Download Fiscalización. Reintegro de gastos de asistencia sanitaria

Consejería de Hacienda
Intervención General
PROCEDENCIA DE LA CONSULTA / DISCREPANCIA.- SACYL - GERENCIA DE SALUD DE
AREA
CODIGO.- 13IG/10/10
CUESTION PLANTEADA: Resolución de discrepancia planteada por una Gerencia de Salud de
Área en relación con el reparo formulado por la Intervención Delegada Territorial sobre la
procedencia del reintegro de gastos de asistencia sanitaria.
FECHA.- 24 de junio de 2010
Se ha recibido en esta Intervención General escrito de la Gerente de Salud de Área de
fecha 13 de abril de 2010, por el que, al amparo de lo dispuesto en el artículo 265 de la Ley
2/2006, de 3 de mayo, de la Hacienda y del Sector Público de la Comunidad de Castilla y León,
se plantea discrepancia contra el Reparo formulado por la Intervención Delegada Territorial de
fecha 8 de marzo de 2010, en el expediente de reintegro de gastos sanitarios presentado por D.
XXX, por la asistencia sanitaria recibida en una Clínica privada al paciente D. YYY.
1.- ANTECEDENTES:
Del examen de la documentación remitida se ponen de manifiesto los siguientes
antecedentes:
En octubre de 2008, el paciente YYY es diagnosticado de posibilidad de hemangioma
del calcáneo en pie izquierdo. Se le realiza en un Hospital de SACYL un estudio óseo en dos
tiempos, con Tc-99MDP con resultado compatible con angioma. En febrero de 2009 es
intervenido quirúrgicamente en dicho Hospital, realizándose una resección intralesional
(curetaje), biopsia y relleno con sustitutivo óseo en el calcáneo izquierdo y tras el alta, se le cita
en consulta en un mes. Del análisis de la biopsia postquirúrgica se diagnostica Sarcoma de
células redondas compatible con Sarcoma de Swing, solicitándose técnicas específicas (FISH)
al Centro de Investigación del Cáncer en Salamanca que confirman el diagnóstico.
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Ante la complejidad del caso, en mayo de 2009 el paciente es canalizado a la Unidad de
Tumores Óseos de Traumatología del Hospital Universitario en Madrid, donde se le realizan una
serie de pruebas urgentes y confirmado el diagnóstico y tras su valoración en el Comité de
Sarcomas, proponen comenzar tratamiento con quimioterapia y si se descarta la diseminación
tras 12 semanas de quimioterapia, dado que no es posible realizar una cirugía conservadora, se
realizará amputación por debajo de la rodilla en el Hospital de procedencia, para posteriormente
seguir con quimioterapia otros seis meses. El paciente firma consentimiento informado e inicia el
tratamiento de quimioterapia en el Hospital Universitario, tratamiento que se prolonga hasta
agosto de 2009, en que recibe el alta para ser valorado por el equipo de Traumatología del
Hospital de SACYL previamente a la intervención quirúrgica de amputación, la cual debe ser
realizada en un plazo aproximado de 3-4 semanas, y tras la que deberá volver a la consulta de
Oncología del Hospital de Madrid para continuar la quimioterapia.
Una vez finalizada la primera fase de la quimioterapia y antes de la intervención
quirúrgica, el paciente acude a una Clínica Universitaria privada para una segunda opinión de su
cuadro clínico. En dicho Centro se le recomienda tratamiento quirúrgico mediante resección del
calcáneo y reconstrucción del aloinjerto y quimioterapia coadyuvante y se fija fecha por el
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología para realizar la intervención quirúrgica el
1 de septiembre de 2009. En la mencionada fecha, se procede a realizar en la Clínica
Universitaria la intervención mediante resección completa del calcáneo y primera cuña y
reconstrucción con aloinjerto de fémur proximal artrodesado con grapas Blount, siendo dado de
alta el 8 de septiembre de 2009. La Clínica Universitaria, por los servicios prestados hasta la
fecha, emite las facturas números F1, F2 YF3, por un importe total de 20.902,49 €.
Con fecha 24 de septiembre de 2009, D. XXX presenta escrito dirigido al Gerente de
Salud de Área, por el que solicita el reintegro de los gastos ocasionados y la derivación del
paciente a la Clínica Universitaria.
