Download Objetivos de tratamiento de la filosofía fAce. casos clínicos

CASO CLÍNICO
RESUMEN
Objetivos de
tratamiento de la
filosofía face.
Casos clínicos
La filosofía FACE está caracterizada por objetivos de tratamiento
claramente definidos.1 Esto aumenta la habilidad diagnóstica y mejora
la calidad y estabilidad del resultado final de tratamiento. El objetivo es
establecer una oclusión ideal con buena estética facial y una posición
ortopédica condilar estable.2
En este artículo, comenzamos describiendo los diferentes objetivos
de tratamiento de la filosofía FACE: la estética facial, la estética dental,
la oclusión funcional, la salud periodontal, las vías aéreas y la estabilidad.
A continuación, presentamos dos casos que consideramos reflejan
los principios de esta filosofía de tratamiento. Ambos casos presentaban problemas articulares, y recibieron una primera fase de tratamiento con férula, seguida de una fase de aparatología fija con control
vertical por medio de anclaje esquelético. Se habla del diagnóstico,
plan de tratamiento y mecánica de tratamiento, y se muestra cómo se
consiguieron los objetivos de tratamiento de la filosofía FACE, descritos previamente.
Palabras clave: objetivos de tratamiento, posición condilar ortopédicamente estable, oclusión funcional, estética facial.
ABSTRACT
Amaia Maté1
Domingo Martín2
Jaime Valenzuela3
1. Máster Ortodoncia UCM. Ortodoncista
de práctica exclusiva en San Sebastián.
2. Máster Ortodoncia de Valencia.
Ortodoncista de práctica exclusiva en San
Sebastián.
3. Máster Ortodoncia U. Mayor de Chile.
Ortodoncista de práctica exclusiva en San
Sebastián.
The FACE philosophy is characterized by clearly defined treatment
goals. This increases diagnostic ability and improves the quality and
stability of the end result. The objective is to establish ideal occlusion
with good facial esthetics and an orthopedic stable joint position.
At this article, we start describing the different goals of this philosophy: facial esthetics, dental esthetics, functional occlusion, periodontal
tissues, airway and stability.
Afterwards, we present two case reports that we consider reflect
the principles of this treatment philosophy. Both cases presented articular problems and received a first treatment phase with a splint, followed by a phase with fixed appliances for vertical control with skeletal anchorage. We describe the diagnosis, the treatment plan and the
treatment mechanics, and we show how we achieved the treatment
goals of the FACE philosophy, previously described.
Key words: treatment goals, orthopedic stable joint position,
functional occlusion, facial esthetics.
Correspondencia:
Domingo Martín
Plaza de Bilbao 2, 2ºA
20005 San Sebastián (Guipúzcoa)
contacto@domingomartin.com
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
57
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
INTRODUCCIÓN
La filosofía FACE es un sistema de diagnóstico y
tratamiento ortodóncico establecido por el Dr. Roth
basado en 40 años de experiencia clínica y actividades de investigación. El sistema permite una evaluación y diagnóstico objetivos de la posición mandibular y la oclusión funcional (un área pasada por alto
en el diagnóstico ortodóncico tradicional) y ejecución
de tratamiento basado en la información diagnóstica.
Permite al ortodoncista mejorar la precisión diagnóstica y predictibilidad de tratamiento.
Históricamente, se ha centrado la atención en la
mecánica de tratamiento y se han desarrollado múltiples técnicas como el arco de canto, alambres ligeros, Begg y el arco recto (SWA). La mecánica, aunque
indispensable para el tratamiento, es sólo un medio
para alcanzar el objetivo.
Tristemente, el campo del diagnóstico ortodóncico ha mostrado un progreso muy pequeño a lo largo
de los años, desde la aceptación del principio de Angle que afirma que si los dientes se alinean en una
clase I, automáticamente se obtiene buena función
y estética. La corrección morfológica es indudablemente importante, pero debe haber un buen entendimiento de un elemento tan importante como es
la oclusión funcional. El tratamiento ortodóncico no
sirve para su propósito si sólo proporciona buen alineamiento e interdigitización de los dientes con los
cóndilos significativamente desplazados fuera de
fosa, un factor del que una gran mayoría de ortodoncistas no es consciente. Roth contempla el desplazamiento condilar como un factor mayor que contribuye a resultados inestables de tratamiento. El hecho
de medir las discrepancias a nivel de las articulaciones temporomandibulares hace que la ortodoncia pase de ser “una mera técnica de alineamiento”
a ser “una filosofía de tratamiento con énfasis en la
oclusión funcional”.
