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HOSPITAL GENERAL DOCENTE ENRIQUE CABRERA
Unidad de Cuidados Intensivos
Criterios de Ingreso en UCI.
Introducción.
A nivel mundial se está reevaluando la actividad de las Unidades
de Cuidados Intensivos, a la luz de los costos crecientes que
genera, y los resultados limitados obtenidos en algunas afecciones
habitualmente tratadas en estas Unidades. El elevado concepto
que tenemos de la vida humana determina que la sociedad realice
cuantiosos gastos en la atención de un solo paciente, pero no
siempre esta conducta consigue el objetivo supremo de salvar la
vida, prolongando en cambio la agonía de un paciente insalvable y
el sufrimiento de toda la familia.
Incluso los países con mayor potencial económico tienen
dificultades para encontrar soluciones racionales que permitan
mantener la calidad de la asistencia, controlando adecuadamente
los costos, por lo que se ha llegado a la conclusión de que deben
reducirse los cuidados inefectivos y al mismo tiempo los gastos
excesivos.
La selección de pacientes para su ingreso en UCI se ha hecho en
función de que presenten fracaso de al menos un sistema orgánico
importante, o un elevado riesgo de hacerlo pero es necesario
desarrollar criterios cuidadosos para esta selección
que
teóricamente podría ser de la siguiente manera: pacientes “idóneos
para cuidados intensivos”, pacientes “poco graves”, y pacientes
“demasiado graves”. Los pacientes “idóneos” serían aquellos cuya
sobrevivencia resultaría imposible sin cuidados intensivos. Este
grupo es difícil de identificar, y generalmente se ingresan pacientes
de los otros dos grupos, para evitar que haya pacientes idóneos no
admitidos. Pacientes “poco graves” serían aquellos que sobreviven
sin cuidados intensivos, y “demasiado graves” aquellos que no
sobreviven a pesar de recibir cuidados intensivos. Los pacientes
con cáncer terminal son una muestra extrema de este grupo, pero
hay otras situaciones donde se combinan diversas afecciones que
resultan prácticamente letales en la totalidad de los pacientes.
Sería por tanto racional no emplear recursos cuantiosos en un
paciente que no los necesita, o en otro cuya evolución fatal no
variará a pesar de los mayores esfuerzos, y dedicar esos recursos
a la prevención y vigilancia de las complicaciones en pacientes de
riesgo. Después de una intervención de cráneo o aorta por ejemplo,
la observación de estos enfermos de un modo intensivo puede
permitirnos detectar el inicio de complicaciones importantes, que de
no ser atendidas inmediatamente pueden atentar contra la vida del
paciente. Esto generalmente requiere la vigilancia del enfermo
durante tan solo el primer día del postoperatorio.
Sin embargo nuestra experiencia en el manejo de pacientes
neuroquirúrgicos que evolucionan en nuestro servicio, con estadías
por diversas causas prolongadas, nos conduce a otros
razonamientos. En primer término resulta evidente que el número
de camas de cuidados intensivos, de ventiladores artificiales y de
monitores es francamente insuficiente para la atención del volumen
de pacientes graves potencialmente salvables que son atendidos en
nuestro hospital. En segundo lugar para poder garantizar el mayor
número de ingresos es necesario que exista un mecanismo de
egreso funcional, con prioridad para el traslado de los pacientes
desde Cuidados Intensivos. En tercer lugar las Unidades de
Cuidados Intensivos basan su imagen en equipos de alta
tecnología, actividad intensa y efectiva, situaciones de tensión, y
con frecuencia éxitos espectaculares, que sin temor a
equivocaciones se deben en gran medida a la presencia de la
enfermera debidamente calificada y atenta ininterrumpidamente a
cada detalle de la evolución del paciente, tanto desde el punto de
vista clínico, como de la observación constante de los equipos de
monitoreo electrónico. Sin una enfermera a la cabecera de los
enfermos desaparece el concepto de cuidados intensivos, y lo que
es peor, un paciente potencialmente recuperable recibirá una
atención insuficiente que puede costarle la vida. Importante
resulta,
además, disponer de un laboratorio en condiciones
óptimas de funcionamiento las 24 horas del día, tanto desde el
punto de vista del equipamiento como del personal destacado en el
mismo; así como un equipamiento general de la Unidad en óptimas
condiciones de funcionamiento.
