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Fiorini, Héctor: "Repetición y diferencia. Intervenciones verbales en el nivel de las neurosis, intervenciones vinculares en los trastornos
del narcisismo" en El campo teórico y clínico de las Psicoterapias Psicoanalíticas, Buenos Aires, Editorial Tekné, 1987.
Ciertas líneas básicas de la intervención terapéutica orientada al insight y a la elaboración:
En los trabajos de Freud se destaca la función de la interpretación como instrumento inserto en todo
un proceso vincular que tiene, entre sus ejes, una concentración de transferencias sobre el
terapeuta. La interpretación abre la posibilidad de establecer cortes, develamientos, en los circuitos
repetitivos propios de las neurosis.
Freud ha mantenido en estos trabajos líneas previamente exploradas, buscar una “supresión de las
lagunas del recuerdo”, a la vez que vencer “las resistencias de la represión”. Subraya en los mismos
estos hechos de observación clínica: “Podemos decir que el analizado no recuerda nada de lo
olvidado o reprimido, sino que lo vive de nuevo. No lo reproduce como recuerdo sino como acto”. Lo
repite sin saber que lo repite. El analizado repite en lugar de recordar y lo hace bajo las condiciones
de la resistencia. Repite sus inhibiciones, sus tendencias inutilizables, sus rasgos de carácter
patológico, las modalidades de su vida erótica infantil.
Freud dice que toda vez que se interrumpen las asociaciones libres del paciente, cabe pensar que
este se halla bajo el dominio de una ocurrencia referente a la persona del médico. En cuanto damos
esta explicación cesa el agotamiento o queda transformada la falta de asociaciones en una
silenciación consciente de las mismas.
Freud destaca la oposición entre verbalizar y repetir en la transferencia. Los deseos dirigidos al
analista no pueden ser gratificados sino tratados en base a una regla de abstinencia, en el sentido de
evitar tal gratificación, de modo de transformar esos deseos y los actos repetitivos (en los que esos
deseos están actualizados) en objetos de interpretación y elaboración.
El concepto de “deseo” remite a la organización propia de las neurosis, dada por el deseo erótico
infantil surgido en la triangulación edipica, sometido a las vicisitudes de la represión, derivado por los
caminos de la simbolización, que son propias de las fantasías inconscientes y de los sintomas que
llegan.
En los casos de Trastornos Narcisistas se presenta detenido el proceso de evolución del sistema de
representaciones del sí mismo y del objeto, distancias y limites en las relaciones entre sí mismo y
objetos. Estos pacientes presentan una problemática central dada no por “deseos” edipicos sino por
necesidades propias de fallas en la estructuración básica del sujeto. Necesidad básica, por ejemplo,
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de sostener una cierta coherencia en las representaciones del sí mismo que pueda servir de soporte
a un núcleo de su identidad. Necesidad de un investimiento libidinal de esas representaciones
compatible con una estima de si tolerable. Pensamiento confusional, confusión con respecto a si
mismo y a la función de los otros, confusión, puesta de relieve en la interacción, con respecto a los
espacios y a los limites entre el sí mismo y los objetos. Confusión en relación también con los
suministros que deben ser proporcionados en las interacciones sociales y afectivas.
Ejemplos clínicos claros de estos trastornos se encuentran en la persona “infantil”, así como en las
personalidades fronterizas (“borderline”).
El trabajo con estos pacientes se desenvuelve también en el nivel verbal pero además requiere de
una relación terapéutica contenedora. Winnicott las ha caracterizado como capacidades del
terapeuta para proveer un “holding” (sostén, soporte). También como “capacidad de suministrar
cuidado”. André Green destaca en el prologo a una obra de Masud Khan, que cuidar (“to care”) no es
solo cuidar, sino “ofrecer una sostenida atención, preocuparse, involucrase en este vinculo,
comprometerse”. Las palabras, los tonos, los gestos, dan lugar a muy amplias variedades de lo que
podríamos llamar intervención vincular contenedora. En este tipo de intervención, el terapeuta da
indicios de que está colocado, reiteradamente, en relación de resonancia empática con estados del
paciente, que expresan de modo insistente, aquellas necesidades básicas. La intervención vincular
contenedora crea una experiencia de contacto capaz de evocar en los niveles inconsciente y
preconsciente una relación primordial, punto de partida para la organización del sí mismo, que fue
vivida solo parcialmente, de modos fragmentarios e incompletos. Tal relación “viene a suplementar la
falta de algo que nunca existió” (Green), se instala “en el nivel de una falta básica” (Balint).
