas relacionados con la burocracia y gestión del tiempo, tiene unas raíces más profundas, magistralmente expuestas por el profesor Diego Gracia en sus "Ocho tesis sobre consentimiento informado"2. Nos limitaremos a enunciar las tres primeras tesis: 2. Grada Guillén, Diego. "Ocho tesis sobre el consentimiento informado", citado por Martínez-Pereda en La Ley, (vide supra), original en La responsabilidad de los profesionales de las Administraciones sanitarias, Actas del!! Congreso "Derecho y Salud", orga nizado por la Asociación Juristas de la Salud, Granada, noviembre 1993, Junta de Andaluda, Sevilla, 1994, pág. 116. 26 Francesc ASEL I FABRE Primera tesis El consentimiento informado es un principio ajeno a la tradición médica que ha desconocido este principio a todo lo largo de su historia. Ha llegado a la medicina desde el derecho y debe ser considerado como una de las máximas aportaciones que el derecho ha realizado a la medicina por lo menos en los últimos siglos ... Segunda tesis El consentimiento informado es un derecho humano fundamental. Es una de las últimas aportaciones realizada a la teoría d e los derechos humanos. Pertenece al grupo de los que muchos tratadistas de derechos humanos, llaman derechos humanos negativos o de primera generación, derechos civiles y políticos ... Y d ebe considerarse como una consecuencia necesaria o una explicitaci6 n de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia. Tercera tesis Además de un derecho fundamental, d e un derecho humano primario, el consentimiento informado es un derecho positivo, por lo me nos en España, que está recogido, e n el caso español e n el artículo lQ2 de la Ley General deSanidad. BIOÉTICA y RELIGIÓN 2. El profesor de Antropología Filosófica y. Teología Moral, Juan Masiá en su reciente libro ''Eioética y religión" (2008)3, nos ofrece un excelente texto, centrado fund amentalmente en lo que puede y debe hacer la bioética y las religiones en un esfuerzo necesario para ayudarse mutuamente. En palabras del autor que suscribimos: "La bioétiea sin convertirse en unn religión, ni sustituir a las religiones, puede incitarlas a revisar ense,/anzas y normas a la luz de nuevos datos. Las religiones sin imponer normas, pueden contribuir a la búsqueda interdisciplinar e intercultural deeriterios en bioética. El enriquecimiento puede ser mutuo, en un camino de ida y vuelta, pero el reto es difícil para ambas partes". 3. Masiá). Bioética y Religión . Madrid: Síntesis; 2008. LA bioétirn actual: probkmas y perspediws Zl El autor nos ofrece un texto correcto, sincero, crítico, mostrando un ran respeto por las personas y por las confesiones religiosas. Se posiciona :n la línea revisionista posterior al Concilio Vaticano Il. Se identifica con la queja de Unamuno contra las que él llamaba "dos inquisiciones": el positivismo cientificista y el dogmatismo teológico. Recuerda que la reflexión filosófica-antropológica nos invita, a la vez que nos ayuda, a poder evitar dos extremos: por una parte, el de un moralismo coloreado de religiosidad que se excede imponiendo normas y, por otra, el del secularismo ingenuo de un pretendido ser humano universal y abstracto que prescindiese del condicionamiento cultural y concibiese los valores como si fueran agua destilada, exentos de todo tinte de lugar, época o circunstancias. Una ética que presuma del adjetivo de religiosa al igual que la que se reconozca como laica ha de pasar la prueba del nueve de su apertura o cerrazón. Si no la superan y se muestra que no son dialogantes, la presunta religiosidad de la una y lo aséptico de la otra serían cara y cruz de la misma moneda, pasando a ser una mera ideología. En febrero de 2004 se celebraba en Roma el décimo aniversario de la Academia Pontificia para la Vida. Como colofón de su congreso se publicó un comunicado final de su asamblea general, que versaba sobre el tema "La dignidad de la procreación humana y las tecnologías reproductivas. Aspectos antropológicos y éticos". La lectura de ese texto y de otros documentos más recientes de la Iglesia Ca tólica, ofrecen una oportunidad para reflexionar sobre el problema metodológico y hermenéutico que plantean cuando se los analiza con receptividad y, a la vez, con discernimiento crítico. Se constata una insuficiente atención a las mediaciones, especialmente a la recepción de los datos científicos; la presencia o ausencia de los paradigmas de pensamiento para interpretarlos; y las circunstancias socio-políticas, tanto de las instancias emisoras de semejantes documentos como de los grupos humanos receptores. Masiá se muestra profundamente preocupado por las consecuencias que se derivan por esta marginación de las mediaciones que actuaría como freno del aggiornamienlo de la Iglesia en el mundo contemporáneo, tal y