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PROSTATECTOMÍA
PERINEAL RADICAL
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis tromboembólica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía
un total de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambulación precoz.
•Profilaxis antimicrobiana:
-Tobramicina (TOBRADISTIN) 100
mg im seguidos de otra dosis a
las 8 h. + Metronidazol (FLAGYL)
500 mg iv que se repiten a las 6
horas. En caso de IRC se cambia
la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
•Preparación intestinal: Dieta pobre
en residuos una semana antes de la
cirugía y ayuno de 8 horas.
POSICIÓN DEL PACIENTE Y
VIA DE ACCESO
•Decúbito supino con el paciente en
posición de litotomía extrema o forzada y posición de Trendelemburg o elevación del sacro mediante una cuña
grande o elevador almohadillado.
Para conseguir la posición forzada se
pueden utilizar estribos para la sujeción de los pies protegiendo adecuadamente el extremo proximal de cada
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peroné (evita la lesión de los nervios
peroneos). El periné debe quedar paralelo al suelo, con el escroto separado hacia arriba mediante un campo
adhesivo (Fig. 1).
•El ano se excluye del campo quirúrgico mediante una compresa empapada
en povidona yodada (BETADINE®) e introducida en el recto, cubriéndolo con
un paño verde.
•Incisión en forma de U invertida comenzando en la línea media perineal
con la concavidad dirigida hacia el
ano, terminando en la misma línea del
orificio anal por ambos lados y equidistante del mismo (Fig. 2).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Se inserta transuretralmente el retractor curvo de Lowsley hasta la vejiga,
traccionando del mismo un ayudante.
Este retractor incrementa la maniobrabilidad de la próstata en el campo
operatorio.
•Incisión de la piel con bisturí de hoja y
el tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta la fascia perineal superficial, disecando la misma con tijera de
forma lateral hasta alcanzar ambas fosas isquiorrectales, que se abren mediante disección digital.
•Se desliza un dedo entre ambas fosas
isquiorrectales hacia delante y hacia
arriba exponiendo el tendón central
del periné, que se secciona posteriormente (Fig. 3).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
PROSTATECTOMÍA PERINEAL RADICAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
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•Tras la sección del tendón comienzan
a verse las fibras blanquecinas longitudinales del recto. Con disección roma
y cuidadosa se van separando las fibras musculares del elevador del ano
lateralmente hasta alcanzar la base
prostática a ambos lados del músculo
rectouretral de Henle.
•La uretra queda expuesta en la línea
media sobre la región del ápex prostático. En este momento se pueden disecar las bandeletas neurovasculares
si hay indicación de conservación.
•La uretra se diseca y secciona unos 3
cm distal al ápex (Fig. 4). Se cambia el
retractor, colocando uno de Young, que
permite exponer la cara anterior de la
próstata mediante disección roma y a
punta de tijera. Esta maniobra permite movilizar el complejo venoso dorsal
en dirección craneal y seccionar los ligamentos puboprostáticos.
•Una vez expuesta la cara anterior prostática, se diseca el cuello vesical para
separarlo de la próstata, y se aplica un
punto para referenciar la vejiga ya que
ésta se retrae (Fig. 5A y B).
•Se incide con bisturí de forma vertical
las capas de la fascia de Denonvilliers,
disecándola lateralmente y liberando
con tijera a las vesículas seminales.
Los vértices de las vesículas se seccionan entre clips. Los conductos deferentes son disecados y ligados con
clips metálicos. De la misma forma se
procede con los pilares prostáticos laterales.
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•Tras la extracción de la pieza se reconstruye el cuello vesical con la técnica de “raqueta de tenis” desde las 6
a las 12 del horario, con puntos sueltos de 4/0 de ác. poliglicólico (DEXON®)
(Fig. 6A).
•La anastomosis vésico-uretral se realiza mediante 4-8 puntos de 2/0 de ác.
poliglicólico (DEXON®), previo paso de la
sonda uretral (Fig. 6B).
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
•Se coloca un drenaje no aspirativo y se
cierra con una sutura de ac. poliglicólico
(DEXON®) del 0 por capas.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
•El drenaje se retira cuando el débito
ha cesado o es inferior a 50 mL y la
sonda vesical se retira a partir del 7º
día, siempre y cuando el cistograma
no muestre extravasación. El entrenamiento perineal (ejercicios de Kegel)
se inicia a los 3-4 días postoperatorios.
BIBLIOGRAFÍA
1.Gillitzer R et al. Radical perineal prostatectomy. BJU 2004; 93: 427-455.
2. Paulson DF. La prostatectomía radical perineal. En Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en cirugía
urológica. Caronte 2000: 1.61-1.66.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
PROSTATECTOMÍA PERINEAL RADICAL
Figura 4
Figura 5A y 5B
Figura 6A y 6B
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