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Pascua Joven 2010
“Yo he venido para que tengan vida…
Y la tengan en abundancia”
Ficha de Inscripción
Tomate 5 minutos para completar las siguientes fichas.
Todos los datos que nos proporciones serán tratados con la mayor confidencialidad.
DATOS PERSONALES:
 Nombre:
 Apellido:
 Fecha de Nacimiento:
 Edad:
 DNI:
 Correo electrónico:
 Dirección:
 Provincia:
 Localidad:
 Código postal:
 Celular( prefijo- número)
 Teléfono fijo ( prefijo – número)
 Trabajo:
 Estudio:
DATOS DE REFERENCIAS Y RELACIONES: responde las sgtes. preguntas:
 ¿Tenés un/a acompañante espiritual? ¿Quién? ¿Podrías darnos algún dato para
poder ponernos en contacto con él/ella? (Correo electrónico, teléfono o celular)

¿Cómo te enteraste de esta propuesta?

¿Hay alguien que sea un referente tuyo con quien podamos ponernos en
contacto? (padre, madre, hermanos, otros…)
 ¿Hacés algún apostolado? ¿Cuál?
 ¿Tenés alguna expectativa con respecto a esta experiencia?
 ¿Querés agregar algo más?
DATOS MÉDICOS:
Por último necesitamos algunos datos médicos y de tu salud en general. Podes responder por
SI o por NO, y explicar si es necesario.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES:
Hipo-Hipertiroidismo
Asma Bronquial
Hipertensión
Enfermedad Celiaca
Hepatitis
Diabetes
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOS:
Si recibís tratamiento médico, ¿en qué consiste?
Si recibís medicación, detallar.
Si seguís una terapia psicológica, ¿de que tipo?
ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
Ambientales, polen, polvillo, ácaros, etc.
Medicamentos.
Otros
Alimentos:
Tabaco:
Otros:
Alcohol.
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
Si tenes una dieta especial, ¿cuál es?
Si tuviste alguna internación, ¿Por qué causa?
ASISTENCIA:
Obra social (nombre):
En caso de emergencia llamar a:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Teléfono local:
Carnet nº:
Teléfono de atención nacional:
Gracias por tu tiempo.
Pronto recibirás noticias acerca de la admisión a la experiencia, de acuerdo a los cupos de la
misma.
Equipo de Pastoral
Juvenil y Vocacional
Compañía de Jesús
Argentina