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Simposio: Gestión en Hematología ¿Sigue siendo útil el modelo de Servicio de Hematología y Hemoterapia clásico e integral? Organización actual y futuro previsible. V. Vicente, F. de Arriba, M.L. Amigo, I. Heras. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia Correspondencia: Prof. Vicente Vicente García e-mail; vicente.vicente@carm.es 1 La especialidad de Hematología y Hemoterapia tiene unos rasgos adquiridos desde su nacimiento que le confieren una personalidad propia dentro de las especialidades médicas. Éste hecho puede contemplarse de una de forma privilegiada con la lectura del libro “Blood, pure and eloquent” (1) que constituye un documento clásico y magistral donde se analiza el nacimiento, desarrollo e integración de cada uno de los aspectos que han llegado a conformar la especialidad. Curiosamente, pese a los rasgos característicos que la definen, existe desde hace años una cierta inquietud acerca de la viabilidad y futuro de la especialidad, circunstancia que curiosamente no es nueva ni exclusiva de nuestro país. (2-6). Todos estos aspectos han sido tratados desde hace algunos años por la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (2,3) y, recientemente, en la reunión anual de Pamplona en el simposio “ La Hematología-Hemoterapia y las especialidades frontera” (7-11). La realidad de la especialidad condiciona en gran medida el modelo de Servicio asistencial donde debe ser ejercida: Servicio integral o de unidades separadas, pero como veremos otros factores ajenos a la propia disciplina pueden influir en esta situación. La experiencia recogida desde la creación de los primeros Servicios de Hematología y Hemoterapia nos muestra la realidad de diferentes “modelos” de Servicios de Hematología y Hemoterapia, que se han ido construyendo no por cambios doctrinales en su contenido, sino por circunstancias locales o personales, impulsadas en muchas ocasiones por el innegable impulso tecnológico que estamos viviendo desde hace más de veinte años en toda la medicina. En definitiva, creemos que nos enfrentamos a dos cuestiones distintas y que no se condicionan, una es la realidad y contenido doctrinal de la Hematología y Hemoterapia, y la otra cuestión es la reflexión acerca de en qué modelo de Servicio asistencial se debe llevar adelante. En definitiva, la doble cuestión planteada es la siguiente, ¿siguen siendo útiles los modelos integrados con sus partes tradicionales de la clínica, hematología biológica, hemostasia y trombosis y medicina transfusional e inmunohematología?, o por el contrario, ¿es imprescindible para un mejor funcionamiento la fragmentación en unidades independientes con una interacción entre ellas variable? Futuro de la Hematología y Hemoterapia. Orígenes y fortalezas. Como hemos indicado previamente este es un tema que de forma recidivante levanta ciertas intranquilidades, y sin embargo, algunos entre los que nos encontramos, pensamos que el temor no esta justificado, más aún sostenemos que la Hematología y Hemoterapia tiene un excelente porvenir al poseer una serie de “valores” propios, mantenidos y en continuo desarrollo desde su nacimiento. La Hematología se ha mostrado como una disciplina diligente con la incorporación tecnológica imprescindible para hacer una medicina adecuada a tiempos tan exigentes como los que vivimos. El futuro estará íntimamente ligado a la disposición y determinación para mantener esos “valores”. La Hematología – Hemoterapia nace en España de forma similar a lo que acontece en otros países más avanzados, reflejo de ello es como este año conmemoramos el 50 Congreso de la AEHH y también el 50 aniversario de la American Society of Hematology (12,13). Se trata de una disciplina con una amplia tradición y rico cuerpo doctrinal. Pero verdaderamente el aspecto que le da mayor solidez y singularidad es la peculiaridad de su nacimiento, donde hay una interacción de médicos provenientes de la Medicina Interna, el Laboratorio y de la Hemoterapia. 2 Afortunadamente tenemos unas magníficas referencias históricas del nacimiento y desarrollo de la Hematología y Hemoterapia española (14,15). La Hematología tiene un valor añadido respecto a otras especialidades médicas, pues requiere tener una mente clínica bien formada, y una capacidad para el estudio profundo de los hechos biológicos, situación que es facilitada por la cercanía del Laboratorio. Esta visión “bilingüe”de la medicina, que constituye un hecho excepcional dentro de las especialidades médicas, ha propiciado que el hematólogo disfrute de un espacio privilegiado entre las disciplinas médicas. En un país como Estados Unidos, con una sólida tradición, desarrollo y empuje de la Hematología – Hemoterapia, recientemente Kenneth Kaushansky y Stanford J. Shattil han manifestado su preocupación, de