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MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa Tema 1.- Historia e introducción al sistema inmune 03/08/10 Tema 2.- Ag y Ac 05/08/10 Inmunogeno: todo aquello que provoca una respuesta inmunitaria Antígeno: sustancias reconocidas por una Ig o por un receptor de célula T que puede actuar como el blanco de una respuesta inmunitaria Epitopo: conjunto especifico de características químicas que es reconocido por un Ac ó un receptor de célula T Inmunogenos Proteínas = inmunogenos más potentes. También los son los PLS, polipeptidos cortos, pero sólo en ciertas circunstancias. Los copolimeros de 2 ó más aa suelen ser muy activos como inmunogenos (tirosina). Los adyuvantes ó inmunomoduladores, son eficaces para aumentar o modificarlas respuestas a muchos inmunogenos Antígenos y epitopos de célula B Epitopos de célula B; Ag. Regiones reconocidas por Ig´s Epitopos de célula T; son receptores de células T con MHC. Epitopo conformacionales y lineales Epitopos lineales ó secuenciales: no se afectan por la desnaturalización por calor u algún tratamiento Epitopos de conformación: plegamiento de las cadenas de los polipeptidos ó polisacáridos. Su configuración se pierde si su Ag se desnaturaliza entre 2 moléculas Haptenos Son sustancias antigénicas más no inmunogenicas (epitopos de células B) Antígenos para células T y epitopos para células T Conforman las células T y las APC´s migran a través de los tejidos, con frecuencia colisionan y se unen entre sí brevemente por medio de proteínas de adhesión de superficie como las ICAM-1, CD2 y LFA-1. Los TCR localizados en las células T exploran la superficie de los APCs en búsqueda de complejos péptido-MHC a los cuales son capaces de fijarse Epitopos de células T e inmunogenicidad Los epitopos de células T no sólo actúan como blancos para las respuestas de las células T citotóxica, sino también son esenciales para casi todas las respuestas de célula B. esto es necesario para activar a los linfocitos T cooperadores Anticuerpos Ig: funcionan como Ac´s; respuesta inmunitaria humoral. Cuando se expresan en la superficie de los linfocitos B actúan como receptores que detectan y distinguen los Ag´s. Cuando se fija el Ag, la Ig activa la célula B, la proliferación clonal y generación de células plasmáticas. Características: Especificidad Diversidad (activación del complemento, opsonización y transducción) Funciones: o Unión de Ag´s o Función como opsoninas, para activar la cascada del complemento o pasar la barrera placentaria Unidad básica de 4 cadenas Sitio de unión de Ag; VH + VL Región de bisagra: CH1 + CH2 Productos de la digestión enzimática de las Ig´s La papaína rompe la bisagra pues el punto más vulnerable, dividiendo a la Ig en 3 partes Fragmentos Fab; CH1 + VH; fijadores de Ag monovalente La pepsina rompe los puentes disulfuro de las cadenas pesadas, lo que origina F (ab)´2 que tiene actividad bivalente fijadora de Ag Tipos y subtipos de cadenas ligeras κ (todas las Ig´s) λ: 1,2,3,4,5,6; solo difieren en la secuencia de aa, tienen la misma función pero codifican para diferente sitio cromosómico (todas las Ig´s) 1 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa Clases y subclases de cadenas pesadas γ: 1,2,3,4; IgG α: 1,2; IgA μ: IgM ε: IgE δ: IgD Composiciones de las clases y subclases de Ig´s; actividades biológicas ϕ IgG es la más abundante en el suero del adulto (85%), es el Ac más abundante, fija complemento (IgG3>IgG1>IgG2; la IgG4 carece de esta función), pasa la placenta y le brinda protección al R.N. los primeros meses, lisa bacterias y tiene actividad antiviral. La IgG1 es la más abundante (70%), 2(14-20%), 3 (4-8%), 4 (2-6%) ϕ IgM (5-10% en el suero), esta en la superficie de múltiples células B principalmente virgenes, contienen el polipeptido J, tiene 10 sitios fijadores de Ag polivalente, es el más potente fijador de complemento y lisis bacteriano. También tiene función antiviral ϕ IgA, (5-15% en suero) tiene polipeptido J, se encuentra en las secreciones corporales, actividad antiviral es el más potente; pero también tiene la función de lisar bacterias. No opsoniza ni activa complemento ϕ IgD: su función no se sabe a ciencia cierta, cuando los linfocitos B están plenamente maduros coexpresan IgD de membrana junto con IgM ϕ IgE; es el más potente y único con actividad de desgranulación de células cebadas o basofilas (trastornos alérgicos) Ig´s de la membrana y secretadas La porción hidrófoba es el componente transmembranal que ancla la cadena pesada en la membrana celular Las Ig´s secretadas carecen de segmentos transmembranal en su porción terminal como resultado del empalme alterno de RNA Variantes alotipicas (alélicas) de cadenas pesadas y ligeras Cadena J y el componente secretorio Proteína J su función es facilitar la polimerización apropiada; el componente secretorio se localiza solo en la IgA, esto localizado en placas de Peyer y otros tejidos linfoides Regiones variables de las Ig´s Fijan Ag cuando las regiones variables coinciden con los dominios de cadenas ligeras y pesadas Estructura fundamental y regiones hipervariables (CDR) Cada región VH y L contienen 3 regiones hipervariables, la fijación de Ag´s afectan a estas regiones Receptores Fc Capacidad de fijar Ac circulantes o complejos Ag-Ac Tema 3.- Complemento 09/08/10 Sistema del complemento Se refiere a un grupo de proteínas del plasma. Funciones del complemento 1- Lisis de células, bacterias y virus recubiertos 2- Mide el proceso de opsonización, preparación para la fagocitosis 3- Generación de fragmentos peptidicos, que regulan las características de la respuesta inmunitaria e inflamatoria 4- Regula la actividad biológica de las células Vías de activación del complemento o Vía clásica del complemento Se inicia mediante la unión de una Ac con un Ag. La IgM y la IgG activan y unen el primer componente de la vía C1. Las pruebas de Ciq detectan complejos inmunitarios en el suero El C1q une la porción Fc de las Ig´s (IgM, IgG1, 2 y 3). Epitopos: centro de enlace de los Ac. El C1r activado escinde a C1s, esto con el fin de desarrollar actividad enzimática; la C1s escinde a C4 C4 y C2 C4 α se escinde en un solo sitio por C1s, con la liberación de C4a. La C4b, esta formada por la cadena β y γ y la mayor parte de α) + la presencia de Mg, puede interactuar y unirse con C2, esto con el fin de unir y escindir a C3 C3 La presencia de C3b unido a opsoniza en gran medida la partícula blanco y aumenta su fagocitosis por células que portan receptores C3b. interactúa con IgG C5 El complejo sobre una superficie blanco, constituido por C4b, C2a, y C3b (C4b2a3b) tienen actividad enzimática y puede coordinarse con C5 y escindirlo. El C5b es el que genera el ataque a la membrana o Vía alterna del complemento El C3 es el componente clave de esta vía, esta tiene relevancia en el sistema inmunitario innato. No requiere Ac. 2 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa C3 sufre hidrólisis espontanea en el plasma, lo que origina C3H2O, que actúa como C3b. en presencia de Mg C3H2O se une a C2, factor B e interactúa con C1, factor D y así producir la enzima convertasa de la vía alterna que lisa C3. El factor B puede activarse por el factor D formando el complejo C3bBb (suele ser inestable, pero la properdina, la estabiliza en sangre), la vía alterna C3 convertasa, lo que puede unir y escindir una molécula adicional de C3 para formarC3bBbC3b que tiene actividad de convertasa C5 o Vía de la lectina de unión a mananos La proteína sérica iniciadora es la lectina de unión a mananos y es regulada por el inhibidor C1 y por la α2macroglobulina. La MASP-2 activada lisa C4 y así genera una convertasa de C3; la