Download Control del dolor en pacientes pediatricos con anemia de celulas

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
“CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES PEDIATRICOS
CON ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES Y
HEMOFILIA”
Informe Final Presentado Por:
Dr. Heriberto José Contreras Mata.
Para Optar al Título de Especialista en:
Medicina Pediátrica
Asesores:
Dra. Ana Gladis Mancía de Reyes
Dr. Rolando Arturo Larín Lovo
San Salvador, Noviembre de 2010.
ÍNDICE
CONTENIDO
PAGINA
INDICE
1
I.
RESUMEN
2
II.
INTRODUCCIÓN
4
III.
OBJETIVOS
8
IV.
METODO Y METODOLOGIA.
9
V.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
11
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
VI.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
13
VII.
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
15
VIII.
CONCLUSIONES
26
IX.
RECOMENDACIONES
27
X.
BIBLIOGRAFIA
28
XI.
ANEXOS
29
I.
RESUMEN.
El control del dolor es parte fundamental de una buena práctica médica y de una
atención de alta calidad; ya que éste se definirá como una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, que tiene una
función de protección biológica, que es principalmente una sensación de tipo subjetivo.
La nocicepción o recepción de estímulos dolorosos, necesita de una serie de pasos para
lograr llevarse a cabo, y es en estos pasos, donde el médico puede interferir para lograr
el control del dolor.
En pediatría, existe un creciente interés en el manejo del dolor; ya que tanto de manera
subjetiva como objetiva es difícil la evaluación del mismo en este grupo de pacientes;
siendo el grupo de los menores de 2 años de edad el de mayor grado de dificultad para
evaluar. Es por esto que los instrumentos para valoración del dolor deben ser de fácil
aplicabilidad.
En este documento nos centraremos en los pacientes con enfermedad crónica, como
anemia de células falciformes y hemofilia que cursan con cuadros fisiopatológicos de
dolor agudo.
 Los pacientes con anemia de células falciformes son pacientes que cursan con
hemoglobina S defecto genético causado por una sustitución del ácido glutámico
por la valina en la posición número 6 de la globina β, que se manifiesta con
glóbulos rojos en forma de media luna, rígidos y
siendo unas de las
complicaciones frecuentes de esta enfermedad el dolor secundario a episodios
vaso oclusivos; dentro de la terapéutica,
se incluye la analgesia
y los
medicamentos recomendados son paracetamol / acetaminofen, codeína, morfina,
ibuprofeno, ketorolaco, hidratación con líquidos intravenosos y reposo.
 Los pacientes con hemofilia, debido a su fisiopatología, cursan con cuadros de
hemartrosis y sangrados musculares a repetición, que les provocan dolor de
fuerte intensidad. El tratamiento de los episodios dolorosos, requiere terapia de
sustitución del factor de coagulación deficiente, hasta una actividad del 30 a
50%, y AINES especialmente los de tipo Paracetamol, los de tipo COX 2 no han
sido aprobados en menores de 12 años, reposo, fisioterapia.
El objetivo de este estudio es revisar protocolos de analgesia en pacientes pediátricos
con patologías hematológicas que cursan con cuadros de dolor agudo utilizadas
actualmente y aplicarlo a los pacientes del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Se realizo una búsqueda dentro de las bases de datos PUBMED, HINARI, MEDLINE Y
COCHRANE, encontrándose 67 artículos. Se incluyeron en la revisión los artículos con
una publicación no mayor a 5 años, que aprobaron las evaluación de lectura crítica
CASPe, y que los estudios incluyan las variables que se pretenden estudiar, se redujo el
número a 3 artículos para la revisión bibliográfica.
II.
INTRODUCCION.
En la última década, ha habido un creciente interés en el manejo del dolor en pacientes
de edad pediátrica, pero a pesar de estos avances aun hay muchos niños que sufren
innecesariamente por falta de un adecuado tratamiento. El control del dolor es parte
fundamental de una buena práctica médica y de una atención de alta calidad. La
prevención y un buen manejo del dolor son prioridades cuando se trabaja con pacientes
en edad pediátrica. El dolor, se define como una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, esta definición, nos presenta
implícita en ella que el dolor es una sensación de tipo subjetivo.
Podemos clasificarlo, dependiendo de la temporalidad del dolor en agudo y crónico; y en
este documento, nos referiremos exclusivamente al dolor de tipo agudo, el cual es la
consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa; es
decir,
a consecuencia de una lesión somática o visceral aparece por estimulación
química, mecánica o térmica de nociceptores específicos, siendo estos últimos, un grupo
especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y
nocivos; son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias que
reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son
transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el sistema
nervioso central, siendo de especial interés para el presente documento, los nociceptores
musculo – articulares y los nociceptores viscerales. La nocicepción o recepción de
estímulos dolorosos, necesita de una serie de pasos para lograr llevarse a cabo, estos son
la transducción, la transmisión, la percepción y la modulación, procesos en los que el
médico puede inferir para lograr el control del dolor en el paciente pediátrico.