como lo impulsó el Concilio y fue aplicado por una generación de teólogos excepcionalmente preparada y abierta. El autor considera que el teólogo ha de estar abierto al conocimiento científico de la realidad porque abre posibilidades de manejarla mejor para el bien de la realidad misma, de la humanidad y del conjunto de los vivientes. El científico, católico o no, ha de sentirse responsable de intervenir tecnológicamente pa ra saca r el mejor partido de los recursos biológicos. Si nos 28 Francesc AnEL I FABRE preguntamos en qué ha de consistir la actividad del receptor teólogo de un mensaje que exige su adhesión, Masiá considera importantes las siguientes actitudes y conductas: El teólogo ha de admirarse y compartir con el científico la satisfacción de conocer mejor la realidad de la vida. El teólogo, mano a mano con el científico, se admira ante cada d escubrimiento y queda abierto a dejarse sorprender continuamente por la realidad, nunca perfectamente captada, y ha de estar dispuesto a seguir modificando sus paradigmas de pensamiento para interpretarla y seguir maravillándose ante nuevos horizontes y posibilidades. El teólogo agradece cada nuevo descubrimiento que abre más puertas al conocimiento de la realidad de la vida y a su manejo para beneficio de los vivientes. No puede menos de alegrarse, ya que el mejor conocimiento científico de la rea lidad abre posibilidad es de manejarla mejor para bien de la rea lidad misma, de la humanidad y d el conjunto de los vivientes. Ha d e sentirse responsable de seguir investigando y aplicando el resultado de la investigación, ya que de ese modo podrá promover y mejorar la vida. Apelará a la responsabilidad humana d e tomar las riendas de la historia de la ciencia y técnica al servicio de la vida. Ha de sentirse responsable de intervenir tecnológicame nte para sacar el mejor partido de los recursos biológicos e incrementar las posibilidades terapéuticas para bien de cada persona enferma y de las generaciones futuras. El teólogo se siente responsable de proteger a todos los vivientes frente a cualquier desviación e n el uso d e esos conocimientos y tecnologías que pudiera poner en peligro el bien común humano o la armonía del conjunto de los vivientes. Podemos preguntarnos qué sucede cuando el teólogo y/o los responsables del Magisterio Eclesiástico no suscriben estas tesis o, lo que más me preocupa, se alinean sin argumentos sólidos con la posición denunciada por el filósofo católico italiano Pietro Prini, en su ensayo El cisma soterrado. El mensaje crisUallo, la sociedad moderna y la Iglesia Católica (2003)4, quien desea que la fe cristiana sobreviva a la rigidez institucional de la Iglesia, al clericalismo y al fundame ntalismo de amplios sectores del "establishment" ca- •. Título de la edición origi nal en lengua italiana: LD sasma sommersv. PRE-TEXTQ5, 2003 (Valencia). Úl bioética actual: problemas y perspectivtlS 29 tólico italiano. Llama cisma soterrado a la escisión profunda entre la doctrina y la conciencia de los fieles y examina todas las causas de esta profunda fractura confrontando el cristianismo y su mensaje de libertad y de esperanza con la sensibilidad y las exigencias del mundo contemporáneo. Personalmente lamento la falta de diálogo entre la teología y las ciencias duras como es la biología y menos duras como es la medicina que se mueve entre las ciencias y las humanidades, sin entrar en más precisiones, aunque nos parece absurda la demonización de las ciencias en general y la ausencia de análisis crítico o de conocimiento por parte de algunos teóricos formadores de conciencia, en el arte de analizar los pros y los contras de las ciencias aplicadas, espontáneamente inclinados a condenar cuantas innovaciones hacen refere ncia a la procreación humana, a la planificación familiar, a la confusión de poner en un mismo saco técnicas contraceptivas y técnicas abortistas sin señalar las difere ncias abismales entre unas y otras. Creo importante preguntarse con WIlliam Grassie "What's wrong with science"5. El autor nos recuerda los males y los beneficios. Por una parte el progreso científico ha supues to un crecimiento exponencial en el crecimiento numérico de la población y de los hábitos consumistas ... Nos hemos comprometido en gran medida en programas de ingeniería medioambiental, además de ingeniería genética de diferentes especies animales y también humana. Vivimos en un momento extraordinario en la historia natural de nuestro planeta y de la evolución cultural de nuestra propia especie. Sin ciencia moderna no nos enfrentaríamos con esta clase de problemas que contemplamos en el mundo hoy en día, ni tampoco participaríamos de sus extraordinarios beneficios para todos. El autor que consideramos, también se pregunta qué hay de erróneo o malo