Los objetivos de tratamiento de FACE son los siguientes:
Estética facial
Este objetivo ayuda al ortodoncista a darse cuenta de qué movimientos dentarios perjudicarán a la
estética del paciente. Nos permite determinar la
posición del maxilar, mandíbula y mentón, así como
la posición y angulación de los dientes maxilares y
mandibulares, y los procedimientos ortodóncicos
para conseguir los resultados deseados.3 Por ejemplo, en muchos casos es importante prevenir la rotación horaria mandibular, y por el contrario, rotarla
en sentido antihorario. Esto movería el mentón hacia
delante y acortaría el tercio facial inferior y así mejoraría la estética facial.
58
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
CASO CLÍNICO
La estética facial también debe ser estudiada en
el plano frontal. La asimetría facial está íntimamente
relacionada con el estado de la ATM, la oclusión funcional, el alineamiento dentario y la estética.
Estética dental
La estética dental y facial son mutuamente complementarias. Las líneas medias maxilar y mandibular deben coincidir lo máximo posible. El plano
oclusal debe ser paralelo a la línea interpupilar. El
labio superior debe estar casi al nivel del margen
gingival en sonrisa con 2 a 3 mm de exposición gingival en la sonrisa plena. La anatomía gingival y el
nivel de inserción tiene un impacto mayor en la estética. Debe haber de 3 a 4 mm de exposición dental
con los labios en reposo. Los incisivos deben converger mesialmente en la línea media e inclinarse
labialmente.
La longitud de la corona clínica de los dientes anteriores es un importante factor estético. La
longitud y forma de premolares y molares también
influye en la estética. Los dientes superiores e inferiores necesitan colocarse en una relación undiente-a-dos-dientes. Como hemos mencionado
antes, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior debe mostrarse más prominente en
el arco. Esta característica está incorporada en la
forma de arco de Roth, que consiste en cinco curvas, haciendo que los primeros molares sean más
prominentes que los segundos molares. Otras consideraciones incluyen la nivelación de la curva de
Spee y la inclinación del plano oclusal, tanto sagital
como transversalmente.
Estos criterios de estética dental llevan a nuestra
atención la estrecha relación entre estética y función.4
Oclusión funcional
Muchos de los dentistas más respetados del
mundo han descrito la importancia de las articulaciones en el establecimiento de la oclusión funcional.
Dawson, Lee, Okeson y otros han descrito las características de la oclusión funcional.5,6,7
Roth intentó llevar al ortodoncista al mismo área.
Sus criterios para una oclusión funcional son los siguientes:
1. Dientes en máxima intercuspidación con la
mandíbula en relación céntrica.
2. En oclusión, el estrés de los dientes posteriores debe dirigirse hacia abajo a lo largo del eje
largo de los dientes posteriores de forma que
el estrés resultante se transmitirá como tensión sobre el ligamento periodontal y la lámina
dura.
CASO CLÍNICO
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
3. Los dientes posteriores deben contactar de
forma uniforme y bilateral en el cierre a oclusión, con contactos anteriores suaves cuando
las articulaciones están asentadas, de forma
que se protege a los dientes anteriores del estrés lateral.
4. Una sobremordida y resalte adecuados desocluyen los dientes posteriores inmediatamente en cualquier movimiento excursivo para
proteger a los dientes posteriores del estrés
lateral.8 Esta relación anterior debe trabajar en
armonía con el patrón de movimiento dictado
por las ATMs de forma que no se produzca estrés lateral en los dientes anteriores.
5. La altura de las cúspides, la profundidad de las
fosas, la dirección de los rebordes y surcos y la
localización de las cúspides deben estar en armonía con los movimientos mandibulares en
todas las direcciones (movimientos excéntricos) para proporcionar interferencias mínimas
de los dientes con el patrón de movimiento
mandibular dictado por la ATM.9
De acuerdo con el Dr. Roth, cualquier cambio en
las articulaciones temporomandibulares tiene un
efecto en la relación oclusal de los dientes inferiores
y superiores. Por lo tanto, el estado de la articulación
es imperativo.