Se ha demostrado que desde el punto de vista anatómico, que entre las 24 y 29 semanas
de gestación, se puede dar por finalizado el desarrollo de las visas nociceptivas del feto,
y hacia las 30 semanas de la misma esta completada la mielinización hacia el tálamo y la
corteza cerebral por lo que las vías necesarias para la transmisión dolorosa están listas de
desde ese momento. Son 3 aspectos que debemos tomar en cuenta al valorar el dolor en
un niño, los instrumentos de medida de dolor en el paciente pediátrico, las diferentes
escalas y métodos utilizables en pediatría, la psicología del dolor y como repercute en su
percepción, y esta última, además de ser un fenómeno biológico se ve influenciada por
aspectos psicológicos y del entorno infantil; hay además una relación estrecha entre la
percepción del dolor y la concentración que el niño tenga sobre la sensación dolorosa.
Siempre que se evalúa el dolor en un paciente pediátrico debemos tomar en cuenta y
tratar de contestar 5 preguntas ¿El niño tiene o no tiene dolor?, ¿Cuál es la intensidad del
dolor?, ¿Existen factores influyendo sobre el dolor?, ¿Cuánto es la duración del color?
¿Cómo repercute en nuestra actuación?, ¿Podemos realizar un diagnostico etiológico?
En pediatría, la evaluación del dolor es difícil y necesita comprensión constante de los
cambios de percepción, interpretación y expresión del mismo, así como su relación con
la edad, desarrollo psíquico, experiencias dolorosas previas, factores ambientales entre
los cuales el más importante es la relación Padre – Hijo.
Es por esto que los
instrumentos para valoración del dolor deben de ser de fácil aplicabilidad, para permitir
una efectiva intervención a lado de la cama del paciente, ya que una adecuada
evaluación del dolor, nos lleva a un adecuado tratamiento para recuperar el estado de
bienestar en nuestros pacientes. En general, se clasificaran los instrumentos para medir
el dolor de acuerdo al método que utilicen para esta medición en métodos
comportamentales o conductuales, métodos fisiológicos o biológicos y métodos
autoevaluativos, autovaloratorivos, psicológicos o cognitivos; la complejidad de cada
uno de ellos nos guiara para establecer a qué grupo etáreo se verá beneficiado con los
diferentes métodos.
Muy probablemente, el grupo más difícil de evaluar es el que se encuentra en edad
menor a 2 años, ya que no son capaces de comunicarse de forma verbal y la medida debe
ser fisiológica, a través de la evaluación del sistema nervioso autónomo, el cual es
activado antes los estímulos que producen estrés, tales como el dolor, dentro de estos
parámetros y al momento más estudiado, real y consistente es la expresión facial. Los
pacientes entre los 2 y los 7 años debe evaluarse si el paciente es realmente capaz de
expresar de forma verbal el dolor, se menciona que después de los 3 años el niño es
capaz de manifestar y localizar el dolor, además son capaces de identificar cara y
relacionarlas con el dolor que sienten. En los pacientes mayores de 7 años debido a que
pueden comprender conceptos más abstractos, son capaces de comunicar de forma
verbal el dolor y pueden utilizarse escalas faciales, análogo visuales, numéricas o
análogo cromáticas, se presentaran algunas de estas escalas posteriormente
Es de suma importancia, destacar que en pediatría, hay muchos pacientes que sufren de
dolor agudo, por diferentes razones, que no pueden abarcarse por completo en este
documento y nos centraremos en los pacientes en edad pediátrica con enfermedades
crónicas, específicamente la Anemia de Células Falciformes y la Hemofilia, ambos
cuadros de patologías hematológicas que pueden cursar con crisis de dolor agudo.
Los pacientes con Anemia de Células Falciforme o Drepanocitosis, son pacientes con
una hemoglobina S (Hb S) en sus glóbulos rojos, la cual es causada por un defecto
genético que consisten en el cambio de un solo par de bases en el sexto codón del gen de
la globina β, la cual se manifiesta a través de un glóbulo rojo en el que se alteran
profundamente la morfología eritrocitaria (forma de media luna) y aumentan su rigidez.;
por lo tanto, unas de la complicaciones de esta patología son los episodios oclusivos por
obstrucción en la microvasculatura, que se acompañan de dolor continuo localizado en
cualquier parte del cuerpo pero que es más frecuente en
el tórax, abdomen o
extremidades, son repentinos y pueden alterar la actividad cotidiana del paciente. Existe
una cronología establecida para el dolor en este tipo de paciente el cual pasa por 8 fases
diferentes, la basal, el pre-dolor, el inicio del dolor, aumento del dolor, pico del dolor,
inicio de la remisión del dolor, disminución mantenida del dolor y resolución del dolor.
Los pacientes con Hemofilia, son pacientes con déficit de los factores de coagulación
VIII o IX. La característica de los pacientes con hemofilia, son las hemorragias, las que
se manifiestan como hemartrosis (artropatía) y sangrados musculares, y que pueden
tener inicio súbito o ser causadas por traumas leves. En estos pacientes se pueden afectar
principalmente tobillos, pero en niños mayores las hemartrosis de codos y rodillas
también son frecuentes, luego de repetidos episodios de hemartrosis en una sola
articulación, los niños suelen desarrollar una articulación diana; estos sangrados
intrarticulares, pueden llegar a causar dolor tan intenso que interrumpen la actividad
cotidiana y pueden causar
grandes secuelas funcionales, necesitando manejo con
analgésicos, factor antihemofílico y rehabilitación.
