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Nombre: Fecha de Nacimiento: / / Historia Clínica del Paciente Fecha: Tiene usted o ha sufrido de… Alcoholismo Mareos/Vértigo Problema de Pulmones Anemia Angina/Ataque del Corazón Artritis Asma/Fiebre del Heno Defectos de Nacimiento Enfisema Epilepsia o Ataques Glaucoma Dolores de Cabeza Perdida de Audición Enfermedad Mental Derrame Cerebral Problema de Tiroides Sonidos dentro del oído Tuberculosis Enfermedad de la Vejiga Hemorragias Cáncer: _____________ Diabetes Fallos del Corazón Presión Alta Enfermedad de Riñones Problemas del Hígado Madre-Complicaciones durante Embarazo Complicaciones al Nacer Enfermedades en la Niñez Defectos de Nacimiento / Información para Menores de 18 años: / Enfermedades Venéreas Otro __________ Otro __________ Otro __________ Alergia a Medicamentos? Medicinas que esta tomando? Cirugías y Accidentes? Historial Clínico de la Familia Ha tenido alguien en su familia... Alcoholismo Anemia Angina/Ataque del Corazón Artritis Asma/Fiebre del Heno Defectos de Nacimiento Enfermedad de la Vejiga Hemorragias Cáncer: _______ Diabetes Enfisema Epilepsia o Ataques Glaucoma Dolores de Cabeza Fallos del Corazón Presión Alta Enfermedad de Riñones Problemas del Hígado Problemas de Pulmones Enfermedad Mental Derrame Cerebral Problemas de Tiroides Tuberculosis Enfermedades Venéreas Otro __________ Otro __________ Otro __________ HISTORIA SOCIAL Usted… Se ejercita Regularmente Tipo: __________ Cuantas veces:_______ Usa Alcohol Cerveza/Vino/Licor Cuan a menudo: Usa Tabaco Cigarrillos/Cigarro/Pipa/ Mastica Tabaco Usa Drogas Mariguana/Heroína/ Cocaina/LSD/Crack Firma de la persona que a llenado este formulario _______________________________________ _____ _____ For Office Use Only Reviewed/Updated ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__ ___/___/___;__
