Download catéter infantil - Fundación CIMA Chihauhua AC

Datos Generales del Paciente
Nombre (s)
Edad
Apellidos
Fecha de nacimiento
Dirección
Colonia
Ciudad
Teléfono fijo
Estado
Celular
Correo electrónico
Nombre, parentesco y teléfono de algún familiar de contacto
Objetivo de la Solicitud
Padecimiento
Catéter requerido
Situación socioeconómica
Personal

Lugar de nacimiento (del paciente)

Estado civil

Escolaridad (del paciente)

Ocupación laboral (de los padres)

Ingresos familiares (de los padres)

Nombre de la empresa o patrón para quién trabaja (de los padres)

Servicio médico con que cuenta (del paciente)
(del paciente)
Integración de la familia
NOMBRE
EDAD
PARENTESCO
ESCOLARIDAD
ESTADO
CIVIL
OCUPACION
Condiciones de la vivienda
Zona
Tenencia
Tipo de vivienda
Material de Construcción
Urbana
Propia
Casa sola
Pisos
Suburbana
Renta
Departamento
Paredes
Rural
Otra
Vecindad
Techo
Otra
¿Cuál?
Otra
Ventanas
Distibucion de la vivienda
Dormitorios
Comedor
Cocina
Sala
Patio
Baños
Fosa Septica
Letrina
Otros
Servicios públicos con los que cuenta la vivienda
Agua
entubada
Drenaje
Alumbrado
Pavimento
Datos del padecimiento
Institución que lo canaliza
Medico tratante
Fecha en que inició el padecimiento
Pronóstico
Describa brevemente la manera en que su padecimiento ha afectado su vida personal y la de su familia
¿Por qué no puede cubrir el costo del catéter?
¿En qué forma siente Usted que recibir el apoyo solicitado puede tener un impacto en su vida y/o en la de su
familia?
Algún comentario que quiera agregar
Hago constar que la información proporcionada es verídica y verificable.
En caso de ser favorecido con el donativo, me comprometo a facilitar a la Fundación
información sobre el resultado de este apoyo, cuando se requiera. Así mismo la autorizo para
hacer pública la información contenida en esta solicitud y en el expediente médico del
tratamiento, así como las imágenes proporcionadas y las fotografías y videos tomadas por el
personal de la Fundación, en caso de ser necesario.
__________________________________________________________________________________________
Nombre y firma del solicitante:
Fecha de la solicitud:
AVISO DE PRIVACIDAD
1).- Identidad y domicilio de responsable de datos personales.- Fundación CIMA Chihuahua, A.C.., en lo sucesivo “la
Fundación”, con domicilio en Avenida Hacienda de la Esperanza No. 6304, Fraccionamiento Haciendas del Valle,
Chihuahua, Chih., Código Postal 31217.
2).- Datos personales sometidos a tratamiento.- Los obtenidos tanto de manera personal o directamente del titular,
como aquellos obtenidos indirectamente, por medio de acceso público o transferencia, como son: nombre, firma,
domicilio, domicilio fiscal, correo electrónico, teléfono fijo y/o móvil, edad, sexo, Clave Única de Registro de Población,
Registro Federal de Contribuyentes, fecha y lugar de nacimiento, estado civil, escolaridad, ocupación laboral,
derechohabiencia, padecimiento, requerimientos de apoyo y la información socioeconómica que requiera la Fundación, -así como todo lo dispuesto por la Ley Antilavado, tratándose de donantes --, los cuales se tratarán con seguridad.
3).- Datos sensibles sometidos a tratamiento.- Los relacionados con el estado de salud presente y futuro,
antecedentes médicos, requerimientos de apoyo y la información socioeconómica requerida por la Fundación --así como
todo lo dispuesto por la Ley Antilavado, tratándose de donantes--, los cuales se tratarán con seguridad y
confidencialidad.
4).- Finalidades del tratamiento.- Para la prestación de los servicios de apoyo, capacitación, movilización y promoción
de la salud que ofrece la Fundación; de identificación, control y seguimiento de las relaciones originadas con motivo de la
solicitud de los servicios que ofrece la Fundación; de expedición de recibos, trámites de pago, cobranza; invitaciones y
felicitaciones; procuración de fondos y rendición de cuentas con donantes y autoridades; y - cualquier otra finalidad que
