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Cuidado de caridad/Instrucciones Para el Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera
Esta es una solicitud para asistencia financiera (también conocida como cuidado de caridad) en Grays Harbor
Community Hospital.
El estado de Washington requiere que todos los hospitales proporcionen asistencia financiera a personas y familias
que cumplen ciertos requisitos de ingresos. Puede calificar para atención gratuita o a precio reducido dependiendo
del tamaño de su familia y los ingresos, incluso si tiene seguro de salud (aseguranza medica).
Porcentaje del Nivel Federal de Pobreza
0% a 100%
101% a 200%
201% a 300%
Porcentaje al que se le otorga asistencia financiera
100%
67%
50%
¿Qué cubre la asistencia financiera? La asistencia financiera del hospital cubre los servicios proporcionados por Grays
Harbor Community Hospital, así como los servicios clínicos proporcionados por Harbor Medical Group dependiendo de
su elegibilidad. La asistencia financiera puede que no cubra todos los costos de atención médica, incluidos los
servicios otorgados por otras organizaciones.
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar esta solicitud: Contacte la oficina de asesoría financiera de
Grays Harbor Community Hospital al 360-537-6150 o 360-537- 6114 @ 1006 N. H Street, Aberdeen, WA 98520 Usted
puede obtener ayuda por cualquier razón, incluyendo discapacidad o asistencia en su idioma.
Para que su solicitud sea procesada, debe:
□
Proporcionar información sobre su familia
Ponga el número de miembros de familia en su hogar (Familia incluye a personas relacionadas
por nacimiento, matrimonio o adopción que viven juntos)
□
Proporcionar información sobre los ingresos mensuales de su familia (ingresos antes de
impuestos y deducciones)
□
Proporcionar documentación de los ingresos de su familia
□
Incluya información adicional si es necesario
□
Firmar y fechar el formulario
Envíe por correo o fax la solicitud completa con toda la documentación a: Grays Harbor Community Hospital, 1006 N.
H Street, Aberdeen WA., 98520. Número de fax 360-537-6146. Asegúrese de guardar una copia para usted.
Para presentar su solicitud en persona: GHCH Patient Accounts Department entre las horas de 8-4:30
Nosotros le dejaremos saber sobre la determinación final sobre su elegibilidad y derechos de apelación, si es que son
aplicables, dentro de 14 días después de haber recibido su solicitud para asistencia financiera, incluyendo la
documentación de sus ingresos. Al enviar una solicitud de asistencia financiera, usted da su consentimiento para que
hagamos las investigaciones necesarias para confirmar sus obligaciones financieras y su información.
¡Queremos ayudarle. Por favor, envié su solicitud lo más pronto posible!
Puede recibir facturas hasta que recibamos su información.
Cuidado de Caridad/Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera – confidencial
Por favor llene toda la información completamente. Si algo no es aplicable, escriba “NA”. Incluya páginas adicionales
si es necesario.
INFORMACIÓN PARA DERTEMINAR ELEGIBILIDAD
¿Necesita un intérprete? □ Sí □ No Si la respuesta es Sí, cuál es su idioma preferido:
¿Ha solicitado Medicad el paciente? □ Sí □ No Puede que sea requerido aplicar antes de ser considerado para ayuda
financiera
¿Recibe el paciente servicios públicos estatales como TANF, Basic Food, o WIC? □ Sí □ No
¿Está el paciente sin hogar en este momento? □ Sí □ No
¿La necesidad de atención médica del paciente está relacionada con un accidente de coche o una lesión (herida) laboral? □ Sí □ No
FAVOR DE TENER EN CUENTA



Incluso si usted aplica, no podemos garantizar que califique para recibir asistencia financiera.
Una vez que envíe su solicitud, puede que verifiquemos su información y puede que le pidamos información adicional o comprobantes
de ingresos.
Dentro de 14 días después de recibir su solicitud y documentación completa, le notificaremos si califica para recibir asistencia.
