Download Formulario devolución FONASA

Montevideo,
de
de
Banque Heritage (Uruguay) S.A.
Presente
REF: Reintegro en cuenta por concepto de:
FONASA
Jubilación
Pensión
Seguro de Paro
IRPF
De mi mayor consideración:
Por intermedio de la presente les doy a Ustedes instrucciones de trasmitirle al Banco de Previsión Social
y/o Dirección General Impositiva, los siguientes datos a efectos de que éstos, según corresponda, me
realicen el reintegro por el concepto de referencia, acreditando los importes en la cuenta que mantengo
en vuestra institución.
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Número de cuenta
Nombre Completo
Documento de identidad
Celular
Email
Sin otro particular saludo a Uds atentamente.
Firmas: __________________________________________________
Aclaración:
F. 115
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Jun - 2016