La posición condilar estable se define como “la
posición anatómica más superior de los cóndilos
asentados en el centro de los discos contra la eminencia y centrados en el plano transversal”.
Preferimos el término “posición ortopédica condilar estable” que el de “relación céntrica” debido a
la confusión que existe hoy en día sobre la definición
verdadera de la relación céntrica. Como describió
Okeson, “existe una posición ortopédica condilar estable (estabilidad ortopédica) cuando la posición intercuspídea de los dientes está en armonía con la posición músculo-esquelética estable de los cóndilos
en la fosa”. Cuando esta posición existe, se pueden
aplicar fuerzas funcionales sobre dientes y articulaciones sin dañar los tejidos. Sin embargo, cuando
existe una falta de armonía entre la posición músculo-esquelética estable de los cóndilos y la posición
intercuspídea de los dientes, Okeson usa el término
conocido como inestabilidad ortopédica e indica que
“cuando esta condición existe hay posibilidades de
sobrecarga y daño, como desgaste dentario, cambios
periodontales y alteraciones de ATM”.10
Por lo que en vez de usar relación céntrica nos
referiremos a la posición condilar ortopédicamente
estable.
Tradicionalmente, nunca se han tomado los registros diagnósticos requeridos para identificar dis-
crepancias a nivel condilar. Los modelos blancos han
jugado un papel central en el diagnóstico ortodóncico durante más de un siglo, además de los análisis
cefalométricos disponibles durante 60 años. Sin embargo, los métodos para examinar el estado articular
han estado disponibles en la odontología general durante más de 20 años y todavía pocos ortodoncistas
aprovechan al máximo la tecnología disponible.
Tejidos periodontales
Un ambiente periodontalmente estable es crucial
para crear un resultado estable.11
Los objetivos para el ortodoncista deberían ser
los siguientes:
1. Asegurarse de la presencia de una adecuada inserción de encía queratinizada antes de
mover dientes. El movimiento ortodóncico en
presencia de una inserción inadecuada puede
acelerar la recesión gingival. Resultados en
experimentos con animales sugieren un posible factor de riesgo de recesión gingival con el
tiempo si los dientes se inclinan en exceso bucal o lingualmente. De hecho, podemos tanto
mejorar como empeorar el estado periodontal
de un diente con el movimiento bucolingual.
Los ortodoncistas principiantes deberían tener
una imagen clara del periodonto normal y de
cómo cambiarán las inserciones de los tejidos
epiteliales y conectivos, así como la altura y
grosor óseos, con el movimiento dentario. Un
buen pronóstico sólo se asegura en presencia
de una relación adecuada entre la inserción
epitelial, el tejido conectivo, la cresta alveolar y
la línea cervical.
2. Posicionar los dientes en el centro del hueso.
Cuando los dientes se mueven a través del
hueso cortical, se producen como consecuencia fenestraciones y recesiones gingivales inintencionadamente. Hoy en día, algunos ortodoncistas afirman practicar la “no extracción”.
Mientras que la mayoría de los pacientes pueden ser capaces de tolerar el alineamiento
dentario sin extracciones, un número significativo de casos pueden terminar con dientes
posicionados fuera del hueso. La cuestión no
es “puedo alinear sin extracciones” si no, “puedo alcanzar mis objetivos sin extracciones”. Si
no puedo cumplir mis objetivos, entonces deberé considerar las extracciones. Ésta es una
importante cuestión en ortodoncia.
3. Posicionar dientes de forma que reciban fuerzas en una dirección apropiada sin interferencias en cierre o en excursiones. Mientras la
mayoría de los clínicos están de acuerdo en
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
59
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
CASO 1
Fotografías faciales iniciales.
Telerradiografía lateral inicial.
Panorámica inicial.
Imagen inicial de ATMs (CBCT).
60
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
Fotografías intraorales iniciales.
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
que las bolsas periodontales no se forman sin
inflamación bacteriana, el trauma oclusal en
presencia de enfermedad gingival acelera la
pérdida de inserción. Por lo tanto, los objetivos
funcionales oclusales son importantes para la
salud periodontal.
4. Cuando sea posible, posicionar los dientes
nivelando las alturas óseas interproximales.
Cuando se han desarrollado bolsas óseas moderadas, se puede intentar hacer ortodoncia,
entendiendo que se requerirán procedimientos restaurativos una vez completada la ortodoncia.
