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Ana García Mingo. MÓDULO 6. ABRIL 2010
ÚLCERA DE BURULI
Introducción:
Enfermedad cutánea causada por la infección por Mycobacterium ulcerans.
Pertenece al grupo de micobacterias de crecimiento lento, al igual que el bacilo de
Hansen (Lepra) y el bacilo tuberculoso.
Características de la Micobacteria:
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Se trata de un microorganismo medioambiental no relacionado en su transmisión
con la pobreza sino con el entorno y el contacto directo del individuo con la
micobacteria a través del agua, microtraumatismos y otros agentes transmisores
(insectos acuático, mosquitos…). Se desconoce la forma de transmisión y
adquisición real de la infección.
Presenta un PI mínimo de 2-3 meses.
Al inicio del estudio de la enfermedad se intentó el cultivo en el laboratorio en
similares condiciones que el bacilo tuberculoso sin éxito. Fue al disminuir la
temperatura del cultivo a 32º cuando comenzó a crecer la micobacteria
pudiéndose aislar una nueva entidad: Mycobacterium ulcerans. (foto inferior izda)
Tras penetrar en la piel, la micobacteria produce una toxina que es la
responsable de la clínica destructiva y que tiene como máxima expresión la
lesión ulcerativa extensa. En África, parece que los casos son más prevalente
entre los pacientes que han tenido contacto directo con el agua a diario.
M.ulcerans es la única micobacteria que produce toxinas. La Micolactona es una
toxina lípidica de color amarillo (tiñe la colonia de las micobacterias de
amarillo), responsable de la agresividad de la enfermedad.
Hoy por hoy se ha intentado de forma infructuosa el cultivo de la micobacteria
en muestras de agua, suelo….y no se han encontrado resultados concluyentes.
Se sabe que algunos insectos acuáticos son hospedadores, pero se desconoce su
acción como posible vector. Hasta la fecha no se ha constatado contagio
persona-persona.
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De por sí, la mortalidad no está aumentada por la propia enfermedad, sino por
enfermedades concomitantes y sobreinfecciones.
La combinación con lepra o TBC es extremadamente infrecuente, pero se
desconoce todavía por qué.
El VIH no es un factor de riesgo asociado.
Distribución mundial y epidemiología:
La distribución es mundial, endémica en 30 países de los cinco continentes.
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América; Guyana francesa, Perú, México y Brasil.
África: Togo, Ghana, Costa de Marfil, RDC, Congo, Nigeria, Argelia, Uganda,
Benin, Guinea Ecuatorial, Camerún, Burkina Faso....
Asia: Australia, Papua nueva Guinea, Japón, China.
En los últimos 50 años el número de casos está aumentando, de forma constante,
aunque también se ha elevado el grado de sospecha clínica y epidemiológica.
En África, hasta los años 70, el 75% de los casos eran niños, hoy por hoy, el 5 ha bajado
a 55-60% en el caso de los casos son niños. La gran mayoría de ellos son menores de 15
años.
En Australia sin embargo son adultos, en torno a los 50 años.
La distribución corporal también es un dato relevante en la epidemiología; el 60% se da
en EESS, 30% en EEII y un 10% en otras localizaciones.
Algunos estudios sugieren que la ropa es un factor protector para la adquisición de la
enfermedad.
El mayor factor de riesgo es el vivir o haber visitado zona endémica.
En el caso del viajero que regresa, aunque el PI es de 2-3 meses, el periodo de
incubación puede ser más largo. Algunos autores los comparan con la TBC. Los datos
que poseemos hasta la fecha hacen difícil la respuesta a la pregunta evidente: con cuanto
tiempo de exposición previa debemos sospechar un caso de UB?.
Historia de la Enfermedad (fragmento extraido de la OMS).
