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Registro de Pacientes Diabéticos DNI Fecha nac. Departamento Año diagnóstico DBT Tipo de DBT Tipo 1 Fuma? SI No Peso Talla Establecimiento Fecha Apellido y Nombre/s Domicilio Antecedentes HTA Localidad SI No Tipo 2 Gestacional Dejó , en que año? IMC Cintura Localidad Laboratorios (Último año) Glucemia en ayunas Hb A1c Ref. Creatinina Proteinuria 24 hs. Colesterol LDL HDL TG Microalbuminuria Ojos Se realizó exámenes en el último año? Si Retinopatias Si Cataratas Si Glaucoma Si Ceguera Si Tratamiento Dieta Si Actividad Física SI Biguanidas Si Sulfodrogas Si Insulina NPH Si Insulina CTE Si Análogos Rápidos Si Análogos Lentos Si Otros Si Dosis de Insulinas No No No No No No No No No No No No No No Otros Control TA / Obra Social Si No Pies Se realizó exámenes en el último año? Si Antecedentes de úlceras Si By-pass / Angioplastía Si Amputación Si Neuropatías Si Corazón Examen cardiológico el último año Si IAM / Angor Si Revascularización Si Antecedentes de: ACV Si No Dialisis Si No Transplante Renal Si No Hospitalización (ultimo año) Causas de hospitalización 1° 2° 3° Medicación adicional Hipertensión Si Dislipemia Si Aspirina Si Neuropatías Si Nefropatías Si Insuficiencia Cardíaca Si Cardiopatía Isquémica Si Falleció? , Año Causa Responsable Tel/Fax 0343 – 4840210 / E-mail: diabetesentrerios@gmail.com / Além 423 (3100) - Paraná No No No No No No No No Dias No No No No No No No