requiera la Fundación relacionada con el cumplimiento de su objeto social--.
5).- Mecanismo para manifestar negativa.- En todo momento el titular podrá limitar el uso o divulgación del tratamiento
de sus datos personales, para tal efecto deberá ponerse en contacto a
través del correo electrónico
fundacioncima@hospitalcima.com.mx, y será necesario que presente su petición al director(a) de la Fundación,
responsable del manejo de los datos personales.
6).- Transferencia de datos personales.- La Fundación podrá transferir nacional e internacionalmente sus datos
personales a terceros receptores o destinatarios, para el cumplimiento de las finalidades señaladas en el inciso 4)
anterior, siendo dichos terceros aquellas personas físicas y morales públicas o privadas que desarrollen actividades
relacionadas con la salud, el financiamiento de gestiones sociales y con los servicios de apoyo que ofrece la Fundación
y aquellas con las que la Fundación tenga relaciones propias de su objeto social. La Fundación se compromete a que la
información que se transfiere a terceros y que se encuentra prevista en las excepciones que fija la ley de la materia para
tal efecto, sea tratada de forma responsable, confidencial y exclusivamente por aquellas personas que requieren del
conocimiento de dichos datos.
7).- Medios y procedimientos para ejercer derechos ARCO y para revocar consentimiento al tratamiento de datos
personales.- Los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición (ARCO) y la revocación del consentimiento
al tratamiento de datos personales, se realizarán mediante escrito que se presentará en al dirección de la Fundación, que
deberá contener: nombre completo del titular de los datos personales, domicilio, correo electrónico para recibir la
respuesta de la Fundación, motivo de la solicitud, descripción de los datos respecto de los cuales ejerce su derecho
ARCO y/o las finalidades respecto de las cuales revoca su consentimiento de tratamiento de datos personales.
Al escrito se deberá anexar copia de la identificación oficial vigente del titular de los datos personales y en el caso de que
el escrito se presente por medio de representante, deberá anexarse el documento que acredite su personalidad conforme
a la legislación civil. La respuesta se realizará por correo electrónico dentro del plazo de 30 días naturales siguientes a la
fecha de presentación del escrito respectivo.
8).- Opciones y medios para limitar el uso o divulgación de datos personales.- En todo momento el titular de los
datos personales tiene derecho a limitar el uso o divulgación del tratamiento de sus datos personales a través del
procedimiento establecido en el inciso 7) anterior.
9).- Uso de cookies, web beacons u otras tecnologías similares.- La Fundación a través de sus páginas de internet
www.fundacioncima.org, www.lavidaesasombrosa.com y Facebook/lavidaesasombrosa, puede obtener datos personales,
tales como: nombre, fecha de nacimiento, estados civil, dirección y email, los cuales se utilizan de acuerdo a lo
establecido en este aviso.
10).- Cambios al aviso de privacidad.- Cualquier modificación o actualización al presente aviso de privacidad se dará a
conocer mediante publicación generalizada en la página de internet www.fundacioncima.org.
El presente aviso de privacidad atiende lo dispuesto en las fracciones I y II del artículo 16 de la ley de la materia. Si el
titular de los datos personales no acepta en forma absoluta y completa los términos y condiciones de este aviso, deberá
abstenerse de compartir cualquier tipo de información a la Fundación por cualquier medio físico, óptico y/o electrónico.
Doy mi consentimiento para que mis datos personales y sensibles sean tratados conforme a los términos y
condiciones del presente aviso de privacidad.
____________________________________________
Nombre y firma del titular o del representante legal
___________________________________________
Lugar y fecha