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Instituto Valenciano de Microbiología Masía El Romeral Ctra. Bétera – San Antonio de Benagéber, Km 0,3 46117 Bétera (Valencia) Laboratorio de Control de productos Tel. 96 169 17 02 cosméticos autorizado por la Agencia Fax 96 169 16 37 Española de Medicamentos y e-mail: ivami@ivami.com Productos Sanitarios (Nº 9811 LC) www.ivami.com 648 / LE 1286 CIF B-96337217 Muestras de cosméticos para pruebas Hoja de petición de prueba/s Indicar selección Norma estándar para realización Prueba Evaluación de la protección antimicrobiana de un producto cosmético – Prueba de eficacia (Challenge test) de conservantes. Evaluación de la protección antimicrobiana de un producto cosmético – Prueba de eficacia (Challenge test) de conservantes. Prueba Het Cam (Hen Egg Test Coriallantoic membrane). Irritación de mucosa en modelo de membrana corioalantoidea de embrión de pollo** Detección y recuento de bacterias aerobias Recuento de bacterias anaerobias** Detección de Escherichia coli Detección de Pseudomonas aeruginosa Detección de Staphylococcus aureus Detección de Candida albicans Recuento de mohos y levaduras Detección de otros microorganismos Volumen de muestra UNE-EN ISO 11930 250 ml Farmacopea europea (European Pharmacopoeia) 250 ml Literatura científica 50 ml ISO 21149 Método FDA-Manual de bacteriología analítica (BAM) ISO 21150 ISO 22717 ISO 22718 ISO 18416 ISO 16212 ISO 18415 100 ml* 100 ml* 100 ml* 100 ml* 100 ml* 100 ml* 100 ml* 100 ml* *: Si se solicitan todas, o varias, de estas pruebas simultáneamente sólo se necesitan 100 ml; **: Pruebas no acreditadas por ENAC. Identificación del promotor: Nombre (empresa y/o persona de contacto): Dirección: Ciudad y C.P.: Teléfono/Fax/email: Identificación para facturación en caso de ser distinta: Nombre /dirección/ciudad y código postal: CIF: Identificación de la muestra de cosmético: Nombre del producto ................................................... Número de lote ............................................................. Fabricante ..................................................................... Fecha de entrega ........................................................... Condiciones de almacenamiento ................................. Aspecto del producto .................................................. Fecha de caducidad ..................................................... Conservante (Número INCI) ……………………….. Para Prueba Challenge según Farmacopea europea indicar uso del producto (tópico, oftálmico u oral): MUY IMPORTANTE: Para las pruebas de seguridad, como son la prueba de eficacia de conservantes (Challenge) y de irritación de mucosas (HET-CAM), el R.D. 1369/2000 sobre los principios de Buenas Prácticas de Laboratorio y su aplicación a estudios no clínicos sobre sustancias y productos químicos, exige que toda la documentación relacionada con las pruebas realizadas sea conservada hasta un año después de su retirada del mercado. Por ello, el cliente deberá comunicar cada año a partir de la realización de este informe si el producto continúa en el mercado, para seguir conservando la documentación en nuestros archivos. Si no se comunica entendemos que ha dejado de comercializarse, y transcurridos 5 años, la documentación será destruida, haciéndose responsable el cliente de las consecuencias a que hubiere lugar, si no se ha conservado la documentación, por no habérsenos comunicado su continuidad. Con la firma de este formulario el peticionario se compromete a lo indicado. Imprescindible firmar COSM-1100 a de de 20 Versión 8 (10-07-15) Fdo.(nombre) Página 1 de 1