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08-08-2005
IAS: La clasificación clínica de la OMS excluye del tratamiento a muchas
personas sin síntomas pese a necesitarlo
Por Theo Smart
En contextos de recursos pobres donde no hay o existe muy poco acceso a instalaciones de
laboratorio para realizar los recuentos de células CD4, a menudo se utiliza el sistema de
clasificación clínica del VIH/SIDA, elaborado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), para
determinar la necesidad de un paciente para iniciar terapia antirretroviral (TAR); sin embargo, un
estudio reciente de Suráfrica ha hallado que utilizar sólo la clasificación clínica de la OMS podría
provocar no asistir a muchos pacientes con recuentos de células de CD4 por debajo de 200
células/mm3.
“Me siento muy incómoda utilizando sólo la clasificación clínica”, declaró la Dr. Glenda Gray, una
de los investigadores principales del estudio de la Unidad de Investigación de VIH Perinatal de la
Universidad de Witwatersrand, Suráfrica. Presentó los hallazgos del estudio en nombre del Dr. Neil
Martinson en la III Conferencia Internacional de la IAS sobre Patogénesis y Tratamiento del VIH,
celebrada hace dos semanas en Río de Janeiro, Brasil.
La clasificación de la OMS
El sistema de clasificación clínica del VIH/SIDA de la OMS fue diseñado para su uso en contextos
de recursos limitados donde existe un acceso limitado a los servicios de laboratorio. Este sistema
hace hincapié en el uso de parámetros clínicos (síntomas, pérdida de peso y diferentes infecciones
oportunistas) para guiar las decisiones clínicas que se toman para el manejo de los pacientes
(véase http://www.who.int/docstore/hiv/scaling/anex1.html y
http://www.who.int/entity/hiv/pub/guidelines/clinicalstaging.pdf). En ausencia de las pruebas de
células CD4, la OMS recomienda iniciar TAR para pacientes en estadio III/IV de enfermedad y para
aquellos en estadio II (síntomas moderados) cuando el recuento total de linfocitos está por debajo
de 1200.
Sin embargo, algunas personas con VIH experimentan un deterioro inmunológico sustancial sin
desarrollar síntomas perceptibles. Aun así, el sistema inmunitario debilitado los hace vulnerables a
infecciones mortales, que podrían prevenirse con profilaxis con cotrimoxazol y con TAR. Dado que
los recuentos de células de CD4 son un reflejo directo de la relativa fuerza o fragilidad del sistema
inmunitario, se utilizan en muchos países, a menudo junto con la clasificación clínica de la OMS,
como base para la toma de decisiones respecto al tratamiento.
Pero la realidad sigue siendo que las pruebas de recuentos de CD4 sencillamente no están
disponibles para ayudar a decidir qué personas con VIH necesitan TAR en el ámbito de la
asistencia primaria en muchos contextos de recursos limitados. De este modo, la elegibilidad para
ofrecer tratamiento antirretroviral depende de la clasificación clínica rigurosa por parte del personal
médico, algunos de los cuales podrían no estar familiarizados con la atención en VIH.
Así, un grupo de investigadores en Suráfrica llevó a cabo un estudio en dos servicios de asistencia
primaria (uno en una zona urbana en Soweto y el otro en el Hospital Tintswalo, una zona rural en la
provincia de Limpopo) para observar qué proporción de pacientes con recuentos de células CD4
por debajo de 200 células/mm3 recibiría la clasificación de tener la enfermedad en el estadio I o II
de la OMS (y por lo tanto inelegibles para el tratamiento antirretroviral a pesar de la
inmunosupresión avanzada). Además buscaron los factores que podrían ayudar a predecir qué
pacientes con recuentos bajos de células CD4 podrían ser evaluados con enfermedad por VIH en
estadio I o II de la OMS.
Este estudio transversal y operacional contó con 2.000 pacientes adultos con VIH usuarios de las
clínicas, 1.500 en Soweto y 500 en Limpopo. Ambas clínicas ofrecen una exhaustiva atención de
consultas externas, como parte de un programa de bienestar financiado por el PEPFAR, que llevan
a cabo enfermeras de atención primaria con la ayuda de médicos.
En la primera visita del estudio, a los pacientes los atendieron principalmente las enfermeras, que
tomaron nota de información demográfica del paciente y evaluaron la clasificación de la OMS.
También los participantes recibieron mediciones de los recuentos de CD4 en un periodo de 90 días
antes o después de la primera visita (momento en que fueron clasificados).
Resultados
El recuento mediano de células CD4 fue de 233 en total: 246 células en el área urbana, 203 en el
área rural.
