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OPTIMIZACIÓN DE LOS EFECTOS SINÉRGICOS EN LA
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA: EL PAPEL DE LAS
COMBINACIONES DE ARB/CCB
Contenidos:
Estrategias para alcanzar los objetivos de presión arterial,
Suzanne Oparil, MD
3
Lineamientos para el manejo clínico de los pacientes de alto
riesgo
Clive Rosendorff, MD, PHD--------------------------------------------------8
Terapia combinatoria de ARB/CCB en la prevención del riesgo
cardiovascular
Thomas D. Giles, MD------------------------------------------------------ 12
Estrategias para alcanzar los objetivos de presión arterial
Suzanne Oparil, MD
Bienvenido a Optimización de los efectos sinérgicos en la terapia
antihipertensiva: el papel de las combinaciones ARB/CCB.
Esta actividad está auspiciada por la Sociedad Americana de
Hipertensión y apoyada por una donación educacional a partir de
Daiichi Sankyo, Inc. Mi nombre es Suzanne Oparil. Soy profesora
de medicina en Fisiología y Biofísica y directora del Programa de
Biología
Vascular
e
Hipertensión
del
Departamento
de
Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad de Alabama en
Birmingham. Seré la primera en hablar y haré una presentación
sobre Estrategias para alcanzar los objetivos de presión arterial.
El Dr. Clive Rosendorff es el segundo en hablar y discutirá los
lineamientos para el manejo clínico de los pacientes de alto
riesgo. El Dr. Rosendorff es profesor del Departamento de
2
Medicina en el Instituto Cardiovascular Zena y Michael A. Wiener
y en el Centro Marie-Josée y Henry R. Kravis para la Salud
Cardiovascular, ambos en el Centro Médico Monte Sinaí de New
York.
El Dr. Thoma Giles es el último en hablar. Discutirá la terapia
combinatoria
de
ARB/CCB
y
la
prevención
del
riesgo
cardiovascular. El Dr. Giles es profesor de medicina en la Escuela
de Medicina de la Universidad Tulane en New Orleáns.
En la población de los Estados Unidos tenemos un gran número
de personas que están en riesgo de enfermedad cardiovascular.
Si sólo miramos esas cifras, aproximadamente 72 millones de
americanos tienen la presión arterial alta; 27 millones de ellos no
son tratados. Más de 100 millones tienen hipercolesterolemia y 41
millones de ellos no son tratados. Con respecto a la diabetes, 15
millones están diagnosticados, pero hay un estimado de 5
millones sin diagnosticar. Todo esto se añade al enorme riesgo de
enfermedad coronaria y accidente vascular. El costo total de todo
esto, incluyendo los costos directos e indirectos relacionados con
la pérdida de empleo, la discapacidad, etc., es la asombrosa cifra
de 403 billones de USD anuales.
Ahora, ¿qué estamos haciendo nosotros para detectar, tratar y
controlar la presión arterial alta? Usted pudiera argüir que la copa
está medio vacía o que está medio llena. Con respecto a la
detección, las cosas se han mantenido bastante estables desde
alrededor de 1990. Hemos detectado cerca de tres cuartas partes
de los hipertensos del país. En otras palabras, de acuerdo con
NHANES, tres cuartas partes de los pacientes hipertensos
conocen su condición, alrededor de dos terceras partes están
3
siendo tratados y los índices de control se han incrementado algo
desde un 27% a principios de los ’90 hasta un 37% en el período
2003-2004. Es cierto que no está mal y que está mejor que en
cualquier otro país del mundo, pero no está perfecto. El objetivo
de Salud para la Población en el 2010 es un control del 50%. El
objetivo
de
mi
organización,
la
Sociedad
Americana
de
Hipertensión es un control del 100%.
Por tanto queda mucho por andar y el camino se hace más largo
porque hay un incremento predecido en la prevalencia de la
hipertensión a nivel mundial que es bastante dramático. Se ha
predecido que partiendo del año 2000 y yendo hacia el 2025 en
los países desarrollados se verá un incremento del 24% en la
prevalencia de la hipertensión. En los países en desarrollo donde
están descubriendo una dieta alta en grasa, un estilo de vida
sedentario y se está viviendo más, habrá un asombroso
incremento del 60% en la hipertensión, lo que constituye un serio
problema.
Además, se ha demostrado mediante datos tomados de
Framingham que los pacientes en más alto riesgo no son tratados.