5. Crear un ambiente fácilmente sostenible.
Unos contactos interproximales adecuados,
la corrección del apiñamiento, las posiciones
axiales apropiadas de los dientes y la corrección de defectos óseos verticales, sirven para
mejorar el estado periodontal.
Vías aéreas
Con la aparición de la imagen de haz cónico, tenemos la capacidad de analizar el volumen de la vía
aérea de nuestros pacientes.12
La obstrucción de la vía aérea puede tener un
impacto significativo en el crecimiento y desarrollo
del complejo cráneofacial en niños y tener serias implicaciones en la salud en adultos, que pueden sufrir
apnea del sueño. Mediante el análisis crítico de las
vías aéreas, podemos detectar anormalidades previamente no diagnosticadas; si esto ocurre, deberemos notificárselo al médico de cabecera del paciente.
Estabilidad
La investigación ortodóncica tradicional sobre
la estabilidad ha estado dirigida a la medición de la
cantidad de recidiva de los casos ortodóncicos inestables. Los investigadores, después de estudiar estos fracasos han sacado conclusiones de que “la
respuesta a la estabilidad se encuentra en emular
lo que los casos que han fallado nos muestran, en
cuanto a la forma de arcada”. Roth propuso que los
ortodoncistas deberían examinar los “atributos comunes” de los casos que “han permanecido estables
con cóndilos sanos, con periodonto sano y sin desgastes dentarios, y tratar de emular esos atributos”.
Las características clave de la estabilidad incluyen
las raíces paralelas, una oclusión que permita el
asentamiento de los cóndilos en relación céntrica
(estabilidad ortopédica13), una oclusión mutuamente
protegida y contactos simultáneos e iguales de las
cúspides céntricas con fuerzas dirigidas a lo largo
del eje largo de los dientes.
CASO 1: UN CASO CON MORDIDA ABIERTA Y
DESGASTES OCLUSALES
Resumen
La paciente presentaba una mordida abierta de
segundo molar a segundo molar, desviación mandibular a la izquierda, desgastes dentarios de los dientes anteriores y síntomas en la articulación temporomandibular.
Al observar signos de inestabilidad mandibular,
se realizó terapia con férula, de uso permanente, con
el objetivo de realizar un diagnóstico adecuado. El
resultado fue un aumento de la mordida abierta, así
como el centrado mandibular.
— Edad en el examen inicial: 26 años y 6 meses
— Sexo: mujer
— Motivo de consulta: “No puedo morder bien y
aprieto los dientes por la noche”
— Historia del paciente: tratada con aparatología
fija multibrackets en la infancia.
Análisis de Ricketts-Roth-Jarabak inicial
Razones de la indicación del tratamiento con férula
Signos de inestabilidad mandibular (posición
condilar ortopédicamente inestable):
• Desgaste oclusal
• Desviación mandibular a la izquierda
• Imagen del cóndilo derecho no asentado
• Dificultad de manipulación mandibular al registrar la mordida en relación céntrica, con tensión muscular y síntomas musculares.
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
61
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
CASO CLÍNICO
CASO 1.– Cambios y beneficios de la terapia con férula.
Cambios y beneficios de la terapia con férula
• Se observó un aumento de la mordida abierta y
el centrado de la línea media inferior
• Se obtuvo una posición mandibular estable y
reproducible
• Nos permitió identificar la maloclusión real, y
así pudimos realizar el plan de tratamiento definitivo
Lista de problemas
• Problema vertical: mordida abierta, posición
posterior mandibular, incompetencia labial
• Problema anteroposterior: retrusión mandibular, clase II dentaria
• Problema transversal: desviación funcional de
línea media inferior a la izquierda, compresión
dentoalveolar a nivel premolar y vestibulización
de segundos molares
• Desgaste dentario
Plan de tratamiento
• Alineamiento dental, forma de arcada
• Nivelación de los márgenes gingivales de dientes anteriores superiores e inferiores
• Problema vertical: corrección con intrusión de
molares superiores y coordinación transversal
de las arcadas
• Problema anteroposterior: resolución con control vertical
• Problema transversal:
– Desviación funcional de la línea media: se
centró al estabilizar los cóndilos, tras la te-
62
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
rapia con férula, y se mantendría centrada
manteniendo los cóndilos en una posición
de estabilidad ortopédica
– Expansión dentaria a nivel premolar
– Lingualización de segundos molares
• Recuperación de proporciones dentarias: reconstrucción de los dientes desgastados, para
obtener función oclusal y estética
Mecánica
• Fuerzas ligeras para el alineamiento dentario y
la nivelación de márgenes gingivales de dientes
anteriores superiores e inferiores
• Intrusión de molares superiores:
– Anclaje esquelético con placas KLS (vestibulares, entre primeros y segundos molares superiores)
– Barra palatina en primeros molares para
control del torque
• Lingualización de segundos molares:
– Botones en palatino de segundos molares
superiores
– Tracción con cadenetas elásticas desde
ganchos soldados en el omega de la barra
palatina
• Fase prostodóncica: bioestética (tratamiento
con férula previa a la reconstrucción de dientes
anteriores y el ajuste oclusal final) para obtener
proporciones dentarias adecuadas y conseguir
los objetivos de estética y función.