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El Inspector Médico del Área Sanitaria emite informe en el que se propone la
denegación del reintegro de gastos solicitado por considerar que el reclamante acudió a la
Clínica Universitaria por su propia voluntad, sin agotar las posibilidades terapéuticas del Servicio
Público de Salud. Sin embargo, el Jefe de la División de Asistencia Sanitaria e Inspección
propone conceder el reintegro por considerar que, aunque en sentido literal no nos encontramos
ante una urgencia vital, la asistencia cuyo coste se solicita tiene unas características que la
convierten en excepcional por ofrecer un tratamiento alternativo a la amputación y además
porque la Clínica está concertada con el SACYL que actualmente está tramitando la
regularización de la asistencia a través de concierto, por lo que estaríamos ante una
irregularidad administrativa motivada por la necesidad de iniciar los tratamientos sin demora.
Igualmente, la Gerente de Salud de Área propone resolver estimando el reintegro de los gastos.
El paciente YYY, durante los meses de octubre y noviembre de 2009 sigue recibiendo
tratamiento quimioterápico en la Clínica Universitaria, para lo que precisa ingreso en tres
ocasiones y por lo que la mencionada Clínica emite las facturas nº F4, F5 F6 Y F7 por un
importe total de 10.526,50 €, cantidad que nuevamente es reclamada por D. XXX, según escrito
de 23 de noviembre de 2009.
El Inspector Médico del Área Sanitaria igualmente informa desfavorablemente la
propuesta de reintegro por considerar que el paciente ha sido atendido en un Centro Privado sin
agotar las posibilidades terapéuticas del Sistema Sanitario Público. Sin embargo el Jefe de la
División de Asistencia Sanitaria e Inspección propone conceder el reintegro al entender que el
Centro Privado era el único que ofertaba un tratamiento ante este proceso que no implicara
tratamiento cruento con amputación de la extremidad, siendo actualmente recomendado por los
centros públicos y además, por ser un tratamiento concertado por la Gerencia Regional de
Salud con la Clínica en cuestión, propuesta favorable que también efectúa la Gerencia de Salud
de Área.
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Examinado el expediente de reintegro de los mencionados gastos sanitarios por la
Intervención Delegada Territorial, ésta considera en su informe que no se cumplen los requisitos
establecidos en el artículo 4.3 del RD 1030/2006, de 15 de septiembre, para que de modo
excepcional se proceda el reintegro de gastos de asistencia sanitaria prestada con medios
ajenos al sistema sanitario público, ya que no nos encontramos en un caso de urgencia vital,
como así reconoce la División de Asistencia Sanitaria, cuya urgencia provoque una necesidad
de atención inmediata que no pueda atenderse por los servicios de la Seguridad Social, sino
que la familia ha prescindido voluntariamente de la asistencia sanitaria pública y ha elegido
libremente la medicina privada. En consecuencia, no cabe el argumento del órgano gestor
respecto a la existencia de una mera irregularidad administrativa al existir concierto con la
entidad, dado que es el sistema público el que concierta para atender las necesidades de la
cartera de servicios comunes que no puede cubrir con sus propios medios, pero no para que un
determinado beneficiario opte entre una u otra alternativa.
La Gerente de Salud Área, de acuerdo con el informe de la División de Asistencia
Sanitaria e Inspección, contesta al reparo argumentando que las circunstancias del caso lo
convierten en urgencia vital en el sentido de lo reiterado por la Jurisprudencia del Tribunal
Supremo, vital en sentido estricto, vital para el órgano y vital para la función, de lo contrario, vital
sólo sería la parada cardiaca. Lo principal es que la asistencia se ha prestado en un Centro
concertado, para un servicio concertado (oncología), el carácter indemorable es lo que convierte
en un defecto administrativo la no regularización inicial de este tratamiento. Entra en el supuesto
de asistencia sanitaria en situación de urgencia, previsto por la Ley de Contratación en el Sector
Público, al adoptar ese carácter por ser indispensable e indemorable. También presenta
concordancia con los supuestos previstos para reembolso de gastos en el artículo 4 del Real
Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios
Comunes del Sistema Nacional de Salud.
