Download formulario domiciliación micromecenas

CREC EN EL PREMI BORN
SOLICITUD DE APORTACIÓN ÚNICA A LA CAMPAÑA “CREC EN EL PREMI BORN”
Apellidos
Nombre
DNI
Dirección
Código Postal
Teléfono
Fecha Nacimiento
Población
Fax
Correo electrónico
Mecenas*
* Indicar el nombre de la persona, empresa o entidad que quiera que se mencione en el
listado de mecenas. En caso que prefiera aportar de forma anónima, déjelo en blanco.
APORTACIÓN _______EUROS
Banco/Caja ________________________________________
IBAN
entidad
oficina
DC
nombre de cuenta corriente C/C
Autorizo que se cargue en mi cuenta corriente un pago unico en concepto de aportación
a la campaña de micromecenaje “Crec en el Premi Born”, promovida por el Cercle Artístic
de Ciutadella.
Ciutadella de Menorca, ____ de _________ de 2015
Firma:
Nos pueden hacer llegar este formulario a través del correo electronico
participa@crecenelpremiborn.com o bien depositándola en el local
del Cercle Artistic (Pza. des Born, 19 de Ciutadella)
El Cercle Artístic de Ciutadella, de acuerdo con el que dispone el artículo 5º de la Ley
Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre (BOE 14 de diciembre) de Protección de datos de
Carácter Personal, informa que mantendrá un fichero de titularidad exclusiva de la
entidad automatizado con los datos solicitadas a sus mecenas a efectos de uso interno. El
mecenas podrá acceder al fichero con la finalidad de ejercer sus derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición respecto sus datos personales, mediante
comunicación dirigida a la secretaria del Cercle Artístic, procediendo a la cancelación de
los datos referidos anteriormente si asi lo solicita.