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TORNEOS DON PEDRO
Oficina: España 78 - Cipolletti - Río Negro
Tel: (0299) 477-1810
E-Mail: torneosdonpedro@yahoo.com.ar
www.torneodonpedro.com
FICHA MÉDICA
NOMBRE Y APELLIDO DEL JUGADOR: ..................................................................................................
DOMICILIO: ..............................................................................................................................................
OBRA SOCIAL: .........................................................................................................................................
EQUIPO: ...................................................................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: ....................................
DNI: ......................................................................
TELEFONO: ..............................................................................................................................................
EMAIL: ......................................................................................................................................................
ANTECEDENTES PERSONALES
Respiratorio: ….………………
Cardiológico: …………….………
Reumáticos: …….…………….
Es alérgico: ……. A que: ...........................................................................................................................
EXAMEN CLINICO
Tensión Arterial: …………..............….. Pulso: ………………......…… Grupo Sanguíneo: …………………
Corazón: ……………….…....….
Aparato Respiratorio: ……………….……………..
Peso: …..……….
DATOS COMPLEMENTARIOS:
¿Hace uso de algún medicamento especial? ......... ¿Cuál? ......................................................................
¿Por qué?: ................................................................................................................................................
¿Ud. está apto para realizar actividad física?: ...........................................................................................
OBSERVACIONES:
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Medico Responsable: ............................................................ Firma y sello: ...........................................
Lugar y fecha de examen: .............................................................................................................................................