La Intervención Delegada Territorial se reitera en el reparo formulado al considerar que
no se cumplen los requisitos establecidos en el artículo 4.3 del RD 1030/2006, porque aunque el
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órgano gestor cambia la calificación inicial “no nos encontramos ante una urgencia vital pero la
asistencia cuyo coste se solicita sí tiene unas características que la convierten en excepcional”
por “las circunstancias de caso lo convierten en urgencia vital”, sin embargo, no justifican el
cumplimento de la segunda circunstancia exigida en la norma indicada: no se justifica que no
se pudieran utilizar oportunamente los servicios sanitarios públicos, porque en vista de la
alternativa terapéutica que se le propone en el Centro público, la familia pide una segunda
opinión en un Centro privado al margen del procedimiento legal establecido al efecto y opta por
el tratamiento indicado en este último centro.
la Gerencia de Salud de Área , al amparo de lo previsto en el artículo 265 letra a) de la
Ley 2/2006, de 3 de mayo, de la Hacienda y del Sector Público de la Comunidad de Castilla y
León, presenta escrito de discrepancias contra el reparo de la Intervención Territorial al
considerar que el caso se encuentra dentro de los supuestos previstos para el reembolso de los
gastos sanitarios en el artículo 4 del mencionado Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,
por tratarse de una urgencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, no considerándose
una utilización desviada o abusiva de esta excepción, pues la rápida evolución del proceso del
paciente llevó a la familia a iniciar cuanto antes el tratamiento, precisamente en un centro
privado concertado por Sacyl para la prestación del servicio, acudiendo inmediatamente
después a regularizar la situación ante la Administración.
2.- FUNDAMENTOS JURÍDICOS.
El artículo 43 de la Constitución Española reconoce el derecho a la protección de la
salud y establece que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a
través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, señala en su artículo 3.2, que el
acceso a las prestaciones sanitarias se realizará en condiciones de igualdad efectiva.
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Por su parte, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema
Nacional de Salud, en su artículo 7.1 establece que el catálogo de prestaciones del Sistema
Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una
atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención; que se consideran
prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de
servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y de promoción y
mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos; y señala, por último, las prestaciones que
comprenderá el catálogo, prestaciones que se harán efectivas mediante la Cartera de Servicios
Comunes.
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, con el fin de garantizar la equidad y
accesibilidad a una adecuada atención sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, tiene por
objeto establecer el contenido de la Cartera de Servicios Comunes de las prestaciones
sanitarias de salud pública, atención primaria, atención especializada, atención de urgencia,
prestación farmacéutica, ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario, así
como fijar las bases del procedimiento para su actualización. El artículo 4.3 de este Real
Decreto establece que la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros,
establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en
situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de
aquel. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan
sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma,
una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel y que no
constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
El Estatuto de Autonomía de Castilla y León, recoge un catálogo de derechos de los
castellanos y leoneses y en su artículo 13.2, reconoce el derecho a la salud, y en particular, el
derecho de todo usuario del sistema sanitario a recabar una segunda opinión médica en los
términos que se establezca legalmente. En este sentido, el Decreto 121/2007, de 20 de
diciembre, desarrollado por la Orden SAN/359/2008, de 28 de febrero, regula el ejercicio del
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derecho a la segunda opinión médica en el Sistema de Salud de Castilla y León, estableciendo
en su artículo 4 los supuestos susceptibles de segunda opinión médica, entre los que se
encuentran las neoplasias malignas, así como el procedimiento para su ejercicio que
corresponderá tramitar y resolver al Gerente de Atención Especializada del centro donde el
paciente esté recibiendo asistencia y, si éste es un centro concertado, al Gerente de Atención
Especializada del centro que corresponde a dicho paciente por motivo de residencia, en el plazo
máximo de quince días desde que se reciba la solicitud.