En 1897, Sir Albert Cook, médico británico que trabajaba en el Hospital Mengo de
Kampala (Uganda), describió úlceras cutáneas compatibles con la UB. En 1948, el
profesor Peter MacCallum y sus colaboradores hicieron una descripción detallada de la
enfermedad en seis pacientes de la zona de Bairnsdale, cercana a Melbourne (Australia),
y fueron los primeros que aislaron el microorganismo causante: M. ulcerans. En el sur
de Australia la enfermedad todavía se conoce como úlcera de Bairnsdale. En la década
de los sesenta se registraron muchos casos en el condado de Buruli (el actual distrito de
Nakasongola), en Uganda, y de ahí procede el nombre más común de la enfermedad:
úlcera de Buruli. A partir de 1980, la UB se ha propagado rápidamente en varias zonas
del mundo, y sobre todo en África occidental, lo cual llevó a la Organización Mundial
de la Salud a actuar en 1998. Debido a los escasos conocimientos sobre la enfermedad,
al aumento de su extensión geográfica y a sus graves consecuencias, la Asamblea de la
Salud adoptó en 2004 una resolución1 destinada a mejorar la vigilancia y el control de la
UB y a acelerar la investigación para desarrollar mejores instrumentos de control.
Ejemplos de la forma de aparición de la enfermedad en el mundo:
“Different continents, differents hopes“
Las consecuencias de la misma enfermedad son muy distintas según el lugar y las
posibilidades económicas de cada país.
Una misma enfermedad, Tres escenarios distintos.
AUSTRALIA: sistema de salud accesible y sencillo. Alta sensibilidad a los problemas
cutáneos por alta prevalencia de Melanoma.
Queensland, AustraliaGUYANA FRANCESA:
Sólo un tercio del país está habitado, el resto es selva amazónica.
Alta sensibilización a la patología cutánea por la alta prevalencia de Leishmaniosis.
En 2002 ya se detectaron el doble de casos que el año previo, atribuido a un aumento en
las épocas de lluvia.
ÁFRICA OCCIDENTAL
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Economía: altísimo coste de la enfermedad, alta hospitalización, ausencia
escolar de los niños y laboral de los familiares.
Acceso a la Salud
Falta de Información: los pacientes no consultan salvo cuando la enfermedad es
muy invalidante o está muy evolucionada.
IMPLICACIONES SOCIOECONÓMICAS:
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Ausencia de escolarización durante la enfermedad.
Ausencia laboral.
Alto coste de la hospitalización prolongada: la familia debe desplazarse y
mantenerse durante meses, mientras dura el ingreso.
Estigmatización.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Presentación
clínica
Forma activa
No ulcerativa:
Forma ulcerativa y
osteomielitis
Forma inactiva
Cicatrices
Pápula : <1cm. Eritema
perilesional. Indolora.
Contracción. Anquilosis.
Nódulo: 1-2cm.Indolora.
Discromía perilesional.
Amputación.
Placa: >2cm. Adheridos.
Borde irregular.Discomía
Edema; difuso, extenso, sin
fóvea. Puede haber fiebre.
FORMAS ACTIVAS NO ULCERATIVAS:
Las cuatro formas clínicas preceden a la aparición de la úlcera. No son formas
evolutivas las unas de las otras, sino que tras aparecer tienden a ulcerarse. A menudo se
pueden detectar formas mixtas en el mismo paciente.
Nódulos  Úlcera
Pápula  Úlcera
Edema  Úlcera
Placa  Úlcera
El diagnóstico diferencial puede ser complicado en estos estadios, y se debe recurrir al
apoyo de la microbiología. Habrá que tener un alto nivel de sospecha clínica y
entrenamiento para realizar un correcto diagnóstico clínico. Ejemplos: forma nodular
con oncocercosis, máculas y placas con cualquier lesión dentro del espectro de la lepra
y formas ulceradas con micosis profundas.
FORMA ULCERATIVA:
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Úlcera indoloras que pueden ser muy extensas.
En caso de ser dolorosa se debe a la sobreinfección bacteriana.
La lesión subcutánea es más extensa que la extensión de la úlcera
La curación tiene lugar en meses incluso de forma espontánea.
En la actualidad el método clínico es la única forma de diagnosticar UB en zonas
endémicas, por lo que la labor fundamental será el entrenamiento del personal del
terreno en el diagnóstico clínico.
