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DEPARTAMENTO DE CIEN CIAS CLINICAS
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ESCUELA DE MEDICINA – TEC DE MONTERREY
GUARDIAS “ABC”-VS-“ABCD”
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
XX REUNION DE INTERC AMBIO DE
EXPERIENCIAS EN ESTU DIOS SOBRE
EDUCACION AÑO 2002
Dr. Enrique J Saldivar Ornelas
Dr. Antonio Dávila Rivas
Introducción
Durante los últimos 2 años de la carrera de medicina el alumno del Tecnológico de
Monterrey aprende primordialmente “asistiendo” al paciente. La exposición a estos pacientes
habitualmente se da en un entorno hospitalario o de consulta medica. El alumno es guiado por
médicos y personal afín a los sistemas de salud en la adquisición de conocimientos y destrezas. Es
vital para la formación del estudiante de medicina estos últimos años de la carrera donde las
destrezas básicas y el desarrollo profesional alcanzarán su máximo crecimiento. 1 A estos últimos
dos años de aprendizaje in-situ se les ha denominado de muchas maneras: internado, residencia,
etc.... Se reconoce que estos últimos años de carrera se caracterizan por ser demandantes tanto
física como intelectualmente. Los alumnos trabajan y estudian rutinariamente bajo condiciones de
aguda y crónica falta de sueño.
Han sido múltiples los estudios que citan los efectos nocivos que tiene la deprivación del
sueño en la salud de los estudiantes. Algunas publicaciones han relacionado la falta de sueño con
un aumento en la incidencia problemas mentales, emocionales, accidentes vehiculares y
complicaciones del embarazo.2
El rendimiento de una persona cansada en cualquier tipo de actividad tiende a ser inferior
en comparación con la que ha dormido adecuadamente y obviamente esto es igual en la profesión
médica. En la revista Nature se menciona que un estado de vigilia por mas de 24 horas afecta la
las funciones cognoscitivas y psicomotoras similar a tener un nivel de alcohol sanguíneo de 0.1%
(Limites legales en algunos estados de la Unión Americana 0.04% a 0.1 %). 3
Es lógico asumir que la atención al paciente es deficiente cuando el personal esta cansado
o ha trabajado de mas. En un artículo publicado en 1991 en la revista JAMA se menciona que el
41% de 145 residentes encuestados mencionaron la fatiga como factor directamente causal de
algún error medico; es importante recalcar que una tercera parte de estos errores resultaron en la
muerte del paciente.4
Uno de los aspectos mas importantes del desarrollo profesional medico es el compromiso
que este establece con el paciente para el cuidado de su salud. Algunos estudios han demostrado
que la falta de sueño puede precisamente alterar el talante y las actitudes de cualquier individuo
haciéndolo mas propenso a estar desmotivado, irritable, hostil y ansioso. 5 y 6
Un exceso de
trabajo y el cansancio afectan el desarrollo de valores profesionales y actitudes que son
fundamentales en cualquier profesionista pero sobre todo en un medico. 7
Quizá un aspecto menos relevante en comparación a la salud de los estudiantes o la
atención adecuada de los mismos pacientes seria la capacidad del alumno de poder aprender
eficientemente en este esquema de enseñanza-aprendizaje. Se han demostrado efectos negativos
con relación a memoria corto y largo plazo 8; destrezas lingüísticas y numéricas 9; atención visual y
concentración10 en alumnos que no han dormido adecuadamente. Médicos que han tenido una
cantidad horas sueño adecuadas en comparación con médicos que no las han tenido superan en
pruebas de memoria11, concentración12, destrezas matemáticas13, atención visual14, interpretación
de electrocardiograma15, y monitoreo de anestesia16.
Habiendo identificado estos defectos en tan riguroso estilo de trabajo grandes esfuerzos se
han realizado en otros sistemas de salud para disminuir el número de horas que un residente o
estudiante esta continuamente despierto en la atención de pacientes.
Es importante recalcar que la mayoría de las legislaciones que tratan estas limitaciones de
horarios, están diseñadas para médicos residentes (médicos egresados y titulados realizando su
especialidad o sub-especialidad) y simplemente se extrapola estos tiempos de trabajo a la
formación de médicos aun no graduados.