CASO CLÍNICO
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
PROGRESO DEL TRATAMIENTO
— Fase de alineamiento superior y colocación de barra palatina.
— Intrusión de molares superiores con anclaje esquelético y barra palatina para controlar el torque.
— Lingualización y corrección del torque de segundos molares, traccionando con cadenetas elásticas desde ganchos soldados en el omega de la barra palatina.
— Alineamiento inferior.
— Intrusión de premolares superiores, según se intruyen los molares.
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
63
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
— Acabado y terminación.
REGISTROS FINALES
Fotos intraorales al final del tratamiento con brackets.
Fotos faciales finales (29 años y 1 mes) .
64
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
Telerradiografía lateral y panorámica finales.
Imágenes de las ATMs finales (TC de haz cónico).
Montaje final en articulador (relación céntrica).
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
65
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
CASO CLÍNICO
Análisis final de Ricketts-Roth-Jarabak
Superposición de trazados inicial y final: se observa la intrusión de molares superiores y el control vertical con cierre del eje facial.
66
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
CASO CLÍNICO
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
Comparaciones Pre- y Post-tratamiento
Asentamiento del cóndilo derecho en la fosa.
Nivelación de los márgenes gingivales inferiores y mejoría del estado periodontal.
Comparación del perfil facial: el mentón se proyectó hacia delante y los labios se relajaron,
proporcionando un perfil facial armónico.
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
67
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
BIOESTÉTICA
Como paso final para completar los objetivos de
tratamiento, procedimos a la reconstrucción de los
dientes desgastados, para obtener estética, así como
función oclusal. Los incisivos, caninos y primeros
molares tenían su anatomía alterada.
Para ello, la paciente tuvo que usar una férula (24
horas) para asegurar la estabilización mandibular.
Después del montaje se observaron interferencias
en el “arco de cierre” y procedimos a restaurar sus
dientes anteriores junto con un ajuste oclusal.
BIOESTÉTICA
68
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
CASO 2: CLASE I CON APIÑAMIENTO Y SÍNTOMAS
ARTICULARES
Resumen
La paciente presentaba apiñamiento de incisivos
inferiores, ruidos articulares, síntomas musculares
y dolores de cabeza. La relación molar inicial era la
clase I bilateral y cambió a clase II molar bilateral y
mordida abierta anterior después del tratamiento
con férula. Los ruidos articulares y el dolor se eliminaron con el tratamiento con férula. Para reducir
la discrepancia RC-OC y conseguir la estabilización
mandibular, se realizó un tratamiento ortodóncico
con ayuda de anclaje esquelético para intrusión molar.
— Edad inicial: 13 años 5 meses
— Sexo: mujer
— Motivo de consulta: sonidos articulares, dolor
muscular y apiñamiento inferior
de degeneración condilar, mayor en cóndilo izquierdo (CBCT).
Lista de problemas
• Problema vertical: mordida abierta
• Problema anteroposterior: clase II dentaria
• Desgaste dentario
• Apiñamiento de incisivos inferiores
Resolución de problemas en los tres planos del espacio
• Problema vertical: se corrigió con intrusión de
molares superiores y corrección transversal de
los segundos molares, que estaban vestibulizados.
• Problema antero-posterior: fue resuelto con la
corrección del problema vertical.
• Problema transversal: la desviación de la línea
media era funcional, por lo que se centró con
la estabilización condilar, después de la terapia
con férula.