Vemos las cifras de medicamentos anti-hipertensivos que son
consumidos por los pacientes en Framingham, el 60% sobre
monoterapia, el 30% sobre dos medicamentos y sólo un 10%
sobre 3 medicamentos que conocemos a partir de estudios que
serán
discutidos
posteriormente,
que
la
mayoría
de
los
hipertensos requieren más de un medicamento para controlar su
presión arterial. También a partir de esto usted puede ver que sólo
1 de cada 3 pacientes estaban recibiendo terapia reductora de
lípidos.
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Ahora bien, ¿cuáles son las predicciones para enfermedades
cardiovasculares en este año 2007? Sabemos que 1,2 millones de
americanos tendrán un ataque cardíaco, sea como primer caso o
como caso recurrente; 700 000 tendrán un accidente vascular. La
mayor parte de los americanos en la edad de 35 tendrán más de
un
factor
de
riesgo
vascular,
una
tercera
parte
hipercolesterolemia, alrededor de una tercera parte están obesos,
aproximadamente una tercera parte son hipertensos, el 20% aún
fuma y 1 de cada 10 tendrá diabetes. Hay un conjunto de
opciones disponibles para que nosotros podamos reducir la
enfermedad vascular y sus consecuencias.
Los enfoques preventivos encaminados a identificar los factores
de riesgo y a tratar los factores de riesgo individuales, han
realmente logrado un éxito muy limitado. Las recomendaciones de
tratamiento que se concentran sólo en los factores de riesgo son
incompletas y desafortunadamente, en muchos casos, son
inconsistentes.
Conocemos, a partir de muy poderosos estudios observacionales,
que el riesgo de mortalidad cardiovascular, que es el riesgo de
ataque cardíaco fatal o accidente vascular fatal, se duplica con
cada incremento de 20/10 mm Hg en la presión arterial. Por tanto,
incluso si usted tiene una presión tan baja como 135/85, usted
tiene dos veces el riesgo que una persona que tenga una presión
arterial óptima de 115/75 mm Hg.
¿Y qué decir sobre el tratamiento? Bien, sabemos que en los
grupos de pacientes de muy alto riesgo tales como aquellos con
diabetes, muy pequeñas, o aparentemente muy pequeñas
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reducciones en la presión arterial resultan muy efectivas en la
reducción de los eventos cardiovasculares.
En el estudio HOT, Tratamiento Óptimo de la Hipertensión
(Hypertension Optimal Treatment), que fue diseñado para probar
la hipótesis de que alcanzar una presión arterial diastólica de
menos de 80 sería mejor que una presión diastólica de menos de
85 o una diastólica de menos de 90 en la prevención de eventos,
vemos que en el subgrupo de los diabéticos, las presiones
arteriales diastólicas alcanzadas eran 85, 83 y 81 y los
participantes que alcanzaban el objetivo de 81 mm Hg tenían
menos de la mitad de eventos cardiovasculares, ataques
cardíacos, accidentes vasculares y mortalidad cardiovascular
comparado con el grupo de 85 mm Hg, por lo que pequeñas
diferencias producen enormes efectos en los pacientes de alto
riesgo.
Ahora bien, so nos fijamos en el ensayo CAMELOT, veremos que
el medicamento involucrado puede jugar un papel. CAMELOT,
que se centraba en pacientes con enfermedad coronaria en la
línea basal, halló que el tratamiento con amlodipina comparado
con placebo, producía una reducción del 31% en los eventos
cardiovasculares en un período de más de dos años de
seguimiento, mientras que el enalapril, el inhibidor ACE no
producía un efecto significativo.
Conocemos, a partir de un subestudio de CAMELOT que se
realizó con IVUS o ultrasonido intravascular, que aquellos
pacientes de CAMELOT que pudieron normalizar su presión
arterial, es decir, tenían presiones arteriales menores de 120/80,
mostraban regresión en las lesiones de la arteria coronaria a
6
través de IVUS, mientras que aquellos que presentaban prehipertensión, es decir estaban en la zona de los 130s/80s, no
tenían cambios en el tamaño de la placa. Asimismo, aquellos que
tenían hipertensión persistente presentaban progresión de las
lesiones. Esta es la primera demostración sobre un efecto directo
de la presión arterial en el tratamiento anti-hipertensivo sobre la
progresión o regresión de las lesiones ateroescleróticas, un
estudio muy importante.
Ahora bien, ¿qué causa la hipertensión y qué podemos hacer al
respecto? En términos generales, hay dos conjuntos de
mecanismos, uno es la expansión del volumen y podemos tratar la
hipertensión dependiente del volumen con una combinación de
diuréticos y bloqueadores del canal del calcio o un diurético y un
CCB solo. Hay un componente de vasoconstricción que puede ser
tratado o bien con inhibidores RAAS, con inhibidores ACE, con
bloqueadores del receptor de angiotensina o con bloqueadores del
canal del calcio. Y entonces están esos pacientes que presentan
contribuciones tanto de vasoconstricción como de expansión del
volumen. En esos individuos, la terapia combinatoria es la
indicada y me atrevo a asegurarle que la mayoría de los pacientes
están esa categoría y necesitan esa terapia.