A continuación se detallan algunos de los horarios de varios sistemas de salud. Al final de
la tabla se expone la norma oficial mexicana para la organización y funcionamiento de residencias
médicas y los horarios de un alumno de medicina del Tecnológico de Monterrey durante su
rotación de Ginecología y Obstetricia durante guardias “ABC” y guardias “ABCD”.
Total de hrs. de
de trabajo por
semana
Máximo numero
de hrs.
consecutivas
Máximo numero de
“guardias”
Mínimo numero
hrs. de
descanso
Mínimo numero
de hrs. continuas
sin trabajo
Australia
75 Hrs./Semana
24 hrs.
consecutivas
N/D
N/D
N/D
Dinamarca
45 hrs./Semana
N/D
N/D
11 hrs. entre
cada turno
55-64 total de
hrs./Semana
Inglaterra
56 hrs. en
promedio
14-16 hrs. en total
turno regular
12 turnos regulares
consecutivos
8 hrs. durante
guardias de 32
hrs.
75 hrs. /Semana
Máximo
16-24 hrs. turno
normal
48 hrs. y 62 hrs.
cada 21 días
durante periodo
de guardias
12 hrs. después
de guardia
32 durante la
semana
8 hrs. durante
turnos regulares
48 hrs. y 62 hrs.
cada 28 días de
turnos regulares
56 hrs. en fin de
Semana de
guardia
Unión europea
48 hrs./ semana
Trabajo de noche
no debe de
exceder 8 hrs.
N/D
11 hrs.
consecutivas /
semana
N/D
Alemania
56 hrs./semana
en promedio
durante 24
semanas
24 hrs. máximo
12 guardias
consecutivas
Después de
guardia 7.5 hrs.
12 horas
continuas
después de
guardia
Holanda
48 hrs./semanas
en promedio de
13 semanas
&0 hrs. máximo
/semanas
13 – 15 hrs.
máximo en un día
9.5 hrs. durante la
noche
24 horas
consecutivas
máximo
N/D
5 turnos
consecutivos/semana
10 turnos
consecutivos
entre guardias
<15 hrs. 9hrs
24 hrs.
consecutivas
durante los fines
de semana o días
festivos
24 hrs. fin de
semana
2 días de intervalo
entre cada guardia
México
N/D
Estudiantes de
Medicina
ITESM
“ABC”
65 a 108 hrs.
Estudiantes de
Medicina
ITESM
“ABCD”
65 a 93 hrs.
33 hrs. entre
semana
24 hrs. fin de
semana
>15hrs 24 hrs.
un domingo cada
13
3 por semana
N/D
N/D
Terapia y servicios
especiales N/D
No guardias AB o AA
N/D
N/D
No guardias AB o AA
N/D
N/D
33 hrs. entre
semana
17 y 18
Cuantas horas nuestros estudiantes pasan en el hospital “aprendiendo” varía desde 65 a
108 horas a la semana. Cuantas horas consecutivas se mantiene despierto varía desde 24 hasta
33 hrs. Es importante entonces reconsiderar todos estos factores y redefinir si el número de horas
que un alumno trabaja es realmente el adecuado.
Objetivo (s) del proyecto
El propósito de este proyecto es re-analizar la cantidad de horas actividad clínica a la que
están expuestos nuestros estudiantes de medicina durante sus rotaciones clínicas. Nuestro
enfoque principal es el grado de satisfacción, y el impacto de diferentes horarios en el desempeño
académico y profesional de estudiantes de medicina de 5º año.
Metodología o estrategias
En el presente trimestre (Julio a Septiembre) se cambiaron las guardias de la forma
habitual “ABC” o sea guardia cada tercer día a guardias “ABCD” guardias cada 4 días. No se
realizaron cambios en el numero de horas consecutivas que un estudiante pudiera esta trabajando
y estudiando (aproximadamente 33 hrs.). No se realizaron cambios en el programa académico ni
en el número de horas clase. Las rotaciones por tococirugía, consulta y hospital San José se
mantuvieron igual por el periodo en estudio. Se comparo el desempeño académico mediado por 2
exámenes de opción múltiple y preguntas abiertas de este trimestre con los tres grupos anteriores.
Se aplicaron encuestas (anexo 1) a los estudiantes para determinar horas de sueño durante la
guardia, horas de estudio con en relación a la guardia, desempeño académico y asistencial con
relación a horas sueño, tiempo perdido en las actividades de guardia, errores secundarios a
cansancio, toxicomanías y grado de satisfacción laboral.
