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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
MINISTERIO DE SALUD
FICHA PARA SISTEMA DE VIGILANCIA DE HAEMOPHILUS INFLUENZAE Y
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS
(LLENAR COMPLETAMENTE CON LETRA DE IMPRENTA)
FECHA DE LLENADO DE FICHA
HOSPITAL
DIRECCION DE SALUD
/
/
CODIGO:
Paciente
Sexo:
M( ) F ( )
Procedencia: Dpto:
Dirección Actual
Servicio: Emergencia ( )
Historia Clínica Nº
Impresión Diagnóstica:
Edad :
Prov:
________ años
Dist:
Consulta externa (
________ meses
)
________dias
Hospitalización (
)
DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de síntomas:
Antecedente de Vacunación a H. Influenzae:
SI( ) NO( ) IGN( ) Número de Dosis:
Tos
SI ( ) NO ( ) Frecuencia Respiratoria :
Tiraje subcostal SI ( ) NO ( ) Temperatura axilar 37.5 o mas:
Otros Signos de Neumonía:
Somnolencia SI ( ) NO ( ) Rigidez de nuca
Vómitos
SI ( ) NO ( ) Petequias
Otros Signos de Meningitis:
Signos de Septicemia
1( )
Respiración Rápida SI ( ) NO (
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( ) Cefalea
SI ( ) NO ( ) Convulsiones
SI (
)
Radiografía de Tórax:
Datos de radiografía anormal :
Normal (
NO ( )
No Sabe ( )
Fecha de inicio
Fecha de última dosis
DATOS DE RADIOGRAFIA
)
Anormal ( )
No se Tomó Rx (
)
MUESTRA ENVIADA A LABORATORIO
Tipo de Muestra : Sangre ( )
Fecha Obtención
Fecha de Envío
Examen solicitado: Cultivo ( )
Líquido Pleural ( )
Antibiograma ( )
LCR ( )
Coaglut. ( )
Otros Especificar:
Citoquímico ( )
DATOS DE LABORATORIO
Muestra tomada: LCR ( ) LP ( ) Aspecto
Glucosa
Leucocitos
Coaglutinación
GRAM
Otro (
Proteínas
Neutrofilos %
Otras pruebas
EVOLUCION
Paciente hospitalizado ( )
Paciente Ambulatorio (
Estado del paciente a los 10 días de su presentación:
1. Dado de alta
(
)
)
2. Permanece en el hospital ( )
Diagnóstico Final
Resultado de Laboratorio
NOMBRE DEL MEDICO
FIRMA
)
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
USO DE ANTIBIOTICO DENTRO DE LA ULTIMA SEMANA
Recuerda uso antibiótico
Si es "SI", qué antibiótico:
Número de dosis
2( ) 3( )
3. Fallecido (
)
)
INSTRUCTIVO PARA LLENADO DE FICHA PARA SISTEMA DE VIGILANCIA DE
HAEMOPHILUS INFLUENZAE Y STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS.
DATOS GENERALES
- Codigo : escribir el código del hospital llenado por el médico- pediatra.
Hosp. Asistencial Maria Auiliadora
: HAMA -001 correlativo
Hosp. Sergio Bernales
: HSEB -001 correlativo
Hosp. Hipólito Unanue
: HNHU -001 correlativo
Instituto de Salud del Niño
: ISN
-001 correlativo
Hosp. Daniel A. Carrión
: HDAC -001 correlativo
Hosp. Docente San Bartolomé
: HDSB -001 correlativo
Hosp. Regional del Cuzco
: HRC -001 correlativo
Hosp. Reional de Puno
: HRP -001 correlativo
Hosp. Regional Honorio Delgado
: HHD -001 correlativo
Paciente : llenar nombres y apellidos completos
Edad:
Sí es menor de un mes : edad en dias
Si es mayor de un mes pero menor de un año :edad en meses
Si tiene entre un año cumplido y menor de 5 años cumplidos: edad en años.
Dirección Actual : lugar donde actualmente reside especificando número de la vivienda, calle, jirón ,
avenida, urbanización, caserio, pueblo joven, asentamiento humano y localidad.
Servicio : lugar de captación del paciente , marcar sólo una alternativa.
Impresión Diagnóstica : anotar diagnóstico de ingreso del paciente.
DATOS CLÍNICOS
Fecha de inicio de sintomas : día - mes - año
Antecedente de Vacunación a H. Influenzae : marcar una sola alternativa IGN significa ignorado.
Frecuencia respiratoria : contada en un minuto anotar en números. Respiración rápida es en :
Menor de 2 meses, 60 a más resp x minuto(en la segunda cuenta)
Entre 2 meses y 1 año, 50 a más resp x minuto.
Entre 1 año y 5 años , 40 a más resp x minuto.
Temperatura Axilar 37.5 ó más : Se considera fiebre si marca sí
En recien nacidos con temperatura rectal de 38 grados se considerara fiebre.
Otros signos de neumonía : consignar si existe por ej: cianosis, aleteo nasal, crepitantes, submatidez .
Otros signos de meningitis: anotar si el paciente está inconsciente, signos meningeos positivos, etc.
Signos de septicemia : anotar si presenta compromiso de más de un sistema orgánico.
USO DE ANTIBIÓTICO DENTRO DE LA ÚLTIMA SEMANA
Recuerda uso de antibiótico : marcar una sola opción.; si es "sí" llenar los datos referidos al uso.
DATOS DE RADIOGRAFÍA
Radiografía de Tórax : marcar una sola opción.
Datos de radiografia anormal : escribir las características.
MUESTRA ENVIADA A LABORATORIO
Tipo de muestra : especificar y llenar los rubros.
LABORATORIO
Muestra tomada :marcar una opción.
Anotar datos de laboratorio.
EVOLUCIÓN
Paciente hospitalizado o ambulatorio : marcar una sola opción
Estado del paciente : marcar una sola opción.
Diagnóstico final : anotar el diagnóstico (s) final (es) y el resultado de laboratorio.
OEVEE/ PAI/ HP/MP.