MASP-1 lisa a C3 y puede activar la vía alterna directamente Componentes tardíos de C5-C9 y complejo de ataque de la membrana Este complejo es formado por C5b678(9)n Reguladores de flujo y fase Fase líquida Inhibidor de C1 (CIINH): Disocia el complejo C1 e inactiva las enzimasC1r y C1s. también inhibe el factor de Hageman (proteína de la cascada de cininas), de calicreina activada, proteína XIa de la coagulación y de plasmina - Angioedema hereditario: solo existe una 1/3 parte de CIINH, hay inflamación dolorosa de los tejidos cutáneos profundos Factor H: Cofactor de lisis de C3b Factor I: Cofactor de lisis de C3b y C4b Proteína fijadora de C4: Cofactor de lisis de C4b Proteína S (vitronectina) y Clusterina: Inhibe la inserción de MAC (C5b-7), ayudan a proteger a la célula de daño inmunologico Factor J: Inhibe la formación del complejo C1, inhibe la lisis de C3 por parte de la convertasa c3 de la vía alterna Unión a células: CR1 (CD35): Cofactor de lisis de C3b y C4b DAF (CD55) y MCM (CD46): Disocia a las convertasas (C3/C5) CD59 (protectina): Cofactor de lisis de C4b HRF: Inhibe la formación de MAC (C8 y C9) Consideraciones genéticas: Los genes de C4, C2 y factor se localizan dentro del sitio principal de histocompatibilidad en el brazo corto del cromosoma 6 Consecuencias biológicas de la activación del complemento en la inflamación C3a, C5a (es el más poderoso) y C4a, son pequeños péptidos de activación que tienen actividad anafilotoxica; que origina contracción de músculo liso, desgranulación de células cebadas y basófilos C3a y C5a tienen efectos inmunorreguladores importantes en la función de las células T. C5a de membrana celular especifica: es quimiotáctico para neutrofilos y fagocitos mononucleares. Incrementa la adherencia de los neutrofilos y estimula el metabolismo oxidativo de estos. Esta vía alterna se puede activar con la diálisis renal Receptores del complemento y proteínas reguladoras de membrana CR1 (Cd35): fagocitosis, depuración de complejos inmunitarios, cofactor de lisisde C3b y C4b, permite la fagocitosis de IgG y partículas cubiertas con C3b por monocitos y neutrofilos CR2 (CD21): es un receptor de C3d y C3dg y se localizan en linfocitosB, células dendríticas foliculares, linfocitos T, timocitos y astrocitos. Regulan las respuestas inmunitarias a Ag por parte de células B CR3 (CD11b/18): es una integrina β2 leucocitaria; se localiza en fagocitos mononucleares, granulocitos, NK y células de microglia. Permite la fagocitosis de partículas cubiertas con IgG, sirve para la adhesión de monocitos y neutrofilos a células endoteliales CR4 (CD11C/18): es una integrina β2; esta en células mieloides, dendríticas, NK, células B activadas, algunas linfocitos T, plaquetas y células de microglia. Ayuda a la adhesión de neutrofilos al endotelio DAF, HRF y CD59 se unen a la superficie celular por medio de una unión fosfoinositidica glucosidica, lo que le da movilidad lateral dentro de la membrana celular - En la hemoglobinuria paroxística nocturna, existe una unión incorrecta El complemento en la respuesta inmunitaria adquirida Se requiere macrófagos, células dendríticas, células B maduras y algunas células T Cascada de cininas El factor de Hageman, factor XI de la coagulación, precalicreina, cininogeno de alto peso molecular; son proteínas que generan bradicinina 3 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa Tema 4.- Mediadores químicos 10/08/10 Son péptidos y glucoproteínas de señalización IC, producen efectos sobre el crecimiento, movilidad, diferenciación o función de las células blanco. Median la respuesta inmune e inflamatoria así como la curación de heridas, también la hematopoyesis y angiogenesis. Monocinas producto de los macrófagos: IL-1α y β; los macrófagos, células somáticas y otras APC son la fuente principal. Efectos: - Coestimula la activación de células T cooperadoras ó helper por medio de APC - Crecimiento de células B y producción de Ig - Respuesta de fase aguda - Activación de fagocitos - Inflamación y fiebre - Promueve la hematopoyesis FNT-α: propeptido; se encuentran en la proteína Fas → apoptosis; el receptor II solo es un auxiliar. Efectos: - Respuesta a fase aguda, fiebre y liberación de ACTH. Ligando CD40 (CD40L): promueve crecimiento, sobrevivencia, diferenciación y cambio de clase de Ig en las células B y coestimula las células T Ligando Ox40: coestimula células T CD4 TRAIL: induce selectivamente la apoptosis de células tumorales TRANCE (ligando RANK; ligando osteoprotegerina): previene la osteoporosis al promover la diferenciación de osteoclastos y contribuye al desarrollo normal de timo y células B IL-6: fuente principal células TH2 activadas, APC, células endoteliales; Efectos únicos: - Coestimulador de células T - Conduce a la caquexia - Induce la secreción de glucocorticoides - Incrementa la resorción ósea - Promueve el crecimiento de queratinocitos Efectos compartidos: - Respuesta de fase aguda (es más fuerte) - Crecimiento de células B y células plasmáticas. Producción de Ig - Hematopoyesis - Crecimiento de células leucémicas - Actividad neutrofica - Crecimiento de células endoteliales IL-8: producto de macrófagos y células somáticas. Efectos: - Quimiotaxia de neutrofilos y células T - Angiogenica IL-12: producto de las células B y macrófagos. Efectos: - Regulador esencial de inmunidad innata y adquirida - Promueve la inmunidad celular - Inductor más potente de INFγ en células T y NK activadas - Induce la producción de GM.CSF, TNFα,IL-6, IL-2 IL-15: es producto de las células epiteliales y monocitos. Efectos: - Simula los efectos sobre las células T de IL-2 - Activa los mastocitos y las células NK Linfocinas son producidas por linfocitos; IL-2: fuente principal son THCD4, también puede ser producto de células T CD8 y NK. Efectos: - Proliferación de células T activadas - Apoptosis de células T después de su activación prolongada o repetida - Funciones de células NK y CTL - Proliferación de células B y expresión de IgG2 - Activa neutrofilos - Agente terapéutico en Ca de células renales, lepra lepromatosa y SIDA (para aumentar la producción y función de células T). EC síndrome de fuga vascular IL-3: fuente principal linfocitos T. efectos: - Crecimiento de precursores hematopoyeticos IL-4 e IL-13: es secretada por células TH activadas, células cebadas y un subgrupo de NK. Efectos: - Enfermedades alérgicas, al promover la producción de IgE - Favorecen el desarrollo de células TH2 y CTL pero suprimen el desarrollo y función de células TH1 - Crecimiento y función de eosinofilos y mastocitos - Inhibe la producción de monocina IL-5: fuente principal es la célula TH2 y células cebadas. Efectos: 4 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa Crecimiento y función de eosinofilos Desempeña función importante en enfermedades alérgicas - Induce actividades de basofilos IL-7: fuente principal células del estroma timico y de médula ósea. Efectos: - Linfopoyesis T y B - Funciones de CTL IL-9: es una linfocina secretada por células T activadas. Efectos: - Promotor del crecimiento en células T y mastocitos IL-10: es producto de células T CD8, TH2 activadas, células B, monocitos y queratinocitos. Efectos: - Inhibe la producción de citocinas en las células TH1, células NK y APC - Promueve la proliferación de células B y respuesta de Ac´s - Suprime la inmunidad celular - Inhibe la producción de IL-2 e IFNγ en las células TH1 IL-11: producto de células del estroma. Efectos: - Efectos sinérgicos sobre la hematopoyesis y trombopoyesis IL-13: producto de células TH2. Parecida a IL-4 IL-16: es producto de las células T CD8. Efectos: - Quimioatrayente de células T CD4, esto en conjunto con la IL - Inhibe la producción de IL-2 en las