Download Protocolo de notificación de caso virus Ebola

Este protocolo, una vez cumplimentado, se ha de remitir según el documento “Procediments” (www.epidemiologia.caib.es /
“Notificació MDO"). Correo electrónico sólo para notificaciones: vigilancia@dgsanita.caib.es.
Mallorca: Servicio de Epidemiología. (Carrer de Jesús) Fax: 971177309. Teléfono: 971177362; Pitiüses: Unidad de
Epidemiología en Ibiza. (Via Romana) Fax 971399838 Teléfono: 971306700-64. Menorca: Unidad de Epidemiología en Menorca.
(Avda. José M. Cuadrado) Fax 971369175 Teléfono: 971360426.
PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN DE CASO DE ENFERMEDAD POR VIRUS EBOLA”
(Adaptado documento CCAES: “Procedimiento frente a casos” versión de 18 septiembre 2014)
(no cumplimentar) Fecha notificación al nivel nacional
Comunidad Autónoma
(no cumplimentar) Número de caso en Baleares
DATOS DECLARANTE
Baleares
Fecha en que se remite esta notificación
Nombre y apellidos
Centro de Trabajo
Unidad/servicio
Tfno
INFORMACIÓN DEL CASO
Si procede: Contacto asociado a CASO NUM:
Especificar detalles:
Edad
Fecha de Nacimiento
Nombre
Sexo
Hombre
Mujer
Desc
Apellidos
Datos residencia habitual: País:
Provincia
Dirección completa:
País nacimiento
Comunidad Autónoma
Municipio
Fecha llegada a España
Fecha llegada a Baleares
DATOS DE LA ENFERMEDAD
Fecha de inicio de síntomas
Fiebre (especificar grados)
ºC
Desc
Cefalea intensa
Mialgia
Odinofagia
Diarrea
Dolor abdominal intenso
Vómitos
Petequias
No
Si
Desc
No
Si
Hemorragia
Shock hipovolémico
Transaminasas altas
Trombocitopenia
Leucopenia
Proteinuria
Fallo multiorgánico
Atendido sanitariamente durante su estancia en zona endémica:
Si
No
Ingreso Hospitalario
No
Si
Fecha ingreso

Fecha alta

Centros hospitalarios:
Fallecido No
Si
Fecha defunción

Lugar probable de adquisición de la enfermedad
Provincia
Importado
DATOS DE LA LABORATORIO
Fecha de diagnóstico de laboratorio
País
CA:
Municipio
Extracomunitario
Fecha de toma de muestra
Agente confirmado: Virus Ébola
Muestra:sangre
Prueba principal con resultado positivo:
Detección A.nucleico
Detección Ac
Aislamiento
Seroconversión Ac
Envío de muestra al Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) Si
No
Identificador de la muestra en laboratorio que envía
Identificador de la muestra en laboratorio en LNR
otros

Ag detección
Visualización
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DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Ocupación de riesgo (marcar una opción)
Trabajador del sexo
Atiende a personas enfermas
Manipulador de animales
Técnico medioambiental
Trabajador de laboratorio
Trabajador sanitario
Especificar detalles
Ninguna ocupación de riesgo detectada
Exposición (marcar las principales si no se ha identificado un único mecanismo de transmisión)
Contacto con animal, tejidos de animales o derivados
Animal de zona endémica
Persona-Persona: Contacto con un enfermo
Persona- Persona: sexual sin especificar
Ocupacional
Otra exposición ambiental
Especificar detalles
Animal sospechoso
Mascota Exótica
Salvaje cautivo
Animal de caza mayor
De granja
Animal de caza menor
Mono
Perro
Murciélago
Caballo
Zorro
Roedor
Gato
Otra mascota
Otros
Àmbito de exposición
Boscoso
Selvático
Rural
Urbano
Viaje durante el periodo de incubación: Si
C.Autónoma
Provincia:
Municipio:
Detallar Fechas
No
Datos de viaje
País
Motivo :
Tipo alojamiento:
Inmigrante recién llegado
Trabajador temporal
Trabajador sanitario
Turismo
Otros
Apartamento
Camping
Hotel
Balneario
Privado
Otros
Visita familiar
Crucero
CATEGORIZACIÓN DEL CASO
En investigación
Confirmado
Categoria diagnóstica:
Descartado
Virus Ébola
Asociado a brote
Si
No
Investigación de contactos
Si
No
Otros
Identificador de brote:
OBSERVACIONES (incluir cualquier información relevante no incluida en el resto de la encuesta)
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