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Para uso
administrativo
FORMULARIO CI-II
Evaluación de la implementación de los procesos de consentimiento informado
Este formulario debe ser llenado con letra imprenta clara y legible, por el profesional responsable designado por la
Dirección Médica para evaluar la implementación de los procesos de consentimiento informado, acorde a lo
establecido en el Reglamento y a la Guía de seguimiento de la aplicación del Reglamento.
I. Información general
1. Centro asistencial:
2. Persona responsable:
3. Periodo a reportar:
____ I
Trimestre (enero, febrero y marzo)
____ II Trimestre (abril, mayo y junio)
Presentación de informe: 19 de julio 2013
____ III Trimestre (julio, agosto y setiembre)
Presentación de informe: 18 de octubre 2013
____ IV Trimestre (octubre, noviembre y diciembre)
Presentación de informe: 17 de enero 2014
FORMULARIO CI-II Evaluación de la implementación de los procesos de consentimiento informado
Revisado 08/05/2013
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Código__________
Para ser llenado por el responsable
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Evaluación de la implementación de los procesos de consentimiento informado
II. Entrevista a profesionales clave
1. ¿Qué persona en su servicio es el responsable del proceso de consentimiento informado? Anote
el puesto que ocupa esta persona. (si son varios anótelos todos)
2. ¿Esta responsabilidad fue delegada de manera escrita?
3. ¿En qué momento del proceso de la atención que recibe la persona usuaria se le aplica el
consentimiento informado?
4. ¿Con cuánto tiempo de antelación recibe la información la persona usuaria para efectos del
consentimiento a un procedimiento clínico electivo?
5. ¿Utiliza su servicio el formulario oficial de consentimiento informado institucional código 4-70-030560?
6. ¿En qué procedimientos clínicos se está utilizando dicho formulario?
7. ¿Utiliza su servicio un formulario de consentimiento informado diferente al oficial?
8. ¿Se utiliza en el servicio que usted dirige algún documento de información sobre procedimiento
clínico? En caso de que la respuesta sea afirmativa, ¿fue este documento validado por el Comité
Local de Bioética (CLOBI) de su centro asistencial?
9.
¿Quién verifica, antes de realizar un procedimiento clínico, que se haya cumplido con el proceso
de consentimiento informado?
10. ¿Ha recibido usted o su servicio capacitación en el tema de consentimiento informado y la
aplicación del Reglamento que regula la materia? En caso de que la respuesta sea afirmativa,
¿quién o qué instancia brindó esa capacitación? ¿En qué fecha se impartió?
Nombre de profesional responsable_______________________________
Firma ________________________________
Fecha _____/_______/_______
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Evaluación de la implementación de los procesos de consentimiento informado
III. Cuestionario para profesionales en salud
1. ¿Conoce usted qué es un en proceso de consentimiento informado?
□Sí conozco bien el significado
□Sí, pero con dudas
□No, por la siguiente razón: ______________________________
2. ¿Brinda usted información a su paciente sobre los procedimientos clínicos y recoge en el
expediente de salud la evidencia de que cumplió con el proceso de consentimiento informado?
□Sí brindo información y dejo registro en las hojas de evolución del expediente de salud de la voluntad del
paciente con respecto al procedimiento clínico
□Sí brindo información, pero no hago anotación en el expediente de salud porque todos son consentimientos
informados tácitos o presuntos
□No, por la siguiente razón: ______________________________
3. ¿Utiliza usted durante el proceso de consentimiento informado el formulario de consentimiento
informado oficial de la institución (código 4-70-03-0560)?
□Sí, porque los procedimientos clínicos que practico así lo ameritan
□No, porque los procedimientos clínicos que practico no lo ameritan. Solamente dejo constancia en las hojas
de evolución del expediente de salud.
□No y tampoco dejo constancia en las hojas de evolución del expediente de salud.
4. ¿Usted utiliza como apoyo al proceso de consentimiento informado algún documento de
información sobre procedimiento clínico? ¿Este documento fue validado por un Comité Local de
Bioética (CLOBI)?