células T CD4 - Comotogenica para las células T CD4, inhibe la replicación del VIH IL-17: producto de células T de memoria activadas. Efectos: - Estimula la producción de células T y el crecimiento y diferenciación de precursores de neutrofilos - Interviene en el rechazo de órganos trasplantados IL-18: producto de macrófagos y queratinocitos. Efectos: - Induce la liberación de IFNγ y otros proinflamatorios en macrófagos - Induce la producción de IL.13 en células T, NK Interferones (IFN) Son proteínas de secreción, tiene actividad antiviral y modulan la respuesta inmunitaria. Interferones antivirales (IFN-I) Interferón inmune (IFN-II ó IFNγ) - - - - - Participa en la regulación de las respuestas inmunes e inflamatorias, incluyendo la activación y diferenciación de células T y B, células NK, macrófagos, etc. Incrementa la expresión de proteínas MHC-II en las APC´s profesionales y promueve la presentación de Ag´s a células T cooperadoras Es un potente activador de macrófagos, aumenta la actividad microbicida de estos y los estimula para secretar NO así como IL-1, IL-6, IL-8 y TNFα Induce la activación de células TH1 Promueve la producción de IgG1 así como IgE Puede ser secretada por IL-2 e IL12; inhibida por IL-4, IL-10, TGFβ, glucocorticoides, ciclosporina A y FK506 Quimiocinas Regulan la quimiotaxis, la adhesión, desgranulación, angiogenesis, desarrollo de células inmunes y hematopoyéticas así como génesis de órganos linfoides. Participa en la esclerosis múltiple, artritis reumatoide, asma, y rechazo de trasplante Clasificación de las quimiocinas Actividad biológica de las quimiocinas Quimiocinas homeostáticas ó del desarrollo, guían el desarrollo, mantienen la homeostasis ó dirigen el trafico de células circulantes en los tejidos normales. Representados por CC, CXC, XC 5 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa Tema 5.- Mecanismos de reacción inmune. Tipo 1 12/08/10 Tema 6.- Mecanismos de reacción inmune. Tipo II, III, IV 16/08/10 Clasificación de Coombs y Gell Tipo Enfermedades más frecuentes Reactante inmunitario especifico; Mediadores I ó alergia RA, asma bronquial, urticaria, alergia a alimentos, reacción a insectos, anafilaxis Anemia hemolítica, trombocitopenia, eritroblastosis fetal, síndrome de GoodPasture, tiroiditis de Hasimoto, LES Unión de Ag–IgE ligada a superficie de célula cebada ó basofilos→histamina Unión de Ag-Ac (IgG ó IgM)→ fijación de C→ citolisis III ó enfermedad complejo inmune Enfermedad del suero, reacción de Arthus, síndrome de Sjogren, AR, escleroderma, etc. IV ó tipo retardada ó celular DC, hipersensibilidad a tuberculina, rechazo crónico de trasplante, EM, MG, síndrome de Guillain-Barré, anemia perniciosa, enfermedad de Graves, Adisson, etc. Ag-Ac (IgG ó IgM) solubles c/ deposito en sitio de reacción→ forma complejos→ fija C Linfocito T; citocinas producidas por células T II ó citótoxica, Ac dependiente Etiología: Teoría 1) regulación anómala de células T sobre las B, encargadas de la producción de IgE Teoría 2) defecto en la absorción de alérgenos ambientales en la superficie respiratoria y digestiva Teoría 3) combinación de las anteriores Teoría 4) producción excesiva de IgE, así como de IL-4, IL-5 e IL-13, así como de GM-CSF en células TH2 La IL-4 e IL-13 aumentan las respuestas de IgE y el IFNγ la inhibe Tema 7.- Rinitis alérgica 17-18/08/10 Inflamación de la mucosa nasal. Se manifiesta como rinoconjuntivitis alérgica o fiebre del heno. Es un padecimiento crónico que inicia en la infancia o adolescencia que se acompaña de asma, DA y CA Epidemiologia: 80% de las enfermedades alérgicas 15-20% de las consultas generales Fisiopatología: Factor hereditario predisponente Sensibilización -APC→ produce e induce la síntesis de IgE especifica para el Agl o Fase inmediata: 15-30minutos posexposición: - Mastocitos→ histamina, LXC4, PGD2, FAP→ prurito nasal, estornudos, rinorrea o Fase tardía: 24hr-días pos-exposición; aparece la infiltración tisular de neutrofilos, eosinofilos, células mononucleares al espacio intersticial de la nariz esto por ICAM-1 (receptor en un 90% para rinovirus), IL-5, LX B4 - LT→ prurito nasal, estornudos, rinorrea y obstrucción nasal Etiología: o Acaros del polvo domestico o Polen o Mascotas , cucarachas, moho ARIA: <70% de los px c/RA padecen síntomas nasales y oculares; 49% de los px c/RAP padecen prurito ocular y enrojecimiento Los mediadores derivados del eosinofilo x/los más tóxicos, en la RA pueden dejar marca lagrimal en la piel; combaten contra parásitos Factores que contribuyen a la sx de la RA: - Ritmo circadiano - ↑ de la exposición del alérgeno y concentración de los mediadores - Síntomas de 6-8am Dx: Citología nasal: >5 células eosinofilicas/campo 100x igE especifica por prueba cutánea 6 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa citometria hemática con diferencial: eosinofilia >300 eosinofilos de cuenta total endoscopia nasal: evalúa la falta de respuesta al tx de la obstrucción nasal Examen clínico: Inspección: saludo alérgico (línea transversa externa, manerismos y tics Rinoscopia se ve una mucosa pálida e inflamada con secreciones acuosas-mucoide-filante, hipertrofia de cornete inferior; Conjuntivas hiperemicas y edematosas, ojos morados alérgicos (por congestión venosa infraorbitaria por la obstrucción del drenaje) Exploración de boca: hipertrofia gingival, y halitosis por la respiración oral crónica; paladar en ojival y alto, mal oclusión dentaria y cara alargada Dx diferencial: Rinitis crónica no alérgica Rinitis medicamentosa (en esta hay fiebre y mucosa nasal eritematosa con PMN). Ej.: - ACO - Reserpina: deficiencia de NA - Guanetidina y propranolol: liberación del bloque por NA - ADT: bloqueo adrenérgico - Aspirina: bloqueo de la captación de la NA Obstrucción nasal: cuerpos extraños, Ca ó pólipos nasales (estos últimos se asocian con asma, FQ, sensibilidad a aspirina) Tx: Medidas ambientales: quitar el alérgeno Farmacológico. Antihistamínicos: piedra angular del tx sintomático. Tipos: o HI: V1/2 4-6h; pasa BHE: clorofeniramina, difenhidramina, tripelenamina, azatidina o H2: V1/2 12h poca dosis antes de la exposición al Ag; terfenadina, aztemizol, loratadina, ceterizina Simpaticomiméticos: pseudoefedrina y fenilpropanolamina; por tiempo prolongado da un rebote EC: sequedad de mucosas, insomnio, ↑TA Descongestionantes nasales (estabilizador de célula cebada); nedocromil sódico al 4% 3-6 veces/día para aliviar y profilaxis de rinitis Corticosteroides: antiinflamatorio nasal, ↓ la obstrucción, estornudos, rinorrea y prurito; beclometasona, fluticasona, etc. Inmunoterapia: para px con dermatofagoide, polvo de casa, cucaracha, polen Complicaciones: sinusitis crónica, otitis media c/s derrame esto en niños Tema 8.- Dx de enfermedades alérgicas 23/08/10 El primer elemento para un dx es la HC: 1. Síntomas y signos: horario, periodicidad y respuesta al tx 2. Revisar signos y síntomas, para descartar que sean por otra etiología. 