una forma clarividente y magistral, de la importancia de poder contar con puntos de referencia que tengan esa clara mentalidad “bilingüe”, con una importante formación clínica y al mismo tiempo ser capaces de “hablar y entender” el lenguaje moderno que nos presenta la biomedicina (16). Por ello, uno de los retos de nuestra especialidad, es saber mantener y completar su esencia, y ser conscientes de que otras especialidades, que hemos denominado frontera, han entendido la importancia de esa situación y han iniciado el legítimo camino para intentar conseguir, o al menos aproximarse, a un estatus parecido, pero con un camino todavía largo por recorrer (17,18). Los hematólogos deben ser consciente de su situación privilegiada, que le permite ver al paciente, estudiarlo en su propio laboratorio con tecnología en muchas ocasiones compleja, y aplicarle su tratamiento. En definitiva investiga, estudia e intenta solucionar los problemas clínico-biológicos con MENTALIDAD CLÍNICA, aspecto crucial que separa la función del hematólogo del trabajo estricto del Laboratorio de Análisis Clínicos o Bioquímica Clínica y de otras especialidades médicas. . Algunas especialidades también han vislumbrado recientemente la importancia del “bilingüismo” Laboratorio-Clínica para realizar una Medicina moderna. Ejemplo cercano es el de la propia Oncología Médica que tiende a incorporar el Laboratorio a su cuerpo doctrinal, esencialmente clínico, con el objetivo de facilitar el diagnóstico y seguimiento de sus enfermos. A su vez, el Laboratorio general quiere “introducir” sus “guías clínicas” para darle un sentido clínico a las pruebas analíticas que realiza. Estos aspectos para nosotros no son nuevos, sino que forman parte de la formación y mentalidad tradicional del hematólogo. El mayor error que podemos cometer desde dentro de nuestra disciplina es propiciar que esta riqueza se pierda o no concederle el importante valor que tiene ese “bilingüismo”. Entorno europeo de la Hematología y Hemoterapia y periodo de formación. Existe un interés por armonizar las especialidades médicas en el entorno de la Unión Europea (UE). El objetivo es claro, además de facilitar la libre circulación de médicos especialistas, es también una meta acercar las diferencias en el camino de formación de los futuros especialistas. Recientemente, un magnífico documento realizado por el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud nos aporta información muy interesante y detallada de la situación de las especialidades médicoquirúrgicas en la UE, los procedimientos de formación en los diferentes países, y el análisis de previsión del periodo de formación en un futuro cercano para los nuevos especialistas (19). De los 25 países que constituyen la UE, 21 reconocen la especialidad de Hematología y Hemoterapia, 4 la de Hematología Biológica, 12 la de Análisis Clínicos, 15 la de Bioquímica Clínica, y la Oncología Médica es una especialidad desarrollada en 3 España pero sin coordinación europea al ser pocos países los que cuentan con ella. En este contexto, la especialidad de Hematología y Hemoterapia tiene un respaldo en los países de nuestro entorno que garantiza su estabilidad y desarrollo. Todo apunta que en muy poco tiempo contaremos con un nuevo sistema de formación para los nuevos especialistas. Con muy buen criterio, la HematologíaHemoterapia se considera materia troncal “médica”, lo que exigirá un periodo inicial de formación más intenso en Medicina Interna. La Comisión Nacional de la Especialidad en Hematología y Hemoterapia tendrá la importante responsabilidad de perfilar bien sus contenidos. En nuestra opinión, cuatro años tal vez sean insuficientes para el periodo completo de formación, teniendo en cuenta la dedicación previa de dos años a Medicina Interna, y la obligada necesidad del aprendizaje “bilingüe” de nuestra especialidad, con amplio contenido clínico y de laboratorio. Por todo ello, consideramos necesario aumentar el periodo global de formación a 5 años. Un aspecto de crucial importancia para mantener la estructura y nivel de la disciplina de Hematología y Hemoterapia en el futuro, e impedir desviaciones observadas en años pasados, es la labor que tienen que llevar adelante las instituciones responsables de mantener activos los programas de formación de los médicos especialistas. Hay que evitar la ausencia de sistemas serios de re-acreditación de los Centros Hospitalarios capacitados para dar la formación especializada. Deben mantenerse unos requisitos de acreditación vivos, teniendo en cuenta que el crecimiento tecnológico y la capacidad de incorporación metodológica, es una herramienta muy valiosa de defensa de la especialidad, estimulando a los Servicios a mantener un desarrollo equilibrado del bagaje que debe poseer un especialista en las diferentes áreas que conforman la