en la religión o religiosos y confiesa que tiene la ventaja de poder citar un gran número de libros recientes escritos por científicos, fil6sofos y ateos. Cita Richard Dawkins (2006), Daniel Dennett (2006), Sam Harris (2006), Christophyer Hitchens (2007) y otros que han descrito muchos problemas en las religiones que se manifiestan en nuestro mundo. El autor está de acuerdo con lo que llama religiosidad disfuncional de la que tratan en sus libros, si bien está profundamente en desacuerdo con lo que podría Ilamarse s~ teolOgía. La lista de esta religiosidad disfuncional es extensa: ¡ntoleran~a, anti-intelectualismo, razonamiento desiderativo, no científico, supersticI6n trivalismo y chovinismo, 5610 para nombrar unas características huma43 (2 , 5. G . rassle, WilIiam. "Thinkpiece. Metanexus2007: The Challenge ahead" en Zygon, ), June 2008. 30 Francesc ABEL 1 FABRE nas que con frecuencia desprestigian a la religión. Estos días dice: "cuando leo los periódicos y contemplo cómo está el mundo y yo mismo, recuerdo con frecuencia la sarcástica expresión de Reinhold Niebultr, (1941), cuando dijo: que la doctrina del pecado original es la únicn verdad verificable empíricamente de toda la cristiandad. Todos somos imperfectos". Todos estos hechos y teoría han tenido y siguen teniendo un continuo crecimiento exponencial en conocimientos y poder, aunque, por desgracia, no ha habido un crecimiento en la misma medida de sabiduría y compasión. 3. LUCIDEZ Y VALENTfA EN EL DIÁLOGO BIOÉTICO Si profesamos de verdad que el diálogo bioético puede ayudarnos extraordinariamente con tal de que seamos capaces de escuchar atentamente lo que otros piensan y formulan razonablemente, y lo confrontamos con nuestras más íntimas convicciones, es posible que seamos capaces de formular las dudas sin condenar ni excluir a nadie que defienda razonablemen te fi rmes y anclados puntos de vista muy distantes a los nuestros. Esto me ha venido sugerido positivamente a través de dos lecturas recientes. La primera, la de la Doctora Pilar Jiménez Beites que m uestra desde su posición científica y filosófica su conformidad con las posiciones de Sgreccia y de Ignacio Núñez de Castro, en relación al inicio de la vida humana, desafiando otras posiciones como las de Carlos Alonso Bedate, Diego Gracia, Federico Mayor Zaragoza y otros entre los que me cuento. Es un desafío interesante que abre posibilidades de diálogo constructivo. En la recensión que he hecho recientemente del libro de Pilar Jiménez Beites, escribí lo siguiente: El espíritu del radicalismo en la autoresponsabifidad filosófica" que Edmund Husserl consideraba perdido en el primer tercio del siglo XX, parece hoy definitivamente ahogado por la ploriferación de relatos post modernistas que han acabado por llenar el fin de siglo. Con estas palabras la autora (A.) introduce esta magnífica obra en la cual afirma que el espíritu que pedía Husserl puede y debe ser recuperado en nuestros días. A ello se dedica la A. que demuestra un profundo conocimiento de Husserl y también de Zubiri, autores a los que hace continua referencia al tratar dos aspectos de máxima importancia en la Bioética de nuestros días: el estatuto ontológico del embrión, que es problema de crucial importancia en nuestra sociedad altamente tecnificada y, así mismo, el problema del final de la vida para poder decidir en qué momento podemos extraer los órganos para transplantes o JI LD bioétiar IUUa/: problemns y perspediws 31 utilizar el cuerpo muerto para investigaciones científicas. En otras palabras, cuando en el inicio de la vida humana, podemos hablar de persona, y cuando al final de la vida, podemos decir que ya no hay la entidad de persona. Subyacente a estas cuestiones se halla el tema mente-cuerpo. Pilar Fernández Seites, propone la teona del Hdualismo unitario Se trata de un dualismo que no implica volver al dualismo clásico radical, en el que el cuerpo puede ser ignorado o despreciado. El dualismo unitario afirma que yo soy más que cuerpo, pero sostiene con igual rotundidad que también soy cuerpo. No podemos prescindir de la condición encarnada del hombre: el cuerpo es esencial al ser humano. Esto exige contar justamente con el carácter unitario del dualismo en el cual afirmamos que, aunque yo sea más que cuerpo, lo cierto es que también soy cuerpo. La unidad de la persona con su cuerpo es esencial y, por tanto, podemos aceptar la tesis fuerte según la cual todo cuerpo vivo de la especie humana es, sin más, una persona. Ello permite defender la tesis de la irreductibilidad de In conciencia según la cual, la conciencia es irreductible al cuerpo objetivo, y por otra parte, la unidad de la conciencia y el cuerpo que se muestra en la dependencia de la conciencia respecto al cuerpo objetivo. El cuerpo es condición