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ESE DEPARTAMENTAL SOLUCIÓN SALUD CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL Código FR- Página GQA-44 1 de 2 Fecha Vigencia Documento 2016/05/11 Controlado Versión 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ____________________________ (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981 y las guías Prácticas para la Seguridad del Paciente. Ministerio de la Protección Social de 2010) A. Aceptación de la actividad, intervención, o plan de tratamiento. A.1. fecha (DD-MM-AA): Cuidad: Hora: A.2. IDENTIFICACION Yo__________________________________________________________________ (Nombres y Apellidos de la Usuaria) con Documento de identidad Nº ______________________ de__________________ (Tipo y Número) De ______años de Edad en forma voluntaria consiento, certifico que: he sido informado(a) por:___________________________________, cargo, _______________ A.3. sobre la siguiente actividad(es), intervención(es) o plan de tratamiento que requiero: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ A.4. Se me ha informado también que este servicio es integral y que la actividad(es), intervención(es), procedimiento(s), o plan de tratamiento, pueden generar los siguientes efectos secundarios (colaterales), las siguientes complicaciones y también se me informo sobre la existencia de riesgos que se pueden presentar bajo condiciones de atención adecuada: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ A.5. se me permitió preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la atención. Las preguntas que he hecho sobre la actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o plan de tratamiento han sido las siguientes: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ A.6. se me ha informado amplia y suficiente sobre otras actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o plan de tratamiento alternos al actual descritos, estos son: _________________________________________________ Calle 37 No. 41-80 Barzal Alto Villavicencio - Meta PBX: 6610200, Línea Gratuita: 018000918663 www.esemeta.gov.co gerencia@esemeta.gov.co ESE DEPARTAMENTAL SOLUCIÓN SALUD CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL Código FR- Página GQA-44 2 de 2 Fecha Vigencia Documento 2016/05/11 Controlado Versión 2 A.7. he sido informado (a) sobre mi derecho a rechazar la actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o plan de tratamiento o de revocar este consentimiento: SI_______ NO________ A.8. Se me ha instruido que este documento es legal, sustentado bajo el principio de autonomía, consagrado en la constitución política de Colombia y del ejercicio y códigos de ética de cada profesión de salud estipulada de la siguiente manera: medicina (ética médica) Ley 23 de 1981 Capítulos: I, II, III, Terapia respiratoria Ley 1240 de 2008 Título I, bacteriología Ley 841 de 2003 Título I,IV, odontología Ley 35 de 1989 Artículo I, capítulo II, XIII, enfermería , Capítulo I, IV, de la norma sobre manejo de historia clínica, Resolución 1995 de 1999. De la norma sobre archivo de documentos circular N°2 de 1997 (archivo general de la nación) y de la norma que define y reglamenta el uso de datos: Ley 527 de 1999, Resolución 13437 de 19991. Por lo anterior autorizo a _______________ profesional en: _____________ del área de: ____________________________Y a la E.S.E para que s eme realice actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o plan de tratamiento propuesto. Nombre y firma del paciente, familiar o representante legal __________________________________________________________________ Documento de identidad (tipo y número) Firma del profesional __________________________________________________________________ Documento de identidad (tipo y número) Dada en _________________a los___________ días del mes________________ año__________ Índice derecho usuario Profesional Calle 37 No. 41-80 Barzal Alto Villavicencio - Meta PBX: 6610200, Línea Gratuita: 018000918663 www.esemeta.gov.co gerencia@esemeta.gov.co Índice derecho