Dada la clara insuficiencia de camas de cuidados intensivos en
nuestro hospital sería racional incrementar su explotación al
máximo, para lo cual es imprescindible un número de enfermeras
en activo adecuado (52 para 13 camas y no las 39 de la plantilla
aprobada), mejorar el estado técnico del equipamiento (sólo 4
monitores y 7 ventiladores funcionando, con dificultades una parte
de ambos), el funcionamiento de un mecanismo de egreso ágil y
reforzar el laboratorio desde el punto de vista humano y de
equipamiento.
Criterios de Ingreso:
Resulta prácticamente imposible definir unos criterios de ingreso en
Cuidados Intensivos que no resulten insuficientes. Podríamos decir
que es tributario de cuidados intensivos todo paciente grave,
potencialmente recuperable, cuya sobrevivencia resulte poco
probable fuera de una UCI. Este planteamiento es válido incluso en
pacientes con una neoplasia maligna no terminal cuya vida peligra
por razones relacionadas o no con su enfermedad neoplásica. Si no
existieran condiciones para el ingreso de todos los casos que lo
requieran en un momento dado, se deberá ingresar al paciente que
teniendo posibilidades de recuperación, necesite más urgentemente
de cuidados intensivos.
Sin pretender elaborar un listado de afecciones tributarias de
Cuidados Intensivos podríamos afirmar que el paciente al ser
ingresado debe presentar algunos de los siguientes diagnósticos o
condiciones fisiopatológicas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Inestabilidad hemodinámica, una vez descartadas o corregidas
las causas de solución quirúrgica inmediata.
Arritmias cardíacas graves.
Insuficiencia respiratoria
aguda que requiera apoyo
ventilatorio.
Desequilibrios ácidos básicos o hidroelectrolíticos severos.
Trastornos severos de la coagulación sanguínea en el curso de
enfermedades curables.
Traumatismos severos después de tratamiento definitivo de las
fracturas. Traumas cráneo-encefálicos con Glasgow < 9 puntos.
Post-operados: neurocirugía compleja, aorta, cirugía torácica
compleja, grandes operaciones del tubo digestivo (esófagocoloplastia,
Wipple, etc.), trasplantes de órganos, post-
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
operados, severamente complicados (sépticos o no),
incluyendo estados post-anestésicos prolongados.
Pancreatitis aguda severa.
Embarazadas con complicaciones graves del embarazo u otras
afecciones que hagan peligrar su vida y/o la del feto.
Complicaciones graves del puerperio, en especial las sépticas.
Intoxicaciones exógenas graves.
Status convulsivos e infecciones graves del sistema nervioso
central.
Pacientes en muerte encefálica, posibles donantes de órganos.
Infecciones fulminantes o complicadas de cualquier tipo.
Fallo multiorgánico.
Particular atención merecen los pacientes con afecciones
crónicas no transmisibles que mayor incidencia tienen sobre las
tasas de mortalidad, en particular:
Cardiopatías Isquémicas agudas (IMA y otras). Todo
paciente que requiera un estudio enzimático debe ser
ingresado en UCI.
Diabetes Mellitus con acidosis grave de difícil manejo, o en
coma hiperosmolar.
Asma bronquial en insuficiencia respiratoria aguda.
Dadas las condiciones existentes en nuestro hospital relativas al
equipamiento de las ambulancias, estado del ascensor, etc., los
pacientes serán traslados a UCI después de lograr una estabilidad
hemodinámica mínima que permita reducir los riesgos del traslado.
Para alcanzar este propósito deben actuar de conjunto los
especialistas de asistencia y los intensivistas. El seguimiento
quirúrgico de los casos ingresados en UCI será responsabilidad
absoluta del equipo quirúrgico de asistencia previo al traslado a
Cuidados Intensivos, con una periodicidad no menor de una vez al
día, todos los días de la semana.
Ciudad de La Habana, Enero de 2010