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CONSENTIMIENTO INFORMADO – INFORMACIÓN AL REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE
Antes de proceder a la firma de este consentimiento informado, lea atentamente la información que a
continuación se le facilita y realice las preguntas que considere oportunas.
Naturaleza: Su hijo o hija ha sido diagnosticado de una bronquiolitis grave o con criterios de gravedad y
por ello ha sido ingresado/a en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Nos gustaría que su hijo o
hija participara en un estudio de investigación para conocer mejor a esta infección, por lo que le pedimos a
usted que nos de su consentimiento para ello. Este estudio ha sido aprobado por el Comité de ética del
Hospital.
Por
favor,
lea
esta
hoja
informativa
con
atención.
El
Dr./Dra:
_____________________________________ le aclarará las dudas que le puedan surgir.
Importancia: El objetivo de este estudio es conocer y disponer de más información sobre la bronquiolitis
y de esta forma intentar mejorar su tratamiento. Para ello usted acepta que nosotros podamos recoger los
datos médicos del ingreso de su hijo/a en la UCIP. SOLO recogemos los datos médicos


La forma de actuación médica y el protocolo del tratamiento de la bronquiolitis no
cambian con este estudio. Recibirá el mismo tratamiento que muchos niños con la misma
enfermedad que su hijo o hija.
Este estudio no implica ninguna medida extraordinaria ni diferente a las que se realizan
habitualmente en estos casos. Tras el alta, su hijo o hija no tendrá que acudir al hospital
para revisiones. La duración del estudio comprende el tiempo que su hija o hijo permanezca
hospitalizado.
Implicaciones para el paciente:
•
•
•
•
La participación es totalmente voluntaria.
El paciente puede retirarse del estudio cuando así lo manifieste, sin dar explicaciones y sin que esto
repercuta en sus cuidados médicos.
Todos los datos carácter personal, obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán
conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99.
La información obtenida se utilizará exclusivamente para los fines específicos de este estudio.
Riesgos de la investigación para el paciente: No existe ningún riesgo atribuido a la participación en
este estudio, ni tampoco beneficios inmediatos. El objetivo es conocer mejor la enfermedad para poder
mejorar nuestra actuación.
Si requiere información adicional se puede poner en contacto con nuestro personal de UCIP en el
teléfono: XXX XXX XXX o en el correo electrónico: XXXX@XXXX.XX
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CONSENTIMIENTO INFORMADO – CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DEL REPRESENTANTE
LEGAL DEL PACIENTE
< ESTUDIO MULTICENTRICO PROSPECTIVO OBSERVACIONAL PARA EVALUAR EL MANEJO
TERAPÉUTICO DE LAS BRONQUIOLITIS AGUDAS GRAVES QUE INGRESAN EN LAS UNIDADES
DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS DE ESPAÑA >
Yo (Nombre y Apellidos):.............................................................................................................................
•
He leído el documento informativo que acompaña a este consentimiento
Representante Legal del Paciente)
•
He podido hacer preguntas sobre el estudio
•
He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con el profesional sanitario
informador: …………………………………………………………
•
Comprendo que mi participación es voluntaria y soy libre de participar o no en el estudio.
•
Se me ha informado que todos los datos obtenidos en este estudio serán confidenciales y se
tratarán conforme establece la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99.
•
Se me ha informado de que la donación/información obtenida sólo se utilizará para los fines
específicos del estudio.
•
Deseo ser informado/a de mis datos de carácter personal que se obtengan en el curso de la
investigación, incluidos los descubrimientos inesperados que se puedan producir, siempre que esta
información sea necesaria para evitar un grave perjuicio para mi salud o la de mis familiares
biológicos.
Si
No
(Información al
Comprendo que puedo retirarme del estudio:
•
•
•
Cuando quiera
Sin tener que dar explicaciones
Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el proyecto titulado < ESTUDIO MULTICENTRICO
PROSPECTIVO OBSERVACIONAL PARA EVALUAR EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS
BRONQUIOLITIS AGUDAS GRAVES QUE INGRESAN EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS
INTENSIVOS PEDIÁTRICOS DE ESPAÑA >
Firma del representante legal del paciente.
Firma del profesional sanitario informador
Nombre y apellidos:……………….
Fecha: ………………………………
Nombre y apellidos: ………..
Fecha: ……………………….
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