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ESCUELAS DE INDEPENDENCE
Programa Dental
Lakewood
Departamento Dental
7900 Lee’s Summit Rd.
Kansas City, MO. 64139
#816/404-6885
Por medio de la presente yo pido y/o doy mi consentimiento que a las siguientes personas que se nombran
se les provea atención dental como se le ha indicado en el examen dental en:
___ Fecha:
Localidad:
___ NSS: _____/_____/______
Nombre del Paciente:
Dirección del Paciente:
__________
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Condado
Fecha de nacimiento: ___/___/___ Sexo: ___ Raza: ___ No. de Medicaid:
Padre/Tutor Legal:
___________________
Apellido,
Padre
Madre
Dirección de los Padres:
___________________
Calle
Teléfono: Casa:
Ciudad
Estado
Código postal
Trabajo:
Otro número para dejar mensaje
¿Fue visto este paciente en el Centro Médico Truman o en la Clínica Dental Lakewood?
Sí
No
En el caso de que un trabajador médico haya sido expuesto a mi sangre u otro fluido corporal capaz de transferir patógenos, doy mi
consentimiento para que se me realicen análisis de sangre o de otro fluido corporal para averiguar si tengo VIH, hepatitis, o cualquier
otro patógeno transmitido por la sangre. Yo entiendo que los análisis para detectar VIH no son 100% exactos, y a veces pueden dar
resultados falsos ya sea positivo o negativo. Yo entiendo que los resultados positivos deben ser reportados al Departamento de
Salud de Missouri, y también tendré a mi disponibilidad análisis para confirmar los anticuerpos del VIH, en resumen o forma
estadística, esto no incluye la identificación del paciente.
Fecha:
Firma:
Paciente / Padre o Tutor Legal
El Programa de Salud Dental Infantil Establecido en la Escuela Independence, es un programa integral que ofrece
educación de la salud dental y servicios dentales preventivos para los niños y las familias dentro del Distrito Escolar
Independence, con un enfoque particular de cumplir con las necesidades de los niños de bajos recursos. La meta
principal de este programa es asegurar que todos tengan acceso al cuidado dental y es establecido en una “casa dental”.
Evaluaciones
Las evaluaciones dentales son para identificar a los niños que necesitan atención dental en los grados K hasta 6 en las
escuelas públicas de Independence, Missouri. Los niños son evaluados y tratados por un dentista si necesitan cuidado
dental por caries, abscesos y/o dolor. Si es necesario un tratamiento más extenso, serán referidos a un dentista privado.
Educación
El componente educativo provee información práctica para promover conductas saludables. Los educadores de salud
presentan un currículo integral el cual incluye salud dental, tabaco y nutrición a todos los niños de escuela primaria.
Selladores dentales
Los selladores dentales, son una delgada capa plástica que se aplica para prevenir caries dentales, se coloca en el
primer y segundo molar, sin restauraciones dentales previas.
Servicios dentales preventivos para niños
El programa que se lleva a cabo en la escuela ofrece tratamiento dental preventivo, incluyendo limpieza dental,
tratamiento de flúor, selladores y tratamientos de restauración, en las escuelas públicas de Independence.
Existen diecisiete escuelas en este distrito. Los planes de tratamiento preventivo de cada niño en el programa serán
compartidos con los padres/tutores legales del niño antes de que se le provean los servicios. Los padres recibirán una
forma de registración, como así también una forma de consentimiento antes del tratamiento, y recibirán documentación
de seguimiento describiendo todos los tratamientos que se le han realizado.
AL REVERSO
ESCUELAS DE INDEPENDENCE
Programa Dental
Lakewood
Departamento Dental
7900 Lee’s Summit Rd.
Kansas City, MO. 64139
#816/404-6885
Antecedentes dentales / médicos de:
(Nombre del Paciente)
Por favor responda a las siguientes preguntas sobre la salud de su niño.
(Los padres o tutores legales responden por sus niños). Marque Sí, No, o NS (no sé):
1. ¿Está bajo el cuidado médico?
Sí
No
NS
Si es sí, por favor enumere las condiciones médicas aquí:
Nombre del médico:
Teléfono del médico:
2.
¿Ha tenido alguna enfermedad grave, operación o internación en los últimos cinco años?
En caso afirmativo, por favor explique abajo.
SI
No
NS
________________________________________________________________________
3. Padece o ha padecido de alguna de estas enfermedades o problemas de salud:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Fiebre reumática, soplos al corazón
Alta presión sanguínea
Problemas cardíacos, marcapasos
Asma, tuberculosis, enfermedades de pulmón
Hepatitis, enfermedades de hígado, ictericia o SIDA
Enfermedades de trasmisión sexual
g. Diabetes
h. Enfermedades de riñón o de vejiga
i. Desmayos, convulsiones, epilepsia
j. Anemia, anemia falciforme
k. Artritis o reumatismo
l. Erupciones, urticaria, o alergias
m. Problemas para respirar mientras está parado o acostado
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
4. ¿Ha tenido sangrado prolongado luego de que le quiten un diente, una cirugía o una lastimadura?
SI
No
NS
5. Después de tomar medicamentos, anestesia, por boca, inyección o aplicación cutánea, ¿ha tenido una reacción inusual o alérgica?
SI
No
NS
En caso afirmativo, por favor describa la reacción:
6. ¿Ha tenido hinchazón, dolor o problemas luego de algún tratamiento dental?
SI
No
NS
7. ¿Ha tenido alguna cirugía o radiografía (además de radiografías dentales) durante el último año?
SI
No
NS
8. ¿Está recibiendo medicamentos anticoagulantes para que su sangre sea más líquida?
SI
No
NS
9. ¿Tiene alguna condición o enfermedad que no se haya mencionado pero que usted piensa que el dentista debería
saber?
SI
No
NS
Revisión del Dentista:
Lista de Problemas
Fecha:
Consideraciones para el tratamiento
Fecha