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ANTECEDENTES MÉDICOS NOMBRE DEL PACIENTE Fecha de nacimiento: Si bien el personal dental se ocupa principalmente de los tratamientos que se realizan en la boca y las zonas próximas, la boca es una parte más de su cuerpo. Sus problemas de salud, en caso de existir alguno, o los medicamentos que esté tomando pueden tener importantes interacciones con el tratamiento dental que recibirá. Nuestro objetivo principal es la seguridad del paciente. ¿Está recibiendo atención médica en la actualidad? Sí No Si la respuesta es “Sí”, explique: ¿Alguna vez estuvo hospitalizado o fue sometido a una cirugía importante? Sí No Si la respuesta es “Sí”, explique: ¿Alguna vez tuvo una lesión grave en la cabeza o en el cuello? Sí No Si la respuesta es “Sí”, explique: Sí No Sí No Si la respuesta es “Sí”, explique: Si la respuesta es “Sí”, explique: Sí No Sí No Si la respuesta es “Sí”, explique: Sí No Sí No Si la respuesta es “Sí”, explique: ¿Está recibiendo algún medicamento, toma pastillas o fármacos? ¿Toma medicamento o pastillas sin prescripción? ¿Usa tabaco (cigarrillos, puros, tabaco de mascar, cigarrillos eléctricos)? ¿Usa medicamentos de venta controlada? ¿Alguna vez ha tomada Fosamax, Boniva, Actonel, o otros medicamentos que contengan los bifosfonatos? ¿Sigue alguna dieta especial? Si la respuesta es “Sí”, explique: Si la respuesta es “Sí”, explique: Mujeres: ¿Está embarazada o intentando un embarazo? Sí No ¿Está amamantando un bebé? Sí No ¿Toma anticonceptivos orales? Sí No ¿Es alérgico a alguno de los siguientes medicamentos o sustancias?: Aspirina Penicilina / Amoxicilina Codeína / Hydrocodona Metal / Níquel ¿Otros? Látex Acrílico Fármacos con solfa Anestésicos locales Si la respuesta es “Sí”, explique: ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes problemas o enfermedades? SIDA / VIH positivo Enfermedad de Alzheimer Anafilaxia Anemia Angina de pecho Artritis Prótesis valvular en el corazón Prótesis en una articulación Asma Enfermedad de la sangre Transfusión de sangre Problema para respirar Formación fácil de moretones Cáncer Quimioterapia Dolor en el pecho Problemas de seno paranasales crónicos Herpes labial Trastornos cardiacos Congénitos Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No Sí No Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Sí Sí Sí Sí No No No No Sí Sí Sí Sí No No No No Insuficiencia cardíaca congestiva Tratamiento con cortisona Diabetes – tipo 1 Diabetes – tipo 2 Adicción a drogas Se queda sin aliento fácilmente Enfisema / EPOC Epilepsia o convulsiones Sangrado excesivo Desmayos / Mareos Tos frecuente Dolor de cabeza frecuente Úlceras gástricos o intestinales Glaucoma Gota Rinitis alérgica estacional (fiebre de heno) Ataque al corazón Enfermedad de corazón Soplo en el corazón Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No Sí Sí Sí No No No Sí Sí Sí Sí No No No No Marcapasos cardiaco Hemofilia Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Presión arterial alta Colesterol alto Ronchas o erupciones en la piel Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipoglucemia Latido cardíaco irregular Enfermedad del riñón Leucemia / Linfoma Enfermedad del hígado Presión arterial baja Enfermedad de los pulmones Prolapso de la válvula mitral Osteoporosis /Osteopenia Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No Sí No Sí Sí No No Dolor en las articulaciones de la mandíbula Enfermedad de la paratiroides Atención psiquiátrica Tratamientos con radiación Pérdida de peso reciente Diálisis renal Fiebre reumática Reumatismo Escarlatina Herpes zóster (culebrilla) Anemia falciforme Apnea del sueño Espina bífida Enfermedad de estómago/intestino Accidente cerebrovascular Hinchazón en las extremidades Ataque isquémico transitorio Tuberculosis Tumores o Crecimiento Sí No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No No No No Sí Sí No No Sí No Sí Sí Sí No No No ¿Alguna vez tuvo una enfermedad grave que no se mencione en la lista anterior? Sí No Si la respuesta es “Sí”, explique: Comentarios: He respondido las preguntas de este formulario, a mi leal saber y entender, con exactitud. Entiendo que el proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud (o la salud del paciente). Es mi responsabilidad informar al consultorio dental si se produce algún cambio en mi estado de salud o medicamentos. FIRMA DEL PACIENTE. PADRE, MADRE O TUTOR FECHA
