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Rossana Moura, M.D., P.A.
(Signature)
Pembroke Lakes Professional Center
12311 Taft Street, Suite 1
Pembroke Pines, Fl. 33026
Telephone: (954) 874-7900 Fax: (954) 874-7901
CONSENTIMIENTO DE SEGURO
CARGOS POR SERVICIOS PRESTADOS
Todos los cargos por servicios prestados en la oficina deberán ser pagos en el momento de mi visita a Rossana Moura, M.D. (la
práctica). Si tiene seguro medico se presentara una reclamación ha su seguro por los servicios prestados por esta práctica. Doy
toda autorización para que todos los servicios que fueron rendidos ha mi sean pagos en mi nombre a la práctica.
RESPONSABILIDAD FINANCIERA
Yo entiendo que soy responsable financieramente de todos los cargos por los servicios médicos prestados en mi nombre,
incluyendo los que no sean pagos o reembolsados por mi compañía de seguros. Estoy consciente del hecho de que mi compañía de
seguro puede denegar el pago por los servicios prestados. Por lo tanto, si se niega el pago, estoy de acuerdo que yo soy
completamente responsable de reembolsar ha Rossana Moura, M.D., P.A. de dicho pago.
COMPARTICION Y REVELACION DE INFORMACIÓN DE SU SALUD
Yo autorizo la práctica que comparta, divulgue, o participe en cualquier otra forma de liberación sobre mi información médica a
mi compañía de seguro o a cualquier otra práctica autorizada en la participación de el cuidado de mi salud. En conformidad con
las disposiciones de HIPAA (es decir, relacionados con tratamiento, pago o contenido de atención médica). Además, autorizo la
práctica para obtener acceso a registros médicos con información relevante para mi tratamiento de cualquier y todo otro prestador
de salud, incluyendo pero no limitándose a hospitales, laboratorios, médicos y otros.
TRATAMIENTO
Además autorizo y doy completo consentimiento a Rossana Moura, M.D., sus ayudantes y otros profesionales de la práctica de
proporcionar tratamiento médico para pacientes ambulatorios, suministros, servicios, equipos y otros elementos relacionados con
mi salud como sea determinado que sea necesario en su juicio profesional. Yo he sido informado/a de la naturaleza y finalidad del
tratamiento y de los efectos potenciales, así como otras modalidades de tratamiento, la duración estimada aproximada de mi
atención de la salud, y que puedo retirar mi consentimiento para el tratamiento, ya sea oralmente o por escrito antes o durante el
período de tratamiento previstos.
ATENCION MEDICA DE EMERGENCIA
En caso de que una emergencia médica que sea potencialmente mortal se presente mientras estoy en la práctica doy completa
autorización para que me den atención médica de emergencia o cualquier tratamiento que sea necesario. Autorizo la práctica y a
sus proveedores que procedan con el tratamiento que sea necesario para resolver mi condición médica de emergencia. Además
autorizo el tratamiento que se me de en cualquier instalación medica. Y yo estoy de acuerdo que seré responsable por todos los
gastos médicos asociados con el tratamiento de mi emergencia y mi seguimiento.
CANCELACION
Estoy de acuerdo que debo proporcionar al menos veinticuatro (24) horas de aviso a la práctica antes de cancelar una cita, y
comprendo que una falla en proporcionar tal aviso resultara en un cargo de $50.00 y posiblemente tendrá una espera prolongada.
POLIZA DE OFICINA PARA CANCELACION DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS
La salud, bienestar y tratamientos médicos de todos nuestros pacientes son importantes para nosotros. La
Endoscopía/Colonoscopía que se le ha recomendado es una parte valiosa de su plan de tratamiento.
Nuestra Oficina dedica una cantidad considerable de tiempo organizando estos procedimientos para usted. Muchos pacientes
esperan tener procedimientos y es nuestro objetivo para dar cabida. Dependemos de una notificación anticipada de cancelación si
no va ha poder hacerse el procedimiento programado.
Por lo tanto, si cancela su procedimiento 48 horas o menos del procedimiento, se le cobrará una tarifa de $50.00 por no permitir
suficiente tiempo para programar ha otro paciente en su lugar. La misma cantidad será cargada si usted no se presenta para el
procedimiento.
Por favor firme este acuerdo como un reconocimiento de que comprende nuestro consentimiento de seguro y póliza de oficina.
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NOMBRE DE PACIENTE (por favor escribir en mayúsculas)
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FIRMA
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FECHA