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COLEGIO SAN VIATOR Servicio de Enfermería Estimados Padres de Familia: Para prestar un óptimo servicio, solicitamos diligencie la siguiente información. Nombre del/la estudiante: ___________________________________________________________________________ Edad: ________________________________ Curso año 2018: ___________________________________ EPS: ________________________________ R.C. Y/O TI _______________________________________ Medicina Prepagada ________________________________ ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES - Grupo sanguíneo: ___________________ Factor RH: _____________________ 1. Describa las enfermedades o accidentes sufridos por el estudiante y su tratamiento. _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ 2. Especifique si el/ella presenta algún problema de salud actualmente o tratamiento. _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ 3. Describa si el/ella presenta algún tipo de alergia (medicamentos, alimentos o agentes ambientales). _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ 4. Indique si al estudiante le hace falta alguna dosis del esquema de vacunación. _________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ 5. ¿Qué tratamiento médico está recibiendo actualmente? (dosis/hora) _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ 6. Especifique por qué está tomando este tratamiento y el nombre del médico tratante. _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Nota: Si el estudiante es menor de 6 años fotocopia del carné de vacunación.