El motivo de realizar esta revisión se centra en el hecho de que el Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom, es el único centro de tercer nivel de atención en pediatría de
nuestro país y el único centro de atención a nivel nacional con capacidad para atender las
demandas especificas de los pacientes con patologías hematológicas, tales como Anemia
de Células Falciformes y Hemofilia, brindando atención desde el momento de
diagnostico hasta los 18 años de edad. Estas dos patologías, tienen la característica de
acompañarse de cuadros de dolor agudo de muy fuerte intensidad, y no se cuenta en
estos momentos con un protocolo de analgesia adecuado específicamente a estos
pacientes.
III.
OBJETIVOS
i.
Objetivo General
 Revisar la literatura mundial sobre protocolos de manejo del dolor
agudo en pacientes pediátricos con diagnóstico de Anemia de Células
Falciformes y Hemofilia, para aplicarse, para aplicarse en el servicio de
Hematología del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
ii.
Objetivos Específicos
 Mencionar los eventos que originan el dolor agudo en la Anemia de
células falciformes y hemofilia.
 Conocer las escalas de medición del dolor en pediatría, según el grupo
etareo correspondiente.
 Identificar los medicamentos analgésicos más frecuentemente utilizados
en este grupo de pacientes Hematológicos.
IV.
METODO Y METODOLOGIA
Se desarrollara la investigación con los artículos referentes al dolor en pacientes con Anemia
de Células Falciformes y Hemofilia que se hayan publicado en los últimos 5 años y que
cumplan los requisitos para ser incluidos en la revisión documental. La información a incluir,
podrá provenir de cualquier parte del mundo. Las fuentes para obtener los artículos, fueron las
siguientes bases de datos:
o PUBMED
o HINARI
o MEDLINE
o COCHRANE
Utilizan las palabras claves de las patologías que me interesa investigar, se realizo la búsqueda
a través del motor MESH den PUBMED.
 Utilizando las palabras analgesia “AND” haemophilia, encontrándose 11 artículos, de
los cuales al utilizar limites, tales como idioma ingles y español, de los últimos 5 años,
en humanos, en edades de 0 a 18 años. Se seleccionaron 5 artículos de interés, de los
cuales únicamente uno fue incluido en la revisión preeliminar.
 Utilizando las palabras analgesia “AND” sickle cell anemia, encontrándose 48
artículos, y que posteriormente al colocar limites, tales como idioma ingles y español,
de los últimos 5 años, en humanos, en edades de 0 a 18 años, se encontraron 6
artículos, de los cuales se escogieron solamente 4.
 Se realizo además una búsqueda de artículos no indexados a través de buscadores
simples como Google, encontrándose una gran cantidad de artículos, siendo estos, la
mayoría de un periodo mayor a 5 años de publicación. Se encontró un total de 8
artículos que podrán ser utilizados dentro de la investigación.
 Además, se realizo una búsqueda de guías clínicas de manejo de las patologías ya
mencionadas anteriormente, con el fin de utilizar las referencias bibliográficas
disponibles en estas guías y con esto, ampliar el contenido de conocimientos y mejorar
la revisión bibliográfica.
 Se acceso, por sugerencia de asesores a páginas web de las diferentes sociedades de
algologia que se encuentran online, y se encontró un protocolo de manejo de dolor en
pacientes con Anemia de Células Falciformes, el cual será incluido dentro del grupo de
artículos a analizar y validar para esta revisión.
V.
CRITERIOS PARA LA VALORACION DE LOS ESTUDIOS EN ESTA REVISION
Criterios de Selección:
Los criterios utilizados para incluir los estudios en esta revisión bibliográfica fueron:
 Publicación no mayor a 5 años.
 Aprobar la evaluación de lectura crítica CASPe.
 Que los estudios incluyan las variables que se pretenden evaluar en esta revisión. Crisis
vaso oclusivas, hemartrosis.
Al ser evaluados los artículos encontrados, se descartaron 14 de ellos, porque no cumplían el
criterio de inclusión en la investigación bibliográfica, ya que fueron publicados en un periodo
mayor a 5 años, además se descartaron 4 artículos más por qué no cumplieron con los criterios
de lectura crítica CASPe. Al revisar las referencias utilizadas en las guías clínicas de manejo
de Anemia de Células Falciformes y Hemofilia, no se encontró ningún artículo que pudiera ser
útil, debido a que ninguno ha sido publicado en un periodo menor a 5 años.
Si se incluyeron los artículos denominados “Modern management of haemophilic arthopaty”,
publicado en el año 2007 y “Tratamiento del dolor en la anemia de células falciformes”,
publicado en La Biblioteca Cochrane Plus en 2008. Ambos artículos cumplen con los criterios
CASPe para la inclusión en la presente investigación.