La clasificación de la OMS varió considerablemente de una zona a otra. Casi la mitad (~47%) de
los pacientes en la zona urbana fueron clasificados como estadio I, en comparación con el ~15%
de la zona rural; un 16% frente a un 23% estaba en el estadio II; un 35% frente a un 55% estaba
en el estadio III y un 2% frente a un 7% estaba en el estadio IV en las zonas urbana y rural,
respectivamente.
Los recuentos medianos de células CD4 por estadios fueron:

Estadio I: 339 (rango intercuartil: 199-525), 302 pacientes en el área urbana; 413 (267615), 78 pacientes en la zona rural.

Estadio II: 194 (123-370,5), 123 pacientes en el área urbana; 270 (134-420,5), 128
pacientes en la zona rural.

Estadio III: 154 (67-279), 241 pacientes en el área urbana; 147 (56-279), 285 pacientes en
la zona rural.

Estadio IV: 176 (30-450), 8 pacientes en la zona urbana, 105 (51-327), 33 pacientes en la
zona rural.
En total, un 23,9% de los pacientes con enfermedad en estadio I (un 25% urbano, un 14,5% rural)
y un 46,1% de los pacientes con enfermedad en estadio II (un 50,4% urbano, un 37,9% rural)
tuvieron recuentos de células CD4 por debajo de 200 células/mm 3.
En un análisis univariable, hubo una tendencia hacia la clasificación de los pacientes de la zona
urbana con recuentos más bajos de células CD4 en estadio I o II. El Dr. Gray dijo que la
supervisión y la clasificación de los pacientes por parte de los médicos era más común en la zona
rural (y por ello posiblemente más exhaustiva), aunque no se halló que esto fuera un factor
pronóstico de mala clasificación en el análisis multivariable. Sin embargo, los recuentos de CD4 y
la clasificación parecieron concordar mejor, puesto que las enfermeras tenían más experiencia.
Sin embargo, un factor pareció predecir en general esta discrepancia entre células CD4 y estadio
de la enfermedad. Los hombres tenían más probabilidades de ser clasificados en el estadio I o II,
pero tenían recuentos de células CD4 <200 células/mm 3, lo que fue significativo tanto en el análisis
univariable como en el multivariable.
De entre los pacientes clasificados con enfermedad en estadio III o IV, un 59-62% tuvo células
CD4 por debajo de las 200 células/mm 3; un 15-20% tuvo CD4 entre 200 y 350 células/mm 3, y un
18-26% tuvo recuentos de CD4 por encima de 350 células/mm 3.
Conclusiones
“Si TAR se limita a los estadios clínicos 3 y 4 de la OMS exclusivamente, aproximadamente a una
cuarta parte de los pacientes en estadio 1 de la OMS y a la mitad de los pacientes en estadio 2 de
la OMS se les hubiera pasado por alto para ofrecerles TAR”, dijo el Dr. Gray. “Parece que en
nuestro contexto, el recuento de CD4 es un adjunto importante de la clasificación clínica de la OMS
a la hora de determinar la elegibilidad para la atención con antirretrovirales.”
Referencia: Martinson N et al. Does WHO clinical stage reliably predict who should receive ARV
treatment? Third International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Rio
de Janeiro, abstract WeFo0304, 2005
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
09-08-2005
IAS: Beneficios del ejercicio para la lipodistrofia
Por Michael Carter
El ejercicio aeróbico junto al entrenamiento con pesas puede ayudar a mejorar los síntomas
metabólicos y físicos de la lipodistrofia, según un pequeño estudio conducido en Chicago y
presentado en la III Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA sobre Patogénesis y
Tratamiento del VIH celebrada en Río de Janeiro. Los investigadores de la Universidad de Illinois
diseñaron un programa de entrenamiento de 16 semanas que incluía correr en una cinta tres veces
al día durante 20 minutos y usar pesas para ejercitar la mayor parte de los grupos musculares dos
veces a la semana.
Un total de cinco personas con VIH, que tomaban antirretrovirales y tenían lipodistrofia, fueron
incluidas en el estudio.
La capacidad aeróbica y la fuerza fueron medidas al inicio del estudio y tras 16 semanas. Además,
se realizaron análisis sanguíneos para evaluar el impacto de los ejercicios en los niveles de
triglicéridos y en la sensibilidad a la insulina. A los participantes también se les realizaron
escaneados corporales para determinar el efecto del ejercicio en la grasa visceral del área
abdominal y en la masa adiposa troncal.
Tres veces a la semana los participantes corrieron en la cinta al 70-80% de capacidad aeróbica
VO2max (una fórmula por la que se calcula la cantidad máxima de oxígeno que puede extraerse de
la sangre periférica y ser usado por los tejidos y músculos en ejercicio durante un periodo de
tiempo determinado). Estos niveles altos de ejercicio aeróbico contribuyen a mejorar la función
cardiovascular y quemar grasas.
