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Declaración de responsabilidad financiera
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Nombre del paciente: ______________________________________ Fecha: _________ N.º de cuenta: _______________________
Select Medical agradece la confianza que nos ha demostrado al elegirnos para cubrir sus necesidades de rehabilitación. El servicio en el
que ha elegido participar implica una responsabilidad financiera de su parte. Esta responsabilidad lo obliga a garantizar el pago completo
de sus cargos. Como cortesía, verificaremos su cobertura y facturaremos a su aseguradora en su nombre. Sin embargo, usted es, en última
instancia, el responsable por el pago de su factura.
Usted es responsable por el pago de todo copago al momento de la prestación del servicio y por todo deducible/coseguro según lo
determine su contrato con su aseguradora. Muchas aseguradoras cuentan con estipulaciones adicionales que podrían afectar su cobertura.
Usted es responsable por toda cantidad que no esté cubierta por su aseguradora. Si su aseguradora deniega cualquier parte de su
reclamación o si usted y su médico eligen continuar con la terapia más allá del período aprobado, usted será responsable por el saldo total
de su cuenta.
He leído la póliza de arriba relativa a mi responsabilidad financiera con Select Medical para proveer servicios de
rehabilitación al paciente que se menciona más arriba o a mí. Certifico que la información provista es, a mi leal saber y
entender, verdadera y exacta. Autorizo a mi aseguradora a pagar todos los beneficios directamente a Select Medical. Estoy
de acuerdo en pagar a Select Medical la cantidad total y completa de las facturas incurridas por mí o el paciente que se
menciona arriba, si fuera aplicable, en cualquier cantidad después de que mi aseguradora haya hecho el pago.
Fecha: __________________________________(relación con el paciente: usted - tutor - otra: __________) Fecha: _______
DIVULGACIÓN DE FACTURACIÓN A PERSONAS INVOLUCRADAS EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
Es posible que existan ocasiones en la que sea necesario que una persona involucrada directamente en su atención
llame a las instalaciones para preguntar por su información personal de salud o para solicitar información de
facturación. Tómese unos minutos para completar esta sección.
Autorizo a Select Medical a divulgar mi información de salud que esté directamente relacionada a mi tratamiento
actual en Select Medical a la(s) persona(s) mencionada(s) a continuación con fines relativos a su función en mi
tratamiento o al pago por los servicios médicos que he recibido.
Dichas personas involucradas en su atención podrían incluir a: cónyuge, hijos, parientes consanguíneos,
compañeros de cuarto, novios/novias, pareja, vecinos y colegas.
NOMBRE
RELACIÓN
No deseo que mi información de salud se divulgue a personas involucradas en mi atención.
NOMBRE
RELACIÓN
Reconozco que el Anuncio sobre Prácticas de Privacidad está colocado en el lugar en el que recibo tratamiento y que he leído y
comprendido ese anuncio. Reconozco, además, que tengo derecho a solicitar una copia del anuncio y que se me proporcionará.
Firma: __________________________________(relación con el paciente: usted - tutor - otra: __________) Fecha: _________
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO Y AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Por el presente consentimiento autorizo a Select Medical través de su personal adecuado, a proporcionar la atención médica y el
tratamiento a mí, o al paciente antes mencionado, que se consideren necesarios y apropiados para el diagnóstico o el tratamiento de mi/su
afección física.
Firma: __________________________________(relación con el paciente: usted - tutor - otra: __________) Fecha: _________
Además, autorizo a Select Medical a compartir con las agencias apropiadas, cualquier información adquirida en el curso del examen y el
tratamiento mío o del paciente mencionado arriba, necesarios para garantizar el pago de los servicios brindados.
Firma: __________________________________(relación con el paciente: usted - tutor - otra: ____________) Fecha: _________
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