Se incluyo además “Protocolo de
anemia de células falciformes o drepanocitosis”, publicado el año 2005, no se evaluó con el
formato CASPe debido a que no se cuentan cuestionarios de evaluación para protocolos de
manejo. Finalmente se agrego “Valoración del Dolor en Pediatría” el cual es un componente
del Curso de Formación Continuada en Dolor en Pediatría, publicado en 2008 como parte de la
Revista Pediatría Integral.
VI.
DESCRIPCION DE LOS ESTUDIOS
 Tratamiento del dolor en la anemia de células falciformes: Revision de estudios
aleatorios controlados para el manejo del dolor en pacientes con anemia de celulas
falciformes. La revision de estudios fue extensa en cuato a la cronologia ya que abarco
desde 1996 hasta el 2002. Se revisan las comparaciones realizadas entre AINES vs
Placebo, AINES vs Opiaceos, Opiaceos por via intravenos y por via oral, y tratamiento
con terapia adyuvante de esteroides sitemicos. Se encontraron multiples estudios
comparativos, pero en muchos de ellos, se evidencio el hecho de que no son
concluyentes debido a un N disminuida. Es evidente que el uso de AINES es un
adyuvante efectivo en el tratamiento del dorlor agudo en los pacientes con ACF, ya que
disminuye el consumo de opiodes y disminuye los dias de estadia hospitalaria. No todos
los estudios incluidos en el articulo se referian exclusivamente a pacientes en edad
pediatrica.
 Modern management of haemophilic artrhopathy: Manejo de la artropatia aguda y
cronica en paciente hemofilico. Revisión, en la cual se enlistan de manera detallada las
intervenciones tanto no invasivas como invasivas, que al momento de su publicación se
encotraban vigentes para el manejo de la artropatia del hemofilico, breve resenia de la
fisiopatologia de la artropatia del hemofilico y es enfatico en reconocer como
intervencion inicial de primera linea la terapia de reemplazo de los factores de
coagulacion, da ademas mucha importancia a la terapia para recuperar en la medida de
lo posible la normarl funcionabilidad de la articulacion afectada.
 Protocolo de Anemia de Celulas Falciformes o Drepanocitosis: Protocolo para manejo y
seguimiento de pacientes con anemia de celulas falciformes, que abaraca todas la
intervencinoes tanto de emergencia como cotidianas de un paciente diganosticado con
esta patologia.
 Curso de formacion continuada en dolor en pediatria: Dentro del capitulo que se analizo
de este curso, el cual es Valoracion del Dolor en Pediatria, se presentan todos los
factores a tomar en uenta para evaluar de forma adecuada aun paciente en edad
pediatrica que sufre de dolor, dentro de estos factores, ademas se presentan los recursos
necesarios para una adecuada evaluacion asi como los diferentes metodos y escalas y su
aplicación de acuerdo a la edad de cada paciente.
En este articulo no se brinda
protocolos de manejo pero si se dan las herramientas para una adecuada evaluacion.
VII.
DISCUSION DE RESULTADOS.
El tratamiento del dolor en el niño, durante muchos años, fue percibido como herramienta de
segundo plano en las terapias pediátricas, que buscaban preferentemente la terapéutica basada
en la etiología ya que había una serie de ideas preconcebidas, como que lo niños percibían el
dolor con menor intensidad por la supuesta inmadurez biológica de su sistema nervioso
central, que además el niño apenas es capaz de recordar las experiencia dolorosas, así como
que tiene un umbral más alto para el dolor, lo que le hace tolerarlo mejor que el adulto. Sin
embargo se ha demostrado que estas teorías son falsas y se asegura que entre la semana 24 y
29 de gestación se puede dar por finalizado el desarrollo de las vías nociceptivas del feto, y
hacia las 30 semanas están completas todas las vías necesarias para la transmisión y
percepción del dolor, sin embargo los mecanismos inhibitorios, aun no están del todo
desarrollados
La evaluación del dolor en pacientes pediátricos, no es fácil, necesita conciencia del equipo
médico y comprensión de los constantes cambios de percepción, interpretación y expresión del
dolor, en relación con la edad, estado de desarrollo psíquico, experiencias dolorosas previas y
factores ambientales. A la hora de valorar el dolor en el niño se deberá tomar en cuenta
abordar tres apartados:
1. Los instrumentos de medida del dolor en el niño.
2. Las diferentes escalas y métodos utilizables en pediatría.
3. La psicología del dolor en el niño y como repercute en su percepción.
Recordemos que el dolor se define como toda aquella experiencia emocional y sensorial
desagradable asociada a un daño tisular real o potencial, y que esta percepción del dolor
además de ser un estimulo biológico se ve influenciado por aspectos psicológicos y del
entorno infantil, que repercuten y modulan la sensación nociceptiva. Cabe destacar que hay
una relación estrecha entre la concentración que el niño tenga sobre la sensación dolorosa, las
consecuencias físicas que produce el dolor y la posible amplificación somato sensorial por la
sobrevigilancia de las reacción corporales que produce ese dolor. En el sentido psicológico
del dolor, los padres, los profesionales sanitarios o las personas que están en el entorno del
niño, pueden ser reforzadores del comportamiento de este de un modo positivo o por el
contrario negativo; otro aspecto importante a considerar es la preparación que se ha realizado
del paciente ya que la memoria que el niño ha tenido con anterioridad es un antecedente a
tener en cuenta. Los elementos que influyen en la percepción del dolor en la edad pediátrica
son
 La rapidez y el desarrollo del dolor en sí mismo.