En este nivel de déficits en la estructuración del narcisismo, la repetición se instala en cuanto falta de
contacto, ausencia de la experiencia de comunicación empática, distancia emocional de un vínculo
restringido al intercambio verbal. La repetición depende aquí de conductas del paciente (que tiende
con frecuencia a colocar su necesidad de estructuración profunda fuera del circuito de la interacción
terapéutica, y a veces enmascarar esa necesidad con verbalizaciones propias de las neurosis:
seducción, celos, castración, idealización del triunfo fálico). La repetición puede ser también
instaurada en base a conductas del terapeuta (rigidez de las distancias, intelectualizaciones,
dificultades para comprometerse en situaciones de “maternaje”).
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En el nivel de las neurosis Freud colocaba como repetición una tendencia a poner en acto, en la
transferencia, algo que fue fraguado en etapas infantiles del desarrollo libidinal. Se proponía crear
diferencias, novedades, a traves de palabras que permitieran comprender y recordar.
En el nivel de los trastornos narcisistas la repetición consiste en toda reiteración de fallas en el orden
del vínculo, fracasos en contactos que son necesarios para una interaccion estructurante. Crear
diferencias es aquí poner en acto, en la relación terapéutica, experiencias de vínculo que pueden
instaurar jalones para el desarrollo de una organización del sí mismo.
La ansiedad especifica de este nivel de trastorno evolutivo es la amenaza de aniquilación, la cual
responde al hecho de registrarse con un sistema de representaciones del sí mismo vulnerable, frágil,
inestable. El mecanismo de defensa específico de este trastorno no es la represión, sino mantener
disociado, al margen de la experiencia de vínculos actuales, ese estado de vulnerabilidad del sí
mismo.
Masud Khan explica “diferenció mis dos estilos de relación con el paciente como: Escuchar lo que
comunica verbalmente y descifrar su significado en términos de conflictos estructurales (según
modelo tópico de ello-yo-superyó, por ejemplo) y de su expresión transferencial en el aquí y ahora de
la situación analítica.
Una delimitación amplia de modalidades de psicoterapias:
De insight y elaboración (“Reconstructivas”)
Objetivos y estrategia básica: Experiencia, registro y compresión de conflicto inconsciente,
ansiedades y defensas ligadas a los mismos (dinamismos intrapsiquicos). Captación de las
condiciones de mantenimiento y activación de esos conflictos en situaciones de interacción
(dinamismos grupales y de interacciones individuo-grupo). Trabajo a traves de esas perspectivas, en
referencia a una historia infantil fantasmatizada y a una historia de redes generacionales con sus
mitos.
Relación paciente-terapeuta: creación de una situación vincular “abierta” (terapeuta con roles
múltiples, dando lugar a movimientos de presencia-ausencia) lo que permite desplegar un “material
clínico”, activar transferencias, concentrar atención en la experiencia verbalizada y corporizada.
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Ejemplos de indicaciones clínicas: consultas en el nivel de conflicto prevalentemente neurótico,
sintomas y dificultades en la experiencia de desarrollo en áreas vitales diversas: sexual, laboral,
social, vocacional, familiar, de pareja.
De continencia y orientación (“Soportativas”)
Objetivos y estrategia básica: regulación en la intensidad de ansiedades (confusionales,
persecutorias, depresivas). Procesos temporales de continencia y depositacion en objetos
soportantes. Estimulación de funciones inherentes a capacidades de discriminación-organización.
Aspectos constructivos de experiencia vincular en psicoterapias de los trastornos del narcisismo que
incluyen trabajos de insight y elaboración.
Relación paciente-terapeuta: roles receptivo, acompañante, orientador, eventualmente organizador,
del terapeuta, en relación de complementariedad con situaciones de carencia básica (déficits en la
estructuración del narcisismo) y regresiones con desorganización del psiquismo.
Ejemplos de indicaciones clínicas: descompensación, desorganización en trastornos del narcisismo,
regresión en pacientes fronterizos, experiencias traumáticas de duelos y regresiones, psicosis
agudas.
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