Tenemos algunos lineamientos para reducir la presión arterial y
llevarla al objetivo deseado. La piedra angular de esto es la
modificación del estilo de vida, la pérdida de peso, el ejercicio, una
buena
dieta
y
la
restricción
de
sodio.
Esto
funciona
extremadamente bien en personas que están motivadas a hacer
estas cosas, pero desafortunadamente muchos de nuestros
pacientes no están muy motivados que digamos. La segunda
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estrategia que podemos usar es tratar de eliminar aquellos
medicamentos que agravan los incrementos de la presión arterial,
incluyendo los NSAIDs en particular, algunos de los inhibidores
COX-2 y algunos otros medicamentos por prescripción. En la
estrategia número 3 tenemos que usar medicamentos antihipertensivos
apropiadas
efectivos
de
y
combinaciones
anti-hipertensivos,
particularmente
incluyendo
uno
de
los
siguientes: cualquier medicamento más un diurético funciona
bastante bien, un CCB más un ARB o un ACE más un diurético es
un tipo de combinación de triple impacto muy potente y entonces
tenemos vasodilatadores que actúan directamente y pueden ser
usados como respaldo.
Ahora bien. ¿cuáles son las ventajas de usar dos medicamentos
juntos? Unos años atrás se nos enseñaba que la monoterapia era
clave pues se podían monitorear los efectos adversos, era más
fácil de comprender y cosas así. Ahora sabemos que necesitamos
más de un medicamento en la mayoría de los pacientes para
controlar la presión arterial y conocemos a partir de muy
sofisticados estudios sobre distribución de atención de salud que
podemos incrementar la adherencia mediante la simplificación de
los regímenes de titulación, reduciendo el número de tabletas y
que
usar
2
medicamentos
en
combinación
que
tengan
mecanismos complementarios de acción puede tener un efecto
aditivo o posiblemente sinérgico. Estos son particularmente
importantes en ciertas poblaciones que están en muy alto riesgo,
tales como los diabéticos, los afro-americanos y las personas de
muy avanzada edad. Sabemos también que podemos reducir los
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efectos adversos usando dosis más bajas de los 2 medicamentos
usados en la combinación.
Otras ventajas son los decrecimientos en los efectos adversos
porque en algunos casos el medicamento A reduce los efectos
adversos debidos al medicamento B. Por ejemplo, si tenemos un
ACE o un ARB en la mezcla, reduciremos los cambios
metabólicos inducidos por el diurético, la hipocalemia y la
disglicemia. Si tenemos un inhibidor ACE en la mezcla, reducirá el
edema periférico relacionado con CCB. Si hacemos todas estas
cosas podemos mejorar los resultados generales, reducir más la
presión arterial, obtener más altos índices de respuesta con las
combinaciones de dosis fija que con la monoterapia. Y, a
propósito, debemos destacar que esto resulta menos costoso que
tomar los medicamentos individualmente porque los pagos se
adicionan y una combinación de medicamentos tiene un solo
pago.
Además, ¿importa el número de píldoras? Ciertamente que sí. Se
ha demostrado, como ilustramos aquí, que una carga más baja de
píldoras se asocia con una mejor adherencia a todos los tipos de
terapia, en este caso, la terapia anti-hipertensiva y reductora de
lípidos dada en conjunto. Como puede ver, los pacientes que no
estaban tomando medicamentos cuando se les prescribió el
tratamiento tenían una mayor oportunidad de adherencia a través
del tiempo. Esos individuos que comenzaron con 6
o más
medicamentos tenían muy bajos índices de adherencia. Resulta
interesante que aquellos que tomaban 6 medicamentos o más
empeoraron significativamente más que los que tomaban de 3 a 5
medicamentos. Por tanto, incluso si usted tiene un paciente
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anciano en polifarmacia, lo que minimiza el número de
medicamentos que se adicionan, esto realzará la adherencia, el
grado en que se responsabiliza con la terapia y los resultados
terapéuticos.
Si el paradigma es alcanzar los objetivos del tratamiento, tenemos
que reconocer los factores de riesgo cardiovasculares en nuestros
pacientes, primero los obvios y después los menos obvios.
Tenemos que actuar precozmente para tratar estos variados
factores de riesgo y tratar agresivamente para alcanzar el objetivo.