 La memoria que le haya dejado situaciones dolorosas anteriores.
 La habilidad del niño para graduar la atención que presta a su dolor.
Son datos importantes que nos interesa saber sobre el dolor:
 Las características del niño,
 Las características del dolor,
 El lugar donde se va a tratar el dolor,
 Los recursos con los que se dispone para tratarlo,
 La capacidad profesional propia o del equipo que tratara al paciente con dolor.
Existen varios métodos para valorar la intensidad del dolor en un niño, pero básicamente lo
que debemos contestarnos son las siguientes cinco incógnitas:
1. ¿El niño tiene o no tiene dolor? Para responder esta incógnita recurriremos a los
aspectos fisiológicos y comportamentales, tales como la frecuencia cardiaca y
respiratoria, saturación de oxigeno, glucagon, cortisol, verbalización del dolor y llanto;
la intensidad del llanto, la expresión de la cara del niño, respuestas vegetativas, la
actividad motora ya sea existente o ausente, la expresión verbal.
2. ¿Cuál es la intensidad del dolor?
3. ¿Existen factores influyendo sobre el dolor? Si se han descrito diferentes factores que
pueden influir sobre la percepción del dolor tales como la edad, el sexo, el nivel
cognitivo, experiencias dolorosas previas, factores familiares y culturales, factores del
entorno.
4. ¿Cómo es la duración del dolor?, ¿Cómo repercute en nuestra actuación? Distinguir
entre dolor agudo, dolor crónico y dolor recurrente.
5. ¿Podemos realizar un diagnostico etiológico? Debemos tomar en cuenta que el dolor
es un síntoma presente en muchas enfermedades durante la edad pediátrica y el
encontrar una causa de este dolor es solo el primer paso para lograr controlarlo, sin
embargo debemos valorar mucho la situación y considerar que si este nos puede
brindar una buena información respecto al cuadro del paciente no tratar el síntoma de
lo contrario, siempre hacerlo.
Los instrumentos para medir el dolor deberían ser fiables y validos y nos deberían servir para
comprender los mecanismos implicados en el dolor, conocer la serie de factores que puedan
tener influencia y, sobre todo, para intentar cuantificar el dolor y una vez diagnosticado y
sometido a tratamiento intentar cuantificar el efecto de ese tratamiento.
La medición ideal del dolor debe ser sensible, libre de sesgos, valida, simple, exacta fiable y
barata; a continuación se mencionan los métodos más utilizados:
a) Métodos comportamentales o conductuales se basan en la observación de la
respuesta en cuanto al comportamiento del niño ante el dolor, pueden buscarse
respuestas y cambios en la conducta del niño, son útiles para aplicarlos a los
lactantes y niños muy pequeños.
b) Métodos fisiológicos o biológicos: mide los cambios funcionales por mediación
neuroquímica producida con respuesta a la experiencia dolorosa previa; son útiles
para cualquier edad.
c) Métodos autoevaluativos, autovalorativos, psicológicos o cognitivos: se cuantifica
el dolor a través de expresiones que el niño manifiesta y requieren un mínimo
desarrollo psicomotor.
Los métodos conductuales o comportamentales se basan en la observación de la variación de
respuesta del niño ante el dolor en cuanto a su comportamiento, y son de mucha utilidad en los
paciente menores de de 24 meses antes de la etapa verbal del paciente; se considera que el
grupo de mas difícil evaluación es el de los niños menores de 2 años, ya que no se comunican
adecuadamente de forma verbal y su medida es fisiológica y se basas en los efectos que tiene
el dolor sobre el aparato circulatorio, el aparato respiratorio, el aparato urinario, aparato
digestivo, sistema endocrino metabólico, a nivel neurológico y las alteraciones psicológicas, al
percibir un estimulo doloroso, se activa el sistema autónomo y se da la consecuente liberación
de catecolaminas y el consiguiente aumento de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
vasoconstricción periférica, frialdad y diaforesis. Se evalúa además los cambios derivados de
la actividad del sistema nerviosos simpático, como los movimientos del cuerpo, el llanto,
desaturación de oxigeno y la expresión facial, siendo este ultimo el método más estudiado.
En los pacientes de los 2 a los 7 años, se debe corroborar si el paciente es capaz realmente de
expresarse verbalmente, estos pacientes son capaces de dar información a cerca del dolor y su
localización, no pueden discriminar o calificar la intensidad del mismo ya que no comprenden
conceptos abstractos. A los 3 años, el niño es capaz de localizar el dolor y su intensidad,
identificándolo con diversos colores, además son capaces de discriminar las formas de las
caras y asociarlas al dolor que tienen. Los métodos autoevaluativos los que más aceptación
tienen y los mas utilizados en los pacientes arriba de los 4 años de edad. Los pacientes
mayores de 7 años pueden comunicar su dolor en términos más abstractos y dan detalles
acerca de la localización, intensidad y calidad del dolor; son capaces de expresar respuestas
conductuales y reconocer componentes psicológicos.