Resultados y conclusiones
Aunque el numero estudiantes es pequeño podemos observar un mejor desempeño
académico en los alumnos que llevaron el trimestre en guardias “ABCD” en comparación con los
que lo llevaron en guardias “ABC”.
Utilizamos dos parámetros para medir esta
100
90
aseveración. El primero es el examen de
80
mitad de trimestre (opción múltiple y casos
1
70
clínicos con preguntas abiertas) y el segundo
2
3
60
es el examen final del trimestre (opción
4
50
5
múltiple 65 preguntas). En el examen de
6
40
7
mitad curso podemos ver que el promedio del
30
8
% Grupo
grupo “ABCD” es de 89%, superior en
20
10
comparación con el resto de los grupos que
0
llevaron su trimestre en guardias “ABC”. Si
Oct - Dic
Ene - Mar
Abr - Jun
Jul - Sept
comparamos también los resultados del
63%
75%
69%
89%
examen final podemos observar una
tendencia superior del grupo “ABCD” en
ABC
ABCD
comparación con los grupos “ABC”.
Es
Examen mitad de curso
“Opción múltiple y casos clínicos con preguntas
importante mencionar que esta ultimo dato
abiertas”
no es tan claro como en el primer examen ya
que en el grupo de Enero-Marzo tenemos un
100
estudiante evaluado con deshonestidad
90
académica (copia) lo cual resulta en un 0 en
80
1
ese examen final disminuyendo así el
70
2
porcentaje total del grupo. Si esto no hubiera
3
60
4
50
sucedido existe la posibilidad de que las
5
6
40
diferencias no hubieran sido tan marcadas.
7
30
8
El número de faltas y retardos fue
% Grupo
20
menor
en el grupo ABCD (0.5%) en
10
comparación con los grupos ABC (2.0%).
0
Oct - Dic
Ene - Mar
Abr - Jun
Jul - Sept
La materia central del curso de
68%
*63%
61%
71%
Ginecología y Obstetricia I tiene incorporada
como metodología didáctica principal el
ABC
aprendizaje basado en problemas.
Es
ABCD
Examen final de curso
percepción
del
tutor
aunado
a
lo
anterior
que
* Un caso DA
“Opción múltiple 65 reactivos”
los alumnos en guardias “ABCD” tenían
participaciones mas efectivas y puntuales en
comparación con los grupos anteriores (ABC). Es muy frecuente que un día posterior a guardia y
después de casi mas de 24 hrs. sin dormir el alumno se este durmiendo en clases. Si esto implica
en guardias ABC que dos de un máximo de 8 integrantes de la sesión tutoríal no estén
funcionando adecuadamente, pues entonces las sesiones podrían llega a ser aburridas o poco
dinámicas. El tener 1 alumno en lugar de dos en estado de deprivación de sueño tiene un impacto
menos desfavorable en la sesión tutorial que si son dos o tres los que no están participando.
Cuando uno evalúa la participación del alumno en sus diferentes roles en las sesiones tutoriales
siempre se considera que el alumno que no participa es el alumno que no estudio lo suficiente o
que no esta motivado. Sin embargo en nuestro particular entorno existe también la posibilidad de
que el alumno no este participando no sea por falta de conocimiento o motivación sino por
cansancio extremo.
Se podría argumentar que con estos datos aun no se pueda establecer una relación causaefecto sin embargo la tendencia del desempeño académico del grupo ABCD es superior al de los
grupos ABC.
Se aplico una encuesta para poder determinar horas de sueño durante la guardia, horas de
estudio con en relación a la guardia, desempeño académico y asistencial con relación a horas
sueño, tiempo perdido en las actividades de guardia, errores secundarios a cansancio,
toxicomanías
y
grado
de
Horas de estudio durante la guardia
satisfacción
laboral.
Se
recopilaron 7/21 encuestas de
1
estudiantes en guardias “ABC” y
5/5 encuestas de estudiantes en
2
guardias ABCD (periodo de
3
Octubre del 2001 a Septiembre
6
del 2002).
A
continuación
se
grafican
los
resultados
de
estas
ABC
ABCD
encuestas.