necesaria de la conciencia, no es condición suficiente y, por tanto, no es causa de la misma. El cuerpo, siguiendo a Zubiri, da desde sí mismo la psique (la conciencia) y esto permite oponernos al d ualismo clásico, pero no da por sí mismo la psique, con lo cual podemos mantener, frente al materialismo la tesis de la irreductibilidad de la conciencia. Reconocer el peculiar estatuto de la conciencia permite a la A. rechazar las dos tesis más defendidas actualmente en el problema mente-cuerpo: la teoría de la identidad mente-cuerpo (cerebro), y la teona funciona lista que no identifica la mente con el cerebro, sino que la convierte en una función de un ente material. La A. analiza detenidamente el problema de la aparición de la sensibilidad, que forma parte de la psique, y afirma con Zubiri que la formación de la psique como facultad acaba cuando se ha constituido el sistema nervioso. En otras palabras la aparición de la sensibilidad coincide directamente con la aparición de la inteligencia como facultad. Podemos afirmar que más de dos meses antes del nacimiento existe en el feto humano un sistema nervioso que realiza ya actos conscientes sensibles. En cuanto a la conciencia hu mana, cree la A. usando la terminología de Zubiri, que la conciencia no surge por evolución sino por elevación. Esto exige un principio distinto al cuerpo para que la psique (inteligente) aparezca unida al cuerpo. La A. considera que debería mos hablar de Dios, enN • 32 Francesc Asa I FABRE tendido como conciencia absoluta - único origen posible de la conciencia humana-, prescindiendo del conce pto de "naturaleza naturante", noción poco esclarecedora, que utiliza Zubiri. Al abordare) problema del cuefJX> humano se afirma que el cuerpo huma· no es una unidad vital que conserva la mismidad durante todo su proceso de desanuDo (identidad d inámica). Además, su unidad vital viene determinada por la carga genética particular de la especie humana que tiene su origen en el cigoto o célula germinal. Una afirmación fuerte de la autora es que el cigoto es vida humana cuya peculiaridad más importante consiste en ser el inicio de un proceso vital que acaba en un cuerpo humano maduro, y por esta razón es "vida humana" en el sentido estricto de hombre. La A. polemiza con las posiciones de Diego Gracia y Ca rlos Alonso Bedate y se acerca al posicionamiento de Juan Ramón Lacadena en el planteamiento de los problemas evocados por los casos de gemelos monocig6ticos y quimeras humanas, y coincide con la tesis de Ignacio Núñez de Castro. Temas, todos ellos que resultan familiares a cuantos profundizan en el problema de los inicios de la vida humana. El último capítulo d el libro trata de la muerte cortical, y muerte cerebral troncal y muerte cerebral total, subrayando el papel privilegiado del cerebro (córtex) y el del tronco cerebral pa ra la determinación de la muerte del individuo, que no puede darse ni certificarse, mientras exista vida vegetativa. Se apunta también el problema de los estados vegetativos persistentes que, a nuestro criterio, merecerían mayor atención. El libro se cierra con posibles y futuribles experimen tos de trasplantes cerebrales, que abren la puerta a la ciencia ficción y que consideramos prescindibles. Obra muy recomendable a filósofos y estudia ntes de filosofía, interesados en el diálogo con las ciencias de la salud Y, por descontado a biólogos y profesionales de las ciencias de la salud, interesados en la Filosofía. Quisiera terminar este breve "esbozo" de reflexiones, con una síntesis de aquellos ámbitos en los que considero que es tarea de la Bioética trabajar en el futuro inmediato. Por un lado, en la profundización y consolidación, si cabe, del diálogo entre el derecho y la ciencia, superando por fin clásicos temas de controversia --como el Consentimiento Informado que he citado a modo de ejemplo-, aún lejos de alcanzar el nivel óptimo que denote la interiorización en la práctica profesional del respeto por el otro, más allá del miedo a los tribunales de justicia. A su vez, este d iálogo debería permitir iluminar los procesos legislativos superando la controversia política y meramen te partidista y partiendo de las verdaderas necesidades de la sociedad. LA bioétial tlCfua/: problemas y perspectivas 33 En segundo lugar, la necesidad perentoria de avanzar en el diálogo entre ciencia y teología, que nos permita superar o no caer en un falso "cienticismo" y en una falsa" teología". Por último, admitir que, si realmente creemos en la Bioética, debemos aceptar que estamos inmersos en un proceso de discernimiento y descubrimiento respecto a todo aquello que no aceptamos de la opinión ajena, y que requiere mucho más aún de la escucha mutua, no condenatoria sino abierta al diálogo, desde la humildad intelectual.