Download osasun-aurrekariak / antecedentes médicos

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LANEKO MEDIKU-TXOSTENA
INFORME MÉDICO LABORAL
LANGILEAREN DATUAK / DATOS DEL TRABAJADOR
Izen-abizenak / Nombre y apellidos
Helbidea / Dirección
Telefonoa / Teléfono
Jaioteguna / Fecha de nacimiento
GSko zk. / Nº S.S.
Sexua / Sexo
OSASUN-AURREKARIAK / ANTECEDENTES MÉDICOS
OHITURAK
COSTUMBRES
MEDIKAZIOA
MEDICACIÓN
ALERGIAK
ALERGIAS
TXERTOAK
VACUNAS
Tabakoa / Tabaco:
Bai
Ez
Alkohola / Alcohol:
Bai
Ez
Besterik / Otros:
Norberaren osasun-aurrekariak / Antecedentes médicos personales
ADINA / EDAD
GAIXOTASUNA
PATOLOGIA
DATA / FECHA
ENFERMEDAD
EBAKUNTZA
OPERACIÓN
Familiarteko osasun-aurrekariak / Antecedentes médicos familiares
AHAIDETASUNA
GAIXOTASUNA
PATOLOGIA
PARENTESCO
ENFERMEDAD
LAN-EZAUGARRIAK / DETALLES LABORALES
Langile-bizitza / Vida laboral
DATAK
LANPOSTUA
FECHAS
PUESTO
ARRISKUAK
PELIGROS
ESPOSIZIO-DENBORA
TIEMPO ESPOSICIÓN
Lan-istripuak eta lan-gaixotasunak / Accidentes laborales y enfermedades laborales
ADINA
DATA
GAIXOTASUNA
ENFERMEDAD
PATOLOGIA
OHARRAK
NOTAS
KODEA
CÓDIGO
DENBORA
TIEMPO
Egungo egoera / Estado actual
LANPOSTUA
PUESTO
EGUNGO LANTOKIA
PUESTO ACTUAL
Osasuna zaintzeko plana / Plan de vigilancia de la salud
BAI / SÍ
Oharrak / Notas:
EZ / NO
AZTERKETA FISIKOA / EXAMEN FÍSICO
Azterketa orokorra / Exámen general
Gongoil-gunea / Area ganglionar
Azala / Piel
ORL azterketa / Exploración ORL
Bihotz-auskultazioa / Auscultación del corazón
Birika-auskultazioa / Auscultación pulmonar
Sabelaldea / Abdomen
Ostemuskularra / Ostemuscular:
Artikulazioen mugikortasuna / Movilidad de las articulaciones:
Zerbikalen mugikortasuna / Movilidad cervical:
Mugikortasun dortsolunbarra / Movimiento dorsolumbar:
Funtzio edo egitura alterazioak / Alteraciones estructurales o funcionales:
Gorputz-adarrak / Extremidades
Azterketa neurologikoa / Exámen neurológico
Proba osagarriak / Pruebas complementarias
Analitika orokorra / Analítica general:
Ikusmena / Vista:
Audiometria / audiometría:
EKG / E.C.G.:
X izpiak / Rayos X:
Arteria-presioa / Presión arterial:
Altuera / Altura:
Pisua / Peso:
GMI / I.M.C.:
DIAGNOSTIKOA / DIAGNÓSTICO
Diagnostikoa / Diagnóstico:
Aholkuak / Consejos:
Tratamendua / Tratamiento:
Hurrengo azterketa / Próxima revisión:
MEDIKUAREN DATUAK / DATOS MÉDICOS
Toki-egunak
Lugar y fecha
Izen-abizenak
Nombre y apellidos
Espezialitatea
Especialidad
Elkargokide-zenbakia
Número de colegiado
Sinadura / Firma