Los adolescentes, deben de ser
observados detenidamente en cuanto a las posturas corporales, expresiones faciales,
comportamiento social inaceptable, irritabilidad, depresión e incluso el mutismo pueden ser la
forma de expresión del dolor.
Los métodos autoevaluativos a su vez se clasifican en: Métodos proyectivos, Entrevistas
estructuradas y Métodos de escalas, siendo estos últimos los más ampliamente utilizados y las
escalas de uso más extendido son:
a) Escalas numérico verbales
 Escala numérica del dolor y sus diferentes variables
b) Escalas visuales análogas
 Escalas de dibujos faciales
 Escala facial del dolor
 Escala de las nueve caras y de las siete caras
 Escala de Oucher o de los ¨AY¨
 Escala visual análoga
 Escala frutal análoga
Revisar anexos para ejemplos de las diferentes escalas del dolor.
En general se recomienda la utilización de los diferentes métodos y escalas dependiendo de la
edad del paciente:
 De 1 mes a 3 – 4 años, métodos conductuales
 De 3 – 4 años a 7 años: escalas auto valorativas cotejando con conductuales
 Mayores de 7 años: escalas auto valorativas
 Siempre tomar en cuenta que si se duda de la valoración, pasar a un grupo de edad
menos; los métodos conductuales se pueden usar en niños mayores con conciencia
disminuida o déficit neurológico.
Según Edad
Menores de 2 – 3 años
De 4 – 5 años
Método Recomendado
Instrumento a Usar
Que informen de la
Pedir al niño información directa de
sensación de dolor, no de
cómo percibe el dolo, ayudarse de
su intensidad
los padres y cuidadores
Algunas escalas estándar
Juego de las fichas de Poker
Escalas faciales, escala de las 9
Mayores de 5 – 7 años
Confiables las escalas
caras, termómetro del dolor, dibujos
corporales, Escala de Oucher
Adolescentes
Ya distinguen los aspectos
afectivos y sensoriales
El manejo del dolor en pacientes pediátricos tiene componentes tanto farmacológicos
como no farmacológicos, considerando que todo aquello que se haga para disminuir el estrés
provocado por una situación dolorosa será un coadyuvante en la terapia farmacológica del
dolor. Mentir o dar explicaciones erróneas puede llevar a romper la relación con el niño.
No intervenciones
Medidas de alivio
Analgésicos VO, no opiáceos
Analgésicos fuertes VO, considerar opiáceos
Analgésico opiáceo IV en infusión
Valorar constantemente disminución de analgesia IV
Retiro de analgesia IV, alta hospitalaria
Ver Tabla 4.
Se considera que el manejo del dolor de muy leve intensidad, debe tratarse en casa con ingesta
abundante de líquidos, y analgésicos orales, utilizando Paracetamol / Acetaminofen a dosis de
15 mg/kg/dosis y codeína a 1 mg/kg/dosis, administrándose cada 6 horas.
Además se
recomienda hidratación IV con soluciones glucosalinas a 1.5 veces el requerimiento basal.
En casos de que persista el dolor, se recomienda Analgesia suficiente para el dolor ceda,
tomando en cuenta que las dosis normales de medicamentos analgésicos, pueden no se
adecuadas para estos pacientes, requiriendo dosis más elevadas de los medicamentos usuales.
Se recalca el hecho de que NO se debe esperar a que el dolor aparezca para realizar cambio de
medicamento por VO a medicamento IV, se iniciara con dosis de Morfina de 0.1 – 0.2
mg/kg/dosis, con intervalos de 2 a 4 horas. Si es necesario cumplir el medicamento cada 2
horas, se deberá hacer cambio infusión continua de Morfina IV, calculando la dosis total
administrada en 24 horas y pasarlo de forma continua, en general, iniciarla a una dosis de
0.025 mg/kg/hora, no se ha encontrado límite superior de dosis para niños con dolor.
Aunado al tratamiento con opiáceos, también se recomiendo la utilización de AINES como el
Ibuprofeno 5 – 10 mg/kg/dosis, Ketoroloaco 0.5 mg/kg/dosis. En un estudio, se reporto que el
uso de esteroides por vía IV (metilpredinisolona 15mg/kg/día, por dos días), en casos de dolor
muy severo, ayuda a mejorar la sintomatología.
Se considera que la disminución del medicamento analgésico, debe hacerse de forma
paulatina, no de manera brusca y de preferencia durante las primeas horas del día para poder
evaluar la respuesta a este cambio y debido a que las exacerbaciones de dolor, suelen ocurrir
durante la noche. Un parámetro fidedigno para evaluar la disminución de la dosificación de
que el paciente haya dormido de forma placentera durante toda la noche, esto da la pauta para
una reducción del 20% de la dosis.
El alta hospitalaria, debe evaluarse cuando el paciente se encuentra en la fase 7 del dolor, con
medicamento por VO, tomando en consideración para este efecto medicamentos como el
Acetaminofen, Opiáceos, AINES.
Durante la revisión, se encontró que es de mucha utilidad el uso de AINES combinados con
analgésicos Opiáceos, en el sentido que los primeros, disminuyen notablemente el uso de
opiáceos y por consiguiente, podrían disminuir el tiempo de estadía hospitalaria para
tratamiento analgésico IV.