3. Enfermedades alérgicas: AD, hay alteraciones en el Cr 5, 10 y 11, los cuales permiten la síntesis de grandes cantidades de IgE. 70% tiene familiares con alguna atipia 4. Relación causal 5. Eosinofilia en la sangre (>5 eosinofilos en un FSP), aquí no tiene gran importancia ya que en la enfermedad por áscaris y ambias se ve esto; citología nasal para confirmar el dx de atopia Pruebas cutáneas in vivo: Son la herramienta dx principal en las RA. Las pruebas cutáneas directas de tipo Prick o de escarificación son las más utilizadas. Indicaciones: - Dx de atopia - Evidencia + ó – a la HC - Proveer información precisa de los alérgenos intramuros y extramuros involucrados de acuerdo al hábitat y zona geográfica - Incluir patrones + (histamina) y – - Personal capacitado La respuesta inmediata en 15min nos va a inducir una reacción de roncha y eritema Determinación de IgE Medición de IgE total: Medido por RIA; px >20 años es positivo si tiene >100UI; los px con rinitis estacional pueden tener valores normales Pruebas in vitro: RAST es el más usado; se utiliza cuando la piel del px esta deteriorada, nunca supera a una prueba in vivo 7 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa Citología nasal: se usa Giemsa-Wright, una solución buffer a un pH determinado, se toma muestra del cornete inferior de la parte superior e inferior - Determina rápidamente el patógeno causal ya que nos permite distinguir entre una rinopatia inflamatoria y no inflamatoria, alérgica, no alérgica, infecciosa o viral - Clasifica la respuesta celular - Sigue el curso de la enfermedad - Respuesta al tx Endoscopia nasal: dx pero no terapéutico Rinomanometria: la más usada es la anterior activa - Mide las presiones intranasales así como la velocidad del flujo del aire - Mide la función velofaringea (paladar hendido) - Evalua la eficacio de cx nasales - RA - Evalúa la insuficiencia respiratoria nasal - Pruebas de provocación Pruebas de función ciliar: N= <10min - Determinación del movimiento ciliar a través de la prueba de sacarina Pruebas de olfacción - Determina la capacidad para identificar el olor a determinar y en la concentración progresiva en la que es identificado Tema 9.-Sinusitis y otitis media serosa 24/08/10 La rinopatia crónica (20%) sino recibe tx, se complica c/ otitis, sinusitis, incluso infección de VRI Otitis media (OM): - Es 2ª a alteración de función de la trompa de Eustaquio - Derrame del OM - Más fc en lactantes y preescolares, debido a que la trompa de Eustaquio en estos px es más corta y horizontal, ♂>♀ - Más riesgo en px con malformaciones craneofaciales (paladar hendido) - Afecta más a los de economía baja Epidemiologia: - Prematurez - Predisposición genética: AD - IR, tabaquismo pasivo - Alactacion temprana, uso de chupón, guarderias Fisiopatología: - Disfunción de la trompa de Eustaquio 2ª a: Alteraciones anatómicas: hipertrofia de adenoides, paladar hendido, tumores NF, edema o ↑ de secreciones Factores funcionales: comportamiento tubarico anormal que resulta un colapso e ineficacia en la apertura del orificio de salida de la faringe Alergia: o Mecanismos anatómicos obstructivos o Anormalidad funcional: la obstrucción nasal altera la dinámica NF durante la deglución - VRS: cavidad nasal, NF, trompa de Eustaquio, OM, celdillas aéreas de mastoides Funciones de la trompa de Eustaquio: Comunica el OM con la NF. Protege, drena, y ventila o La función anormal: predispone a infección (exudado mucoso c/ ↑ de proteínas), atelectasia y derrame Mal equilibrio de la presión, puede deberse a ↑ de los cornetes: fenómeno de Toynbee CC: perdida de audición, sensación de oídos tapados, otalgia leve, además: - Niños pequeños: se les hablan en voz alta o se les tiende a repetir las cosas - Niños mayores: son distraídos o socarrones Clasificación clínica: - OMA (<3 semanas): Ocurre a los 6meses y 3 años Hay otalgia, D, A, V, insomnio, rinorrea, tos, fiebre, irritabilidad, perdida de apetito, - OM persistente (dura 6 días postx): Reinfección Resistencia - OM recurrente: 3 ó > episodios en los 6 meses anteriores ó 4 ó > episodios en los últimos 12meses Niños de guardería - OM c/ derrame (3-6 sem posinfección): Inflamación + derrame, no hay perforación de membrana - OMC c/ derrame: 8 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa ↓ de audición, tinitus, chasquidos, retraso de habla, niños rebeldes Examen clínico: Membrana timpánica: esta retraída de aspecto opaco, engrosada o arrugada, de color grisrosada-ambar-amarilla-azul, se pueden observar niveles de líquido o burbujas Mango del martillo color blanco-gris, patognomónico de la OMSC Etiología: o Streptococcus pneumoniae (40%) o H. influenzae tipo B (25%) o M. catarrhalis (12%) o Virus (25%) o OMA en neonatos: Klebsiella y E. coli o OMC: anaerobios y S. aerus Dx: 1. Otoscopia neumática: ↓ de la movilidad de la membrana timpánica debido a la presencia de líquido y retracción (N= se mueve hacia adentro –se aleja del explorador-) 2. Timpanometria: determina la presión de aire en el OM, la movilidad de la membrana, provee información sobre presencia de líquido. Se hace a partir de los 7 meses 3. Rayos X: lateral de cuello para evaluar hipertrofia de tejido linfoide 4. Evaluación de alergia y función inmunológica Complicaciones: Retracción timpánica Colesteatomas Erosion oscicular→ perdida irreversible de audición Secuelas: Perforación Hipoacusia; sordera Atelectasia de tímpano Fijación de los huesecillos Tx de OMA: Amoxicilina (1ª elección) por 10 días: 40mg/Kg/d (3) Px alérgicos a penicilina, se les da claritromicina Si se sospecha de germen productor de ß lactamasa se da cefalosporina ó amoxicilinaclavulanato Tx de OMSC: Antihistamínicos/descongestionantes: para fenómeno alérgico, ya que ↓ el edema y la congestión de la trompa de Eustaquio Antibióticos: 50% de los casos; se da por 4-6 semanas a la mitad de la dosis Corticosteroides: ayuda a solucionar la OM por: ↓ el edema del orificio de salida de la trompa de Eustaquio ↓ la viscosidad del líquido del OM por su acción sobre mucoproteinas ↓ el tamaño del tejido linfoide peritubarico ↓ la metaplasia mucosa del OM Se recomienda en px con sintomatología a pesar de estar con tx; se da 1mg/Kg/d por 1-2 días, después 75mg/Kg/d por 2 días y finalmente 510mg/d por 3 días Tubos de ventilación: mantienen la eficacia de la perforación en la membrana timpánica y mantiene el oído oxigenado: ↓ la incidencia de la OM en niños que no responden a tx conservador Restablece la audición Previene complicaciones y recurrencias Miringotomia: para otitis que ha persistido por >3 meses a pesar de tx Adenoidectomia Profilaxis con antibióticos: 3 o más episodios de OM en 6 meses ó mas en un año (↓ un 40%); se utiliza amoxicilina 20mg/Kg/d en una solo dosis, ampicilina 40mg/Kg/d UD, sulfisoxazol 75mg/Kg/d en 2 dosis Indicaciones de timpanocentesis: - Otalgia grave (muy enfermos/ tóxicos) - Respuesta inadecuada a la terapia antimicrobiana Sinusitis Proceso inflamatorio de la mucosa de los senos paranasales, hay edema, estasis sanguínea, daño tisular, ↓ del movimiento ciliar y ↑ de secreciones y > consistencia→ obstrucción nasal→ estancamiento de moco en la nariz y senos→ crecimiento bacteriano o Aguda: 1-3 semanas o Subaguda: 3 semanas- 3 meses o Crónica: >3 meses Fisiopatología: - Se asocia a un mecanismo inmunológico de defensa deficiente, 2° a un inadecuado procesamiento de Ag ó ↓ de la respuesta de linfocitos B ó alteración en la interacción de los linfocitos T y B 9 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa - - CC: Factores predisponentes: Obstrucción nasal, desviación del tabique, hipertrofia de adenoides, infección dental, triada de poliposis, intolerancia a la aspirina, asma Otros: cigarro, cuerpos extraños, barotrauma, abuso de descongestionantes, tumores, etc. Bacteriología: S. pneumoniae, H. influenzae, bacterias anaeróbicas, M. catarrhalis, S. pyogenes y S. aureus Sinusitis aguda: dolor y congestión facial, obstrucción nasal, rinorrea purulenta, anosmia, dolor a la masticación y halitosis; puede haber fiebre, lagrimeo y edema palpebral, tos nocturna Sinusitis crónica: obstrucción nasal, rinorrea purulenta moderada, descarga retronasal constante, halitosis, dolor facial y cefalea (-fc) Examen clínico: - Mucosa nasal hiperemica y edematosa, abundante secreción nasal purulenta, escurrimiento del meato medio, hipertrofia del cornete inferior, edema periorbitario Dx: 2 criterios mayores ó 1 mayor y 2 menores - Criterios mayores: Descarga retronasal Drenaje nasal purulento Tos - Criterios menores: Edema periorbitario Cefalea Dolor facial Otalgia odinofagia Halitosis Fiebre Citología nasal: dx fidedigno: - Abundantes PMN y bacterias IC y EC: infección - Presencia de eosinofilos: alergia Endoscopia nasal Técnicas de imagen: - Serie de senos paranasales: evalúa el 1/3 inferior de la cavidad nasal y seno maxilar, frontal, esfenoidal, celdillas etmoidales posteriores Nivel hidroaereo Engrosamiento de mucosa >6mm - TAC: dx especifico Tx: - Control de infección ↓ del edema de la mucosa Favorece el drenaje Mantiene la permeabilidad de los ostiums Antibióticos: infección crónica y recurrente: se da por 3 semanas Amoxicilina (1ª elección) 40mg/kg/d en adultos se da 500mg Trimpetropin/sulfametoxazo: px alérgicos a penicilina; 8-40mg/Kg/d Esteroides nasales:↓ la inflamación de la mucosa y en enfermedad alérgica ↓ citosinas proinflamatorias, ↑ el diámetro de los ostiums Fluidificantes del moco: ↓ la viscosidad del moco y promueven el drenaje de las secreciones espesas; guaifenesina, carboximetilcisteina y ambroxol Antihistamínicos y descongestionantes: vasoconstricción de mucosa edematosa o inflamada; oximetazolina, fenileramina y nafazolina 2gts/3v/d por 4-5 días; REBOTE Vapor (10min): humedece la mucosa, reblandece costras de moco y facilita la actividad mucociliar; Solución salina: ↓ flujo sanguíneo nasal y ayuda a descongestionar Irrigación y lavado nasal: para px con niveles hidroaereos se usa solución salina isotónica, funciona licuificando secreciones y humedeciendo las mucosas Tema 10.- Alergia ocular 26/08/10 La importancia de la alergia ocular es debida a su frecuencia más que a su severidad, raramente produce ceguera, produce cicatrización severa y lesión en la córnea con pérdida importante de la visión Aspectos fisiopatológicos: - Las células cebadas y los eosinofilos están presentes en el tejido conjuntival, este último es un indicador dx - Hay niveles ↑ de histamina, la cual ocasiona prurito y enrojecimiento de la conjuntiva (signos cardinales de la alergia ocular) - La severidad del problema se relaciona directamente con los niveles de proteína básica presente en las lagrimas Tipos: Rinoconjuntivitis alérgica - Es la más común; hay ojos rojos y pruriginosos (más constante 80-90%) que acompañan a la 10 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa - rinitis crónica estacional; hay ardor, descarga acuosa mucosa serosa. Px jóvenes. Tipo: Intermitente: estacional Perene: por ácaros, hongos, polvo Se exacerba si el clima es seco y caluroso Examen clínico de la conjuntiva: prominencia de los vasos sanguíneos da a la conjuntiva apariencia rosada blanquecina; puede haber quemosis (dilatación de los vasos sanguíneos y edema intersticial conjuntival); hay edema periorbitario (por estasis venosa en parpados) Queratoconjuntivitis atópica - Hay hiperemia, enrojecimiento, prurito ocular intenso, lagrimeo, fotofobia - Los parpados están afectados con lesiones eccematosas, las pestañas y los bordes palpebrales presentan lesiones eritematosas y exudativas por blefaritis estafilococica - Examen clínico: conjuntiva inflamada y quemotica, con reacción papilar en la conjuntiva tarsal superior que puede formar papilas muy grandes por la acumulación de células inflamatorias y edema; puede haber manchas de trampas que son depósitos de esoinofilos, proteína mucina en el limbo superior del ojo - En 10 años de evolución puede ocasionar cataratas y queratocono Antihistamínicos y vasoconstrictores oftálmicos tópicos 1-4v/d, puede ocasionar un círculo vicioso AINES Patanol: estabiliza al mastocito Cromoglicato sódico al 4% en gotas oftálmicas 4v/d sin EC Corticosteroides tópicos, con riesgo de glaucoma, cataratas e infecciones Inmunoterapia especifica Conjuntivitis papilar gigante: - Alteración inflamatoria de la conjuntiva tarsal superior asociada con el uso de lentes de contacto, protesis o material de sutura - Hay depósitos proteicos formando bordes irregulares en los lentes de contacto exacerbando la sintomatología - Hay prurito ocular, ardor, lagrimeo, dolor y malestar, casos severos de ptosis y panus - Exploración física: papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior ; manchas de trentas y elevaciones gelatinosas del limbo esclerocorneal - Tx: Suspender lentes por 4 semanas Lavar y remover los depósitos proteicos Si persiste el problema aplicar cromoglicato disodico al 4% 2h antes de usar los lentes Queratoconjuntivitis primaveral o vernal - Poco usual, pico máximo de incidencia es de 620años, más fc en ♂, en climas tropicales - Padecimiento severo, bilateral, e incapacitante, tienen antecedentes de atopia - Síntomas: prurito, hiperemia, enrojecimiento crónico, fotofobia, ardor, descarga mucosa blanquecina tenaz y persistente - Exploración física: presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior “calle empedrada”, formación de ovillos vasculares, células inflamatorias y edema - En lagrimas hay células cebadas, así como IgE e IgA y células inflamatorias de la fase tardía de hipersensibilidad inmediata - Puede haber ulceraciones corneales, y depósitos de células epiteliales compactas con placas de mucina que se vascularizan →↓ de visión Alergia ocular por contacto - Relación inflamatoria esta mediada por linfocitos T, hipersensibilidad tipo IV - Causantes: neomicina, cloranfenicol, sulfas, anestésicos, timerosal, maquillaje - Hay inflamación de los parpados, enrojecimiento conjuntival, prurito severo, descarga acuosa, fotofobia intensa, no puede abrir los ojos; esto aparece 24h-72h post contacto con el sensibilizante - Dx: HC - Tx: Evitar el sensibilizante Compresas frescas Corticosteroides en casos graves Tx para las anteriores: Evitar el agente causal Poner compresas frías Tema 11.- Alergia por alimentos La sinusitis etmoidal aguda, es una urgencia pediátrica ya que se puede complicar con meningitis 30/08/10 ID celular: hay retardo en la caía del cordón umbilical y erupción del primer diente 11 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa Reacción adversa a los alimentos: - Reacción no esperada después de la ingesta de un alimento, que puede deberse a: Alergia: hipersensibilidad especifica Intolerancia (no inmunológica) La alergia alimentaria es +fc en niños pequeños y disminuye con el paso del tiempo Reacciones pseudoalergicas: 1. Ingesta excesiva de alimentos con histamina (exogena): embutidos, espinaca, tomate, etc. 2. Ingesta de alimentos liberadores de histamina (endógenos): crustáceos, frutas secas, papaya 3. Producción de mediadores 2° exógenos (FAP, PG y LX) 4. Fermentación e intolerancia a tiramina: queso, caviar, chocolate, vino La sensibilización a las proteínas alimentarias ocurre en los primeros meses de la vida por inmadurez de la barrera mucosa digestiva GEA favorece el ↑ en la permeabilidad de la mucosa intestinal, favoreciendo la sensibilización temporal o persistente, se complica si: Agregamos desajuste en las células T cooperadoras y T supresoras + IL embarazo de leche, huevo, pescado puede sensibilizar in útero al niño Factores que favorecen absorción patológica: 1. ↓ de célula plasmática en LM; IgA 2. Alteración en la barrera mucosa, por inflamación o diarreas 3. Disfunción lisosomal 4. ↓ de la digestión intraluminal por alteración de la acidez gástrica o insuficiencia pancreática 5. Inmadurez intestinal, prematuros 6. Alteración de la flora intestinal CC: cólicos, D, V Síndrome de Heiner, es inducido por leche de vaca, hay tos rebelde, y sibilancias, diarrea, cólicos, anorexia, anemia ferropenica, retardo en el crecimiento, presencia de IgG e IgM que forman precipitados al contacto con la leche de vaca Gastroenteritis (GE) eosinofilica: presencia de eosinofilia en sangre periférica, infiltración eosinofilica de la pared GI principalmente en antro, es una enteropatía perdedora de proteínas, N, epigastralgia, anemia ferropenica, mala absorción intestinal y eczema atópico Dx: Manifestaciones clínicas: 1. Sistémicas: anafilaxia 2. GI: dolor abdominal, V, D, mal absorción, enteropatías Se puede asociar con pruebas cutáneas (+); reacción I mediada por IgE 3. Respiratorias: rinorrea, tos, broncoespasmo, neumonitis, síndrome de Heiner 4. Cutáneas: urticaria, edema angioneurotico, eczema, erupciones morbiliforme 5. Neuro: cefalea (+fc), TDA 6. Misceláneas: anemia, eosinofilia, jaqueca, cefalea tensional, hiperactividad, etc. HC Pruebas de exclusión y provocación del alimento usando el método doble ciego Tx: En algunos casos de alergia alimentaria tipo I se ha usado cromoglicato de sodio VO 20-30mg/Kg/d en 4 tomas antes de los alimentos La alergia por alimento, es la principal causa de anafilaxia en la sala de urgencia, seguida por medicamentos y picaduras La alergia después de los 3 años no se quita Los alimentos +fc en los primeros meses de vida son leche de vaca (alergia +fc; lactoglobulina), huevo, soya, pescado, trigo, frutos secos Síndrome de anafilaxia inducida por el ejercicio, hay que indicar que el ejercicio se realice 4h después de haber comido Predisposición alérgica: 2 padres c/ atopia el 75% de los hijos serán alérgicos 1 padre alérgico el 35% de los hijos serán alérgicos Ablactación al seno materno deficiente o la ingesta por madre dentro del 3 trimestre del Tema 12.- Urticaria y angioedema 31/08/10 Urticaria: Ronchas eritematosas en la piel que involucran la dermis, muy pruriginosa evanecentes y empeoran con el rascado. Hay activación de C3a, C4a, C5a que liberaran la histamina. Se divide en: 12 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa Aguda: <6 semanas Crónica: >6 semanas: causado por autoinmunidad. Hay AC antiIgE; idiopática Angioedema Asociado con urticaria. Ocurre en los tejidos más profundos de la piel y el TSC, hay inflamación asimétrica. Es más frecuente en región periorbitaria, perioral, lengua, genitales y extremidades Incidencia: - Afecta al menos el 20% de la población - Urticaria crónica ocurre más en ♀ de edad media en la 2ª-4ª década - 40-50% tienen historia de angiodema y urticaria; 40% solo urticaria y 10% angioedema Histo y patofisiologia Biopsia de urticaria aguda: hay infiltrados en la dermis con linfocitos perivasculares difusos Urticaria crónica: infiltrado con linfocitos perivasculares con predominio de células T Inmunofluorescencia se encuentran eosinofilos y aumento de células MAST (UC) PGD2, LX, FAP son mediadores de la célula MAST, aumenta la permeabilidad vascular en la piel: - Mediadores inmunológicos: Ag, autoAc anti-IgE - Activación directa - Agentes endógenos: anafilatoxinas (C3a, C4a, C5a) y factores liberadores de histamina - Neuropeptidos - Agentes exógenos: mx como la aspirina - Agentes físicos: luz, calor, fricción, presión, frio y vibración Clasificación de la urticaria: Urticaria aguda (UA): - Inicio súbito con ronchas y prurito - Afecta al 20% de la población en algún momento, dura alrededor de 24h - Lab.: BH completa con diferencial, VSG, EGO Urticaria crónica (UC): - Crisis recurrentes de urticaria o angioedema por > de 6 semanas; 50% pueden presentar urticaria por presión retardada - Lab.: BH completa y VSG, ANA´s, crioproteinas, PFH Urticaria adrenérgica: - Ronchas rodeadas por eritema con flamas de pocos mm; halos blancos con ligeras ruedas rojas - Son provocadas por estrés Tx: Propanolol Urticaria física: - Urticaria colinérgica: Se da posteriormente al ↑ de T corporal, después de hacer ejercicio o exponerse al calor; hay ronchas rodeadas por eritema Dx: HC, pruebas de provocación (las ronchas aparecen 2-20min después del contacto y duran de 30-60min) Tx: hidroxicina ó antihistamínicos - Dermografismo: Eritema y roncha que aparece después de la fricción de la piel Afecta al 10% de la población general, principalmente los px con UC ó UA - Urticaria por presión: Inmediata: ronchas minutos después de la presión, son lesiones rojas duran 30min a 2h. dx: dermografometro Retardada: afecta capas más profundas, se acompaña de prurito y eritema en sitios de presión, duran 36h aprox. Se asocia a malestar general, el 60-100% tienen U. idiopática-crónica o angioedema - Urticaria solar: ocasionada por luz UV, se divide en : Tipo I: mediado por Ag IgE especifico Tipo II: hipersensibilidad inmediata a Ag; las lesiones duran de min a hr, pueden tener anafilaxia - Urticaria al frio: Es importante el dx por la posibilidad de degranulación masiva de células MAST <5% reportan edema de faringe o lengua Variedades: o U. familiar al frio: AD, son lesiones maculopapulares c/ sensación de quemadura. Hay fiebre, artralgias, leucocitosis. Prueba al frio (-) o U. refleja al frio: se parece a la U. colinérgica. Prueba del hielo (+) lesiones alrededor 13 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa - - Urticaria al calor: Prueba de provocación: forma ronchas grandes Urticaria de contacto: hay ronchas y eritema: Inmunológica: producto por látex por ejemplo, va desde eritema hasta anafilaxis No inmunológica Urticaria aquagenica: - Ronchas producto del contacto con el agua, aparece minutos después del contacto - Posible etiología: estipulación de los nervios cutáneos ; niveles de histamina ↑ Urticaria hereditaria: - Angioedema vibratorio Tx: Eliminar y evitar el agente sospechoso Agentes parenterales adrenérgicos: epinefrina (1:100); si es SC se pone 0.2-0.3mL en adultos y en niños 0.01mg/kG, se repite en 20min si no hay respuesta adecuada Antihistamínicos 5-7 días (1ª línea) ADT; dexopenia Ketotifeno: bloquea canales de Ca2+ Drogas adrenérgicas VO: terbutalina 1.25-2.5mg c/4h en adultos y en niños 3mg/Kg/24h Corticosteroides: para px con urticaria refractaria al tx Ciclosporina: inhibe la liberación de células MAST, no se usa! Tema 13.-Dermatitis atópica 03/09/10 Se caracteriza por prurito severo de inicio en la infancia, con historia atópica familiar, asociada con elevación de los niveles de IgE, pruebas cutáneas (+), asma bronquial y rinitis alérgica Incidencia: - 1 a3% de los niños antes de los 2 años - El 60% de los eczemas infantiles ocurren antes del año de edad y 90% antes de los 5 años Etiología: Desconocida El 80% se asocia con la hipersensibilidad tipo I Inmunológicamente hay Ac´s sensibilizantes de la piel (IgE) Exacerbación: trigo, cacahuate, leche, soya y huevo Pruebas de provocación: ocasionan prurito y eritema macular en 5% o más del cuerpo de 10min a 2h después de la provocación Patología: Hay ↓ en la inmunidad celular, por la sensibilidad ↑ a infecciones cutáneas La función de las células T in vitro es normal Hay ↓ de los CD8 Síntomas: - El prurito es el síntoma principal - Hay eritema que progresa a edema, excoriaciones, sangrado e infecciones 2ª - Aguda: hay un exudado en los espacios IC´s del espacio corneo con la formación de vesículas intraepiteliales y espongiosis así como dilatación de los vasos sanguíneos - Crónica: liquenificación y pigmentación, acantosis c/ fisuras - Clasificación: Eczema infantil: 2meses a 2 años; afecta principalmente en mejillas, cráneo, cuello, tronco y superficies extensoras de los miembros; desaparece o ↓ a los 3 años; recurre en la pubertad Eczema de la niñez: 2-12 años; es más crónico y persistente; son lesiones más localizadas, liquenificadas y menos exudativa involucra superficie flexora de los miembros (fosa poplítea y antecubital, cuello, muñecas y tobillos) Eczema del adolescente y adulto: 12-20 años; son lesiones liquenificadas y predomina en superficies flexoras; son placas únicas, persistentes - Hallazgos cutáneos: Líneas de Dennie-Morgan: pliegues extras en el parpado inferior Ojeras alérgicas infraorbitarias Pitriasis alba Queratosis papilar, con tapones foliculares queratosicos; en la superficie extensora de brazos y en niños mejillas Laboratorio: - Niveles > de IgE; 80% coexiste con enfermedades respiratorias - Eosinofilia en FSP, se relaciona con el grado de actividad de la DA - Pruebas cutáneas (+) - Pruebas in vitro RAST 14 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa Dx diferencial: Eczema infantil: Dermatitis seborreica Dermatitis del pañal Eczema de la niñez: DC Tiña infecciosa Pitriasis rosácea Eczema del adulto: Psoriasis Pioderna Eczema dishidrótico - Complicaciones: 1. Infecciones 2ª: o Bacterianas: por S. aureus o Virales: eczema geroetuco (erupción variceliforme de Kaposi) dura 1-2sem o Molusco contagioso o Hongos: Candida y Tricophyton 2. Cataratas/ keratocono Tx: Evitar irritantes locales, uñas cortas, piel afectada cubierta, medio ambiente de 22°-24°C, humidificar la piel, evitar perfumes y usar antihistamínicos VO Antihistamínicos: hidroxicina y ceterizina VO 3-4 v/d Emientes después de bañarse Corticosteroides de preferencia fluorinados Tema 14.- Alergia a picaduras de insectos 06/09/10 Insectos: - Hymenoptera: Apidae: abejas y abejorros Vespidae: avispas y avispones Formicidae: hormigas Epidemiologia: - +fc en <20 años, ♂2:1♀ - La alergia al veneno de himonepteros ocurre por igual en px c/s historia (+) de enfermedades atópicas ; es +fc en niños pero más grave e incluso fatal en adultos - Prevalencia: adultos 3.3% y niños 0.4-0.8% Manifestaciones clínicas: - Hay eritema, roncha, prurito, y/o dolor en el sitio de la picadura que abarca <5cm y desaparece en min-h - En caso de hormiga de fuego, hay pústula estéril hacia las 24h postpicadura. La hormiga muerde y arquea su cuerpo 6-8v para inyectar su veneno Reacciones alérgicas, tipos: Reacciones locales extensas: circundan al sitio de la picadura; >10cm de diámetro y duran >24h Reacción sistémica: distantes al sitio de la picadura; aparecen dentro de los primeros 15-30min pospicadura; o Leves: prurito y urticaria o Grave: edema laríngeo, ronquera, sensación de cuerpo extraño en garganta, broncoespasmo, disnea, sibilancias, e hipotensión, perdida de conciencia puede llegar a shock anafiláctico y muerte Reacción sistémica inusual tardía: 4hsemanas pos picadura; enfermedad del suero, vasculitis alérgica, neuritis periférica, encefalopatía, GN, moiocarditis y trombocitopenia Las reacciones alérgicas son dependientes de la dosis del veneno, son secundarias a múltiples picaduras, suele ser autolimitado especialmente en niños El 2° episodio es muy similar al 1°, por lo que los que tienen mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas sistémicas son justamente los individuos con historia + a alergias previas 5-10% de los px con historia de reacciones locales extensas y pruebas cutáneas (+) presentaran una reacción sistémica Inmunopatologica: IgE especifica para el veneno de himenópteros mediante pruebas cutáneas o RAST en un 90% La presentación clínica se debe a la fase tardía de la hipersensibilidad tipo I Las reacciones alérgicas sistémicas son ejemplo de hipersensibilidad inmediata; hay degranulación y liberación de mediadores de inflamación La inmunidad a la picadura de insectos, esta mediada por IgG sérica especifica para veneno Dx: HC completa Reconocer las manifestaciones locales o sistémicas actuales, checar si han ocurrido episodios previos y cuáles fueron las manifestaciones, que tx se dio y la respuesta 15 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa La abeja es el único himenóptero que deja su aguijón al picar La pústula 24h pos picadura es patognomónico de picadura de hormiga de fuego El dx se complementa con: Ac IgE específicos para veneno, esto solo si hay historia (+) de reacciones sistémicas alérgicas o sistémicas tardías Pruebas cutáneas Tx: Compresas frías y analgésicos Picadura de abeja, retirar el aguijón con cuidado, para no exprimir el veneno En reacciones locales extensas: VO Clorfeniramina 35mg/Kg c/ 6-8h en niños ó 4-8mg c/6-8h en adultos Difenhidramina 5mg/Kg/d en 3-4 dosis; en adultos 25-50mg c/6-8h en adultos Si hay inflamación extensa y dolorosa: Prednisona 0.5-1mg/Kg/día en niños; 20-40mg diarios en adultos durante 310días Prednisolona VO 1mg/Kg/d en niños pequeños Infección 2ª, se dan antibióticos Reacciones sistémicas alérgicas y toxicas, se evalúa la vía aérea y función cardiaca y pulmonar, si hay paro CP: Clorhidrato de A (solución1:1000) vía SC, DI de 0.3-0.5mL cada 15-20min si es necesario Colocar un torniquete proximal al sitio de inoculación y aflojarlo 1-2min a intervalos de 10minutos Si hay hipotensión eleva los pies Inmunoterapia, es el tx a largo plazo (3-5 años) para desensibilizar a los px con alergia a picaduras de insectos. Indicaciones: Niños y adultos con historia de reacciones sistémicas graves y pruebas cutáneas (+) Adultos con antecedentes de reacciones sistémicas leves y pruebas cutáneas (+) Px con historia de reacciones inusuales tardías y pruebas cutáneas o RAST (+) Tema 15.- Shock anafiláctico 07/09/10 La reacción es mediada por IgE y ocurre en 3 etapas: 1. El Ag unido Ac IgE se adosa a la membrana de la células MAST y los basófilos, activándolas 2. Liberación de mediadores 3. Cambios vasculares, activación de plaquetas, eosinofilos, neutrófilos y activación de la cascada de coagulación Patofisiologia: - La histamina ↑ la permeabilidad vascular→ constricción del músculo liso bronquial, edema de las vías aéreas y laringe, ↑de la secreción mucosa con obstrucción de las vías aéreas - Leucotrienos: altera el musculo liso bronquial y amplifica los efectos de histamina - FAP: amplifica la liberación de serotonina e histamina - Factor quimiotactico de eosinofilos - PG Etiología: Lo más fc es por mx o insectos Manifestaciones clínicas: 1. Reacciones locales: urticaria o angioedema en el sitio de exposición 2. Reacciones sistémicas: 30min posexposición: Leves: calor, cosquilleo, plenitud en garganta y boca, congestion nasal, edema periorbitario, prurito en piel, lagrimeo ocular y estornudos, esto 2h poscontacto Moderadas: hiperreactividad bronquial, edema de laringe, disnea, tos, y sibilancias, angioedema, urticaria generalizada, N, V, prurito y ansiedad Severas: inicio abrupto, los síntomas progresan rápidamente; intenso broncoespasmo, edema laríngeo, estribor, disnea, arresto respiratorio; edema, hipermotilidad, disfagia, cólico abdominal, D y V Síntomas urinarios: urgencia urinaria, convulsiones generalizadas Laboratorio: - BH completa con diferencial: Hcto ↑ 2° a la hemoconcentración - QS: ↑ de RAST, CPK, LDH (en caso de daño en el miocardio), ↑ de triptasa, proteasa neutral producto de la liberación de las células MAST - Rx de tórax: hiperinsuflación c/s áreas de atelectasias - EKG: cambios de ST, bloqueos de rama o FA o arritmias Dx diferencial: Reacciones vasovagales y sincope 16 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa IAM Reacciones a la insulina debidas a hipoglucemia Reacciones histéricas - Tx: Epinefrina acuosa 1:1000 Difenhidramina IV Cimetidina o ranitidina IV Aminofilina IV Kit de emergencia Glucagón ß2 agonistas corticosteroides IV vasopresores (dopamina, levarterenol) Tema 16.