El diagnóstico diferencial cobra importancia real sobre todo en el adulto, pues en los
niños la clínica y la epidemiología llevan a un diagnóstico habitualmente fácil.
El diagnóstico diferencial en el adulto de la forma ulcerativa ha de hacerse con la úlcera
tropical, la úlcera diabética, la leishmaniosis, la filariosis linfática…
Clínica paradójica de aparición de nuevas lesiones durante el tratamiento
antibiótico- Reacción inmunológica:
Cuando se administra tratamiento antibiótico a una lesión ulcerada activa, se puede
poner de manifiesto una reacción denominada: reacción paradójica. Se trata de la
muerte de micobacterias que estaban presentes en otras zonas del organismo y que no
eran clínicamente evidentes. Tras la exposición al antibiótico, éstas mueren y aparece
una lesiones similares a las formas no ulcerativas primarias UB (indoloras) y el
resultado del estudio de la lesión es una PCR +, pero la tinción y cultivo negativo.
Habitualmente curan espontáneamente o pueden requerir tratamiento de drenaje
quirúrgico posterior.
En este caso no hay indicación de continuación de ampliar el tratamiento antibiótico,
sino mantener las 8 semanas, pues esta situación traduce es un tto eficaz.
Si la lesión reaparece un año después, entonces se considera reinfección y entonces si
existe indicación de tratamiento antibiótico : 8 semanas de tto Ab.
*Recuerda el efecto acumulativo de la estreptomicina (aminoglucósido muy ototóxico y
menos nefrotóxico): no se pueden dar más de 90 dosis y las forma de administración es
intramuscular.
Posible caso de UB:
Individuo que vive en área endémica en la que aparezca una lesión nodular, popular,
placa o incluso una cicatriz.
Caso definitivo:
Diagnóstico en el laboratorio mediante una tinción de A-A-R, cultivo positivo o PCR +.
Caso nuevo:
Paciente sin historia previa de UB, tratamiento Ab o cirugía.
Categorías:
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Foto 1
Categoría 1: lesión de <5cm. (foto 1)
Categoría 2: lesión 5-15cm. (foto 2)
Categoría 3: lesión >15cm, lesiones múltiples o en zonas críticas. (foto 3)
Foto 2
Foto 3
Habitualmente para establecer la categoría (para la clasificación clínica) ha de hacerse
por palpación, puesto que a menudo se ve una úlcera incipiente pero debajo se palpa
bien la estructura nodular que puede ser mayor.
Importancia de las categorías:
Las categorías, tienen, definitivamente un componente pronóstico importante. Con el
objeto de realizar un diagnóstico precoz, se decidió la clasificación en categorías. En la
recogida de datos de un paciente nuevo, se debe apuntar si se trata de una lesión
ulcerada o no, y la categoría en la que se encuentra.
Recaídas:
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Nueva lesión, microbiológicamente activa.
Antecedente de una exéresis quirúrgica no lo suficientemente amplia.
Tratamiento quirúrgico sin tratamiento antibiótico concomitante.
Lesiones en otras localizaciones no diagnosticadas.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
M.ulcerans no se distribuye de forma homogénea en el tejido, por lo que la forma de
tomar la muestra puede ser determinante para un correcto diagnóstico.
Antes de comenzar el tratamiento antibiótico se debe tomar muestra para cultivo
mediante PAAF, biopsia excisional o torunda.
PAAF: empleo de aguja fina. El aspirado es seco, y a menudo parece no haberse
obtenido muestra. Si la muestra va a ser examinada inmediatamente, se puede introducir
en un medio estéril a 4ºC. Se puede conservar 24-48 horas en suero tamponado a 4ºC,
pero si va a ser examinado días después, ha se someterse a medios de conservación
adecuados en medio semi-sólidos (*) para poder cultivarse y realizar la PCR (4ºC). Para
muestras de PCR existen menos problemas. No es aconsejable la congelación.
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En las pápulas, placas y formas nodulares se debe emplear el aspirado de la zona
más infiltrada.
En el edema: búsqueda de un punto fluctuante.
