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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
Información médica del estudiante - P1-2
Año escolar 2013-2014
Nombre del Estudiante: _____________________________________ Género: __F __M
Edad: ______ Grado/Grupo: ______ Maestro de salón hogar: ____________________
Distrito: ___________
Municipio ____________
Escuela: ______________________
Dirección: _______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____________
Plan Médico: Privado: _____
Teléfono del Padre: ________ Trabajo: ________
Gobierno: _____
No Plan: _____
Favor de hacer una (X) en las condiciones de salud que tiene su hijo(a) y si tiene
tratamiento para la condición indicada por usted
Condiciones de visión: (usa espejuelos /lentes de contacto) ---------------
□ Sí □ No
Otra condición: especifique __________________________________________________
Tratamiento para condiciones de visión: especifique
Condiciones de audición: Usa _______un audífono
___________________________
_____dos audífonos
Otra condición del oído ----------------------------------------------------------------
□ Sí □ No
□ Sí □ No
Padece de infecciones frecuente de oído ---------------------------------------Tratamiento para condiciones de oído: especifique
___________________________
Condiciones de las vías respiratorias: Asma
Fecha del diagnóstico
____________
Último episodio (fecha) de asma ___________
Tratamiento (especifique) ____________________
Condiciones dermatológicas (piel): --------------------------------------------Tratamiento para condiciones dermatológicas ---------------------------------Condiciones dentales: Caries ----------------------------------------------------Tratamiento para condiciones dentales -------------------------------------------
Problemas del habla:
---------------------------------------------------------------
Recibe tratamiento para problemas del habla por Educación Especial
Ortopedia:
--------------------------------------------------------------------------
Tratamiento para condiciones de ortopedia ---------------------------------1
□ Sí □ No
□ Sí □ No
□ Sí □ No
□ Sí □ No
□ Sí □ No
□ Sí □ No
□ Sí □ No
□ Sí □ No
Continuación: Información médica del estudiante - P1-2
Epilepsia:
-----------------------------------------------------------------------------
Tratamiento para Epilepsia --------------------------------------------------------
□ Sí □ No
□ Sí □ No
Tipo de Epilepsia ____________________________
Medicamentos para Epilepsia _________________________________________________
Condiciones emocionales:
Fecha del diagnóstico ___________
□ Depresión □ Agresividad
Está registrado a Educación Especial
□ Sí □ No
Tratamiento (especifique) ____________________________________________________
Diabetes:
□ Tipo I (insulina)
□ Hipoglucémico con tratamiento
□ Tipo 2 (pastillas)
Fecha del diagnóstico ________________________
□
□
Dieta especial en el comedor escolar: --------------------------------------------Sí
No
Tipo de dieta ______________________________________________________________
Especifique otras condiciones de salud _______________________________________
Tratamiento ______________________________________________________________
Dos personas contacto en caso de emergencia (además del encargado) y el número de
teléfono:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO PARA LAS “CLÍNICAS DE SALUD’’
Marque con una (X) si autoriza o no autoriza
Por la presente ____ autorizo o ____ no autorizo a la enfermera escolar y a la auxiliar de salud
a llevar a cabo el procedimiento de examen físico, el cual consiste en:
●
●
●
●
el cotejo del peso y la estatura
● el cernimiento de agudeza visual
la prueba de audición ● toma de signos vitales (presión arterial y pulso)
prueba de orina (tirilla) para identificar proteína, sangre, azúcar, nitrito y sodio
revisión de tarjeta de vacunas ● inspección general
La enfermera escolar realiza una entrevista individual. Cada procedimiento a llevarse a cabo
cumplirá con las medidas de privacidad y el derecho a la confidencialidad, lo cual comprende el no
divulgar información a terceros cuando no medie su autorización expresa, por escrito, al respecto.
Por la presente, certifico que he analizado y comprendido la información contenida en los
documentos enviados por el Programa de Enfermería Escolar relacionados con el Historial de
Salud.
Certifico que he recibido la carta explicativa dirigida a padres/tutores o custodios y esta
autorización para que la enfermera escolar realice el procedimiento de examen físico y entrevista
a mí hijo(a), por entender que los mismos no conllevan riesgo a la salud del menor y que cumplirá
con los parámetros de confidencialidad y privacidad correspondientes.
__________________________________________
Nombre y Firma del Padre, Madre, Tutor o Encargado
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___________________
Fecha