Vamos claramente a necesitar múltiples medicamentos para
alcanzar todos estos objetivos, particularmente el de la presión
arterial. Tenemos que ser agresivos en la reducción de la presión
arterial para lograr un mejor control y necesitamos una mejor
adherencia. Tenemos que monitorear la adherencia de nuestros
pacientes. En todos estos aspectos, la terapia combinatoria de
dosis fija ofrece ventajas. El uso de la combinación de dosis fija le
permite a usted en una píldora o tableta abordar múltiples
mecanismos de la enfermedad, obtener un mejor control, lograr
una mejor adherencia y el objetivo final es retardar la progresión
de la enfermedad ya establecida o prevenir una nueva
enfermedad y nuevos eventos con vistas a evitar un ataque
cardíaco, vascular y la muerte de nuestros pacientes.
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Lineamientos para el manejo clínico de los pacientes de alto
riesgo- Clive Rosendorff, MD, PhD
Soy Clive Rosendorff y les voy a hablar sobre los lineamientos
para el manejo clínico de los pacientes de alto riesgo.
Antes de hacer eso, deba quizás revisar la definición y
clasificación de los niveles de presión arterial. De acuerdo con los
lineamientos JNC, que ya tienen algunos años, la presión arterial
normal se define como menos de 120 en la sistólica y menos de
80 en la diastólica. Existe una categoría denominada prehipertensión, que está entre los 120-139 mm Hg en la sistólica y
entre 80-89 en la diastólica. E hipertensión se define como
cualquiera por encima de 140/90. Resulta de interés que la
Sociedad Europea de Hipertensión tiene muy similares valores
límites, aunque sí subclasifica la pre-hipertensión dentro de la
llamada normal y normal y alta y tiene más grados de hipertensión
en el rango francamente hipertenso.
Ahora bien, cuando hablamos sobre riesgo, debemos definir los
más importantes factores de riesgo. Estos se muestran es esta
diapositiva. Los ancianos, afro-americanos, mexicano-americanos,
diabetes tipo 2, síndrome metabólico, pacientes pre-hipertensos,
fumadores, bebedores, obesidad abdominal y elevados niveles de
CRP. Los que están resaltados son los que se hallan comúnmente
en la diabetes y es sabido que la diabetes y la obesidad son
quizás dos de los factores de riesgo reversibles más importantes
para las catástrofes cardiovasculares.
Es importante destacar también que hay una relación por
gradaciones entre el riesgo de eventos de coronariopatía y el
número eventos de coronariopatía no presentes en casi todos los
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ensayos clínicos que se han concentrado en los criterios de
valoración más difíciles. Básicamente, esta diapositiva nos dice
que mientras más alto riesgo absoluto, mayor es el número de
eventos cardiovasculares no presentes, mientras más alto el
riesgo, mayor el beneficio del tratamiento.
Esta diapositiva se refiere a la coronariopatía y esto también es
válido para los accidentes vasculares. Ahora bien, ha habido
lineamientos publicados que recomiendan abordar los valores de
presión arterial que requieren terapia.
JNC 2 planteó que cualquier valor por encima de 140/90
constituye hipertensión y que la presión arterial debe llevarse por
debajo de ese valor. Sin embargo, ha habido subsiguientemente
un número de recomendaciones de lineamientos que siguen el
JNC 7 de la Asociación Americana de Diabetes y de la Fundación
Nacional de Riñón, que recomendaban valores por debajo de
130/80 para pacientes que tienen diabetes o enfermedad renal
crónica. Y nosotros nos hemos acostumbrado bastante a esos
valores, menos 140/90 para la generalidad de la población y
menos de130/80 para los diabéticos y los que padecen
enfermedad renal crónica.
Recientemente tuvimos ocasión de mirar los lineamientos en el
contexto de la cardiopatía isquémica y nos surgió la pregunta de si
los valores no deberían reducirse también para la enfermedad de
la coronariopatía. Está claro que la coronariopatía es un
paradigma muy complejo. Involucra la reducción del flujo
sanguíneo coronario e incremento de la demanda de oxígeno en
el miocardio. Hay una presión diastólica baja. Puede haber, y
ciertamente la hay en la hipertensión sistólica aislada, una presión
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arterial sistólica alta. La hipertrofia del ventrículo izquierdo tendrá
un impacto en el estrés de la pared. Y el ejercicio, la LVH y la
presión sistólica alta incrementarán la demanda de oxígeno.
Por tanto el problema es garantizar que en la disminución de la
presión arterial, la presión diastólica no baje tanto como para
perjudicar la perfusión del miocardio. Nosotros examinamos la
evidencia a favor y en contra de la idea de disminuir la presión
diastólica y que por consiguiente la presión de perfusión coronaria
pueda alcanzar niveles tan bajos como para deteriorar el flujo
sanguíneo coronario.