Algunas formas requieren la toma de varias muestras para rentabilizar la
muestra, este es el caso del las formas ulceradas necróticas
Frotis mediante empleo de torunda: se emplea en las formas ulcerativas, obteniendo
muestra de aproximadamente 3-4 cm por debajo de la úlcera. La punta de la torunda
queda incluida en el eppendorf. En el caso de que no sea posible la introducción del
isopo o torunda por debajo de la lesión por buena progresión de la úlcera, es preferible
intentar la tomas de la muestra mediante PAAF.
Biopsia con punch o biopsia excisional: ha de ser empleada en muestras completas,
pues en las formas no ulcerativas puede ser perjudicial al provocar la propia biopsia la
úlcera inicial.
(*), 0.5% de agar suplementado con PANTA (Polimixina+amfotericina-Acido
Nalidíxico y Trimethopin Azlocillin). Medio semi-sólido bastante caro que evita el
sobrecrecimiento bacteriano. En este medio la muestra dura más de 1 mes, y permite la
supervivencia de otras mycobacterias.
Estudio de la muestra:
Para la confirmación de un caso, ha de confirmarse la positividad de la muestra
mediante dos métodos diagnósticos distintos. En el caso de la reacción paradójica: PCR
+ y sólo ocasionalmente el cultivo es positivo.
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Microscopía directa (BAAR-tinción de Ziehl-Nielsen) en los centros locales =
40% de sensibilidad. Si la microscopía es negativa  PCR.
El cultivo (Lowenstein-Jensen) y la PCR se realizan en los centros de referencia
(sensibilidad del 98% y 100% de especificidad).
El cultivo es claramente menos sensible en el caso de las lesiones óseas.
La histopatología es menos empleada y menos rentable para el diagnóstico
etiológico (mucho mejor la PCR). Sin embargo, cobra especial importancia para
el diagnóstico diferencial con otras patologías tropicales como la úlcera tropical.
Algunas consideraciones:
Si sólo se tiene una muestra…¿Cuál es el método diagnóstico más adecuado y rentable?
PCR
Causas de resultado negativos:
a) Mala toma de la muestra.
b) Transporte inadecuado de muestra.
c) Distribución heterogénea de la micobacteria en el tejido
d) Reacción paradójica.
e) No es UB
MANEJO DE LA ENFERMEDAD. TRATAMIENTO.
Necesidad de diagnóstico y tratamiento precoz para evitar la progresión de la úlcera.
Manejo
correcto y
cuidadoso de
las heridas
Detección
precoz
Fisioterapia
temprana.
Prevención de
discapacidades
AMPUTACIÓN
CIRUGÍA
DESBRIDAMIENTO
+/- INJERTO CUTÁNEO
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
+ FISIOTERAPIA precoz sin esperar
confirmación microbiológica en espera de los
resultados.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO INTEGRAL
Tratamiento médico:
Hasta el momento el estudio microbiológico de las úlceras bien tratadas han demostrado
desaparición de la micobacteria y cura progresiva de la úlcera. La recurrencia tras la
antibioterapia: 2%.
Esquema terapéutico actual según la OMS:
RIFAMPICINA v.o + ESTREPTOMICINA i.m diarias durante 8 semanas con dosis
ajustadas en función del peso.
*En el caso de mujeres de edad fértil, se debe hacer primero la prueba de embarazo.
*Alternativa futura: búsqueda de tratamiento de administración oral.
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RIFAMPICINA + CLARITROMICINA
RIFAMPICINA + MOXIFLOXACINO
*Recuerda:
Rifampicina
Claritromicina
Tratamiento quirúrgico;
En el año 2004, definitivamente se decidió el tratamiento conjunto con antibióticos,
mejorando la respuesta al acto quirúrgico posterior.
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Relevancia del tratamiento médico previo a la cirugía precoz para detener los
márgenes de la úlcera. Se debe de completar primero el tratamiento Ab 8
semanas (en Australia, a menudo por exigencias del paciente se reevalua alas 4
semanas)
La excisión quirúrgica de los nódulos iniciales puede hacerse fácilmente y es
muchísimo más barato.
Cirugía reconstructiva. Afectación de las articulaciones.