El tratamiento de la artropatía aguda, requiere de la administración temprana de terapia de
sustitución de factores de coagulación, se tomara como meta llegar a niveles de actividad de
factor de coagulación del 30 al 50 %, en casos de hemorragias graves, se pondrá como meta
llegar a un valor de actividad del 100 %, además de la analgesia y reposo.
La analgesia puede realizarse con AINES, ya que en la revisión realizada, no se encontró
evidencia de que estos aumentaran el riesgo de sangrado, sin embargo se encontró que son
eficaces para la disminución del cuadro doloroso. Se comprobó mejor eficacia en el manejo
del dolor con AINES del tipo COX 2, pero no hay evidencia de su uso seguro en pacientes
pediátricos. El uso de analgésicos narcóticos, no se ha recomendado a largo plazo debido a la
posibilidad de dependencia.
La fisioterapia, juega un rol importante tanto en la prevención como en el tratamiento de la
enfermedad articular y deberá motivarse a los pacientes para que sigan un estilo de vida
saludable con ejercicios regulares para fortalecer los músculos y proteger las articulaciones,
recomendando rutinas de ejercicios de 30 minutos, 3 veces por semana.
Los otros métodos descritos en la revisión realizada se centran en el tratamiento de la
artropatía hemofílica crónica.
El manejo farmacológico, se resume a continuación:
Medicamento
Dosis
Vía de Admon.
Intervalo
Acetaminofen
10 – 15 mg / kg
Oral
6 horas
ASA
10 – 15 mg / kg
Oral
6 horas
Ibuprofeno
4 – 10 mg / kg
Oral
6 – 8 horas
Morfina
10 – 30 mcg/kg – h
Intravenoso
Infusión
Meperidina
0.6 – 0.8 mg / kg
Intravenoso
4 horas
Naproxeno
5 – 7 mg / kg
Oral
8 – 12 horas
Metadona
0.2 mg / kg
Oral
6 – 8 horas
Oxycdona
0.2 mg / kg / dosis
Oral
4 – 6 horas
Codeine
1 mg / kg
Oral
3 – 4 horas
Nalbuphina
0.1 mg / kg
Intravenoso
3 – 4 horas
0.2 – 0.4 mg / kg
Oral
12 horas
1 – 1.5 mg / kg / do
Oral o IV
6 – 8 horas
Morfina Oral
(Morfina MST Retard)
Tramadol
VIII.
CONCLUSIONES
Durante la revisión bibliográfica realizada se llego a las siguientes conclusiones:
 La evidencia revisada no es suficiente para generar un protocolo establecido para el
manejo de dolor en pacientes pediátricos con crisis vasooclusivas, esto debido a que es
pequeña la muestra en general analizada en los estudios revisados.
 La educación y participación de la familia del paciente con anemia de células
falciformes o drepanocitosis, es la base en el manejo adecuado y la prevención de
episodios dolorosos. La mejor intervención que se puede realizar es la profilaxis y esta
dependerá de la educación de los pacientes y del entorno familiar.
 La evaluación del dolor, dependerá de la edad y la percepción sugestiva que cada
paciente y su familia tiene al respecto de este.
 Deberá iniciarse analgesia previo al aparecimiento de dolor de fuerte intensidad y por
consiguiente, identificar los cuadros de dolor agudo de una forma precoz y acertada.
 El uso de analgésicos no opiáceos y opiáceos por vía oral es el inicio del tratamiento,
puede reservarse a su uso en casa, sin necesidad de ingreso hospitalario.
 El manejo de los cuadros dolorosos en pacientes con hemofilia, no pudo ser evaluado
de forma adecuada, debido a que los documentos revisados para este propósito, no dan
recomendaciones concretas en el manejo específico de dichos cuadros.
 Muchos de las intervenciones que se describen en los documentos revisados, se dirigen
al manejo de la hemartrosis / artropatía crónica.
IX.
RECOMENDACIONES.
 Realizar un programa de educación dirigido a los pacientes, familiares y personal de
salud a cargo de los pacientes con anemia de células falciformes, el cual deberá ser
enfocado en la prevención y la identificación precoz de las crisis vasooclusivas y en el
uso de medidas de alivio, así como la consulta oportuna en casos de dolor.
 Revisar la utilización de los medicamentos analgésicos disponibles en el Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom, con el fin de hacer uso adecuado y racional de
estos.
 Ampliar la revisión de tratamiento del dolor en pacientes con cuadros agudos de dolor
y hemofilia.
 Crear un protocolo para el manejo adecuado de los cuadros de dolor agudo en
pacientes con hemofilia y anemia de células falciformes, con el propósito de realizar
un manejo con medicamentos alternativos y con diferentes esquemas terapéuticos para
disminuir el uso de los narcóticos y por lo tanto los riesgos de generar dependencia.
 Iniciar un protocolo piloto en conjunto servicio de hematología y algología, para el
manejo de dolor agudo en este tipo de pacientes, en base a los medicamentos
mencionados en los protocolos revisados y a la existencia de insumos hospitalarios y
de esta forma unificar y mejorar el manejo analgésico de los pacientes con dolor
agudo.