Bien, la evidencia con que contábamos para tomar esta decisión
era muy, muy escasa. Hay sólo un estudio que se centra en los
criterios de valoración más difíciles y es el ensayo HOT,
Tratamiento Óptimo para la Hipertensión y usted podrá ver que en
los tres grupos de este ensayo, el grupo en el que el objetivo de
presión diastólica era menor de 80, aquél en el que era menos de
85 y en el que era menor de 90, no había realmente diferencias en
los pacientes no diabéticos en cuanto a eventos, las muertes en
este caso, por cada 1000 años paciente. Había, de hecho, una
significativa mejoría en esa medición en pacientes del subgrupo
diabético que tenían la presión diastólica por debajo de 80. Esto
sugiere que no había daño causado por la disminución de la
presión diastólica al nivel más bajo posible.
CAMELOT es también muy instructivo. Es una evidencia indirecta
que usa un criterio de valoración indirecto. Este fue el subestudio
de CAMELOT, el cual mostró que si la presión arterial promedio
en el período de 2 años del estudio CAMELOT permanecía en el
rango de hipertensión, con el lado derecho en
rojo, entonces
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había una progresión del volumen del ateroma coronario. Si la
presión arterial, la presión promedio el período de 2 años, estaba
en el rango de pre-hipertensión, entonces no había cambios en el
volumen del ateroma coronario. Pero aún más interesante y
excitante fue el hallazgo de que si la presión arterial, la presión
promedio, había sido disminuida a un valor menor de 120/80,
había realmente una regresión del volumen del ateroma coronario.
Esto constituyó pues una evidencia de que más baja es mejor
desde el punto de vista de realmente lograr un impacto sobre la
carga de coronariopatía ateroesclerótica.
La próxima línea de evidencia que tuvimos que considerar fue la
epidemiológica y esta se obtuvo a partir del estudio Framingham,
para demostrar que los niveles de la llamada pre-hipertensión de
la presión arterial, normal y normal alto de acuerdo con las
definiciones europeas, son ciertamente no benignos y que la
incidencia
o
la
incidencia
acumulativa
o
los
eventos
cardiovasculares son mucho más altos en un período de 2 años
que cuando hay un óptimo control de la presión arterial, o sea, que
esta se encuentre por debajo de 120/80.
Lo mismo se cumple en las mujeres y quizás sea aún más
pronunciado en el caso de las mujeres, es decir, que las llamadas
presiones arteriales normal y normal alta son ciertamente no
benignas y comportan un riesgo excesivo.
La base de datos más grande, de hecho, sobre este tópico en
particular y que se muestra aquí, contiene los índices de
cardiopatía isquémica por presión arterial sistólica a la izquierda y
la presión diastólica a la derecha y usted puede ver que la
mortalidad por cardiopatía isquémica es directamente proporcional
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a la presión arterial sistólica y diastólica a través de un enorme
rango de presiones arteriales, yendo justo en orden descendiente
hasta menos de 120 en la sistólica y hasta alrededor de 70 mm
en la diastólica en todos los estudios por grupo de edad desde los
muy jóvenes hasta los muy ancianos, o sea, el grupo de 80-89
años. Esto nos dice pues que en la escala logarítmica lineal, la
relación entre presión arterial y riesgo es continua y va en orden
descendente hasta muy bajos niveles. Esto apoya la idea de que
mientras más preocupante sea la cardiopatía isquémica, será
mejor que la presión arterial esté lo más baja posible.
Por ello la Asociación Americana del Corazón estableció un grupo
de trabajo para desarrollar lineamientos para el tratamiento de la
hipertensión en pacientes con coronariopatía que publicó sus
hallazgos el 29 de mayo de 2007 y aparecen estos valores: para
la prevención primaria de la cardiopatía isquémica, menos de
140/90 sigue siendo la norma; para la diabetes y la enfermedad
renal crónica, menos de 130/80 y esos son los valores
convencionales para esas dos condiciones. Pero la nueva
propuesta fue que para la coronariopatía y para los equivalentes
de riesgo de la coronariopatía, es decir, la enfermedad vascular
cerebral, la enfermedad de la carótida, el aneurisma aórtico y la
enfermedad vascular periférica, así como para todos los pacientes
cuya puntuación de riesgo Framingham sea de más del 10%, o
sea, un riesgo de más del 10% de desarrollar un evento
cardiovascular en 10 años, la presión arterial a alcanzar debe ser
menor de 130/80, lo que implica que si la presión arterial de línea
basal está por encima de eso, entonces la terapia antihipertensiva debe instituirse. Así, los pacientes con enfermedad
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cardíaca establecida, angina estable, angina inestable, elevación
de MI no-ST, elevación MI ST y para la insuficiencia cardíaca de
etiología isquémica, el valor se da nuevamente como de menos de
130/80, pero a los médicos se les aconseja considerar un objetivo
aún más bajo de menos de 120/80.