□Sí y fue validado por el CLOBI
□Sí, pero no fue validado por el CLOBI
□No se utiliza documento de apoyo a dicho proceso
5. ¿Ha recibido usted capacitación por parte de alguna instancia institucional en el tema de
consentimiento informado y la aplicación del Reglamento que regula la materia?
□Sí. Especifique el lugar y la fecha______________________________________
□Sí, pero no la completé
□No
Nombre de profesional responsable_____________________ Firma________________________
Fecha _____/_______/_______
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.Evaluación de la implementación de los procesos de consentimiento informado
IV. Cuestionario para personas usuarias
1. ¿Conoce usted el término “consentimiento informado”?
□Sí
□Sí, pero con dudas
□No
2. ¿Le explicó el profesional que lo atendió el procedimiento o tratamiento que le va a realizar y le
pidió su autorización?
□Sí me brindo información y me pidió mi autorización
□Sí brindo información, pero no me pidió autorización
□Sí me pidió autorización pero no me brindo información
□No me brindo información ni me pidió autorización
3. ¿Entendió usted toda la información que le brindó el profesional de salud sobre el procedimiento o
tratamiento que le realizo o va a realizarle?
□Sí
□Sí pero me quedaron dudas
□No entendí porque______
4. ¿Le permitió el profesional hacer preguntas y le aclaró sus dudas?
□Sí me permitió hacer preguntas y aclaró mis dudas
□Sí me permitió hacer preguntas pero no aclaró mis dudas
□No me permitió hacer preguntas
5. ¿El profesional le brindó tiempo para tomar una decisión con respecto a realizarse el
procedimiento o tratamiento?
□Sí.
□Sí, pero yo necesitaba más tiempo para pensar
□No
Nombre de profesional responsable_______________________________
Firma ________________________________
Fecha _____/_______/_______
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Evaluación de la implementación de los procesos de consentimiento informado
V. Revisión material de procesos de consentimiento informado
1. Se debe solicitar al archivo (previa autorización de la Dirección Médica) diez (10) expedientes
de salud por trimestre, de personas usuarias a quienes se les haya practicado un
procedimiento clínico (cirugía menor, mayor, aplicación de radioterapia o quimioterapia, entre
otros), con el fin de verificar que se encuentre materialmente el formulario oficial vigente de
consentimiento informado (código 4-70-03-0560) y que cumpla con todos los requisitos de
llenado. Con base en la revisión de los expedientes, se debe completar la siguiente hoja de
cotejo.
Hoja de cotejo 1
Revisión de procesos de consentimiento informado que utilicen formulario oficial
Expedientes
evaluados
Formulario de
Consentimiento
informado presente y
completo
Formulario de
Consentimiento
informado
presente pero
incompleto
Formulario de
Consentimiento
informado ausente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTAL
Observación: El número de expediente no debe anotarse, para proteger la confidencialidad de los pacientes.
En su lugar, debe emplearse un código numérico.
OBSERVACIONES
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Evaluación de la implementación de los procesos de consentimiento informado
V. Revisión material de procesos de consentimiento informado
2. En los centros asistenciales en que se practiquen procedimientos clínicos que no requieran
formulario oficial, el profesional responsable del seguimiento revisará diez (10) expedientes
de salud por trimestre, de personas que asistan a servicios de consulta externa. El objetivo es
revisar las hojas de evolución para determinar si el profesional de salud dejó constancia
escrita de que cumplió con el proceso de consentimiento informado. En su defecto, podrá
revisar diez (10) formularios de urgencias, e identificar si antes de un procedimiento clínico se
cumplió con dicho proceso.
Hoja de cotejo 2
Revisión de procesos de consentimiento informado que no utilicen formulario oficial
Expedientes
evaluados
Cumplimiento del
proceso de
Consentimiento
informado
Incumplimiento
del proceso de
Consentimiento
informado
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTAL
OBSERVACIONES
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Nombre del profesional responsable_______________________________
Firma ________________________________
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