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Declaración financiera
Estimado/a paciente:
Legacy Health ayuda a cubrir los costos médicos inesperados de nuestros pacientes si cumplen los criterios
establecidos por nuestras pautas. Para ayudarnos a determinar qué grado de ayuda podemos ofrecerle, le
rogamos que proporcione la información que solicitamos a continuación y nos la envíe en un plazo máximo de
20 días en el sobre que le proporcionamos.
Incluya COMPROBANTES DE INGRESOS:





Los recibos de cobro de salario de los 3 últimos meses
Si es trabajador por cuenta propia: declaración trimestral de pérdidas y ganancias
Declaración de impuestos completa personal y de su actividad comercial
Cartas del Seguro Social, de la pensión de jubilación y de anualidad
Extractos o estados bancarios, tanto de su actividad comercial como personales, de sus cuentas
corrientes y de ahorro de los 2 últimos meses  Otros:
Sin la información solicitada más arriba, no podremos revisar su declaración financiera.
Revisaremos su declaración financiera y nos pondremos en contacto con usted para comunicarle
nuestra decisión.
Representante de Servicios financieros
503-413-4048 (Oregón), 360-487-4048 (Washington) o al número gratuito 1-800-495-7076
Devuelva este documento a:
Nombre del paciente:
Legacy Patient Business Services
P.O. Box 4037 Portland, OR 97208-4037
__________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________________________
_______________________________________ Ciudad
(Si es un apartado postal (P.O. Box),
incluya la dirección de la calle)
Estado
Código postal _________
Número de teléfono:_____________________________________ / _______________________________ / ____________________
De la casa
Del trabajo
Para mensajes de texto
Fecha de nacimiento: ______________________________________ Número del Seguro Social: ________________________________
Persona responsable: ________________________________________________ / _____________________ / __________________
Teléfono de la casa
Teléfono del trabajo
Lista de todas las personas que viven en el hogar:
Nombre
Fecha de nacimiento
Relación
Núm. del Seguro Social
Empleador/jubilado
Paciente:
INGRESOS Y ACTIVOS
GASTOS Y PASIVOS
INGRESOS
Propios
De su cónyuge/otro
Otros gastos
Salario
Alquiler
Beneficios del Seguro
Social
¿Sección 8/ HUD*?
Beneficios por
desempleo
Alimentos
Pensión / Anualidades
Servicios públicos /
Calefacción
Manutención de hijos /
Pensión alimenticia
Tarjetas de crédito
Pagos mensuales
Saldo
SoN
TANF
Cupones para
alimentos / SNAP
Otros
ACTIVOS
Cuentas de ahorro /
IRA / 401K
Otros elementos de
crédito
Acciones / Bonos /
Efectivo
Gastos médicos
Seguro de vida a término
o con valor al contado
Ingresos por intereses
BIENES RAÍCES
Valor de la vivienda
principal
Pago mensual
Seguro
Otras propiedades
Automotor
Pago mensual
Médico
Valor del automóvil
principal / año
De vida
Pago mensual
Valor del automóvil
secundario
*Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) de los Estados Unidos
Certifico que la información proporcionada más arriba es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Toda la
información está sujeta a revisión para verificar su autenticidad, y proporcionaré la documentación que se me solicite.
Doy mi autorización para obtener un informe de crédito con esa finalidad.
Firma:
Fecha:
Firma:
Fecha:
Es posible que también revisemos otros registros que el Departamento de Salud y Servicios Sociales tenga
disponibles sobre el solicitante, incluidos los registros que documentan las ayudas públicas recibidas.