Ahora bien, esto tiene enormes implicaciones de salud pública,
especialmente la propuesta de que las personas con un alto riesgo
cardiovascular, medida a partir de la puntuación de riesgo Framingham
de 10% o más, deben ser tratadas si su presión arterial es de más de
130/90 y el objetivo debe ser de menos de 130/80. Si usted mira al
grupo a mano izquierda del gráfico en el caso de los hombres y usted se
concentra en lo carmelita, lo verde y lo amarillo, puede ver que de
hecho, una significativa proporción de hombres por encima de 50 años
tienen un riesgo incrementado de coronariopatía en un plazo de 10
años. Y de hecho, en la década de 60- 69 años, hay alrededor de un
50%
o
más
de
los
pacientes
que
estarán
definidos
como
apropiadamente manejados con terapia anti-hipertensiva si su presión
arterial está por encima de 130/80. En el grupo de 70- 79 años casi
todos deben tener su presión arterial reducida a menos de 130/90. Hay
una progresión similar en el caso de las mujeres, pero las proporciones
absolutas son mucho más pequeñas.
Por tanto, en resumen, se puede decir que hay una amplia evidencia
ahora, aunque es indirecta, de que mientras más baja la presión, mejor
para el manejo y también que los nuevos lineamientos recientemente
publicados por la Asociación Americana del Corazón apoyan la idea de
que la coronariopatía y el riesgo de la arteria coronaria deben unirse a
la diabetes y la enfermedad renal crónica como casos especiales para
objetivos más bajos de presión arterial. La línea principal es si debemos
tratar a más pacientes con una terapia más agresiva para obtener
objetivos de presión arterial más bajos. Gracias por su atención.
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TERAPIA COMBINATORIA ARB/CCB EN LA PREVENCIÓN
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR- THOMAS D. GILES, MD
Hola, mi nombre es Tom Giles y soy profesor de medicina en la
Escuela de Medicina de la Universidad Tulane. Me gustaría
hablarles por un breve tiempo acerca de la terapia combinatoria
del bloqueador del receptor de angiotensina y del bloqueador del
canal de calcio y de cómo puede ser usada para prevenir el riesgo
cardiovascular.
Siempre me gusta comenzar con una diapositiva que pienso
delinea cómo la hipertensión debe ser atacada tempranamente en
términos de tratamiento y eso tiene que ver con los datos a partir
del Estudio Framingham que mostró muy claramente que tener
una presión arterial elevada se asociaba con una incrementada
morbilidad y mortalidad cardiovascular. Posteriormente a ese, ha
habido una serie de ensayos clínicos, incluyendo el Estudio de la
Administración de Veteranos mostrados aquí y que claramente
demostraron que disminuir los niveles de presión arterial
realmente comportaba beneficios para los pacientes al reducir la
mortalidad y morbilidad cardiovascular.
Lo que hemos aprendido, por supuesto, es que la presión arterial
es un maravilloso biomarcador para la hipertensión y es mostrado
aquí por el grupo IDACO. Hay una muy estrecha correlación entre
el nivel de las presiones arteriales detectados mediante monitoreo
ambulatorio y el riesgo cardiovascular para las presiones sistólica
y diastólica. De hecho, la curva es casi vertical comenzando con
alrededor de 110- 120 mm Hg. Se halló en ese estudio que las
presiones arteriales nocturnas son mucho más bajas para las
17
personas con un estado óptimo que lo que se habíamos
determinado previamente.
Esto es importante porque para aquellos que se encuentran en la
práctica esencial reconocer que en ocasiones aún pequeñas
diferencias en la presión arterial pueden tener un gran efecto
clínico. Por ejemplo, basado en los datos a partir del grupo
Lewington, al que aludiera previamente la Dra. Oparil, usted
puede ver que una reducción de 10 mm en la presión arterial
sistólica puede traer por resultado una sorprendente reducción del
30% en la mortalidad por cardiopatía isquémica y una reducción
del 40% en cuanto a accidentes vasculares. Estos datas son tan
impresionantes que pienso que deben llevarnos a la mayoría de
nosotros a decir que nuestros pacientes estarían mucho mejor con
una
reducción
probablemente a
de
sus
niveles
elevadas
que
presiones
arteriales,
no habíamos anteriormente
considerado como dianas.
