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ESE DEPARTAMENTAL
SOLUCIÓN SALUD
CONSENTIMIENTO
INFORMADO GENERAL
Código FR- Página
GQA-44
1 de 2
Fecha Vigencia
Documento
2016/05/11
Controlado
Versión 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ____________________________
(En cumplimiento de la Ley 23 de 1981 y las guías Prácticas para la
Seguridad del Paciente. Ministerio de la Protección Social de 2010)
A.
Aceptación de la actividad, intervención, o plan de tratamiento.
A.1. fecha (DD-MM-AA):
Cuidad:
Hora:
A.2. IDENTIFICACION
Yo__________________________________________________________________
(Nombres y Apellidos de la Usuaria)
con Documento de identidad Nº ______________________ de__________________
(Tipo y Número)
De ______años de Edad en forma voluntaria consiento, certifico que: he sido
informado(a)
por:___________________________________,
cargo,
_______________
A.3. sobre la siguiente actividad(es), intervención(es) o plan de tratamiento que
requiero:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
A.4. Se me ha informado también que este servicio es integral y que la
actividad(es), intervención(es), procedimiento(s), o plan de tratamiento, pueden
generar los siguientes efectos secundarios (colaterales), las siguientes
complicaciones y también se me informo sobre la existencia de riesgos que se
pueden presentar bajo condiciones de atención adecuada:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
A.5. se me permitió preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la atención.
Las preguntas que he hecho sobre la actividad(es), intervención(es),
procedimiento(s) o plan de tratamiento han sido las siguientes:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
A.6. se me ha informado amplia y suficiente sobre otras actividad(es),
intervención(es), procedimiento(s) o plan de tratamiento alternos al actual
descritos, estos son: _________________________________________________
Calle 37 No. 41-80 Barzal Alto Villavicencio - Meta
 PBX: 6610200, Línea Gratuita: 018000918663
www.esemeta.gov.co
gerencia@esemeta.gov.co
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A.7. he sido informado (a) sobre mi derecho a rechazar la actividad(es),
intervención(es), procedimiento(s) o plan de tratamiento o de revocar este
consentimiento:
SI_______ NO________
A.8. Se me ha instruido que este documento es legal, sustentado bajo el principio
de autonomía, consagrado en la constitución política de Colombia y del ejercicio y
códigos de ética de cada profesión de salud estipulada de la siguiente manera:
medicina (ética médica) Ley 23 de 1981 Capítulos: I, II, III, Terapia respiratoria
Ley 1240 de 2008 Título I, bacteriología Ley 841 de 2003 Título I,IV, odontología
Ley 35 de 1989 Artículo I, capítulo II, XIII, enfermería , Capítulo I, IV, de la
norma sobre manejo de historia clínica, Resolución 1995 de 1999. De la norma
sobre archivo de documentos circular N°2 de 1997 (archivo general de la nación) y
de la norma que define y reglamenta el uso de datos: Ley 527 de 1999,
Resolución 13437 de 19991.
Por lo anterior autorizo a _______________ profesional en: _____________ del
área de: ____________________________Y a la E.S.E para que s eme realice
actividad(es), intervención(es), procedimiento(s) o plan de tratamiento propuesto.
Nombre y firma del paciente, familiar o representante legal
__________________________________________________________________
Documento de identidad (tipo y número)
Firma del profesional
__________________________________________________________________
Documento de identidad (tipo y número)
Dada en _________________a los___________ días del mes________________
año__________
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