- Reacción adversa a mx - - - 09/09/10 El 15-30% de los px hospitalizados presentan alguna forma de reacción adversa Definición: “Respuesta no deseada y no intencionada que ocurre a dosis apropiadas del mx administrado con fines terapéuticos, dx o profilácticos para beneficio del px” Factores de riesgo: Edad Bases genéticas Antecedentes familiares de atopia Propiedades químicas de los mx Dosis y duración del tx y vía de admón. Manifestaciones: - Dermatitis alérgica por contacto: hipersensibilidad tipo IV, 48-72h postx, Ej.: Neomicina, antihistamínicos, filtros solares que contienen PABA - Fotodermatitis: Fototóxica: hay erupción cutánea eritematosa posexposición a la luz solar durante el tx. Por Ej.: o Derivados de alquitran, psoralenos, doxiciclina Fotoalergica: requieren de luz UV para su sensibilización, ocurre 5-21 días de iniciado el tx. Por Ej.: o Grisofulvina, genotiacina, aulfonamidas - Dermatitis exfoliativa: erupción c/ caída de epidermis. Por Ej.: Penicilina, sulfonamida, hidantoina, barbitúricos - Eritema fijo: lesiones maculares –ampollas, no pruriginosas que aparecen en la misma localización cada vez que se administra el mx: Penicilina, sulfonamida, analgésicos, tetraciclinas Eritema multiforma: erupción, urticaria, vasculares, papulosas, y las clásicas lesiones tiro al blanco. Por Ej.: Trimetropin, sulfametoxazol, rifampicina Puede ocasionar también asma, e infiltrados eosinofilicos pulmonares. Por Ej.: Aspirina, AINES Reacciones hepáticas 2ª tipo colestasico o hepatocelulares. Por Ej.: Estolato de eritromicina, fenotiacidas Nefritis intersticial: hay fiebre, eosinofilia, exantema, proteinuria, hematuria y piuria: Meticilina Dx: - - HC, se inician los síntomas 5-7 días de haber comenzado el tx Pruebas cutáneas: a los 15min aparece una pápula y eritema indican presencia de Ac IgE para el Ag Pruebas de parche, se pone el Ag y se espera 48-72h al remover el parche si se presenta una reacción vesículo-eritematosa indica sensibilidad al fármaco Tx: Cambiar el mx Tema 17.- Asma bronquial 13-14/09/10 Se caracteriza por hiperreactividad bronquial por estímulos con a alérgenos (humo de tabaco, aire frío, histamina, metacolina) → obstrucción al flujo de aire parcialmente reversible c/ ↓ del FEV1 Epidemiologia: - Los ataques de asma aguda son la causa +fc de consultas de emergencias en la infancia - ♂>♀, en la infancia y > en raza negra - Inicio en la infancia ó después de los 40 años Fisiopatología: Contracción del musculo liso bronquial, hay hipertrofia e hiperplasia del músculo bronquial Hipersecreción de moco, el cual contiene detritus de eosinofilos (cristales de CharcotLeyden) Edema de mucosa y submucosa, hay infiltrado de células cebadas, eosinofilos y linfocitos, así como dilatación venosa y trasudado de plasma Hiperreactividad bronquial, provocada por histamina, metacolina, LTD4, FAP, PGD Inflamación de las vías aéreas 17 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa CC: - Sibilancias, tos, disnea, opresión en tórax, intolerancia al ejercicio, ó episodios recurrentes de bronquiolitis o neumonía Sibilancias de establecimiento agudo, de corta duración y asociadas a disnea severa, puede ser crónicas o recurrentes y asociarse a disnea moderad, polifónicas y espiratorias Tos puede ser seca o productiva, recurrente y agravada por la noche, con el ejercicio, llanto, risa o la inspiración de aire frio Examen físico: - Auscultación: sibilancias, tos con la inspiración profunda - En la piel puede encontrarse eczema atópico Dx: HC VEF1 y CV son suficientes para establecer el dx, si muestra un valor esperado del 80% y se modifican un 20% después del uso de broncodilatadores El flujo máximo nos permite establecer el grado de variación en el flujo durante el día y las crisis; una variación del 15% de lo esperado es dx Rx de tórax para descartar otra patología Determinación de gases: hipoxemia e hipercapnia BH: eosinofilia en la cuenta total de sangre periférica (>300 eosinofilos/mm) Pruebas cutáneas o determinación in vitro de IgE especifica Tx: Previene el deterioro físico y psicológico, mejora las condiciones de vida, evita hospitalizaciones y ausentismo escolar y laboral ß adrenérgicos : promueve broncodilatación (por ↑ de producción del 3´5´AMPc del ATP en presencia de adenilatociclasa): Epinefrina, isoproterenol, metaproterenol, salbutamol, piributerol, isoetarina, terbutalina, efedrina, procaterol y cleributerol Los inhalados producen su efecto en unos minutos y se metaboliza en 1-4h; el salmeterol es de más larga duración. EC: temblor, palpitaciones y cambios metabólicos Metilxantinas: Teofilina, es un broncodilatador (↑ AMPc por inhibición de la fosfodiesterasa o por antagonistas de la adenosina); teofilina anhidra BD de 12h ó 24h. EC: N, V, estimulación del SNC, incluso la muerte, esto aumenta si se mezcla con eritromicina Estabilizadores de células cebadas: Cromolin sódico, previene los síntomas del asma crónico moderada-severa; ↓ la tos, e hiperreactividad de vías aéreas Corticosteroides: Dipropionato, beclometasona, budesonide y acetonido de triamcinolona 1. Por periodos cortos VO y a altas dosis: para episodios agudos 2. Periodos cortos a altas dosis y vía IV: para status asmático 3. Vía inhalada por periodos prolongados: para asma moderada a severa 4. Baja dosis VO ó días alternos cuando la vía inhalada no ha sido suficiente para el control de la enfermedad Antileucotrienos: se indica en asma inducida por aspirina y broncoconstricción inducida por ejercicio Característica Controlado (Todas las sig.) Síntomas diurnos No ( 2 o </ semana) Limitación actividades Síntomas nocturnos / despiertan paciente Necesidad medicamento rescate Función Pulmonar (PEF / FEV1) ‡ No Alguna No Alguna No (2 o< / sem) > 2 v / sem Normal Exacerbaciones No <80% valor predictivo o mejor valor personal Una o mas / año * Parcialmente controlado (Cualquiera / semana) > 2 v / sem No controlado 3omas Características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana Una vez / sem † Broncodilatadores de acción corta (adrenérgicos β2 ) RESCATE FÁRMACO Salbutamol VÍA Inhalada PRESENTACIÓN 100 ˜μg/disparo Ipratropio Inhalada 21 μg/disparo DOSIS 200 μg con horario y/o PRN 42 μg con horario y/o PRN Anti inflamatorios esteroideos CONTROL Beclometasona Inhalada 100-250 μg/disparo Prednisona Oral Tab. 5, 20, 50 μg Variable, 100 a >1,000 μg/día 1 mg/kg/día en crisis 18 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) Jessica Y. Encinia de la Rosa Tema 18.- Tx de enfermedades alérgicas 20/09/10 Inmunoterapia: cambio o alteración de la respuesta inmune. Nació con Jenner al inmunizar contra la viruela usando la linfa de la viruela de las vacas Frautniz y Kustner transfirieron la sensibilidad de un px alérgico a un testigo normal, e aquí donde nació la alergología moderna Cook , descubrió en el suero de los px tratados un nuevo elemento que no estaba presente antes de iniciar el tx de inmunoterapia y que bloqueaba la respuesta provocada en la piel por el Ag responsable de la enfermedad y lo denomino como Ac bloqueador Tiselius y Kabat identificaron en el suero la albumina y las globulinas; los Ac´s bloqueadores se encontraban en las curvas correspondientes a las globulinas gama de los px alérgicos; reaginina= IgE; Ac bloqueador = IgG 1. La tasa IgE circulante ↓ hasta alcanzar un nivel muy inferior al que tenía antes del tx 2. Aparece en el suero, la IgG del Ag especifico, que ↑ progresivamente con el curso de las inyecciones 3. Sangre del px antes de tx y se agrega el Ag, se obtiene del sobrenadante la cantidad de histamina en picograma, si se repite en 68meses postx habrá una ↓ de histamina 4. La inmunoterapia elimina las variaciones estacionales 5. Inflamación, fases: Inmediata: aparece fácilmente y es controlada en 6-8h; crisis de asma, RA, episodio de urticaria Fase tardía, es causada por infiltrado de células inflamatorias que conducen a un estado de inflamación crónica y perpetua la enfermedad; inmunoterapia Inmunoterapia: - Su duración no debe ser <3 años, para obtener el equilibrio entre IgE e IgG - Los Ag´s deben ser conservados a 4°C 22HGX-728MX-BBWX9-7BB8X-J96B4 19