Como era de
esperarse la horas de estudio
Horas de estudio después de la guardia
posterior y durante la guardia
son inferiores a las que ocurren
un día antes de la guardia
cuando el alumno teóricamente
2
2
esta mas descansado. Esto no
quiere decir que el alumno no
5
este aprendiendo durante la
3
guardia solamente ilustra que
durante este periodo y posterior a
ABC
ABCD
este la mayoría de los alumnos
no
poseen
la
motivación
suficiente
para
ponerse
a
Horas de estudio antes la guardia
estudiar mas de una hora. En el
esquema de guardias ABCD
1
contamos con dos días de
2
intervalo
post
guardia
en
comparación con uno en el
3
6
esquema tradicional. Lo cual se
traduce
en
potencialmente
mayor tiempo para estudiar. El
100%
de
los
alumnos
ABC
ABCD
encuestados reportaron haber
dormido menos de 3 hrs. en un
periodo de 33 hrs. de vigilia. El
desempeño académico y clínico asistencial posterior a un a guardia fue autoevaluado por la
mayoría de los alumnos en ambos grupos en los rangos de pésimo a regular. Ningún alumno
evaluó este desempeño posterior a guardia como adecuado o excelente. El desempeño académico
Nada
N a da
1 a 2 hrs.
1 a 2 hrs .
N a da
1 a 2 hrs .
N a da
1 a 2 hrs .
N a da
N a da
1 a 2 hrs .
3 a 4 hrs .
1 a 2 hrs .
3 a 4 hrs
5 a 6 hrs
y clínico asistencial un día antes de la guardia fue evaluado por la mayoría de los alumnos de
ambos grupos en los rangos de adecuado a excelente.
El tiempo durante la guardia no dedicado a actividades clínicas fue marcado por la
mayoría de los estudiantes de los grupos ABC, menor a 10% y en el grupo ABCD del 10 al 30%.
Esto es importante, aunque sorpresivamente mas bajo de lo esperado, ya que se estima que el
tiempo que los estudiantes utilizan durante sus periodos de guardia a actividades como papeleo,
socialización, etc. es mayor al indicado por los mismos. Al revisar la encuesta, es probable que el
diseño de la pregunta 9 fue poco específico y por consecuente con resultado no anticipado. Otra
posible explicación para este resultado es que los alumnos sobrestimen el tiempo que dedican a
sus pacientes y que realmente sea menor.
Algunos de los comentarios con relación a como se sienten los alumnos posterior a una
guarida de 33 hrs. continuas son los siguientes:
“Cansado exhausto somnoliento”
“Atontado sin claridad en el pensamiento” “desorientado” “frustrado”
“Sensible de mal humor” “Irritable”
“Poca tolerancia al paciente”
“Me siento lento”
“Hago las cosas por hacerlas”
“No recuerdo exactamente lo que hice”
“Me siento lento y poco tolerante en la atención a las pacientes”
La gran mayoría de estos comentarios resaltan los aspectos negativos de estar despierto
por periodos prolongados y concuerdan con los efectos ya mencionados de periodos de trabajo sin
descanso adecuado.
Cuando se cuestiono sobre errores médicos directamente atribuibles al cansancio, las
repuestas fueron las siguientes.
“Mezcle información de historias clínicas”
“Me pique con una aguja contaminada”
“Indique un medicamento al cual la paciente era alérgica y por suerte no se lo aplicaron”
“ Muy probablemente me habré equivocado y no me di cuenta”
De 12 estudiantes que regresaron la encuesta, 3 mencionaron errores médicos que
potencialmente pudieran haber culminado en la muerte de un paciente o en detrimento de la salud
de ellos mismos.
El consumo de café y tabaco junto con bebidas “energizantes” fueron las sustancias
citadas como de mayor consumo para poder estar despierto durante un periodo de guardia. Es
importante mencionar que la gran mayoría de los que regresaron las encuestas consumían estas
sustancias a excepción del tabaco.
Algunos aspectos no encuestados pero si identificados y discutidos con estudiantes y
personal docente (profesores y residentes) como potenciales ventajas y desventajas de un sistema
de guardias ABCD son los siguientes.
Ventajas
1. Exposición a muchos equipos de trabajo. Los grupos con guardias ABCD
tendrán un rol diferente al resto de los equipos que están en guardias ABC.