La JNC 7 dio algunos buenos consejos en cuanto a que si los
individuos estaban un 20/10 por encima del objetivo que había
sido establecido por el médico, por ejemplo, ellos se encontrarían
primariamente en una estadío II de la hipertensión. Sin embargo,
usted puede apegarse a esta filosofía y considerar que cualquier
paciente que esté un 20/10 por encima del objetivo debe ser
considerado
para
comenzar
a
tratarlo
con
al
menos
2
medicamentos. Pero a veces empieza el médico a dudar si
hacerlo en dos prescripciones separadas o en tabletas de
combinación y esa indecisión priva a menudo al paciente de una
rápida respuesta en cuanto a la reducción de su presión arteriall
en un plazo que puede ir de semanas a meses, cuestión que
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ahora sabemos que es muy importante ya que, entre otras cosas,
proveerle una satisfactoria reducción de su presión arterial a
menudo influye en su capacidad para continuar tomando las
medicaciones.
La terapia combinatoria de dosis fija tiene algunas ventajas. Ahora
sabemos a partir de ensayos clínicos previos que vamos a
necesitar al menos 2 medicamentos para controlar como mínimo
una hipertensión de estadío II y, como ya he dicho, usando una
regla de 10, que es como decir una reducción de 10 mm Hg en la
presión arterial sistólica para cada clase de medicamento usado,
usted va a necesitar al menos 2 medicamentos para lograr una
reducción de 20 mm. Además, usted puede usar en ocasiones
dosis más bajas de 2 medicamentos diferentes debido al hecho de
que la aditividad es grande y ello puede a menudo traer por
consecuencia un resultado mejor tolerado aparte de que algunas
veces los beneficios de un medicamento paliará los efectos
adversos del otro constituyente.
Esto simplifica el régimen en pacientes que a menudo sienten que
están mejor tomando menos píldoras, lo que ha sido demostrado
en ensayos clínicos.
Hay otras ventajas, incluso beneficios económicos. Por ejemplo,
menos co-pagos para el paciente y quizás menores costos de
atención de salud debido a menos visitas a las consultas. Una vez
que los pacientes son tratados como para alcanzar el objetivo
rápidamente, no tienen que regresar tan a menudo en repetidas
visitas.
Muchas combinaciones de agentes tienen mecanismos de acción
complementarios, por ejemplo, los medicamentos del sistema
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renina-angiotensina-aldosterona funcionan muy bien tanto con
diuréticos como con bloqueadores del canal de calcio. Algunas
personas sienten que los agentes RAAS realmente deben ser el
medicamento base y estos otros medicamentos ser puestos en
dependencia de sus usos.
Ahora bien, también hay algunas desventajas que han sido
señaladas anteriormente, algunas reales, pienso yo y algunas
quizás más imaginadas. Algunas personas sienten que la presión
arterial puede ser controlada con un medicamento, es decir, con
monoterpaia. Sin embargo, la experiencia nos ha enseñado, no
sólo anecdóticamente, sino en ensayos clínicos particularmente,
que los pacientes con cualquier grado de elevación en la presión
arterial, en especial si usted necesita reducirla de 10-20 mm Hg,
van a requerir 2 medicamentos. El otro aspecto es que los
medicamentos pudieran resultar demasiado potentes, causando
una indeseable reducción de la presión arterial, es decir, llevar a la
hipotensión. Esto no se ha podido apreciar en los ensayos clínicos
que se han concentrado en medicamentos combinatorios. De
hecho, ellos tienen un muy buen perfil individual. Pienso que esto
se ha logrado seleccionando la dosificación de los componentes
de modo que se han logrado combinaciones de dosis fija.
El riesgo aditivo para los efectos adversos independientes de la
dosis, por supuesto, es algo que sí existe. El inhibidor de la
enzima convertidota, por ejemplo, puede tener un efecto que
produce tos en algunas personas. Esto, por supuesto, así como el
angioedema, es independiente de la dosis, por lo que si uno tiene
esto en una combinación, pudiera esperar que algunos pacientes
en bajos porcentajes realmente presenten este efecto adverso.
20
Sin embargo, para el clínico que comprende la diferente
farmacología de los ARBs y los ACEs, así como de los diuréticos y
los bloqueadores del canal de calcio, seleccionar el responsable
en esta instancia no sería algo difícil. Además, usted tiene que
balancear el riesgo de esos efectos adversos independientes de la
dosis de aquellos dependientes de la dosis. Por ejemplo, el
bloqueador del canal de calcio puede producir edema y esto se
relaciona con la dosis. Sin embargo, como señalé inicialmente, en
ocasiones combinar los bloqueadores del canal de calcio con, por
ejemplo, un agente RAAS realmente traerá por resultado menos
edema.
