Download republica de chile - Hospital de Curicó

MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD MAULE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS CURICÓ
Res. Ex. Nº 1614 del 08-05-13
COD: Neuro. Inf. 01-13
CONSENTIMIENTO INFORMADO
SEDACION PARA EEG Y TAC INFANTIL
Nombre del Paciente:_______________________________________________________________
Edad: ________ C. Identidad:_________________________________ Nº Ficha:_______________
Objetivos del procedimiento:
Dormir al paciente y así obtener un examen de buena calidad.
Descripción del procedimiento:
Ingerir un jarabe sin mal gusto que provocará sueño por lapso de 30-60 min.
Riesgos del procedimiento:
Es un medicamento seguro, sólo provocará sueño
Alternativas al procedimiento propuesto:
Otros medicamentos que provocan sueño tienen más efectos adversos o alteran el trazado EEG
Consecuencias de no aceptar el procedimiento:
Riesgo de tener una mala calidad de examen, que induzca a error de interpretación
Mecanismo para solicitar más información:
Acercarse con la técnico Paramédico que ejecuta el examen, ella pondrá en contacto con el médico para
entregar mayor información.
Yo, ____________________________________________________________________,
cédula de identidad nº_____________________, dejo constancia que he recibido
sistemáticamente ésta información y comprendo sus alcances. Por lo tanto, ACEPTO el
procedimiento que se me ha propuesto.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
Yo, ____________________________________________________________________,
cédula de identidad nº_____________________, dejo constancia que he recibido
sistemáticamente ésta información y comprendo sus alcances. Por lo tanto, RECHAZO
el procedimiento que se me ha propuesto.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
Revocabilidad:
Yo, ____________________________________________________________________,
cédula de identidad nº_____________________, he cambiado de opinión y REVOCO la
decisión anteriormente firmada.
Firma:_______________________________ Fecha: Curicó, ___de______de 20_____
___________________________________
Profesional que realiza el Procedimiento
Identificación y firma del profesional responsable