Esta situación expondrá al alumno a diferentes terapéuticas, maneras de
abordar un mismo problema y resultados. Por lo tanto, aumenta la capacidad
del alumno de adaptarse cada vez a un equipo diferente de trabajo.
Desventajas
1. Menor exposición a pacientes y situaciones clínicas por disminuir el número
de horas en el hospital.
2. Inicio lento. Las posibilidades de adquirir pronto las destrezas clínicas
necesarias para toda la rotación mediante una exposición clínica intensa
mediada por guardias ABC se disminuye al aumentar el intervalo libre de
guardias.
3. Falta de identificación con equipo de guardia. El resto de los compañeros,
residentes y profesores externos continúan en guardias ABC, por lo tanto los
alumnos en guardias ABCD nunca pertenecerá un equipo fijo.
4. Acostumbrarse a un sistema de guardias diferente a nuestro actual sistema de
salud. Es poco probable que los diferentes sistemas de salud a los que
nuestros alumnos estarán expuestos ahora y en un futuro cambien hacia un
sistema de guardias más amigable para el personal de salud.
Estos aspectos y otros mas que se identifiquen de esta nueva experiencia se incorporaran como
variables de seguimiento en grupos posteriores para así validar o no la utilidad de un menor
número de horas de trabajo a la semana junto con un menor número de horas continuas despierto
en la atención de pacientes.
Capitalización
Reducir el numero de horas de explosión clínica a un máximo de 80 hrs. a la semana con
guardias de un máximo de 24 hrs. e insistir en el contacto clínico siempre supervisado tratando de
disminuir las actividades clínicas de poco o nulo aprendizaje.
Fuentes citadas
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medical internship: the evolution of dissatisfaction. Soc Sci Med, 1988; 26: 1095-1101.
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JAMA, 1991; 265: 2089-94.
5. McCarthy ME, Waters WF: Decreased attentional responsivity during sleep deprivation:
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the on-call experience in housestaff physicians. Journal of Occupational Medicine 1991; 33:
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11. Hawkins MR, Vichick DA, Silsby HD, Kruzich DJ, Butler R: Sleep deprivation and
performance of house officers. J Med Educ, 1985; 60: 530-535.
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16. Denisco RA, Drummond JN, Gravenstein JS: The effect of fatigue on the performance of
a simulated anesthetic.
17. Norma oficial mexicana para la organización y funcionamiento de residencias
médicas NOM-090-SSA1-1994
18. OSHA petition Table 2
Anexos:
Nombre (opcional): _______________________________________ Año de la carrera de medicina: _____
1. ¿Qué tipo de guardias tiene usted?
“ABC”
“ABCD”
2. ¿Cuántas horas duerme usted durante una guardia (33 hrs.)?
< 1 hr.
1-3 hrs.
4-6 hrs.
>7hrs.
3. ¿Cómo se siente emocionalmente después de guardia?
_______________________________________________________________________________________________________________________
4. ¿Cuántas horas promedio estudia durante la guardia?
Nada
1-2 hrs.
3-4 hrs.
5-6 hrs.
Más de 7 hrs.
5. ¿Cuánto horas promedio estudia un día después de la guardia?
Nada
1-2 hrs.
3-4 hrs.
5-6 hrs.
Más de 7 hrs.
6. ¿Cuántas horas promedio estudia un día antes de la guardia?
Nada
1-2 hrs.
3-4 hrs.
5-6 hrs.
Más de 7 hrs.
7. ¿Su desempeño en clases y actividades clínicas un día posterior a guardia es?
Excelente
Adecuado
Regular
Inadecuado
Pésimo
8. ¿Su desempeño en clases y actividades clínicas un día previo a guardia es?
Excelente
Adecuado
Regular
Inadecuado
Pésimo
9. ¿Qué porcentaje del tiempo de su estancia en guardia lo dedica usted a actividades NO clínicas o de atención al paciente?
<10%
10 al 30%
30 al 50%
50 al 80%
> 80%
10. ¿Ha tenido usted un error medico por falta de sueño?
SI
NO
Si la respuesta es SI ¿Cuál (es)?________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
11. ¿Consume usted algún estimulante para mantenerse despierto durante una guardia? SI
NO
Si la respuesta es SI ¿Cuál (es)?________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________