La Circular 14/89 del INSALUD establece el procedimiento para la canalización de
pacientes a centros sanitarios fuera del Área de Salud. Con carácter general, la derivación
estará indicada cuando la atención sanitaria que se precise (diagnóstica y/o terapéutica) no se
pueda prestar en los centros hospitalarios del Área y siempre que esté incluida como prestación
en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. La derivación de pacientes puede
efectuarse a otros hospitales de Sacyl, a otros hospitales públicos de otros Servicios de Salud, a
Centros sanitarios concertados y, en casos excepcionales, a centros extranjeros de la Unión
Europea. La propuesta de canalización partirá del facultativo responsable del paciente que
cumplimentará el documento de propuesta de derivación y deberá incluir datos relativos al
diagnóstico, tratamiento o tipo de técnica requerida, justificación clínica de la propuesta, así
como el centro y servicio al que se propone la derivación. Las propuestas de derivación se
tramitarán en la Gerencia de Salud de Área correspondiente precisándose, en algunos casos, el
informe favorable de la Dirección General de Asistencia Sanitaria. El resultado de la propuesta
de derivación es la Orden de Asistencia, que se emite antes de que se produzca el
desplazamiento y se comunica al paciente.
3.- CUESTIONES
La discrepancia planteada puede concretarse en la resolución de la siguiente cuestión:
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Si en el caso que nos ocupa se dan los requisitos establecidos en el artículo 4.3 del
Real Decreto 1030/2006 para que proceda el reintegro de gastos de asistencia sanitaria
prestada con medios ajenos al sistema sanitario público:
a) Que se trate de prestaciones sanitarias comprendidas en la cartera de servicios
comunes.
b) Que se trate de un caso de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital.
c) Que se haya comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios
sanitarios públicos, así como que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta
excepción.
4.- CONSIDERACIONES
El reintegro de gastos médicos por servicios prestados fuera del Sistema Nacional de
Salud es siempre excepcional; la Seguridad Social no reconoce el derecho de los beneficiarios a
elegir entre el sistema público o el privado. El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,
por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud,
determina restrictivamente los casos en los que procede el reintegro de gastos por servicios
médicos privados. Para ello es necesario, en primer lugar, que se trate de prestaciones
sanitarias comprendidas en la cartera de servicios comunes, extremo que no plantea dudas
respecto a que las prestaciones recibidas por el paciente sí están incluidas. En segundo lugar,
que se precise de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital y que se preste por
servicios ajenos a la Seguridad Social debido a que no se pudieron utilizar los servicios propios,
comprobado que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
Por lo tanto, nos encontramos con los términos de urgencia vital que no puede ser
atendida en un medio público, conceptos jurídicos indeterminados que exigen de la atención al
caso concreto, La Jurisprudencia nos da indicios para valorar la concurrencia de esta urgencia
vital, la cual requiere que existan varios elementos, en primer lugar una situación de riesgo. No
toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada y
que se caracteriza, en los más de los casos, porque en ella está en peligro la vida del afectado (
STS de 31 de mayo de 1995), pero también, en términos menos graves, se aprecia la urgencia
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vital ante la concurrencia de un peligro que dificulte la curación definitiva del enfermo (STS de
11 de mayo de 1986) o que provoque la pérdida de órganos o miembros fundamentales para el
desarrollo normal de vivir, aunque la lesión se halle en una zona periférica del cuerpo. En
segundo lugar, que la situación de riesgo sea objetiva y contrastada y que el riesgo sea
inesperado, imprevisible, como un accidente o la aparición súbita de un cuadro clínico que
requiera de una atención inmediata (STS de 25 de octubre de 1999) cuya demora pueda
ocasionar un daño irreparable o de difícil subsanación a la integridad física del paciente, por lo
que resulta ineludible acudir el centro más cercano de los adecuados excluyendo los trámites
formales o burocráticos previos.
A la urgencia vital se acompaña el requisito de la imposibilidad de ser atendido por los
servicios sanitarios propios de la Seguridad Social, por lo tanto, no debe ser posible, o
extremadamente difícil o desaconsejable médicamente, acudir a los servicios públicos; o
simplemente , que la tardanza en obtener su asistencia o el hecho de que los mismos no estén
en condiciones de proteger al enfermo pone en peligro su vida o su curación (STS de 22de
octubre de 1987, de 16 de febrero de 1988 y de 1 de julio de 1991).