En los casos avanzados por mal manejo, y sobre todo, por consulta tardía, a
menudo se debe recurrir a las amputaciones.
Alto coste de las prótesis y ortesis.
Estigma social para toda la vida.
Injertos cutáneos:
Discapacidades:
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Conceptualmente lo más importante es la prevención de discapacidades desde el
inicio del diagnóstico de la enfermedad.
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Estimulación precoz del movimiento articular, incluso en estadios iniciales de
curación de la úlcera, aunque retrase discretamente la granulación. Empleo de
férulas nocturnas de reposo para forzar el movimiento que queremos conseguir.
Comparación diaria con la articulación contralateral para ver la progresión.
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Trabajo rehabilitador no sólo con la articulación afectada sino también con la
articulación distal y proximal a ésta.
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Elevación de los miembros para evitar los edemas y mejorar el drenaje.
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Tan sólo debe postponerse el inicio de la rehabilitación cuando se ha realizado
un injerto cutáneo, en cuyo caso hay que esperar 10 días, y reanudar
posteriormente la rehabilitación.
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Pérdida de sensibilidad cutánea. Educación para el cuidado continuo de las
cicatrices. Prevención de neoformaciones.
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Actitud activa frente a lesiones secundarias a la cicatrización (retracciones): por
ejemplo, garra cubital por atrapamiento del N.Cubital secundaria a una cicatriz
de una úlcera en el codo.
CURAS
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Curas y lavados con suero fisiológico y gasas vaselinadas. También se puede
emplear agua y jabón si no existe otra opción. Evitar el uso de soluciones
yodadas que resecan el fondo de la úlcera.
En algunas zonas, para estimular el crecimiento del tejido de granulación, se
puede cubrir la gasa vaselinada con tejido espumoso (foam). Se han obtenido
buenos resultados hasta la fecha.
Férulas de distinta amplitudes en función de la fase de evolución de la retracción
de la articulación.
Aprovechar el cambio del vendaje para estimular la movilización de la
articulación afectada.
Son heridas muy exudativas, que requieren cambios frecuentes, por lo que por el
momento se evitan las curas cerradas mientras se pueda.
COMPLICACIONES:
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Infección bacteriana secundaria. Sepsis.
Formación de abcesos.
Tétanos.
Hemorragia secundarias.
Osteomielitis.
Deformidades.
Amputaciones.
Neoformaciones: especialmente en cicatrices inestables (zonas de piel con
curación ineficiente y que se exponen a las radiaciones de la luz del trópico
favorece la aparición de neoplasias cutáneas). También están descritos
osteosarcomas.
Zonas de alto riesgo: cabeza y cuello, periné, genitales, maxilares, manos,
mamas, lesiones articulares, curso de la enfermedad concomitante con el
embarazo. Destrucción ocular si hay afectación facial.
PROGRAMAS DE CONTROL
El programa de Control Internacional de UB, se encarga de la recogida de las muestras a
través de los centros de salud y envío a los centros de referencia. Además, organiza los
programas de formación continuada en diagnóstico clínico, toma y transporte adecuado
de las muestras.
IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
a) Ahondar en los mecanismos de transmisión.
b) Mejora en el conocimiento de la patogenia.
c) Prevención y control de la enfermedad a nivel mundial.
d) Mejora de la pauta de tratamiento: resistencias y posología.
e) Desarrollo de una vacuna.
f) Disminuir y prevenir las secuelas de la enfermedad.
g) Rehabilitación social.
Priorización en investigación:
Estudio de transmisión > Dx rápido > FdeR > Simplificación del tto de i.m a oral >
Estudio de una vacuna
IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA ENFERMEDAD:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Búsqueda activa de casos.
Detección precoz.
Tratamiento precoz.
Entrenamiento de voluntarios.
Sensibilización a la población.
Rehabilitación precoz.
Apoyo social y económico
Recursos materiales.
Priorización en el control de la enfermedad:
Recursos (humanos, materiales y económicos)> Formación de personal y voluntarios >
Sensibilización de la población > detección precoz > Tratamiento y prevención de
discapacidades de forma precoz > Apoyo social, económico y psicológico.