Además, los participantes siguieron un programa de resistencia dos veces a la semana que incluía
siete grupos de ejercicios distintos para trabajar los principales grupos musculares.
Al finalizar el programa, los investigadores notaron que los niveles medios de colesterol habían
descendido una media de 59mg/dl; que hubo una reducción media del 2% del tejido adiposo
visceral abdominal; que la masa adiposa troncal se había reducido en 993mg; y que la sensibilidad
a la insulina había mejorado en un 16%.
Los investigadores, alentados por los resultados, concluyen: “Estos datos sugieren que el ejercicio
puede mejorar las anomalías metabólicas asociadas al VIH y a los antirretrovirales”, y sugieren que
sus hallazgos justifican que se lleve a cabo un ensayo de reparto aleatorio y con control.
Referencia: Robinson FP et al. A pilot study of the effects of endurance and resistance exercise on
HIV antiretroviral-associated metabolic abnormalities. Third International AIDS Society Conference
on HIV Pathogenesis and Treatment, Rio de Janeiro, Brasil, July 2005.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
11-08-2005
Se informa de un caso de superinfección con una cepa resistente de VIH
Por Michael Carter
En la edición del 12 de agosto de la revista AIDS se informa de un caso de superinfección con una
cepa de VIH resistente a fármacos. Es el caso de un hombre gay de 31 años de San Diego,
California, que fue inicialmente diagnosticado con VIH, subtipo B y una cepa sensible a los
fármacos; y posteriormente se descubrió que había sido superinfectado con una cepa también del
subtipo B y resistente a dos clases de antirretrovirales. La superinfección llevó a un aumento
significativo de la carga viral y a un descenso del recuento de células CD4.
Aunque se ha sugerido que la superinfección por VIH ocurre frecuentemente, se han documentado
pocos casos. Los que se han identificado han correspondido a personas que inicialmente estaban
infectadas con un VIH con resistencias y que posteriormente se superinfectaban con un virus de
tipo salvaje; es decir una cepa sensible a los fármacos.
En otoño de 2001, un hombre gay de 31 años fue derivado al Programa de Investigación sobre
Infección Aguda por VIH y Enfermedad Temprana de San Diego tras haber obtenido un resultado
positivo en la prueba del VIH. Previamente había tenido un resultado negativo a finales de 2000 y
tuvo síntomas que sugerían una posible infección aguda por VIH en primavera de 2001. La
repetición de la prueba en septiembre de 2001 indicó que efectivamente había adquirido infección
por VIH en los últimos seis meses. Las pruebas genotípicas y fenotípicas no encontraron
mutaciones de resistencia primaria. Tenía un recuento de CD4 de 571 células/mm 3 y una carga
viral de 1.200 copias/ml.
Durante nueve meses la carga viral de esta persona permaneció estable. Sin embargo, luego subió
a 11.600 copias/ml y cuatro meses más tarde a 142.000 copias/ml. Coincidiendo con esto el
recuento de CD4 descendió en 150 células/mm 3.
Un mes más tarde entró en un ensayo clínico que investigaba la seguridad y eficacia de Trizivir
(AZT, 3TC, abacavir). La carga viral nunca llegó a suprimirse por debajo de 50 copias/ml y él
mismo informó de que su adhesión no había sido óptima durante los cuatro meses que estuvo en
el estudio.
Las pruebas de resistencia llevadas a cabo después de esos cuatro meses encontraron resistencia
a los inhibidores de la proteasa, a pesar de que esta persona nunca había tomado esta clase de
fármacos. Sin embargo, él explicó que desde el diagnóstico había tenido relaciones sexuales
anales sin protección.
Para determinar la posible superinfección, los investigadores emplearon cuatro técnicas usando
muestras de sangre obtenidas con una separación de 260 días, extraída cuando el paciente fue
visitado por primera vez en el centro y de nuevo cuando la carga viral aumentó y los CD4
descendieron sugiriendo que había ocurrido una superinfección.
Las pruebas indicaron que el paciente había sido infectado con dos cepas distintas de VIH subtipo
B lo que indicaba que era un caso de superinfección y no de coinfección (infección inicial con dos
cepas de VIH distintas).
Se identificó resistencia a inhibidores de la proteasa y a análogos de nucleósido.
“La superinfección afectó negativamente a la enfermedad de esta persona y al curso de su
tratamiento”, comentan los investigadores, que concluyen, “la resistencia del VIH adquirida a través
de la superinfección reduce de forma significativa la posibilidad de que la terapia antirretroviral
tenga éxito. Socava el valor clínico de una prueba de resistencia anterior y la falta de uso de
antirretrovirales”.
Referencia: Smith DM et al. HIV drug resistance acquired through superinfection. AIDS 19: 1251 –
1256, 2005.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).