X.
BIBLIOGRAFIA
1. F. Malmierca Sanchez, J. Pellegrini Belinchon, A. J. Malmierca. Valoracion del Dolor
en Pediatria. Pediatría Integral; órgano de expresión de la Sociedad Española de
Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria. Revista de educación integral del
pediatra extrahospitalario. Curso de Formación Continuada en Dolor en Pediatría.
Madrid, 2008, Ergon.
2. Dunlop RJ, Bennet KCBL. Tratamiento del dolor en la anemia de células falciformes
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
Disponible en: hhttp://www.update-sofrware.com. (Traduced de The Cochrane
Library, 2008, Issue 2, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
3. M. A. Cantalejo López y Colaboradores. Protocolo de Anemia de Células Falciformes
o Drepanocitosis. Hematología Pediátrica, HGU Gregorio Marañón. Bol. S VascoNav, Pediatr 2005, 38: 20 – 38.
4. Leslie Raffini and Catherine Manno. Modern management of haemofhilic arthropathy.
British Journal of Hematology, 136, 777 – 787. 2007
5. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton.
España 2009, Editorial Elsevier, Tomo II.
Nelson Tratado de Pediatría, Edición 18,
XI.
ANEXOS
Tabla 1. Métodos conductuales de valoración del dolor
Tabla 2. Escala conductual para niños de 1 mes a 4 años
Tabla 3. Métodos fisiológicos – conductuales de valoración del dolor
Figura 1. Escala numérico – verbales. Escala de valoración del dolor, de los vasos, el vaso
cambia de color, ejemplificando los distintos niveles de dolor, desde nada de dolor hasta el
dolor mas intenso.
Figura 2. Escalas numérico – verbales. Termómetro del dolor
Figura 3. Escala visual – análoga. Dibujos Faciales.
Figura 4. Escala visual – análoga. Escala de las 9 caras.
Figura 5. Escala visual – análoga. Escala fruta – analógica. Se correlaciona el tamaño de la
fruta con la intensidad del dolor.
Figura 6. Escala visual – análoga. Escala de Oucher.
Tabla 4: Resumen de la Cronología del Dolor en Niños con Drepanocitosis
FASE
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
MEDIDAS DE ALIVIO ACONSEJADAS
1
Dolor no vasooclusivo. Pueden existir dolor o complicaciones,
Basal
como la necrosis vascular de la cadera
2
Dolor no vasooclusivo. Pueden existir dolor o complicaciones, y
Se emplean medidas de alivio. La persona que atiende al niño
Pre dolor
signos prodrómicos de un episodio vasooculusivo inminente
puede animarle a que aumente la ingesta de líquidos.
3
Inicio del dolor
Aparecen los primeros signos de dolor vasooclusivo, generalmente
leves.
No se utilizan medidas de alivio
A menudo se administra un analgésico oral leve y se aumenta la
ingesta de líquidos.
El niño suele mantener sus actividades
cotidianas
Se administran analgésicos orales más potentes. A menudo se
4
Aumento del
Aumento de la intensidad del dolor de leve a moderado. Algunos
aplica calor, frotamiento u otras actividades.
El niño sigue
dolor
niños no pasan por esta fase o evolucionan rápidamente de la fase3
acudiendo al colegio hasta que el dolor aumenta, tras lo que
a la 5
permanece en casa y limita sus actividades.
El niño suele
permaneces en cama.
5
Los analgésicos orales se administran en casa a lo largo del día. Se
Pico del dolor
utilizan una combinación de medidas de alivio. La familia puede
El dolor asciende de moderado-intenso o grave y se estaciona.
decidir no acudir al hospital. Si el dolor es muy angustioso para el
Puede permanecer con intensidad durante un periodo prolongado.
niño, los padres le llevaran al hospital. Una vez hospitalizado, la
El aspecto del niño, su conducta y su humor se encuentran
familia a menudo deja a cargo del personal sanitario las medidas de
alterados.
alivio y espera que los analgésicos actúen. Los familiares al cargo
del niño a menudo están cansados del esfuerzo de cuidar al niño
durante varios días con poco o ningún descanso.
6
Inicio de
remisión
El dolor termina por ceder de intensidad desde su punto álgido.
Los familiares del niño de nuevo participan activamente en su
cuidado, pero no tan intensamente como durante la fase 4 y 5.
Tabla 4: Resumen de la Cronología del Dolor en Niños con Drepanocitosis
FASE
7
Disminución
mantenida
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
MEDIDAS DE ALIVIO ACONSEJADAS
El
personal
sanitario
comienza
a
retirar
los
analgésicos
El dolor disminuye más rápidamente, y se hace más tolerable para
intravenosos. Se instauran opiáceos orales y se comienza a planear
el niño. El niño y la familia se encuentran más relajados
el alta. Los niños pueden ser dados de alta antes de que haya
desaparecido el dolor por completo.
8
La intensidad del dolor se hace tolerable y el alta es inminente. El
Resolución
aspecto del niño y su conducta son normales. El humor mejora
El niño puede recibir analgésicos orales.