En el caso que nos ocupa, el paciente es informado del tratamiento a seguir en el
Hospital Universitario de Madrid el 20 de mayo de 2009 y dicho tratamiento supone la pérdida
de un miembro periférico de su cuerpo, pero no se da la situación de urgencia vital con
imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios públicos, porque una vez conocido el diagnóstico
presta su conformidad e inicia el tratamiento quimioterápico y no es hasta tres meses después,
cuando la intervención quirúrgica de amputación está próxima, cuando, como su padre dice,
acude a solicitar una segunda opinión médica. Pero no acude a un Centro sanitario público,
acogiéndose al derecho que recoge el artículo 13.2 del Estatuto de Autonomía de Castilla y
León de todo usuario del sistema sanitario a recabar una segunda opinión médica en los
términos establecidos en el Decreto 121/2007, de 20 de diciembre, por el que se regula el
ejercicio del derecho a una segunda opinión médica en el Sistema de Salud de Castilla y León,
sino que voluntariamente acude a un Centro privado, apartándose de las posibilidades que
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ofrece la sanidad pública. Dicho Decreto, desarrollado por la Orden SAN/359/2008, establece
que con el fin de ayudar al paciente a tomar decisiones sobre su salud, éste podrá solicitar un
segundo informe médico con el objeto de contrastrar el diagnóstico y, en su caso, las
alternativas terapéuticas de determinadas enfermedades, entre las que se incluyen las
neoplasias malignas, correspondiendo al Gerente de Atención Especializada del centro donde el
paciente está recibiendo asistencia tramitar y resolver su solicitud en el plazo de quince días.
En consecuencia, los Servicios Sanitarios Públicos no han dejado de prestar asistencia
a este paciente, por lo tanto, no queda constatado el requisito establecido en el artículo 4.3 del
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, de situación de riesgo vital cuya urgencia impida
utilizar los servicios sanitarios públicos, puesto que aunque el tratamiento supone la pérdida de
una extremidad, es conocido por el paciente con antelación y no se agotan las posibilidades de
la sanidad pública, sino que por propia iniciativa se acude a un Centro privado y ante las
innegables ventajas que el tratamiento ofrecido por el mismo supone con respecto al
inicialmente ofrecido por la sanidad pública, el paciente opta voluntariamente por acudir a la
Clínica Universitaria privada; decisión humanamente comprensible, pero que supone el
apartarse de las posibilidades ofrecidas por la Sanidad Pública.
Por otro lado, el hecho de que la Clínica en cuestión esté concertada con el Sacyl para
tratamientos oncológicos, no le da por sí sólo cobertura legal puesto que para que un paciente
sea derivado a un Centro concertado es necesario que la asistencia que precise (diagnóstica o
terapéutica) no se pueda prestar en los Centros hospitalarios del Área de Salud correspondiente
y que la propuesta de derivación parta del facultativo responsable del paciente, en la que se
deberá incluir, entre otras cuestiones, los datos relativos al diagnóstico, tratamiento o tipo de
técnica requerida, así como el centro y servicio al que se propone la derivación. El resultado de
la propuesta de derivación favorable es la Orden de Asistencia que debe emitirse antes de que
se produzca el desplazamiento y comunicarse al paciente, mientras que en este caso, la
iniciativa de acudir al Centro privado es del paciente, como así reconoce el órgano gestor al
decir que la familia, para no demorar el tratamiento, acudió al Centro privado y después solicitó
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la regularización de la situación administrativa. Por lo tanto, no queda acreditado en el
expediente que el tratamiento ofrecido por la Clínica privada no pudiera realizarse en el sistema
público y que en consecuencia el médico responsable del paciente lo derivase a la Clínica
privada. Se aporta la fotocopia de un fax de una propuesta de canalización del paciente a la
Clínica privada para evitar la amputación, que como única fecha figura el año 2008, época en la
que aún no tenía ni siquiera diagnosticada la enfermedad.
CONCLUSIONES.
De acuerdo con las consideraciones expuestas, esta Intervención General concluye que
la discrepancia entre la Gerencia de Salud de Área y la Intervención Delegada Territorial de la
Junta de Castilla y León, en el expediente de reintegro de gastos sanitarios del paciente YYY
procede resolverla a favor del criterio mantenido por la Intervención Delegada.
El presente informe se emite a efectos de lo dispuesto en el artículo 265 de la Ley
2/2006, de 3 de mayo, de la Hacienda y del Sector Público de la Comunidad de Castilla y León.
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