Mejoras con la terapia con férula
• Resolución de los ruidos y dolor articulares
• Eliminación del dolor de cuello y hombros
• Relajación muscular
• Posición mandibular estable y facilidad de manipulación mandibular
• Identificación de la maloclusión real, permitiendo la planificación de tratamiento definitiva
Plan de tratamiento
• Alineamiento dentario. Corrección del apiñamiento y forma de arcadas
• Control vertical: intrusión de molares superiores posteriores con anclaje esquelético
Mecánica
Análisis inicial de Ricketts-Roth-Jarabak.
Razones para la terapia con férula
• Signos de inestabilidad mandibular:
• Sonidos y dolor articular
• Dolor en cuello y hombros
• Dificultad de manipulación mandibular al registrar la mordida en relación céntrica, con tensión muscular
• Desgaste oclusal
• Desplazamiento de ambos cóndilos y signos
• Alambres de fuerza ligera y desgaste interproximal (stripping) en arcada inferior para el
alineamiento dentario.
• Intrusión de molares superiores con anclaje
esquelético: placas en vestibular y tornillos en
palatino.
• No deberían usarse elásticos intermaxilares
para el problema anteroposterior, puesto que
realmente se trata de un problema vertical.
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
69
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
CASO 2
Fotografías faciales iniciales (13 años, 5 meses).
Telerradiografía lateral inicial.
Radiografía panorámica inicial.
Imagen articular inicial de ATMs (CBCT).
70
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
Fotografías intraorales iniciales.
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
CAMBIOS DESPUÉS DE LA TERAPIA CON FÉRULA
Montaje post-férula en RC. Se observa un aumento de la mordida abierta y el resalte.
Telerradiografía lateral y radiografía panorámica post-férula (CBCT).
Imagen articular post-férula (CBCT).
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
71
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
Análisis Ricketts-Roth-Jarabak post-férula.
Superposición de trazados inicial y post-férula.
72
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Objetivos
de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
PROGRESO
DEL TRATAMIENTO
— Control vertical: barra transpalatina baja con botón de acrílico + levantes de mordida en molares inferiores.
— Intrusión molar con anclaje esquelético (vestibular y palatino): disminución de la sobremordida.
— Colocación del aparato inferior y terminación.
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
73
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
REGISTROS FINALES
Fotografías intraorales al final del tratamiento activo.
Fotografías intraorales finales tras gingivectomía y ajuste oclusal.
74
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
REGISTROS FINALES
Fotografías faciales al final del tratamiento (15 años y 5 meses).
Telerradiografía lateral y radiografía panorámica al final del tratamiento activo.
Imagen de ATMs (CBCT) al final del tratamiento activo.
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
75
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
CASO CLÍNICO
Análisis Ricketts-Roth-Jarabak post-tratamiento.
Superposición de los trazados inicial y final: intrusión de
molares superiores y cierre del eje facial.
76
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
CASO CLÍNICO
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
DISCUSIÓN
La ortodoncia tradicional no tiene en cuenta en la
mayoría de los casos la posición condilar ni la relación entre la oclusión y la articulación temporomandibular.
En los casos expuestos en este artículo, debido
a múltiples factores se decidió empezar tratando la
articulación y, una vez resuelta la posición condilar
y la sintomatología, se hizo y el diagnóstico y el plan
de tratamiento desde esa posición mandibular ortopédicamente estable, lo cual permitió alcanzar todos
los objetivos de tratamiento.
La terapia con férula a tiempo completo identificó en qué planos del espacio existía el problema y si
los problemas eran de origen dentario o esquelético, facilitando enormemente el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Por otro lado, los sonidos
articulares y el dolor se eliminaron con el uso de la
férula, ya que se obtuvo la estabilidad ortopédica
mandibular y la musculatura se relajó. Fue fundamental la cooperación de las pacientes en el uso a
tiempo completo de la férula. Se confirmó que el
desplazamiento condilar podría tener efectos varios
en la oclusión y síntomas articulares y musculares.14,15,16
Debido al asentamiento de los cóndilos aumentó
la clase II y apareció una mordida abierta. Siguiendo el plan de tratamiento basado en el diagnóstico
post-férula, utilizamos anclaje esquelético para la
intrusión de los molares superiores. El problema anteroposterior se corrigió junto con el problema vertical, al rotar la mandíbula en sentido antihorario. En
el primer caso, además, la desviación mandibular
era funcional y se corrigió con el correcto posicionamiento del cóndilo derecho en su fosa.