Nombre del paciente
□ Masculino □ Femenino
□ Otro (especificar _____________)
PATIENT AND APPLICANT INFORMATION
Segundo nombre del paciente
Apellido del paciente
Número de Seguro Social de Paciente
(opcional*)
Fecha de nacimiento
*opcional, pero necesario para asistencia más generosa
por encima de lo requerido por la ley estatal
Persona responsable de pagar las facturas Relación con el paciente
Fecha de
nacimiento
Dirección de envió
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de Seguro Social (opcional*)
*opcional, pero necesario para asistencia más
generosa por encima de lo requerido por la ley estatal
Número de teléfono principal(es)
( ) __________________
( ) __________________
Correo electrónico:
____________________________
Estado de empleo de la persona responsable de pagar las facturas
□ Empleado (Fecha de empleo: ______________________) □ Desempleado (Cuánto tiempo ha estado sin
empleo:________________________)
□ Trabaja por cuenta propia
□ Estudiante
□ Discapacitado
□ Retirado
□ Otro (______________________)
Cuidado de Caridad/Formulario de Solicitud de Asistencia Financiera – confidencial
FAMILY INFORMATION
Haga una lista de todos sus miembros de familia, incluyendo a usted. “Familia” incluye personas relacionadas por nacimiento,
matrimonio o adopción que viven juntos.
Tamaño de su familia ___________
Incluya páginas adicionales si es necesario
Nombre
Fecha de
nacimiento
Relación con
el paciente
Si tiene 18 años de edad o más:
Nombre del empleador(es) o
fuente de ingresos
Si tiene 18 años de edad o más:
Ingresos mensuales (antes de
impuestos):
¿También solicita
ayuda financiera?
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Todos los miembros adultos de su familia deben de revelar sus ingresos. Ejemplos de fuentes de ingresos incluyen:
- Salarios - Desempleo - Trabajo por cuenta propia - Compensación al trabajador - Incapacidad - SSI
- Manutención de hijos/cónyuge - Programas de estudios de trabajo (estudiantes) - Becas para estudiantes y asistencia
financiera - Pensiones - Distribuciones de cuentas de retiro - Otros (explique_____________)
INFORMACIÓN DE INGRESOS
RECUERDE: Debe incluir prueba de ingresos con su solicitud.
Debe proporcionar información sobre los ingresos de su familia. Todos los miembros de la familia de 18 años de edad o
mayores deben revelar sus ingresos. Si no puede proporcionar documentación puede presentar una declaración escrita y
firmada que describa sus ingresos. Proporcione una prueba para cada fuente de ingresos. Ejemplos de pruebas de ingresos
incluyen:






Una declaración de retención “W-2”; o
Talones de cheque actuales por 3 meses;
Su declaración de impuestos del año pasado;
Declaraciones escritas y firmadas de su empleador(es) u otras personas;
Aprobación/rechazo de elegibilidad para Medicad y/o asistencia médica financiada por el estado;
Aprobación/rechazo de elegibilidad para compensación de desempleo.
Si no tiene prueba de ingresos o no hay ingresos, incluya una página adicional con una explicación.
INFORMACIÓN SOBRE SUS GASTOS
Utilizamos esta información para obtener una imagen más completa de su situación financiera.
Gastos Mensuales en su Hogar:
Renta/hipoteca
$_______________________
Gastos médicos
$_______________________
Pagos de seguro
$_______________________
Pagos por servicios públicos $________________
Otras deudas/gastos $_______________________
(la agua, electricidad/la luce, servicios de recojo de basura)
(manutención de los hijos, préstamos, medicamentos, otros )
INFORMACIÓN SOBRE SUS BIENES
Esta in formación puede usarse si sus ingresos están por encima del 101% de las Guías Federales para determinar los índices de
pobreza.
Saldo actual de su cuenta de cheques
¿Tiene otros bienes su familia, tales como?
$_____________________________
Favor de marcar todos los que sean aplicables
Saldo actual de su cuenta de ahorros
□ Acciones □ Bonos □ 401K □ Cuenta(s) de ahorro para la salud
$_____________________________
□ Fideicomiso(s)
□ Propiedad (excluyendo residencia primaria) □ Poseer un negocio
INFORMACIÓN ADICIONAL
Por favor incluya una página adicional si hay más información sobre su situación financiera actual que le gustaría que
conociéramos, como dificultades financieras, gastos médicos excesivos, ingresos temporales o pérdida personal.
PATIENT AGREEMENT
Entiendo que Grays Harbor Community Hospital puede verificar información revisando mi crédito y obteniendo información de
otras fuentes para ayudar a determinar mi elegibilidad para asistencia financiera o planes de pago.
Afirmo que la información anterior es verdadera y correcta según mi mejor conocimiento. Entiendo que si la información
financiera que di se determina que es falsa, el resultado puede ser que se me niega la asistencia financiera, y yo podría ser
responsable por pagar los servicios proporcionados.
_______________________________________________
___________________________
Firma de la persona solicitando ayuda
Fecha