Download formulario de información médica - Colegio San Jorge de Inglaterra

FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA
Colegio San Jorge de Inglaterra
Apellidos: __________________________________ Nombres:________________________________ Curso: 9° ___ No. __
INFORMACIÓN GENERAL DEL ESTUDIANTE
Fecha de nacimiento:
T. I.
Dirección:
INFORMACION GENERAL DE LOS PADRES
PADRE
MADRE
Nombre:
Nombre:
Teléfono Celular:
Teléfono Celular:
Teléfono Oficina:
Teléfono Oficina:
C. C.
C. C.
ACUDIENTE: Persona a quien se debe informar cualquier accidente, en caso de NO encontrar a ninguno de los padres.
Nombre:
Parentesco:
Teléfono Casa:
Teléfono Oficina:
Teléfono Celular:
NATACIÓN: El alumno/a saber nadar?
NO SABE NADAR _____
PRINCIPIANTE _____
SABE NADAR ______
INFORMACIÓN MÉDICA
¿Está cubierto por una póliza médica o de hospitalización privada o EPS?
SI ______ NO ______
¿Cuál?
Póliza No. POR FAVOR ANEXAR LA COPIA DE LA TARJETA
Médico Familiar:
Teléfono:
Nombre cualquier enfermedad o condición física especial por la que esté recibiendo tratamiento en este momento y liste los medicamentos que
está consumiendo:
INFORMACIÓN DIETÉTICA
Restricciones especiales de dieta.
Alimentos que prefiere no comer, aunque no producen alergias.
ALERGIAS
Medicamentos
SI
NO
Cuál:
Anestesia
SI
NO
Cuál:
Alimentos
SI
NO
Cuál:
Otra
¿Cuál?:
En caso de emergencia autorizo para que mi hijo(a) sea remitido(a) a la institución prestadora de servicios salud más cercana: SI ___ NO ___
Si su respuesta es NO por favor sugiera la institución de su preferencia.
De acuerdo a mis conocimientos, mi hijo/a no tiene ninguna enfermedad contagiosa y es físicamente apto para participar en todas las actividades
del programa. Todos los problemas médicos o condiciones que requieran supervisión médica han sido en su totalidad descritos. Doy permiso por
medio de este documento, para que la información médica sea compartida con los supervisores y con otras entidades si es necesario. Entiendo que
seré avisado si existe alguna extensión de servicio impartido por un centro médico, sus cuidados posteriores o el tratamiento de un médico local. En
el caso de una emergencia, si no puedo ser ubicado, se otorga permiso a los responsables del programa para tomar cualquier paso necesario para
asegurar la salud del participante.
Firmas:
____________________________________________
Padre
Por favor recordar FIRMAR el formulario.
__________________________________
Madre
Fecha
FEBRERO 2012