Como resultado del cierre del eje facial, la altura del tercio inferior se redujo,17,18 el mentón avanzó
y se produjeron cambios favorables a nivel de tejidos
blandos. También disminuyó la incompetencia labial.
Estos cambios a nivel facial fueron más evidentes en
el primer caso.
Por último, mencionar que en el primer caso,
para completar el tratamiento multidisciplinar se
realizó el tratamiento restaurador de dientes anteriores y primeros molares. En el segundo caso, una
gingivectomía de dientes antero-superiores.
CONCLUSIÓN
Los ortodoncistas están habituados a mirar la
oclusión a nivel dentario, pero deben prestar especial atención a las articulaciones para obtener estabilidad oclusal a largo plazo. En la filosofía FACE, el
diagnóstico final y el plan de tratamiento se realiza
después de la estabilización de la posición mandi-
bular. La evaluación y planificación de tratamiento
de los problemas verticales son fundamentales en la
filosofía FACE.
El objetivo de esta filosofía es obtener la armonía
del perfil facial, el alineamiento dentario, el periodonto, la oclusión, el mecanismo neuromuscular y la
función articular.
Verdaderamente supone un gran esfuerzo aplicar
la filosofía FACE, pero también es cierto que hay pacientes que sólo responden al tratamiento basado en
esta filosofía. <]
BIBLIOGRAFÍA
McNeill C. Fundamental treatment goals. McNeill
C, ed. Science and Practice of Occlusion. Carol
Stream, Quintessence 1997:306-322
2
Dawson PE. Functional Occlusion from TMJ to
Smile Design. St. Louis, 2007, Mosby. pp.33-43.
3
Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic
diagnosis and treatment planning. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1993.
4
Lee RL. Esthetics and its relationship to function.
Rufenacht C. ed. Fundamentals of Esthetics. Carol
Stream, Quintessence 1990:145-148.
5
Dawson PE. Evaluation, Diagnosis, and Treatment
of Occlusal Problems. 2nd ed. St. Louis, CV Mosby
1988:10,18-27.
6
Lee RL. Anterior guidance. Lundeen HC, Gibbs CH.
Advances in Occlusion. Boston, MA: John Wright;
1982: 51-80 (Chapter 3).
7
Okeson JP. Management of Temporomandibular
Disorders, en Orofacial Pain. Quintessence 1996
(p. 153-154).
8
McHorris WH. Occlusion with particular emphasis
on the functional and parafunctional role of anterior teeth. J Clin Orthod 1979;3:606-608.
9
Pullinger AG, Seligman D, Solberg WK. Temporomandibular disorders. Part II: Occlusal factors
associated with temporomandibular joint tenderness and dysfunction. J Prosth Dent 1988;59:363.
10
Okeson JP. Criterios de oclusión funcional óptima,
Capítulo 5 en Tratamiento de oclusión y afecciones
temporomandibulares. 5ª Ed. Elsevier (p. 110)
11
Alfuriji S. The effect of orthodontic therapy on periodontal health: a review of the literature. Int J
Dent. 2014
12
Mattos CT. Reliability of upper airway linear, area,
and volumetric measurements in cone-beam
computed tomography. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2014 Feb;145(2):188-97.
13
Okeson. Tratamiento ortodóncico y el paciente con
trastorno temporomandibular. En: Ortodoncia.
Principios y técnicas actuales (Capítulo 8). Graber,
1
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
77
Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos
Vanarsdall, Vig. Elsevier España, 2006.
Song F. Temporomandibular disorders with skeletal open bite treated with stabilization splint and
zygomatic miniplate anchorage: A case report.
Angle Orthod. 2014 Apr 28.
15
Kaku M. Treatment of a case of skeletal class II
malocclusion with temporomandibular joint disorder using miniscrew anchorage. Cranio. 2011
Apr;29(2):155-63.
16
Kuroda S. Anterior open bite with temporomandibular disorder treated with titanium screw anchorage: evaluation of morphological and functional
improvement. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2007 Apr;131(4):550-60.
17
Oliveira TF. Maxillary molar intrusion with zygomatic anchorage in open bite treatment: lateral and
oblique cephalometric evaluation. Oral Maxillofac
Surg. 2014 Jul 31.
18
Sherwood KH. Closing anterior open bites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002
Dec;122(6):593-600.
14
78
Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78
CASO CLÍNICO