Usted
no
tiene
que
descontinuar
necesariamente
ambos
medicamentos si aparecen efectos adversos. Se pueden utilizar
otras combinaciones que no tienen el constituyente responsable
como componente. Por consiguiente, usted puede evitar las otras
visitas a la consulta y más exámenes de laboratorio que pudieran
requerirse si alguien realmente tuviera efectos adversos que
persistieran.
El principal beneficio de la terapia combinatoria de dosis fija en la
hipertensión es la predictibilidad en el grado de reducción de la
presión arterial; esta es la razón para escoger los componentes y
las dosis que vienen etiquetadas y, además, la predictibilidad en la
ocurrencia de efectos adversos. El clínico entonces puede
sentarse con el paciente, determinar cuál es el objetivo de presión
arterial a alcanzar y después prescribir la apropiada combinación
para, primero, reducir la presión arterial a la cantidad deseada y,
segundo, saber y tener confianza en el hecho de que el paciente
no a sufrir efectos secundarios adversos.
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Delineada está aquí, por supuesto, una muy agradable ilustración
de por qué los agentes RAAS y los bloqueadores del canal de
calcio funcionan tan bien de conjunto. Los agentes RAAS, por
supuesto, bloquean el sistema renina-angiotensina a varios
niveles, los inhibidores de la enzima convertidota al inhibir la
enzima que convierte la angiotensina I y la angiotensina II y el
bloqueador del receptos de angiotensina que ocupa el subtipo del
receptos ATI del receptor de la angiotensina II. El bloqueador del
canal de calcio, por otra parte, afecta el flujo de calcio a través del
canal L en los vasos sanguíneos con lo que por consiguiente
bloquea la senda común final para una gran cantidad de
vasoconstricción y otras acciones que son producidas por los
sistemas neurohormonales de la hipertensión. Por eso funciona
muy bien poner estos dos medicamentos juntos ya que estos
mecanismo de acción son de hecho complementarios.
He aquí un ejemplo, un ejemplo clínico, de cómo funciona esto.
Tomemos una combinación de amlodipina y valsartam de dosis
fija para una hipertensión de leve a moderada. En la medida que
se va del lado izquierdo, que es el placebo, hacia el lado derecho,
que es una dosis más grande de valsartam primero más
amlodipina, uno ve una muy agradable progresión escalonada
primero para los componentes individuales y después para las
combinaciones en cuanto a la reducción de la presión arterial.
Este es un hermoso ejemplo de incremento en la eficacia.
Una vez más se muestra el mismo tipo de construcción, en este
caso con una combinación de amlodipina y olmesartan. Uno
puede mirar los componentes individuales en el lado izquierdo
después de mirar la barra de placeo y notará que el placebo está
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muy apretado aquí lo que hace a estos datos particularmente
impresionantes. Y entonces en la medida que uno se mueve hacia
la derecha, las combinaciones de amlodipina y olmesartan a los
altos niveles son muy impresionantes. De hecho, la combinación
de amlodipina y olmesartan de alta dosis trae por resultado una
reducción de casi 30 mm Hg en la presión arterial sistólica. Eso
sería muy poderoso en pacientes en los que se desea lograr
reducciones de esa magnitud.
Por lo tanto, en conclusión, los bloqueadores del sistema reninaangiotensina-aldosterona, tanto los ACEs como los ARBs, han
demostrado ser altamente eficaces y seguros en la hipertensión y han
demostrado también estar realmente disponibles en la reducción de
punto termina en los pacientes de alto riesgo. Los diuréticos y los
bloqueadores de calcio y en esta instancia mayormente estamos
hablando de la amlodipina, son eficaces y seguros y también han
demostrado resultados beneficiosos en pacientes de alto riesgo.
Claramente, usted puede combinar los ARBs con hidroclorotiazida o los
ARBs con bloqueadores del canal de calcio. Hay ahora combinaciones
de dosis fija disponibles y que proveen una poderosa y bien tolerada
eficacia a través de todo el espectro de pacientes hipertensos, que
responden mucho mejor sin el enojoso problema de tener que
seleccionar una monoterapia seriada y entonces tratar de adivinar cuál
sería la combinación apropiada.
Los recientes productos disponibles ARB/amlodipina pueden ser de
particular valor en un gran grupo de pacientes, particularmente
hipertensos con comorbilidades que requieren terapia combinatoria para
el control y cuyos hallazgos cardiovasculares, renales y metabólicos
pudieran abordarse mediante estos medicamentos en particular. Muchas
gracias por su atención y espero que hayan disfrutado nuestro
programa.
[ELSA ZUFERRI Octubre 28 de 2008.]