Hematología – Hemoterapia. El problema se genera, como ha sucedido, cuando surgen especialistas que conocen muy parcialmente, o a veces de forma desfigurada, aspectos básicos de la especialidad. La defensa y compromiso con ella será parcial ya que en gran medida estará condicionado por lo conocido y adquirido en el periodo de Residencia. Modelos de Servicio de Hematología y Hemoterapia Han pasado casi cuarenta años desde que se organizaron los primeros Servicios de Hematología y Hemoterapia. Las unidades asistenciales nacieron y crecieron con coherencia interna, alrededor del paciente con enfermedades de la sangre y/o de los órganos hematopoyéticos, y también con la tarea de propiciar y mejorar el uso de la sangre y sus derivados como terapia de soporte. Como hemos comentado previamente, desde su inicio el hematólogo debía de actuar como clínico ante el paciente y con mentalidad clínica en el laboratorio, ese ha sido su rasgo diferenciador. De ahí que los Servicios de Hematología y Hemoterapia hayan desarrollado desde sus comienzos una actividad clínica, de diagnóstico biológico, estudio y tratamiento de las diátesis hemorrágicas y estados trombofílicos, y tomaron la responsabilidad de establecer las primera base hemoterápica organizada en nuestra red de asistencia hospitalaria. La estructura mencionada constituyó un modelo básico y eficaz durante años para los Servicios de Hematología. El paso del tiempo ha traído de la mano una serie de circunstancias que en no pocos sitios ha modificado la estructura ya establecida para esta unidad asistencial. Mencionaremos algunas de ellas: aparición de hospitales con diferentes funciones y tamaños, desarrollo tecnológico no abordable por todos los Servicios, sofisticación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluido el 4 trasplante de médula ósea, crecimiento de áreas específicas dentro de la especialidad, creación de los Centros de Transfusión, nacimiento y desarrollo de especialidades que venimos denominando frontera, nuevos modos de abordar la gestión hospitalaria con la creación de unidades funcionales, etc. Todos estos aspectos, junto otros más de carácter local o personal ha ido variando y diluyendo en ocasiones el sentido integral con el que nacieron y empezaron a crecer los primeros servicios de Hematología. Actualmente vemos como la realidad de los Servicios de Hematología en España es muy dispar. Las opiniones están sesgadas por la situación vivida por cada uno. En nuestra opinión sigue siendo mucho más ventajosa la visión y trabajo integral de las unidades de Hematología y Hemoterapia que la división en áreas o parcelas, con el riesgo evidente que se produce por falta de cohesión y también se corre el peligro de pérdida del sentido clínico, especialmente en las áreas de Laboratorio que no están cercanas al paciente. Factores generales a tener en cuenta en un Servicio integral. En la defensa de los Servicios integrales es lógico que tengamos en consideración una serie de elementos aparecidos en el transcurso de los años, que si bien puede ser que no faciliten en determinadas ocasiones su desarrollo, sin embargo no son justificación para la desarticulación o desmembramiento de un Servicio. No debemos ser ajenos a los cambios organizativos, estructurales y funcionales en nuestros hospitales, que obviamente influyen en la situación de la especialidad y para los que debemos estar preparados. Hemos asistido a un movimiento absolutamente contradictorio en la estructuración del rango de hospitales. Se ha perdido o difuminado la referencia imprescindible para el crecimiento científico como es el de la Medicina Académica (16). Existe desde hace años un movimiento que no es malo en absoluto, como es el de ampliar el concepto de “hospital universitario”, pero el problema aparece con el significado de esa denominación genérica, pues lo único que traduce es la “acreditación formal” para que los alumnos puedan acudir a realizar sus prácticas clínicas a un hospital. Tal acreditación no demanda en absoluto criterios de calidad y capacidad para una buena formación reglada, generación de conocimiento – investigación -, etc, elementos imprescindibles y nítidos de referencia general (20,21). El cambio de mentalidad es otro elemento que nos impone la nueva Medicina. La Medicina de hoy exige interacción con otras especialidades, compartir recursos, metodologías e incluso espacios (9), lo que no implica en modo alguno a renunciar a la esencia y cuerpo doctrinal de la disciplina. Adicionalmente, es absolutamente impensable mantener Laboratorios especializados al día sin la participación multidisciplinaria, por ejemplo presencia estable de biólogos moleculares o genetistas modernos. La generación de conocimiento, manteniendo líneas de trabajo e investigación competitivas internacionalmente es otro requerimiento