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Para cada miembro de familia que pide la vacunación H1N1 imprima por favor claramente Miembro de familia 1 Apellido Nombre Fecha de nacimiento Dirección: Sexo: Masculino Femenino Condado de la residencia Calle Ciudad Código postal Estado Teléfono ( ) Miembro de familia 2 Apellido Nombre Fecha de nacimiento Sexo: Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Miembro de familia 3 Apellido Nombre Fecha de nacimiento Sexo: Miembro de familia 4 Apellido Nombre Fecha de nacimiento Sexo: Miembro de familia 5 Apellido Nombre Fecha de nacimiento Sexo: Miembro de familia 6 Apellido Nombre Fecha de nacimiento Sexo: Utilice detrás para los miembros de familia adicionales Para cada miembro de familia, le preguntarán…. Edad del cliente ¿Esa el cliente embarazado? ¿Esta el cliente enfermo hoy? ¿Tiene el cliente algún alergia serio al huevo o tuvo una reacción peligrosa de salud con algún dosis anterior de vacuna de la gripe? ¿ El cliente ha tenido síndrome de Guillan-Barré dentro de 6 semanas de recibir la vacuna de la gripe? ¿El cliente ha recibido la vacuna nasal de la gripe, MMR (sarampión/paperas/rubéola), varicela o zoster (ripias) en las últimas 4 semanas? ¿Tiene el cliente problemas crónica de salud: Asma, Diabetes, Celda Segadera, Corazón, Pulmón o enfermedad del riñón? ¿Esta el cliente en largo plazo terapia de aspirina? ¿Tiene el cliente un sistema inmunitario debilitado? (cáncer, leucemia, SIDA, la medicación para el cáncer o en terapia esteroide? ¿Tiene el cliente contacto con alguien que tiene seriamente un sistema inmunitario debilitado? O trasplante de la medulla? ¿El cliente ha tomado mediación antivirus en la última semana? (Relenza y Tamiflu)
