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Eastern Shore Rural Health System, Inc.
Formulario de la historia médica
Nombre: ___________________________________
Fecha: _______________
Name:
Date:
Fecha de Nacimiento: _______________
Date of Birth:
Por favor de tachar SÍ o NO para cada uno de las siguientes preguntas:
Please check YES or NO beside each of the following:
SÍ
¿Tiene usted buena salud?
(Si NO, explique por favor)
Are you in good health? (If NO, please explain.)
¿Actualmente está siendo tratado por un médico
para alguna enfermedad?
(Si SÍ, explique por favor)
Are you currently being treated by a physician for any condition?
(If YES, please explain.)
¿Toma alguna medicina o medicamento?
(recetada, sin receta, anticonceptivo)
(Si SÍ, nómbrelos por favor)
Are you taking medicine (prescription, over the counter, birth
control)? If YES, please list.
¿Tiene alergia a algún medicamento, comida o el
polen? (Si SÍ, nómbrelas por favor)
Are you allergic to any medications, foods, or pollens? (If YES,
please list.)
¿El médico le ha informado alguna vez de alergias
que usted tenga a algún medicamento?
(Si SÍ, nómbrelas por favor)
Have you ever been told by a doctor that you are allergic to any
medicines?
¿Ha reaccionado mal a una inyección dental en el
pasado?
Have you ever had a reaction to a dental injection?
¿Tiene antecedentes de desmayo?
Do you have a history of fainting?
¿Ha habido cambios recientes en su peso?
Have you had unusual weight change recently?
¿Utiliza productos de tobaco?
Do you use tobacco products?
¿Ha sido diagnosticado con cáncer, leucemia o un
tumor?
Have you ever had cancer, leukemia or a tumor?
¿Ha recibido terapia de radiación?
Have you ever had radiation therapy?
¿Tiene asma, trastornos respiratorios o usa un
inhalador?
Do you have asthma, a respiratory problem or use an inhaler?
¿Ha recibido productos de sangre o una transfusión
de sangre?
Have you ever received blood products or a blood transfusion?
¿Ha sido diagnosticado con VIH or SIDA?
Have you ever tested positive for HIV or AIDS?
¿Está embarazada?
Are you now pregnant?
¿Tiene actualmente o ha tenido en el pasado:
Do you have now or have you ever had:
A. Dificultad anómala al respirar
Unusual shortness of breath
B. Cardiopatía (enfermedades del corazón)
Heart disease
C. Reemplazo de las válvulas del corazón
Heart valve replacement
NO
Explicación
SI
NO
Explicación
D. Dolor de pecho al ejercer
Chest pain with exercising
E. Hipertensión
High Blood Pressure
F.
Fiebre reumática
Rheumatic fever
G. Anemia
Anemia
H. Diabetes
Diabetes
I.
Problemas con la tiroide
Thyroid Problems
J.
Reumatismo o arthritis
Rheumatism or Arthritis
K. Soplo en el corazón
Heart Murmurs
L. Reemplazo de coyuntura/articulación
Any joint replacement
M. Hepatitis (complicaciones con el hígado)
Hepatitis (Liver problems)
N. Ataques
Seizures
O. Problemas de riñon
Kidney Problems
P. Tuberculosis
Tuberculosis
Q. Enfermedades mentales
Mental Disorders
R. Problemas de Coagulación o sangre
excesiva después de extracciones de
dientes
Bleeding Disorders or bleeding too long after teeth
extractions
Al firmar abajo, certifico que a lo mejor de mi conocimiento, toda la información que he
dado en este formulario es completa, verdadera y exacta.
Firma del Paciente/Tutor Legal __________________________ Fecha _________________