fundamental para mantener un Servicio de referencia (20). También habrá que tener flexibilidad y capacidad de adaptación a las peculiaridades de cada institución hospitalaria. Cerraremos este apartado general con la idea que impera desde hace años, y no parece desacertada si se hace con coherencia, conocimiento y responsabilidad, como es que la mejor norma de suficiencia para atender profesionalmente un área asistencial la otorga la COMPETENCIA PROFESIONAL y LA CAPACIDAD DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS, aspectos para los que creo que sobradamente podemos y debemos estar preparados. Factores específicos a tener en cuenta en un Servicio integral 5 Los Servicios integrales tienen unas importantes ventajas en la atención del paciente hematológico, pero también exigen una mayor disciplina, trabajo organizado y en equipo. La existencia de un Servicio integral no exige la utopía de tener hematólogos todos ellos altamente especializados en cada una de las áreas de la Hematología, desde el trasplante de médula ósea, de sangre o de cordón umbilical al tratamiento de las coagulopatías congénitas. Obviamente no, pero sí un equipo INTERESADO y MOTIVADO en solucionar cada uno de los problemas que llegan a una Unidad de estas características. ¿Es esto una realidad factible? La respuesta también es tajante y rotunda, sí. Obliga a tener un contacto diario entre todos los integrantes del Servicio, donde cada día de la semana se vaya abordando temas de cada Sección y que afectan a los pacientes que pueden ser vistos por cualquier miembro del Servicio durante el periodo de guardia que le corresponda. En la medida de lo posible todo el personal facultativo debe de tener contacto con una consulta ambulatoria. Cada Sección debe tener su línea de trabajo específica, que en muchas ocasiones requerirá el trabajo conjunto de las diferentes Secciones. El médico residente en formación debe “vivir” y visualizar la especialidad como un conjunto desde su inicio. Si la percibe como compartimentos diferenciados, poco permeables, con intereses independientes y sin un sentido clínico coordinado, nunca tendrá claro el contenido de la especialidad médica que ha realizado. Un Servicio no integrado, con Unidades separadas y no coordinadas de forma real, podrá tener áreas sólidas con un desarrollo específico, pero siempre adolecerá de una visión enriquecedora proveniente de sus propios integrantes que trabajan con mayor intensidad los diferentes aspectos de la disciplina. Curiosamente, puede darse el caso de que algunos de estos Servicios adolezcan de los criterios estrictos exigibles para poder dar una formación coordinada, amplia y real de la propia especialidad. La ausencia de auditorias y acreditaciones exigentes de los centros con capacidad docente da lugar a esas situaciones, y este aspecto debería cuidarse lo antes posible. Conclusión. Es indudable que el “bilingüismo” de la Hematología, con su quehacer clínico y de laboratorio, hacen que sea una especialidad diferenciada. Su nacimiento y tradición desde hace años, su reconocimiento como especialidad médica en veintidos países de la UE, su rico contenido doctrinal, la alta capacidad para integrar nueva tecnología a sus laboratorios para el cuidado de los pacientes, son entre otras, fortalezas que le auguran un futuro muy esperanzador. Más complicado es plantear modelos de Servicios de Hematología y Hemoterapia para el futuro, ya que hacer previsiones de variables poco controlables, donde pueden influir el tamaño y las características del hospital, su modelo de gestión, la persona responsable del Servicio, el desarrollo de los Servicios cercanos por su actividad, el desarrollo tecnológico, la capacidad de interacción y colaboración de Servicios, etc, hacen que esa tarea sea muy ardua y difícil de predecir. La experiencia de los Servicios que hoy vemos en España son un exponente de la dificultad a la que nos estamos refiriendo. Es indudable, a nuestro modo de ver, que los Servicios integrales aportan una serie de importantes ventajas que repercuten en la atención al paciente, y también en la motivación y actitud de trabajo en equipo de los facultativos. A su vez, la concepción integral de los Servicios, si bien es más exigente, aportan una visión más clara y coherente de lo que es el cuerpo doctrinal de la especialidad a los médicos en formación y a nuestros propios compañeros de hospital, que en frecuentes ocasiones desconocen su contenido. 6 Bibliografía 1. Wintrobe MM. Blood, pure and eloquent. McGraw-Hill Inc, New York. 1980. 2. Vicente V, Barbolla L, García-Conde J, González-Silva M, León A, Luño E et al. Situación actual y directrices de desarrollo de la especialidad de Hematología y Hemoterapia. Editado por Asociación Española de Hematología y Hemoterapia. 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